Demncia vascular
Critrios diagnsticos e exames complementares
Eliasz Engelhardt1, Carla Tocquer2, Charles Andr3, Denise Madeira Moreira4,
Ivan Hideyo Okamoto5, Jos Luiz de S Cavalcanti6
Resumo A Demncia Vascular (DV) a forma de demncia secundria mais prevalente e a segunda entre todas
as demncias. Sua causa direta a doena cerebrovascular e representada por um grupo heterogneo de subtipos
relacionando aspectos clnicos e de neuroimagem. O grupo de trabalho desse mdulo visou propor diretrizes
bsicas fundamentadas em evidncia para serem utilizadas por especialistas e no especialistas que assumem a
responsabilidade de tratar pacientes com DV. As diretrizes visam estabelecer os princpios bsicos para direcionar
o atendimento ao paciente com suspeita de DV (e comprometimento cognitivo vascular - no demncia) de modo
sistematizado. O material para estabelecer essas diretrizes foi selecionado a partir de publicaes obtidas atravs
de busca em bases de dados (Medline, Scielo, Lilacs), compreendendo artigos cientficos, revises sistemticas,
metanlises, de preferncia dos ltimos 15 anos, ou anteriores quando pertinentes. Esta proposta abrange os
principais aspectos diagnsticos relacionados a casos com suspeita ou presena de DV, que com freqncia so
encaminhados ao mdico especialista. precedida por breve relato sobre a evoluo do conceito da DV, sua
definio e descrio sumria dos principais subtipos clnico-radiolgicos. Seguem-se as etapas diagnsticas
que compreendem os critrios diagnsticos especficos, consideraes sobre a anamnese, o exame clnico e
neurolgico, a avaliao neuropsicolgica, para a qual foram selecionados os instrumentos preferencialmente
adaptados para o nosso meio atravs de validao adequada, anlise de tcnicas de neuroimagem e de variados
exames laboratoriais, e finalmente ponderaes sobre a revelao do diagnstico. Cada etapa seguida por
recomendaes, classificadas de acordo a evidncia para uma medida diagnstica e nveis de recomendao
baseados nestas. Os procedimentos de avaliao visando o diagnstico da DV requerem a contribuio das
variadas habilidades profissionais diferentes. Desse modo, o ideal que a elaborao diagnstica seja feita por
equipe multidisciplinar. A presente proposta contribui para a definio dos padres de diagnstico da DV atravs
de evidncia comprovada em vrios nveis. ressaltado que, apenas cerca da metade da populao dos pacientes
com comprometimento cognitivo vascular apresenta quadro de demncia, o que torna necessria, futuramente,
uma proposta visando o estabelecimento de critrios e elaborao diagnstica dessa condio.
Palavras-chave: recomendaes, demncia vascular, critrios, neuropsicologia, neuroimagem, revelao do
diagnstico, Brasil.
Introduo
O objetivo do grupo de trabalho do mdulo Demncia
Vascular: critrios diagnsticos e exames complementares.
Recomendaes do Grupo de Neurologia Cognitiva e do
Comportamento da Academia Brasileira de Neurologia
o de propor diretrizes bsicas fundamentadas em evidncia para serem utilizadas por especialistas (neurologistas,
psiquiatras, geriatras) e outros mdicos que tomam a res-
Departamento de Neurologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Setor de Neurologia Cognitiva e do Comportamento - INDC - CDA/
IPUB - UFRJ, Rio de Janeiro RJ, Brasil; 2Neurologista. Mestre e Doutora em Neuropsicologia, Universidade Claude Bernard, Frana; 3UFRJ. SINAPSE
Reabilitao e Neurofisiologia, Rio de Janeiro RJ, Brasil; 4Departamento de Radiologia, UFRJ. Setor de Radiologia - INDC - UFRJ; Rio de Janeiro RJ,
Brasil; 5Departamento de Neurologia e Neurocirurgia, Universidade Federal de So Paulo. Instituto da Memria, UNIFESP, So Paulo SP, Brasil; 6Professor
Adjunto de Neurologia - INDC - UFRJ. Setor de Neurologia Cognitiva e do Comportamento - INDC - UFRJ. Rio de Janeiro RJ, Brasil.
