Reflexes sobre o uso do conceito

de gnero e/ou sexo

na epidemiologia: um exemplo
nos modelos hierarquizados
de anlise
Using the concepts of gender and/or
sex in epidemiology: an example
in the hierarchical approach
conceptual framework

Resumo
O trabalho tem como objetivo oferecer subsdios para a discusso sobre a operacionalizao da categoria gnero em estudos epidemiolgicos. Mostra que ao se trabalhar com estudos multivariados, as
variveis sexo e/ou gnero representam objetos diferentes e como tal devem ser tratados. Inicialmente feita uma descrio da
anlise de modelos hierarquizados de anlise, utilizando-se os determinantes da desnutrio infantil. Aps, atravs de um exemplo simplificado da determinao da obesidade em adultos, cria-se uma situao
para diferenciar o uso e a aplicao das variveis sexo e gnero. So tambm utilizados alguns conceitos epidemiolgicos tais
como causas suficientes, componentes e
necessrias, fatores de confuso, efeito de
modificao e classificao de variveis, na
tentativa de ajudar a complexa tarefa dos
epidemiologistas em operacionalizar este
atributo social em uma varivel que embora sendo uma categoria ampla apresenta sua
origem na diferena gentica.
Palavras-chave: Gnero. Sexo. Epidemiologia. Anlise multivariada.

Maria Teresa Anselmo Olinto

Centro de Cincias da Sade/UNISINOS
Centro de Pesquisas Epidemiolgicas /UFPel
Endereo para correspondncia
Rua General Neto 625- apt 702
96015-280 Pelotas, RS - Brasil
e-mail: mtolinto@nutecnet.com.br
Reflexes sobre o uso do conceito de gnero e/ou sexo na epidemiologia: um exemplo nos modelos hierarquizados de anlise
Olinto, M. T. A.

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Rev. Bras. Epidemiol.

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Abstract

Introduo

The present paper aims to contribute to the

current discussion on how to make gender
category operative in epidemiological
studies. We argue that when working with
multivariate analysis, the variables sex
and gender represent distinct objectives
and should thus be treated differently. We
begin with a description of hierarchical
approaches to analysis, using determinants
for infant malnutrition as an example.
Thereafter, through a simple example from
data on obesity in adults, we posit the analytical difference in the application of sex
and gender variables. The paper also points
out the relevance of certain epidemiological
concepts for this discussion, such as: sufficient, component, and necessary cause; confounding factors; modifying effect; and the
classification of variables. We conclude by attempting to help in the complex epidemiological task of making the wide-ranging social
aspects of gender, which originated from a
genetically-based differentiation.

A reflexo aqui proposta tem como objetivo examinar a implicao de se usar o

conceito de gnero na Epidemiologia,
enfatizando sua aplicao em modelos
hierarquizados de anlise. uma tentativa
de entender a complexa tarefa dos epidemiologistas em operacionalizar este atributo social em uma varivel, que embora sendo uma categoria mais ampla, apresenta sua
origem na diferena gentica.

Keywords: Gender. Sex. Epidemiology

studies. Analysis, multivariate.

Gnero um conceito das Cincias Sociais surgido nos anos 70, relativo construo social do sexo. Significa a distino
entre atributos culturais alocados a cada
um dos sexos e dimenso biolgica dos
seres 1,2. O uso do termo gnero expressa
todo um sistema de relaes que inclui
sexo3, mas que transcende a diferena biolgica. O termo sexo designa somente a
caracterizao gentica e antomo-fisiolgica dos seres humanos.
Por outro lado, em estudos epidemiolgicos que tm como objetivo o estudo da
determinao das doenas, fundamental
a formulao de um modelo conceitual de
causalidade. Este serve de base desde a
coleta de dados at a anlise e interpretao dos resultados. O modelo inclui os possveis fatores de risco (variveis independentes) que podem causar ou contribuir
para a variao no evento de interesse (varivel dependente). Inevitavelmente os
modelos sero multivariados, isto , estaro presentes os efeitos de duas ou mais
variveis. A coerncia nestes modelos facilita a conceitualizao de problemas tais
como interaes, tempo de induo, risco
atribuvel etc.4
A anlise destes modelos multivariados
pode ser feita de pelo menos duas maneiras, dependendo do objetivo bsico do estudo. A primeira seria uma anlise exploratria onde se estuda simultaneamente o
efeito de vrios fatores, sem respeitar uma
hierarquia interna entre eles, isto , como
se todas as variveis do modelo conceitual
de determinao pertencessem ao mesmo
nvel hierrquico. A partir deste princpio,
na anlise estatstica, os efeitos das vari-

