LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA BERAT

A. Pengertian
Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan
(accelerasi decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta
notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat
perputaran pada tindakan pencegahan.
B. Etiologi
1. Kecelakaan lalu lintas.
2. Penganiyayaan
3. Tertembak
4. Kecelakaan dalam olah raga (Peloncat indah).
C. Gambaran Klinis
1. Nyeri kepala menetap, biasanya menunjukan fraktur.
2. Pola pernapasan abnormal.
3. Respon pupil lenyap.
4. Timbul muntah-muntah.
5. Perubahan perilaku dan perubahan fisik pada bicara dan gerakan motorik dapat
timbul segera atau secara lambat.
6. Fraktur pada basal tulang tengkorak dan dapat menyebabkan hemoragik
(perdarahan) dari hidung, faring dan telinga.
D. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui
proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran
darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian
pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh
kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi
arif-paskal.blogspot.com

penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan
asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas
atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan
otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia,
fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan
mempengaruhi

tekanan

vaskuler,

dimana

penurunan

tekanan

vaskuler

menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan

simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak
begitu besar.
Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :
1. Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :
a. Gegar kepala ringan
b. Memar otak
c. Laserasi
2. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :
a. Hipotensi sistemik
b. Hipoksia
c. Hiperkapnea
d. Udema otak
e. Komplikasi pernapasan
f. infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain
E. Pathways
Cidera kepala

TIK - oedem
- hematom
Respon biologi

Hypoxemia
Kelainan metabolisme

Cidera otak primer

Cidera otak sekunder

Kontusio
Laserasi

Kerusakan Sel otak

arif-paskal.blogspot.com

Gangguan autoregulasi

rangsangan simpatis

Stress

Aliran darah keotak

tahanan vaskuler

katekolamin

Sistemik & TD
O2 ggan metabolisme

tek. Pemb.darah

sekresi asam lambung

Mual, muntah

Pulmonal
Asam laktat

tek. Hidrostatik

Oedem otak

kebocoran cairan kapiler

Ggan perfusi jaringan

oedema paru cardiac out put

Asupan nutrisi kurang

Cerebral
Difusi O2 terhambat

Ggan perfusi jaringan

Gangguan pola napas hipoksemia, hiperkapnea

F. Perdarahan Yang Sering Ditemukan

1. Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater
akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media
yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri
karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2
hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.
Gejala-gejala yang terjadi :
Penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesis, dilatasi pupil
ipsilateral, pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, penurunan
nadi dan peningkatan suhu.
arif-paskal.blogspot.com

2. Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut
dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena
yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit.
Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat
terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda-tanda dan gejalanya adalah :
Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan
udem pupil.
Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena
pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena. Tanda dan gejalanya : Nyeri
kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra
lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital
3. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah
dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan
kaku kuduk.

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemetiksaan tengkorak dengan sinar X dapat mengidentifikasi lokasi fraktur
atau hematom.
2. CT scan atau MRI dapat dengan cermat menentukan letak dan luas cedera.
H. Penatalaksanaan :
1. Medis
a. Bedrest total
b. Pemberian obat-obatan
c. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.
d. Konkusio biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring.
e. Kraniotomi.
f. Ventrikulustomi.
g. Kranioplasti.
h. Oksigenasi.
i. Pengobatan

Antikonvulsan,

Diuretik,

Analgetik,

Barbiturat,

Kortikosteroid.
arif-paskal.blogspot.com

2. Perawatan
a. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak
b. Mencegah komplikasi
c. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.
d. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga
e. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana
pengobatan, dan rehabilitasi.
I. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul
a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi,
hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia,
disritmia jantung)
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan akumulasi sekret pada
jalan napas.
c. Hypertermi b.d penekanan pada hypothalamus.
d. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat
pernapasan

otak).

Kerusakan

persepsi

atau

kognitif.