1
Eliasz Engelhardt Av. N.S. de Copacabana, 749/708 - 22050-002 Rio de Janeiro RJ - Brasil.
ou de assuntos correlatos, como os Parmetros de Prtica Diagnstico de Demncia da Academia Americana de Neurologia [AAN] (EUA),1 Diretrizes da Federao Europia
de Sociedades Neurolgicas [EFNS] (UE),2 Consrcio
dos Centros Canadenses para Pesquisa Clnica Cognitiva
[C5R] e Consrcio para Investigar Comprometimento
Vascular da Cognio [CIVIC] (CAN),3,4 Diagnstico
da Doena de Alzheimer no Brasil da ABN (BRA),5,6 Padres de Harmonizao da Rede de Comprometimento
Cognitivo Vascular (EUA-CAN),7 Proposta de Critrios
para Comprometimento Cognitivo Vascular (CHN).8
Esta proposta abrange os principais aspectos diagnsticos relacionados a casos com suspeita ou presena de DV (e
comprometimento cognitivo - no demncia causado por
leso vascular cerebral), frequentemente encaminhado ao
mdico especialista. As variadas recomendaes e sugestes
visam o diagnstico clnico, abrangendo entrevistas e uma
ampla gama de exames complementares, com o objetivo
de direcionar o atendimento de modo sistematizado, culminando com a revelao do diagnstico.
O grupo de trabalho do presente mdulo acredita em
uma atuao multidisciplinar que tem origem, frequentemente, a partir do mdico de atendimento primrio, como
maneira mais eficaz de atender os pacientes com quadro
demencial (e os com comprometimento no-demncia) e
de orientar os familiares e cuidadores.
ou neuroimagem indicativa de DCV (p.ex., infartos mltiplos atingindo o crtex e a substncia branca subcortical),
julgada como relacionada etiologicamente ao transtorno.
necessrio lembrar que leses cerebrais vasculares
encontram-se relacionados patologia, geralmente arterial,
de vasos grandes e vasos pequenos. As leses em territrios
de vasos grandes compreendem infartos mdios ou grandes, que podem ser nicos, corticais e/ou crtico-subcorticais ou mltiplas, ou estratgicas localizados em reas crticas para cognio e/ou comportamento. Leses decorrentes
de vasos pequenos se expressam sob a forma de infartos
pequenos ou lacunas mltiplas no tlamo, gnglios da base
e na substncia branca ou a comprometimento isqumico
de extenso varivel da substncia branca ou a associao
de ambos os tipos de leso. Pode haver leso decorrente de
doena de vasos grandes ou de vasos pequenos, ou de ambos associados. Leses decorrentes de hemorragia cerebral
tambm fazem parte dessas consideraes.2,27 Portanto, a
localizao e a dimenso da(s) leso(es) so dois parmetros relevantes na expresso da DV, podendo ser avaliadas
por neuroimagem. A localizao preferencialmente deve
atingir reas corticais e estruturas subcorticais associativas
ou lmbicas-paralmbicas, com expresso cognitiva e/ou
comportamental (reas estratgicas), incluindo os circuitos da memria (hipocampo-ncleo mamilar-tlamo e
amgdalo-tlamo-frontal).39 Quanto dimenso, o volume
mdio dos infartos mostrou-se significativamente maior
em casos com leses vasculares apenas (12470 cm3) em
comparao a casos com DA em associao a leses vasculares (5556 cm3).39 Anteriormente havia sido feita proposta de um volume de 100 cm3 como o mnimo necessrio para causar demncia, independente da localizao da
leso. Entretanto, diante de variabilidade encontrada, com
a presena de leses menores em casos de DV, levou-se
concluso que o limiar dependia da localizao das leses,
tendo sido proposto o conceito de stios estratgicos.40
Considerando que do ponto de vista anatmico e clnico a DV se apresenta de modo heterogneo, diferente da
maior parte das doenas neurodegenerativas que mostram
uma progresso sequenciada de acordo com a doena subjacente, cabe uma breve descrio dos principais subtipos
que constituem esse conglomerado que abrange a DV.