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veis independentes sero vistos ao mesmo

tempo logo, controlados entre si. Na avaliao do resultado sero consideradas as
associaes que tiverem efeito estatsticamente significativo sobre a varivel dependente. Este modelo de anlise conhecido
como modelo caixa preta.
Uma segunda opo seria trabalhar com
uma anlise que levasse em conta o modelo hierarquizado de determinao. Esses
consideram a hierarquia e a temporalidade
existente entre os fatores independentes. O
processo da anlise estatstica segue a coerncia do modelo conceitual de determinao. Estes modelos hierarquizados tentam
apreender a determinao social da doena e normalmente apresentam uma ou mais
cadeias causais. A seguir, discutem-se mais
detalhadamente esses modelos hierarquizados de anlise pois seu entendimento
fundamental na compreenso da diferena
na operacionalizao de sexo ou gnero na
epidemiologia.

Modelos hierarquizados de anlise

A anlise estatstica respeitando a hierarquia existente nos modelos de determinao tem recentemente sido utilizada em
vrios estudos epidemiolgicos5-8. Como
descrito acima, um dos primeiros passos
de um estudo epidemiolgico decidir
como ser constitudo o modelo multivariado, pois este servir de base para todas
as etapas seguintes, levando a uma interpretao mais clara dos resultados encontrados. nesse momento que se definem
a(s) cadeia(s) causal(is) de interesse e, principalmente, o nvel hierrquico ocupado
pelas variveis no modelo.
Estes modelos de anlise consideram os
conceitos de causas suficientes, componentes e necessrias4, possibilitando levar em
conta a temporalidade e o sinergismo entre os fatores causais. Cada uma das cadeias
causais pode representar uma causa suficiente, isto , um conjunto mnimo de condies que inevitavelmente leva ao desenvolvimento da doena. As variveis presentes
nos diversos nveis so as causas componentes, sendo que cada uma pode participar de

um ou mais mecanismos causais. Uma causa seria necessria, caso sua presena fosse
condio indispensvel na constelao de
causas, por exemplo para desenvolver AIDS
necessrio estar contaminado com HIV.
O modelo hierarquizado de determinao constitudo de blocos ou nveis. A escolha das variveis para incluso no modelo no depende puramente da associao
estatstica na anlise bivariada, mas sim, do
conhecimento acerca da determinao social e biolgica do evento de interesse. Nos
nveis superiores ficam os determinantes
distais, tais como variveis socioeconmicas e, em nveis inferiores, as variveis intermedirias e, por fim, as proximais, ou
seja, aqueles fatores que atuam mais diretamente no evento9. Durante todo o processo de anlise o efeito das variveis de nveis
inferiores deve ser controlado para aquelas
que esto em nveis superiores - potenciais
fatores de confuso. Mas, deve-se ter em
mente que, para ser um fator de confuso,
este deve estar associado com a exposio,
com o desfecho e no pode ser um passo na
cadeia causal10,11.
A Figura 1 mostra um exemplo genrico
e simplificado de como ficaria um modelo
de determinao para a desnutrio infantil utilizando essa hierarquia. As interrelaes existentes entre os nveis de determinao (nveis:1,2,3,4 e 5) que podem
levar ao desenvolvimento da desnutrio seriam os chamados mecanismos ou cadeias causais. Cada uma dessas cadeias pode
ser uma causa suficiente para a ocorrncia
do desfecho. Por exemplo: uma me com
baixa escolaridade (nvel 1) pode ter tido um
intervalo interpartal menor (nvel 2), o que
poderia acarretar um nascimento de baixo
peso (nvel 3); por sua vez, uma criana de
baixo peso tem menores chances de ser
amamentada no peito (nvel 4) e, como consequncia, ser menos protegida contra infeces (nvel 5); finalmente toda essa cadeia causal pode levar desnutrio infantil. No modelo exposto a desnutrio infantil
tambm poder ocorrer por outras cadeias.
De um modo geral, as variveis que se
encontram no nvel 1 podem determinar
desnutrio atravs de variveis reprodu-

