H I S TO R I A C L I N I C A

FILIACION
1.
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Apellidos y Nombres:
Sexo:
Edad:
Grado de instruccin:
Ocupacin o profesin:
Lugar de nacimiento y nacionalidad:

7. Estado civil:
8. DNI:
9. Fecha de ingreso:
10. Cama N:

ENFERMEDAD ACTUAL

Reyes Jimnez, Sofa

Femenino
22 aos
5 secundaria
ama de casa
Lima-Per Calle San Bartolom de los

santos n12.San Juan de Miraflores

conviviente
06481561
14/11/15 a las 15:32
23

( T I E M P O D E E N F E R M E D A D , F O R M A D E I N I C I O , S I G N O S Y S N T O M A S , R E L AT O D E L A

E NF E RM ED AD AC T U AL )

Se trata de paciente femenina de 22 aos de edad con 12 semanas de gestacin; llega al centro
hospitalario y se la decide internar a las 16:25h por presentar ardor vaginal y sangramiento leve
agotamiento, fiebre alta, escalofros, disuria, polaquiuria tenesmo vesical, asociado a dolor en
hipogastrio y flanco derecho. No refiere dolor escotomas, dolor de cabeza, tinitus ni algn otro sntoma
.
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: disminuido Sed: normal Sueo: normal

Diuresis: normal

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre:

Alrgico a condimentos

Madre:

vive sano

Hermano/a: vive sano

Esposo/a:

vive sano

ANTECEDENTES PERSONALES
1. Nacimiento: parto eutcico (normal) o distcico (cesara):
2. En domicilio u hospital:
hospital
3. A trmino o pre termin:
a trmino 40 sem

eutcico

Deposiciones: normal

4. Lactancia : Materna
Mixta
duracin :1 ao
5. Desarrollo psicomotor:
a. Edad que camin: 1 ao b.Empez hablar: no sabe c.Denticin: no sabe
6. Menarquia:
15 aos
7. Rgimen catamenial:
5/28
8. Inicio de rel. Sexuales:
15
9. N de parejas:
3
10. Mtodos que uso/sa:
ampolla de 3 meses
11. Papanicolaou:
si (-)
FUR: 08/09/2015

FPP: 14/06/2015

EG: 12 sem por gestograma

G 1 P 0000

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
1.
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3.
4.

Interv. Qx:
Hosp. Previas:
Transf:
Sufre de algo :

ninguna
ninguna
ninguna
ninguna

EXAMEN FISICO
General:
a. Piel: morena, hidratada, tibia, elstica, coloracin rojiza.
b. Cabeza: normo encfalo, proporcin armnica, ausencia de dolor e irregularidades del cuero
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

j.

cabelludo, buena implantacin.

Cara: conjuntivas normales, hidratadas, marrones claros, pupilas dilatadas, cejas pobladas.
Odos: Pabellones bien implantados, sin lesiones ni secreciones y sin problemas auditivos.
Corazn :murmullo vesicular normal
Mamas: Simtrica y sin edemas, hiperpigmentacin areolar, pezn formado
Genitales :edematizadas, sin eritemas , hiperpigmentadas
Genitourinario: Diuresis espontnea, en poca cantidad y con cuatro micciones diarias.
Msculo esqueltico
Extremidades Superiores, con flexin y extensin presentes, sin lesiones aparentes.
Extremidades Inferiores, con flexin y extensin presentes, sin lesiones aparentes y con
va perifrica permeable en miembro derecho.
a. Edemas: no presenta
b. Varices: no presenta
Abdomen: tero grvido ocupado por bebe de 12 semanas. Globoso, sin dolor a la palpacin,
hiperpigmentacin de lnea alba. Y a la auscultacin presente latidos y movimientos fetales y con
una sola evacuacin diaria.

Sistema nervioso: LOTEP

Conciencias: Responde con claridad y entiende lo que se le dice

Atencin: Es un paciente atento a lo que se le dice o pregunta
Lenguaje: El paciente entiende y responde con facilidad.
Memoria: Buena memoria por que recuerda todo lo que le ha pasado

Orientacin: El paciente est orientado en tiempo, espacio y persona.

PARES CRANEALES

Par Nervios Olfativo: Identifica diferente olores.

