Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1 : Nama
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

disebut pihak pertama (Sebagai Pemberi Kuasa)


2. Nama
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

Suriadi
Laki-Laki
38 Thn
Bendahara Umum BLUD RSUD dr. Fauziah Bireuen
Bireuen

Selanjutnya disebut Pihak Kedua (sebagai penerima kuasa)


Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lalu lintas yang menimpa Pihak Pertama sesuai
Laporan Polisi Polres Bireuen yang terjadi pada tanggal
Di
Dirawat pada Rumah Sakit Umum Dr.Fauziah Bireuen, Bersama ini saya (pihak pertama)
menyatakan dengan sebenarnya bahwa, seluruh biaya rawatan untuk penyembuhan luka
pihak pertama akibat kecelakaan tersebut, telah ditanggulangin pembayarannya sesuai
kwitansi biaya rawatan secara medis rumah sakit dimaksud sebesar
Rp..,(.,-).
dan selanjutnya menguasakan sepenuhnya kepada pihak kedua untuk mengurus dan
menerima penggantian biaya korban dari PT.Jasa Raharja (Persero) sesuai ketentuan yang
berlaku..
Apabila dikemudian hari, ada pihak yang menuntut penggantian biaya rawatan korban
dimaksud dengan kwitansi yang sama dan pengajuan tersebut dinyatakan tidak benar,
saya Pihak Pertama dan Pihak Kedua berjanji bersedia mengembalikan penggantian biaya
rawatan yang telah saya terima kepada PT. Jasa Raharja (persero) serta bersedia dituntut
sesuai Hukum yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Kuasa

Bireuen.
Yang memberi Kuasa
Materai
6000

S U R IAD I