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Figura 1 - Modelo Hierarquizado das relaes

entre os fatores de risco e a desnutrio.
Figure 1 - Hierarchical Approach of determinants for
malnutrition in young children.

tivas ou pelas condies ambientais, tais

como saneamento ou disponibilidade de
gua, alm de poderem causar desnutrio
por outros mecanismos no contemplados
neste modelo. Ainda, seguindo o exemplo
da Figura 1, as variveis do nvel 2 podem
determinar a desnutrio atravs das variveis presentes nos nveis inferiores, como
peso ao nascer, amamentao, cuidados
maternos etc. O efeito da varivel sexo da
criana somente ser avaliado a partir do
nvel 3. O sexo da criana no tem efeito
sobre condies socioeconmicas, ambientais e reprodutivas maternas, mas
pode atuar sobre a desnutrio atravs do
peso ao nascer, amamentao, cuidados
maternos, ingesta de nutrientes, morbidades, alm de outros mecanismos no
descritos neste modelo. Deste ponto em
diante, o sexo est iniciando mais um possvel mecanismo causal. A diferena desta
varivel em relao s demais deve-se ao
fato de que ter nascido menino ou menina
independe de qualquer outro fator presenRev. Bras. Epidemiol.
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te no modelo. Como esta varivel no

passo intermedirio em nenhuma das cadeias causais aqui apresentadas, a mesma
pode ser um potencial fator de confuso4
para todas as variveis em nveis inferiores, ou seja, variveis que representam caractersticas da criana. Seguindo a lgica
hierrquica, as variveis presentes nos nveis 3 e 4 podem causar diretamente desnutrio ou ser intermediadas pelo nvel 5,
e certamente fazem parte de alguma cadeia
causal que se iniciou em nveis superiores.
No nvel 5 esto os determinantes proximais da desnutrio: ingesta de nutrientes
e morbidade. O efeito destas variveis deve
ser ajustado para todas as variveis que
apresentam efeito significativo sobre o desfecho. Embora no aparente no modelo, a
causa necessria para a desnutrio o desequilbrio entre a absoro e o gasto de
energia, consequente a um ou mais mecanismos do modelo.
No exemplo da Fig. 1, caso o sexo apresente efeito estatisticamente significativo
sobre o desfecho (desnutrio) e sobre as
variveis dos nveis inferiores (3,4 e 5), o
efeito dessas variveis deve ser controlado
para sexo um potencial fator de confuso nestas relaes. Por outro lado, ao estudar o efeito dos fatores socioeconmicos,
tal como escolaridade dos pais, seria ilgico controlar para o sexo da criana. No h
coerncia12 de que o sexo da criana venha
confundir as associaes superiores ao
mesmo.