Par Nervios ptico: Abre los ojos con facilidad.
Par Motor Ocular: Es capaz de mover los ojos con dificultad y los palpados.
Par Nervios Trclea: Mueve y abre los ojos con dificultad.

 Par Nervios Trigmino: Sensibilidad y movimientos mandibulares sin dificultad.

Nervios Abduces: Mueve la vista hacia arriba, hacia abajo, y hacia los lados.
Par Nervios Facial: Identifica los sabores.
Par Nervios Auditivo: Odo normal sin dolor al palpar. Oye bien ruidos altos y bajos
Par Nervios Espinal: El paciente mueve el cuello y brazos
Nervios Hipoglosos: El paciente mueve y saca la lengua.

DATOS OBJETIVOS ALTERADO

Dolor vaginal Temor Sueo interrumpido Estrs Sangramiento leve Orina frecuente
Escalofros Disuria y Polaquiuria Dolor en hipogastrio y flanco derecho

Fiebre alta

Dolor Vaginal /tenesmo vesical,: por proceso infeccioso, evidenciados por resultados de exmenes de
laboratorios m/p paciente.

Temor por la amenaza al bienestar propio y del feto.

Trastorno del Sueo: por el dolor y malestar del embarazo.
Estrs: por permanencia hospitalaria e/p manifestacin verbal del paciente "quisiera regresar a mi casa"
Sangramiento leve: por proceso infeccioso e/p examen fsico.

Dolor en hipogastrio y flanco derecho: por irradiacin de la infeccin hacia el tracto urinario alto (pelvis
renal)

No cumple con dieta indicada

Signos Vitales
Presin arterial:110/70

T: 39c

Resp: 18x min P: 65 puls. X min

Peso=58 kgs talla=1,46 cm

DIAGNOSTICO
-Dolor vaginal moderado, presenta ardor vaginal y sangramiento leve, agotamiento, fiebre alta,

escalofros, disuria, tenesmo vesical, asociado a dolor en hipogastrio y flanco derecho, polaquiuria,
-Dx: INFECCIN URINARIA ALTA (pielonefritis)
EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO Y RADIOLOGICO/IMGENES
Previa toma de sedimento urinario, urocultivo, hemograma y PCR, se inicia tratamiento emprico
antes de los resultados.
Resultado exmenes:

- Sedimento de orina con leucocitos 4-7 por campo y bacterias abundantes. Nitritos
positivo.
-Hematocrito: 27,4
-Hemoglobina: 9,7 mg/dl
-Glbulos blancos: 6500
- PCR 4 mg/dl.
-Urocultivo positivo a E. coli
Eco obsttrico

TRATAMIENTO
Se inicia tratamiento con AMOXICILINA/SULBACTAM500 mg cada 8 horas por va IV e
hidratacin parenteral.
Despus de resultados:
-Urocultivo positivo a E. coli sensible a cefazolina 500 mg por va i.v. cada 8 horas
y cefadroxilo 500 mg cada 12 horas va oral por 7 das ms y control con resultado de
urocultivo en consultorio de alto riesgo obsttrico perinatal.
Para mejorar los dolores percibidos en el hipogastrio y flanco derecho se le preescribir 2030 mg/kg/da en 3 tomas
Para controlar la fiebre y el malestar 10 a 15 g. 3 dosis cada 24h para tratar la alza
trmica.

EVOLUCION
Dada la buena y rpida respuesta clnica, y luego de 3 das de tratamiento endovenoso se da de
alta al 4 da con indicacin de continuar tratamiento con cefadroxilo 500 mg cada 12 horas va
oral por 7 das ms y control con resultado de urocultivo en consultorio de alto riesgo obsttrico
perinatal. En los exmenes de control los resultados fueron Hematocrito 38% hemoglobina 11
mg/dl glbulos blancos 6.900 sin desviacin izquierda PCR negativa HIV (-).
Eco obsttrico: Feto nico vivo, creciendo en el percentil 66 de la curva de crecimiento. Se da de
alta con los diagnsticos de: Primigesta, embarazo de 12 semanas vivo, PNA tratada,
pleuroneumona bilateral tratada, SDRA recuperado.
El 28 de diciembre es controlada en centro obsttrico encontrndose asintomtica y en buen
estado general. El urocultivo de control fue negativo. El resto del embarazo tuvo una evolucin
fisiolgica.