Obstruksi

trakeobronkhial.
e. Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi
(trauma atau defisit neurologis).

arif-paskal.blogspot.com

ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Tn. E dengan Kasus Cedera Kepala Berat
Di Ruangan ICU RSUD Undata Palu
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk
Jam masuk
Ruang

: 27 November 2012
: Pkl. 00.15 Wita
: ICU

No. Register
: 519169
Diagnosa Medis
: Cedera Kepala Berat
Tanggal Pengkajian
: 30 November 2012
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama
: Tn. E
Umur
: 23 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: Buruh bangunan
Agama
: Islam
Suku
: Bugis
Alamat
: Desa Lalombi
b. Identitas Penanggung
Nama
: Tn. B
Umur
: 50 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
Suku
: Bugis
Alamat
: Desa Lalombi
Hubungan Dengan Klien : Anak
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat pengkajian :
Cedera Kepala Berat
arif-paskal.blogspot.com

b. Riwayat keluhan utama :

Klien post KLL pada tgl. 27 November 2012, terdapat luka lebam pada
pipi sebelah kanan, brill hematoma pada kedua mata. Kesadaran menurun,
terdengar suara napas tambahan (gurgling), bedrest total, infus sementara
di aff karena plebitis, gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi, terdapat
akumulasi produksi sekret pada saluran pernapasan, febris, hyperventilasi.
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien rujukan dari Puskesmas Lembasada, masuk dalam keadaan tidak
sadar akibat KL. Perdarahan aktif telinga kanan, hematoma pada kepala
kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5 cm +
luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipu kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet
pada bibir atas, perdarahan dari hidung.
d. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Menurut keluarga, klien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obatobatan.
3. Genogram

Keterangan :
: Klien
: Laki-laki
: Perempuan

: Meninggal

4. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :

No.
Keterangan
1.
Persepsi kesehatan
2.
Pola Metabolik Nutrisi :
- Pola Makan :
Nafsu makan

Sebelum Sakit
Tidak bisa dikaji

Setelah Sakit
Tidak bisa dikaji

Baik

Makan dan minum

arif-paskal.blogspot.com

Frekuensi makan
Porsi makan
Pantangan makanan
- Pola Minum :
Jumlah cairan/hari
3.
Pola Istirahat/Tidur :
Siang
Malam
Gangguan tidur
4.
Pola Kebersihan diri :
Mandi
Sikat gigi
Cuci rambut
Kebersihan kuku
5.
Pola Eliminasi :
- BAB :
Frekuensi
Warna
Konsistensi
- BAK :
Frekuensi
Warna
Jumlah urine
6.
Pola Aktivitas

7.
8.

9.

10.

Pola Persepsi Diri

(Konsep diri)
Pola Hubungan Peran

Pola Koping-Toleransi
Stress

Pola Nilai Kepercayaan

Spiritual

5. Pemeriksaan Fisik
BB Sebelum Sakit
Kesadaran
Tanda-tanda vital

3 x sehari
1-2 porsi habis
Tidak ada

melalui NGT,
3 x sehari/tiap shift

7-8 gelas/hari
Jarang
Di atas Pkl.22.00
Tidak ada

Bedrest total

2 x sehari
Rajin/tiap mandi
Pakai shampoo
Baik

Dimandikan di
tempat tidur setiap
pagi

2-3 x sehari
Coklat
Lunak

Terpasang pampers
dan kateter tetap,
Produksi urine ratarata : 500 cc/hari,
warna kuning muda.

4-5 x sehari
Kuning
Klien tidak suka
berolahraga, hanya
bekerja di kebun

Tidak bisa dikaji

Tidak bisa dikaji

Tidak bisa dikaji

Klien sangat dekat

dengan orang tua dan
saudara-saudaranya
Klien dalam
pandangan keluarga
termasuk pribadi yang
penyabar dan ramah
kepada orang lain
Klien rajin shalat 5
waktu

Tidak bisa dikaji

Tidak bisa dikaji

Tidak dapat
melakukan ibadah

: 65 kg BB Saat ini : 60 kg TB : 162 cm

: Menurun
: TD : 120/60 mmHg,N : 103 x/mnt, S : 38,9 C,
P : 32 x/mnt

a. Kepala dan Rambut

arif-paskal.blogspot.com

Inspeksi
Palpasi
b. Telinga
Inspeksi
Palpasi
c. Mata
Inspeksi
Palpasi
d. Hidung
Inspeksi
Palpasi
e. Mulut
Inspeksi
f. Leher
Inspeksi
Palpasi
g. Dada
Jantung
Inspeksi
Auskultasi
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
h. Abdomen
Inspeksi