DV ps-ictus
DV PS-ICTUS NICO
A demncia por infartos mltiplos (DIM) j foi o quadro mais utilizado como exemplo de DV, isto , a necessidade de infartos mltiplos, corticais e/ou subcorticais,
para caracterizar o quadro de demncia, que se desenvolve
devido aos infartos recorrentes.48 Pode originar no somente comprometimentos neurolgicos circunscritos e
bem delineados, mas tambm transtornos cognitivos e de
comportamento, na dependncia das reas atingidas.46,49,50
reconhecido que infartos pequenos porm, localizados estrategicamente em reas corticais (p.ex., hipocampo,
giro angular, crtex pr-frontal, entre outras) ou estruturas
subcorticais (p.ex., prosencfalo basal, tlamo [principalmente ncleos mediodorsal e anterior], caudado) podem
causar DV de instalao abrupta. Os aspectos clnicos
podem variar de acordo com a localizao dessas leses
corticais ou subcorticais e/ou suas conexes (desconexes
tlamo-corticais): (i) do ncleo mediodorsal com o giro do
DV ISQUMICA SUBCORTICAL
Etapas diagnsticas
As etapas diagnsticas so mltiplas e devem ser seguidas de modo sistematizado a fim de estabelecer o diagnstico da DV da maneira mais precisa possvel, sendo
detalhadas no texto que se segue. Preliminarmente apresentada a classificao da evidncia e os nveis de recomendao, seguindo-se as sucessivas etapas visando estabelecer
o diagnstico.
Classificao de evidncia e
nveis de recomendao
A evidncia cientfica para a avaliao diagnstica foi
considerada de acordo a nveis de certeza pr-especificados
Critrios diagnsticos
Os critrios diagnsticos da DV compreendem os oficiais (CID-10-CDP36 e DSM-IV35) e os especificamente
elaborados para pesquisa (CADDTC,37 NINDS-AIREN,38
NINDS-AIREN modificado58). Alm disso, faz parte da rotina o uso de um escore isqumico, sendo o escore isqumico de Hachinski (EIH),77 baseado inteiramente em dados
clnicos, o mais aplicado. O EIH tambm considerado
critrio diagnstico.27
Esses critrios diagnsticos enfrentam alguns problemas, um dos quais de se originarem da inadequao do
conceito vigente de demncia, um paradigma baseado
em amnsia e outros transtornos corticais caractersticos
da DA. importante considerar que o comprometimento de memria, com definio e extenso variveis, seja
requerido na definio de demncia na maioria dos critrios. Diversos subtipos de DV (como o devido isquemia da substncia branca subcortical ou a ictus vasculares
que possam causar desconexo e hipoatividade frontal e
hipoperfuso cerebral mediada por diasquise) no tem
incio com alterao da memria de modo frequente ou
esta no marcante, em contraposio a outro (ou mais
de um) domnio cognitivo comprometido que pode ser
mais proeminente, como a disfuno executiva. Assim,
uma definio nova baseada na disfuno executiva, pode
ser proposta, com realizao de avaliao formal da mesma, para aprimorar o diagnstico da DV, nos seus diversos
subtipos.58,62
Apesar da semelhana, a definio de casos poder
variar de modo significativo na dependncia do critrio
utilizado. Uma diferena marcante entre os critrios da
CADDTC37 e os critrios oficiais, e os NINDS-AIREN38
diz respeito natureza das leses vasculares, j que as primeiras se referem apenas DV causada por leso isqumica, enquanto a ltima reconhece que a DV pode resultar
de leso isqumica, hemorrgica e outras leses cerebrais
vasculares ou circulatrias. Esses critrios tambm se diferenciam quanto questo de neuroimagem. Os de pes-
Evidncia fornecida por um estudo prospectivo em uma ampla variedade de indivduos com a condio
suspeita, utilizando um padro-ouro para a definio de caso, no qual o teste tenha sido aplicado em
avaliao de modo cego, permitindo a avaliao de testes apropriados de preciso diagnstica.
Classe II
Evidncia fornecida por um estudo prospectivo em uma variedade limitada de indivduos com a condio
suspeita, ou por um estudo retrospectivo bem planejado em uma ampla variedade de indivduos com uma
condio estabelecida (por padro-ouro), comparado a uma variedade ampla de controles, nos quais os
testes tenham sido aplicados em avaliao de modo cego, permitindo a avaliao de testes apropriados de
preciso diagnstica.
Classe III
Evidncia fornecida por um estudo retrospectivo no qual indivduos com a condio estabelecida ou os
controles sejam de uma variedade limitada, e os testes tenham sido aplicados de modo cego.
Classe IV
Qualquer desenho metodolgico no qual os testes no tenham sido aplicados de modo cego ou evidncia
fornecida somente por opinio especializada ou atravs de srie descritiva de casos (sem controles).