Gnero e/ou sexo nos modelos

hierarquizados de anlise
Como ficaria a varivel gnero na anlise respeitando a hierarquia dos modelos?
Ao se trabalhar com o modelo caixa preta, utilizar as variveis sexo ou gnero aparentemente no levaria a interpretaes
errneas, uma vez que a proposta do modelo ignora a hierarquia. Mas quando se
trabalha com modelos hierarquizados de
anlise, as variveis sexo e/ou gnero representam objetos diferentes e como tal
devem ser tratadas.
Como pode ser visto, o uso do conceito
gnero na anlise de modelos hierarqui-

Reflexes sobre o uso do conceito de gnero e/ou sexo na epidemiologia: um exemplo nos modelos hierarquizados de anlise
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(a)

das variveis independentes, enquanto a Figura 2(b) mostra papel da varivel sexo. Ambos
os modelos utilizam apenas quatro fatores de
risco, sendo extremamente simplistas, mas facilitam a compreenso da diferena a ser evidenciada.

GNERO

Escolaridade
Renda

Atividade fsica

Obesidade

(b)

Escolaridade
Renda

Sexo
Atividade fsica

Obesidade

Figura 2 - Modelos Hierarquizados de

determinao da obesidade, utilizando as variveis
gnero (a) e sexo (b).
Figure 2 - Hierarchical Approach of determinants for
obesity using the variables gender (a) and sex (b).

zados expressa mais uma vez a dificuldade

de sitematizao do social. No incio de sua
aplicao na Epidemiologia alguns estudos
apenas transplantaram este conceito das
Cincias Sociais, sem sua real apreenso e
operacionalizao.
Os problemas de operacionalizao residem basicamente na dificuldade de se
isolar o efeito-categoria-social e o efeitosexo13. Surgem questes quanto: ao nvel
hierrquico a que cada uma pertence, ao
tipo de varivel, ao peso relativo ao fator
biolgico ou ao social e finalmente s suas
implicaes para a anlise estatstica.
Inicialmente, ser examinado o nvel hierrquico que cada uma destas duas variveis
ocuparia em um modelo hierarquizado de anlise, tomando como exemplo a determinao
da obesidade. O modelo da Figura 2 (a) contempla o papel da varivel gnero como uma

Gnero, visto como eixo organizador

das relaes sociais, ocuparia um nvel superior no modelo hierrquico, aparecendo
como o determinante mais distal (Figura
2a). Descrever o efeito de renda, escolaridade ou de qualquer outra varivel do modelo sem controlar estatisticamente para
gnero, corresponderia a ignorar a abrangncia conferida por este conceito. Gnero um potencial fator de confuso para
os efeitos de renda, escolaridade e atividade fsica sobre a obesidade. No modelo,
gnero tambm poderia ser um determinante direto da obesidade, ou ainda, ter seu
efeito mediado por outros fatores no discriminados aqui. Por outro lado, estudar o
efeito de gnero controlando para escolaridade, renda ou atividade fsica seria errado,
uma vez que estes so passos intermedirios
de uma das cadeias causais atravs das quais
gnero causar obesidade.
Se o objetivo do estudo fosse avaliar o
efeito do sexo, ao invs de gnero, seria
necessria uma reestruturao do modelo, e no apenas uma troca semntica (Figura 2b). Pode ser visto que sexo, enquanto apenas diferena biolgica, no determina nenhuma das outras variveis do
modelo, ou seja, renda, escolaridade ou
atividade fsica. O efeito da diferena biolgica (sexo) pertence a uma cadeia causal
independente. A gentica determina diferenas na distribuio e acmulo de gordura corprea entre os sexos, por exemplo,
as mulheres tm proporcionalmente mais
tecido adiposo que os homens. Mas o fato
de cada um dos sexos apresentar diferente intensidade e tipo de atividade fsica
durante a vida, determinando uma maior
ou menor obesidade, atribudo a uma
questo de gnero o qual no objeto
de estudo na Fig 2b. Logo, o efeito da varivel sexo sobre a obesidade no deve ser
intermediado por nenhuma das outras variveis independentes deste exemplo.

