PENGKAJIAN

DISABILITAS SOSIAL MENTAL DALAM BIDANG PSIKOSOSIAL PADA

KEGIATAN HOME VISITE
I. IDENTITAS KLIEN
1. No. RM
2. Nama
3. Tempat/tanggal lahir
4. Suku
5. Agama
6. Kedudukan dalam keluarga
7. Status perkawinan
8. Pendidikan terakhir
9. Pekerjaan
10. Tahap penghasilan klien
11. Biaya rumah tangga pasien ditanggung
12. Diagnosis
13. Berapa kali pernah dirawat
14. Lama perawatan
15. Alamat
II. IDENTITAS KELUARGA
1. Nama
2. Alamat
3. Jumlah anggota keluarga
4. Pendidikan
III.

:
: Tn. S
: Bandung, 11 Mei 1983
: Sunda
: Islam
: Anak ke-5
: Belum menikah
: SD
: Pedagang
: Tidak menentu
: Ayah kandung
: Halusinasi, Resiko perilaku
kekerasan, Defisit perawatan diri
: 3 kali
:
: Kp. Bungurjaya 3/8 Kec. Cipatat
Desa Mandalasari Bandung Barat.
:
: Kp. Bungurjaya 3/8 Kec. Cipatat
Desa Mandalasari Bandung Barat.
:
: SD

SOSIAL EKONOMI
1. Keluarga bertempat tinggal di rumah milik sendiri
2. Keadaan rumah
a. Dinding : dinding bagian luar penuh coretan klien, bagian dalam kurang
pencahayaan.
b. Atap
: menggunakan bilik bambu
c. Lantai
: menggunakan lantai ubin
3. Ekonomi keluarga ditanggung oleh ayah kandung.
4. Tidak ada anggota keluarga lain yang sakit menahun atau sakit berat yang
merupakan beban keluarga.