Nveis de recomendao
Nivel A [Padro]
Reflete alto grau de certeza clnica e requer pelo menos um estudo convincente de Classe I ou pelo menos
dois estudos consistentes e convincentes de Classe II ou evidncia inquestionvel quando as circunstncias
impedem ensaios clnicos randomizados.
Nvel B [Norma]
Reflete moderado grau de certeza clnica e requer pelo menos um estudo convincente de Classe II ou evidncia marcante de Classe III.
Nvel C
Reflete reduzida certeza clnica e requer pelo menos dois estudos convincentes de Classe III.
Opo Prtica
Considerando questes clnicas importantes para as quais no h evidncia disponvel pode-se recomendar
este nvel baseado na experincia e no consenso do grupo de trabalho.
Anamnese
A anamnese fundamental. Deve-se perguntar sobre o
modo de incio e o padro da progresso (insidioso, agudo,
Avaliao de comorbidades
As comorbidades so frequentes, principalmente no paciente idoso (Classe IV) e podem agravar de modo rpido
seu estado cognitivo e funcional. H uma forte associao
entre comorbidades clnicas e o estado cognitivo na DV
(Classe IV), e o manejo adequado de doenas clnicas pode
oferecer um potencial para melhorar a cognio. Depresso, doena cardiovascular, infeces, desidratao, efeitos
colaterais de medicamentos, delirium, quedas, incontinncia, anorexia, obesidade so comorbidades ou complicaes observadas de modo frequente.90
Recomendaes A avaliao das comorbidades
importante na avaliao de pacientes com demncia
e deve ser realizada no apenas por ocasio do diagnstico, mas tambm durante o curso da doena, com
particular ateno para episdios de piora sbita da
cognio ou dos sintomas de comportamento (Ponto
de Boa Prtica).
Avaliao neuropsicolgica
SELEO DE TESTES DIAGNSTICOS
A DV abrange um amplo leque de alteraes cognitivas, em vista da variedade de leses possveis, quanto
localizao e extenso. O padro das alteraes cognitivas pode incluir todos os domnios cognitivos, mas h
uma tendncia de preponderar a disfuno executiva,
como lentificao de processamento de informao, comprometimento da capacidade de alternar uma tarefa para
outra (flexibilidade cognitiva) e dificuldade de manter e
manipular informao (memria do trabalho). Assim, os
protocolos neuropsicolgicos devem ser sensveis a uma
ampla variedade de habilidades e especialmente no que diz
respeito avaliao da funo executiva.91-93
Considerando o uso diferenciado da avaliao neuropsicolgica (prtica clnica ou pesquisa clnica) desejvel
a existncia de protocolos diferenciados e de durao diferentes, podendo-se propor protocolos de extenso variada. O protocolo prolongado visa estudos mais detalhados,
principalmente no mbito da pesquisa clnica, com avaliao cognitiva, funcional e de sintomas de comportamento
e psicolgicos. Um protocolo mais breve tem por objetivo
o uso na prtica clnica. Um protocolo de triagem tem por
objetivo ser utilizado no atendimento clinico primrio,
possvel de ser aplicado no consultrio ou na residncia
do paciente. reconhecido que no existem testes perfeitos,
O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)94 importante como instrumento de triagem e de avaliao cognitiva global, podendo ajudar na deteco de comprometimento cognitivo (Classe I). Sua sensibilidade aumenta
quando considerado um declnio do escore no decorrer
do tempo.2 O MEEM foi submetido a diversas validaes
no nosso meio, devendo ser aplicado considerando a escolaridade e a idade.95 Instrumento mais amplo e detalhado que visa avaliao cognitiva global pode ser realizado
com o CAMCOG, parte do CAMDEX (Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly)97 (testado
em pacientes com DA, DV[DIM], deprimidos e normais)
ou do CAMDEX-R,97 que pode ser aplicado todo ou em
parte (subitens), dependendo do protocolo. O CAMCOG
permite avaliar 7 reas das funes cognitivas: orientao,
linguagem, memria, ateno, clculo, praxia, pensamento abstrato e percepo, com o objetivo de detectar nveis
de declnio cognitivo em idosos. O escore do instrumento
varia de 0 a 107 pontos, sendo o ponto de corte do estudo