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A comparao dos trs modelos, de determinao da desnutrio infantil (Figura 1) e de obesidade em adultos (Figura 2a
e 2b), ajuda a exemplificar a diferenciao
no uso da varivel sexo ou gnero. Na Figura 1, o objetivo do modelo era descrever a determinao da desnutrio infantil, como tal, mostrou fatores socioeconmicos como determinantes distais, e
caractersticas da criana como intermedirios e proximais. O modelo utilizou
sexo ao invs de gnero da criana pelo
fato que, neste perodo da vida, o peso do
componente biolgico ainda predomina.
Mas isso no exclui a possibilidade de este
modelo utilizar a varivel gnero. Caso o
objetivo do estudo fosse estudar o efeito
do gnero do chefe da famlia na determinao da desnutrio infantil, esse apareceria como o determinante distal, podendo determinar a situao socioeconmica da famlia e assim por diante. O uso da
varivel gnero do chefe da famlia no
modificaria os nveis inferiores do modelo, nem ao menos alteraria a participao
da varivel sexo da criana.
No incio da vida muitos efeitos podem
ser atribudos a diferenas biolgicas. Ao
longo da vida ocorrem interaes com fatores sociais e culturais, levando a uma diminuio proporcional do papel do sexo
(diferena biolgica) em relao categoria mais ampla gnero. No modelo de determinao da obesidade em adultos (Figura 2a) aparece a varivel gnero, e no
sexo, mas deve-se ter em mente que a diferena biolgica persiste, fazendo parte da
constelao de fatores que compem a varivel gnero. Dependendo da abrangncia
atribuda ao conceito de gnero e aos fatores genticos, gnero poderia em alguns casos ser considerado uma causa suficiente
em modelos de determinao, e o sexo
como uma de suas causas componentes
podendo ou no ser necessria.
Estudos tm mostrado que, em grupos
de baixa renda, a obesidade mais prevalente em mulheres e, em alta renda, a
obesidade mais prevalente em homens.
Tradicionalmente esse um exemplo de
modificao de efeito onde a presena de
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uma terceira varivel modifica o efeito entre outras duas11. A incorporao desta
nova varivel gnero na Epidemiologia,
no levaria essa interao a ser interpretada como uma tpica questo de gnero?
Outra implicao do uso da varivel
gnero em modelos de determinao seria
sua classificao. Sexo uma varivel qualitativa categrica binria14, com duas categorias mutuamente excludentes: sexo
masculino ou feminino ignorando-se as
raras aberraes cromossmicas. A partir
da proposta do conceito gnero, esta classificao ficaria inadequada. A interseco
existente entre o masculino e o feminino,
implcitas no conceito de gnero, elimina
a lgica de ter apenas duas categorias excludentes. O conceito de gnero implica na
construo de uma varivel que leve em
conta aspectos relacionais, como por
exemplo, o acesso educao, ao mercado
de trabalho, renda e muitos outros fatores alm da diferena biolgica, o que induz a uma estratificao das categorias
usualmente conhecidas.
Finalizando, durante a vida o fato de
ser homem ou mulher determina riscos
diferenciados, algumas vezes tendo o fator biolgico um peso maior e, em outras,
predominando a questo socioeconmica
e cultural. O fato de ser homem ou mulher implica em probabilidades diferentes
de adquirir determinadas doenas ou, at
mesmo, em probabilidade igual a zero,
como o caso de uma mulher ser hemoflica. Ao ser formulado um modelo de determinao onde seriam includos os fatores sexo e/ou gnero, deve-se ter claro
qual o objeto a ser estudado. Conforme
esse objeto, varia a necessidade de que o
modelo contemple um ou a outro fator. A
Figura 3 apresenta alguns exemplos mostrando essa dinmica onde, em algumas
doenas atua o fator sexo e em outras maior atribuio dada ao gnero. No caso
de membrana hialina 15 e mortalidade
perinatal 16 certamente estaremos mais
corretos se trabalharmos com a diferena
biolgica (sexo). Mas, a maior ocorrncia
de acidentes na infncia17 e de repetncia
escolar18 em meninos, no parece deter-

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Figura 3 - Exemplos do papel do sexo e/ou gnero na determinao de alguns desfechos.