: Berkeringat, luka lecet pada dahi kiri dan di atas mulut,

tampak hematoma dan luka bekas hecting pada bagian
belakang kepala, perdarahan sedikit.
: Teraba hematoma pada daerah maxilla sebelah kanan
: Terpasang tampon pada telinga sebelah kanan, ada
sedikit pengeluaran darah
: Tidak teraba adanya benjolan
: Ada refleks cahaya, repon mata 2, tampak brill
hemetoma pada kedua mata.
: Tidak teraba adanya peninggian bola mata
: Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 3 lpm
: Tidak ada kelainan/krepitasi pada tulang hidung
: Luka lecet di atas bibir, gigi depan patah 1 buah
: Ada penumpukan akumulasi sekret
: Tidak teraba adanya fraktur atau kelainan pada tulang
leher, tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
: Tidak tampak gerakan iktus kordis
: Irama cepat, reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
: Tampak penggunaan otot-otot napas tambahan
: Vokal fremitus tidak bisa dilakukan
: Terdengar bunyi napas tambahan (gurgling)
: Tidak ada jejajs, tidak tampak adanya distensi atau
penggunaan pernapasan otot perut
: Tidak teraba adanya massa
: Bunyi tymphani
: Terdengar bising usus

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
i. Genitalia
Inspeksi
: Terpasang kateter dan pampers
j. Ekstremitas Atas
Inspeksi
: Terpasang manset, tampak luka-luka lecet pada kedua
tangan, gerakan motorik tidak terkoordinasi
Palpasi
: teraba panas, berkeringat, nadi radialis teraba
k. Ekstremitas Bawah
Inspeksi
: Teampak luka lecet pada kedua kaki
Palpasi
: teraba panas, berkeringat, gerakan motorik 4.
l. Kulit
Inspeksi
: warna sawo matang, berkeringat, memerah
Palpasi
: teraba panas, turgor baik, S : 38,9C
arif-paskal.blogspot.com

6. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 26 November 2012
a. Laboratorium :
-

Jenis Pemeriksaan
WBC
HGB
Grand
Mid
Lim %
Gra %

Hasil Pemeriksaan
H 29,4
H 12,9
H 25,5
H 1,6
L 8,0
H 86,7

Nilai Rujukan/Normal
3,5 10,0 mg/dl
L : 11,5 16,5 g/dl
1,2 8,0 mg/dl
0,1 1,5 mg/dl
15,0 50,0 %
35,0 80,0 %

b. Hasil Rontgen/CT-scan :
Tanggal pemeriksaan : 26 November 2012
Kesan
:
- Sub Dural Hematoma (SDH) tipis TB sinistra
- Fraktur maxilla dextra
- U.app frontalis sinistra
c. USG :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan
7. Penatalaksaan Terapi Medis :
- Bedrest total
- Infus NaCl 0,9 % 20 tts/menit
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/8 jam/I.V
- Injeksi Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V
- Injeksi Ketorolak 1 ampul/8 jam/I.V
- Injeksi Phenitoin 100 mg/8 jam/I.V
- Manitol 4 x 100 cc
- Sonde Ensure 4 x 100 KCal

arif-paskal.blogspot.com

10

B. KLASIFIKASI DATA
1. Data Subyektif : tidak dapat dikaji
2. Data Obyektif :
- GCS : E2 V1 M3
- TD : 120/60 mmHg, N : 103 x/menit, S : 38,9C, P : 32 x/menit
- Kesadaran menurun
- Terpasang tampon pada telinga kanan, ada pengeluaran cairan sedikit
- Teraba hematoma pada kepala dan daerah maxilla sebelah kanan
- Terdengar bunyi napas tambahan (gugling) saat bernapas
- Bedrest total
- Infus sementara di aff karena plebitis
- Gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi
- Tampak penumpukan produksi sekret pada mulut
- Febris
- Terpasangn NGT
- Terpasang kateter dan pampers
- Terpasang O2 nasal 3 lpm
- Berkeringat
- Hyperventilasi
- Kulit memerah
- Kulit teraba panas
- CT-scan : Sub Dural Hematoma TB sinistra, fraktur maxilla dextra, U.app
-

frontalis sinistra
WBC : 29,4 mg/dl

C. ANALISA DATA
DS
D
O

DATA
: Tidak dapat dikaji
: - Kesadaran menurun
- Bedrest total

PENYEBAB
Cedera kepala
Kontusio

MASALAH
Gangguan Perfusi
Jaringan

arif-paskal.blogspot.com

11

- Terpasang tampon pada

telinga kanan, ada
pengeluaran cairan
- Hyperventilasi
- Teraba hematoma pada
daerah belakang