original 79/80. Utilizando a entrevista semi-estruturada
do CAMDEX possvel chegar ao diagnstico de DA, DV
(DIM) e depresso. A verso revista desse instrumento,
que inclui o CAMCOG-R, conta ainda com o subteste de
funo executiva. Entretanto, um estudo realizado compa-
Problemas dos critrios diagnsticos para DV se originam da inadequao do conceito de demncia ainda em
voga, um paradigma baseado em comprometimento amnsico e outros corticais tpicos da DA. Entretanto, grande
parte dos casos de DV decorre de leses subcorticais ou de
ictus vasculares que diminuem a funo frontal de modo
direto ou atravs de hipoperfuso mediada por diasquise
ou por desconexo. A disfuno executiva pode ser um aspecto proeminente e essencial para o diagnstico da DV,
na qual frequentemente encontrada, sendo proposto uma
definio para demncia baseada em disfuno executiva,
com uma avaliao formal desse domnio.62 O comprometimento da funo executiva resulta em uma diminuio da
fluncia verbal com reduo da produo da fala, perseverao da configurao mental, deficincia de recuperao
da informao, transtornos atencionais, pensamento concreto, e em alguns casos, desinibio, dificuldade de adaptao e comportamentos descontrolados. Esses distrbios
podem ser avaliados atravs de testes de ateno (p.ex., extenso de dgitos [WAIS-R ou WAIS-III]),113-115 pelos testes
da fluncia verbal (semntica e fonmica), Teste das Trilhas
(TMT),116,117 cuja sensibilidade decorre tambm por ser cronometrado e os testes do desenho do relgio (TDR).115,118
A extenso de dgitos (do WAIS) uma maneira simples de avaliar ateno. constituda por uma ordem direta e uma ordem inversa. Solicita-se a repetio de uma
sequncia crescente de dgitos imediatamente aps sua
apresentao pelo examinador, inicialmente na ordem da
apresentao (ordem direta) e, posteriormente, na ordem
inversa. Esta ltima tambm pode ser utilizada como teste
da memria de trabalho.119 Foi feita traduo e adaptao
no nosso meio, que inclui valores normativos.119,120
Comprometimento da fluncia verbal encontra-se bem
documentada em pacientes com DA e com DV.122 O teste da
fluncia verbal semntica (categoria animais) (FVS) um
dos mais utilizados e requer a gerao de nomes de animais
em 1 minuto. O teste depende de conhecimento lexical e
memria semntica. Foi verificado que depende da interao
de reas frontais e temporais.123 Foi validado no nosso meio
levando em conta idade e escolaridade, com pontos de corte
Funes instrumentais, como linguagem oral (compreenso e expresso) e grfica (leitura e escrita), clculo,
praxia (execuo) e gnosia (reconhecimento) incluindo
habilidades visuoespaciais e visuoconstrutivas tambm
podem ser variavelmente atingidas na DV. Estes domnios
cognitivos encontram-se particularmente comprometidos com leso cortical (infartos) em subtipos da DV. Os
testes de avaliao de afasia costumam ser muito extensos e demorados (p.ex., Avaliao de Afasia de Goodglass
e Kaplan). 140 Podem ser utilizados, alm dos subitens
de linguagem e funes relacionadas encontradas no
CAMCOG, uma verso abreviada do Teste de Nomeao de
Boston (CERAD)141 que foi traduzido e validado em nosso
meio.108 A FVS categoria animal serve como uma tarefa de
recuperao lexical menos estruturada (alm de ser teste de
funo executiva, como visto) e vem sendo usada h muito
tempo, tendo algum valor para discriminar comprometimento cognitivo do envelhecimento normal da demncia,
como a DV da DA.111,126 As habilidades visuoespaciais e
visuoconstrutivas mostraram, em parte dos estudos, desempenho pior na DV, enquanto em outra parte no mostrou diferena em comparao DA. A avaliao de clculo
no mostrou diferena significativa entre DA e DV.110,112
Recomendaes A avaliao neuropsicolgica (cognitiva) essencial na elaborao diagnstica (e manejo)
da DV (e etapas do CCV que a precedem) e deve ser
realizada em todos os pacientes por profissional qualificado em neuropsicologia. Deve ser includa uma medida cognitiva global, alm de testes mais detalhados dos
principais domnios cognitivos, incluindo memria,
funes instrumentais e executivas (Nvel A).