Figure 3 - Example of the roles of sex and/or gender in determining health outcomes.

minada apenas por diferenas biolgicas,

mas sim por questes mais amplas que a
varivel gnero abrangeria. Embora com
distribuio arbitrria, a Figura 3 mostra
outros exemplos na determinao de morbimortalidade 19-22 onde haveria maior ou
menor participao do gnero, culminando na ltima linha, onde a expectativa de
vida (maior para as mulheres) seria a expresso maior de toda uma categoria de
gnero.

Concluso
As questes aqui levantadas no pretendem ser conclusivas, apenas expressam
dificuldades que devem ser levadas em
conta no momento da operacionalizao,
em Epidemiologia, de um conceito proveniente das Cincias Sociais. Ao mesmo tempo,
o trabalho enfatiza as implicaes de uma

troca semntica do termo sexo por gnero,

na anlise e interpretao de modelos de
causalidade. O uso da varivel gnero enfatiza um sistema de relaes que pode ou
no incluir sexo. A varivel sexo, por sua vez,
designada para a caracterizao antomofisiolgica. Portanto, elas expressam objetos
diferentes e como tal devem ser incorporadas a modelos epidemiolgicos.
O entendimento da diferena entre sexo
e gnero oferece a oportunidade do dilogo
entre abordagens qualitativas e quantitativas. Embora este dilogo esteja sendo apresentado em uma situao especfica, no
caso em Modelos Hierarquizados de Anlise, ele pode representar uma tentativa de
sair da compartimentalizao das disciplinas. A incorporao do conceito de gnero
em modelos epidemiolgicos de determinao pode representar um verdadeiro empreendimento interdisciplinar (Japiassu23,

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1976, Nunes24, 1995), onde necessrio que

a Epidemiologia mantenha um intercmbio
de instrumentos, metodologias e conceitos,
com outras disciplinas principalmente das
Cincias Sociais, convergindo para um
avano na caracterizao do processo de
determinao das doenas.

Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Everardo Nunes (Doutorado em Sade Coletiva/UNICAMP); ao Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq) e ao 4o
Programa de Sade Reprodutiva e Sexualidade (NEPO/UNICAMP).

Summary
The discussion proposed in this paper
aims to examine the implications of the use
of the gender concept in epidemiology, emphasizing the application of hierarchical
analytical approaches. We argue that sex
and gender represent distinct concepts and
therefore must be treated as such in epidemiological studies. The analysis of these
multivariate models can be conducted
through either an exploratory investigation
where various factors are examined simultaneously without considering their respective hierarchical positions (black box approach) or through statistical procedures
which take into account hierarchy and temporality between variables. In the latter option, it is fundamental that the difference
between sex and gender be clearly outlined.
The discussion in this paper begins by using an example from infant malnutrition
and its determinants in order to demonstrate how statistical analyses should follow
the logic of the conceptual framework used
in the study. Thereafter, the notion that gender transcends biological difference (sex)

and refers to a whole system of social relations that can or cannot include sex, is highlighted. Departing from this concept, we exemplify one way to make each of these variables operational through a simple model
of determinants for adult obesity. This paper also discusses the relevance of certain
epidemiological concepts. For example, depending on the breadth of the meaning attributed to the category gender, it can be a
sufficient cause in models of causality; sex,
in turn, can be one of the component-causes,
either necessary or not. In addition, sex can
be seen as a modifier factor. Is it possible to
consider gender as a modifier effect, since
the social attributes of the male and female categories are difficult to differentiate as clearly as in the case of sex? The interrelationship between the male and female
categories on a social level, implicit in the
concept of gender, makes the creation of two
mutually exclusive categories difficult. In
conclusion, a Table is presented showing
several examples of the distinct roles of sex
and gender in determining some outcomes.

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