Estadiamento da demncia
A escala CDR (escala de Estadiamento Clnico da Demncia) um instrumento qualitativo de estadiamento
de demncia, desenvolvido inicialmente para DA.107,154 Foi
traduzido e validado no nosso meio, tendo sido aplicado
em uma amostra de pacientes com DA e DV (proporo
de aproximadamente 1:1). Mostrou sensibilidade de 86%
e especificidade de 100%, considerando pacientes com demncia e idosos saudveis (Classe IV). Um aspecto importante a ser ressaltado foi no ter sido observado impacto
relacionada escolaridade dos pacientes classificados nas
diferentes categorias da CDR, sugerindo menor impacto
desse parmetros sobre este instrumento.155,156
Recomendaes O estadiamento clnico da demncia deve ser avaliado sistematicamente e de modo seriado, para o conhecimento da gravidade atual e evolutiva
(Ponto de Boa Prtica).
Neuroimagem
A neuroimagem atualmente tem um papel relevante no
processo diagnstico de pacientes com suspeita de demncia
ou que apresentam demncia, provendo no apenas informao estrutural, como tambm funcional. As tcnicas de
imagem de crnio compreendem a Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonncia Magntica (RM) estruturais,
alm das que provm uma avaliao funcional do crebro,
incluindo seu metabolismo, como a espectroscopia de prtons por RM, perfuso por TC e RM, as tcnicas isotpicas,
como Tomografia Computadorizada por Emisso de Fton nico (SPECT) e Tomografia por Emisso de Psitrons
(PET). Atualmente, a maior parte dos servios no dispe
equipamentos para estudos funcionais na prtica diria. Por
outro lado, os estudos estruturais com TC e RM tem um papel importante na avaliao de pacientes com demncia.157,158
Neuroimagem estrutural
A neuroimagem estrutural do crebro, durante muito
tempo, tem sido considerada importante apenas para excluir leses intracerebrais como causa de demncia (p.ex.,
tumores, hematomas, hidrocefalia, tratveis cirurgicamente). Entretanto, mais recentemente, seu papel vem aumentando para tambm incluir diagnsticos (p.ex., doenas
neurodegenerativas, doenas cerebrovasculares), onde se
destacam aspectos considerados caractersticos de determinados tipos de demncia (como atrofia hipocampal, como
marcador precoce e sensvel da DA, ou a presena de infartos corticais e subcorticais e de leses da substncia branca
caractersticas da DV), embora no haja um critrio definitivo para o diagnstico.159,160. Deve-se ressaltar que apesar
da presena de DCV na TC ou RM, esta no diagnstica
de DV de modo seguro.161 Por outro lado, a ausncia de
leses cerebrovasculares na TC ou RM oferece forte evidncia contra uma etiologia vascular da demncia.48
Assim, a neuroimagem estrutural vem sendo realizada
de modo rotineiro na avaliao das demncias, e diversos
consensos utilizados recomendam o uso de neuroimagem
estrutural (TC ou RM) na elaborao diagnstica de um
quadro demencial, assim como para excluir causas tratveis
e reversveis. Alm disso, parte dos critrios diagnsticos
para DV requer de modo expresso a neuroimagem como
item fundamental. A TC de crnio geralmente utilizada
em situaes agudas, e nas crnicas quando a RM no se
Tabela 2. Protocolo A. Proposta para triagem (as referncias originais e as diversas tradues e validaes podem ser encontradas
no texto).
Testes
Autor original
[traduo/validao]
MEEM
Fluncia verbal
semntica (animais)
TDR (CAMCOG)
A TC do crnio tem um uso limitado na pesquisa clnica por demonstrar apenas doena mais grave, os achados
so de quantificao difcil e ocorre exposio significativa
radiao. Entretanto, ainda vem sendo bastante utilizada
na prtica clnica em diversos pases e no nosso meio, fazendo parte de critrios diagnsticos da DV. muito til
para excluir outras doenas potencialmente passveis de
tratamento (cirrgico), como tumores, hematomas, hidrocefalia, sendo que o resultado positivo de tal procedimento
parece ficar entre 1% e 10%.164 Tem um lugar tambm em
situaes agudas (diagnstico diferencial infarto vs hemorragia). Ainda deve ser utilizada em situaes nas quais a
RM no possvel, como no caso de pacientes com marcapasso cardaco e por motivos psicolgicos, ou quando no
h equipamento de RM disponvel. aceito que a TC deva
ser realizado na avaliao de pacientes com suspeita de DV,
considerando as ponderaes acima, na elaborao diagnstica, pois possibilita visualizar infartos crtico-subcorticais (territrios de vasos grandes) e leucoaraiose (doena
de vasos pequenos), sendo falho na demonstrao de leses
menores. difcil diferenciar na fase crnica hemorragias
de infartos, por isso, o nmero, volume e localizao de hipointensidades decorrentes devem ser descritos, em vez de
infartos e hemorragias. Hemorragias agudas e subagudas
so claramente diferentes de infartos e devem ser descritos
de acordo.80 As informaes que podem ser obtidas de ima-
Tabela 3. Protocolo B (as referncias originais e as das diversas tradues e validaes podem ser encontradas no texto).
Testes
Global
MEEM
CAMCOG (global)
Orientao
Orientao: tempo e espao (MEEM)
Ateno
Extenso de dgitos [od e oi*] (WAIS)
Wechsler [Nascimento]
Abstrao (CAMCOG)
CLOX (1 e 2)
Memria
Subitens de memria (CAMCOG)
Linguagem
Subitens de linguagem (CAMCOG)
Nomeao (CERAD)
Funo (AVDs)
Questionrio Atividades Funcionais (FAQ)
Estadiamento
Estadiamento Clnico da Demncia (CDR)
A RM o instrumento de imagem ideal na elaborao diagnstica da DV (e no CCV senso amplo) por ser a
modalidade de maior sensibilidade e resoluo espacial, e
oferecer a maior quantidade de dados confiveis. A intensidade do campo magntico preferencial de 1,5T ou mais
intenso,167 podendo ser aceitvel de 0,5T . As sequncias
bsicas necessrias so: 3DT1, T2, T2FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) e GET2 (gradiente-eco). As
Neuroimagem vascular
A avaliao neurovascular, compreende, alm do exame clnico, numerosos exames complementares, como a
ultrassonografia (USG) das artrias cartidas e vertebrais
cervicais e a angiografia por TC ou RM das artrias cartidas e vertebrais extracranianas (desde sua origem) e as
intracranianas,visando detectar patologia vascular (placas
ateromatosas, estenoses) que possa estar relacionada com
Neuroimagem funcional
Os aspectos funcionais da neuroimagem, muitas vezes
acrescentam informaes teis para o diagnstico, como
espectroscopia de prtons por RM (1HMRS), perfuso por
TC e RM, as tcnicas isotpicas, como Tomografia Computadorizada por Emisso de Fton nico (SPECT) e Tomografia por Emisso de Psitrons (PET).
ESPECTROSCOPIA DE PRTON
A RM do crnio permite obter de modo no invasivo informao bioqumica atravs da 1HMRS, na mesma
ocasio das aquisies estruturais. gerado um grfico espectral de metablitos (N-acetilaspartato [Naa], Cr [creatina], Co [colina], mI [mio-inositol]). O Naa um marcador
especfico dos neurnios, mostrando-se reduzido (razo
Naa/Cr) em casos de disfuno ou perda neuronal em uma
determinada regio. Estudo foi realizado considerando a
Exame de sangue
O exame de sangue reconhecido como parte importante de uma avaliao geral de um paciente que se
apresenta com transtornos cognitivos, com objetivos que
compreendem (i) identificar comorbidades e/ou complicaes; (ii) revelar fatores de risco em potencial; (iii) explorar
causas de estados confusionais frequentemente associados, e (iv) mais raramente, identificar a causa primria da
demncia.
Transtornos cognitivos podem estar associados a um
amplo leque de condies metablicas, infecciosas e txicas, que devem ser identificadas e tratadas. A maior parte
dessas condies no conta com evidncia especfica, a partir de ensaios randomizados e controlados demonstrando
que o tratamento ir reverter os sintomas cognitivos. Entretanto, o mdico especialista frequentemente lida com
pacientes que apresentam estados confusionais, progresso
rpida do quadro ou apresentao atpica, nos quais o exame de sangue pode ter valor diagnstico.2
Os fatores de risco vascular merecem considerao
parte na DV. Esta, assim como o espectro do CCV, encontra-se ligada de modo indissocivel DCV (e a ictus
vascular), e as doenas vasculares encontram-se sujeitas a
variados fatores de risco. Estes so numerosos, compreendendo metablicos, txicos, genticos, cardiovasculares,
demogrficos. Dividem-se ainda em modificveis (a maior
parte) e no modificveis, sendo portanto suscetveis a medidas preventivas.27,88 Extenso estudo caso-controle multicntrico recente mostrou que entre os numerosos fatores
de risco para ictus vascular cerebral, apenas 10 encontramse associados a 90% dos riscos para ictus. Este estudo contou com 3.000 casos (com ictus isqumico: n=2337 [78%];
com ictus hemorrgico intracerebral: n=663 [22%]) e
3.000 controles. Fatores de risco para todos os ictus foram: histria de hipertenso arterial, tabagismo corrente,
razo cintura-quadril, escore de dieta de risco, atividade
fsica moderada, diabetes mellitus, ingesto excessiva de
lcool, estresse psicossocial e depresso, causas cardacas e
razo da apolipoprotena B para A1. Coletivamente, esses
fatores de risco responderam por 90,3% de todos os ictus.
Esses fatores de risco foram todos significativos para ictus
isqumico, enquanto hipertenso arterial, tabagismo, razo
cintura-quadril, dieta e ingesto de lcool mostraram-se
fatores de risco significativos para ictus hemorrgico intracerebral. Esses achados sugerem que 10 fatores de risco
esto associados a 90% do risco para ictus (Classe I).54 Os
resultados de estudo de 10 anos em relao a fatores de
risco mostraram algumas questes importantes quanto ao
rebaixamento cognitivo se encontrar associado a fatores de
risco de ictus, na ausncia de ictus clnico e de demncia.
proposto, com frequncia, que doena vascular subclinica
prov uma ligao importante entre os principais fatores
de risco para ictus e funo cognitiva.219 Mesmo idosos
em bom estado de sade apresentam alteraes cerebrais
isqumicas antes de desenvolver DCV diagnosticada clinicamente.220 Tais aspectos permitem uma hiptese que
leses cerebrais relacionadas a DCV, atrofia cerebral mais
rpida, anormalidades da substncia branca cerebral e infartos cerebrais clinicamente assintomticos se constituem
em possveis mecanismos vinculando riscos vasculares com
riscos de futuros ictus vasculares e funcionamento cognitivo.221 Os fatores de risco genticos so considerados parte
(ver adiante).
Recomendaes Os seguintes itens do exame de sangue so geralmente propostos como mandatrios para
todos os pacientes na primeira avaliao, como potencial
causa de comprometimento cognitivo ou como comor-
Outros exames
LQUIDO CEFALORRAQUEANO
ELETROENCEFALOGRAFIA
Revelao do diagnstico
A revelao diagnstica na demncia conta com conhecimentos ainda limitados quanto atitude dos mdicos e a
reao dos pacientes e familiares. Os estudos sobre a questo focam o problema principalmente em torno da DA e a
maior parte desses estudos foram realizados na UE, GRB
e EUA, faltando ainda nos pases em desenvolvimento. As
diretrizes quanto a esta questo tendem a ser variadas, diferindo muitas vezes entre os nveis dos mdicos envolvidos
(generalistas, especialistas) e deveriam levar em conta sua
complexidade clnica e os aspectos ligados a diversidade
cultural.247-250 Extensa reviso da literatura sobre a evidncia existente quanto revelao diagnstica na demncia
mostrou-se inconsistente e limitada, sendo as perspectivas
das pessoas demenciadas em grande parte negligenciadas.
Tal estado de conhecimento parece divergir entre as diversas propostas de diretrizes correntes a respeito da revelao
(Classe II).251 A informao diagnstica adequada pode ser
considerada uma interveno bsica no cuidado da demncia e deveria ser realizada sem causar estresse para o pa-
Referncias
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7.
Concluso
Os procedimentos de avaliao visando o diagnstico
da DV requer a contribuio de muitas habilidades profissionais diferentes. Desse modo, o ideal que a elaborao
diagnstica seja feita por equipe multidisciplinar. Neurologistas devem estar envolvidos com psiquiatras e geriatras
no desenvolvimento e liderana de equipes multidisciplinares responsveis pela prtica clnica e a pesquisa. A presente proposta contribui para a definio dos padres de
diagnstico, atravs de evidncia comprovada em vrios
nveis, da DV. Adicionalmente, deve ser considerado que
apenas cerca da metade da populao dos pacientes com
CCV apresenta quadro de demncia, o que torna necessrio, futuramente, produzir um trabalho visando o
estabelecimento de critrios e elaborao diagnstica dessa
condio.
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