Kerusakan sel otak

Gangguan autoregulasi
Aliran darah ke otak
O2

kepala dan maxilla

sebelah kanan
- CT-scan : Sub Dural

Ggn metabolisme
As. Laktat

Hematoma TB
sinistra, fraktur
maxilla dextra, U.app

DS
D
O

frontalis sinistra
- Febris, S : 38,9C
- N : 103 x/menit
: Tidak Bisa dikaji
: - Bedrest total
- Terdengar bunyi napas
tambahan (gurgling)
- Hyperventilasi
- P : 32 x/menit

Oedema otak
Ggn Perfusi jaringan

Cedra kepala
kontusio

Ketidaksfektifan
bersihan jalan napas

edema/hemoragik
Defisit Motorik
Defisit refleks motorik
Refleks batuk
Ggn Bersihan jalan
napas

DS
D
O

: Tidak bisa dikaji

: - Bedrest total
- Terpasang tampon pada
telinga, ada
pengeluaran cairan
- Tampak bekas hecting
pada belakang kepala
- Kulit memerah
- Teraba panas
- Hyperventilasi
- S : 38,9C
- N : 103 x/menit

Cedera kepala

Hypertermi

Oedema otak/hemoragik
Penekanan pada
hypothalamus
Termoregulasi terganggu
Febris menetap
Hypertermi
arif-paskal.blogspot.com

12

- WBC :29,4 mg/dl

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d hemoragi pada daerah subdural
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi
sekret
3. Hypertermi b/d penekanan pada daerah hypothalamus

arif-paskal.blogspot.com

13

E. ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan pada Tn. E Dengan Kasus CEDERA KEPALA BERAT
Di Ruangan ICU RSUD UNDATA PALU

No.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1.

Gangguan perfusi jaringan

serebral berhubungan
dengan adanya hemoragik

PERENCANAAN
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL

INTERVENSI

TUJUAN :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam, klien tidak akan
menunjukkan tanda-tanda
peningkatan TIK.
KRITERIA HASIL :
1. GCS normal (E4 V5 M6)
2. Tanda-tanda vital dalam
batas normal

1.

2.

3.

4.

5.

IMPLEMENTASI
5

Monitor dan
dokumentasikan status
neurologis dengan GCS

1.

Monitor TTV setiap 30

menit

2.

Pertahankan posisi
kepala sejajar dan tidak
menekan
Observasi pemberian
oksigen sesuai indikasi
Berikan obat-obatan
sesuai instruksi pada
lembar observasi dan beri

EVALUASI

Pkl. 10.00
Memonitor dan
mendokumentasikan
status neurologis dengan
GCS. Hasil :
E2 V1 M3
Memonitor TTV setiap 30
menit. Hasil akhir :
TD : 120/60 mmHg
N : 103 x/menit
S : 38,9C
P : 32 x/menit

3.

Mempertahankan posisi
sejajar dan tidak menekan

4.

Mengobservasi pemberian
oksigen sesuai indikasi

5.

Memberikan obat-obatan
sesuai instruksi pada
lembar observasi dan

Pkl. 13.45
S:

O :- GCS : E2V1M3
- Posisi kepala 15 lebih
tinggi dari kaki
- TD : 145/68 mmHg
- N : 100 x/menit
- S : 38,9C
- P : 23 x/menit
- O2 nasal terpasang 4 lpm
Tujuan belum tercapai
A : Lanjutkan semua
intervensi
P:

beri tanda lingkaran

setelah dilakukan.
-

2.

Ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan
dengan akumulasi
penumpukan sekret.

TUJUAN :
Setelah dilakukan tindakan 1.
keperawatan selama 1 x 24
jam, jalan napas adequat dan
tidak ada tanda-tanda
aspirasi.
KRITERIA HASIL :
1. Tidak terdengar bunyi
napas tambahan
2. Tidak ada tanda-tanda
sianosis
3. RR dalam batas normal

1.
Kaji frekuensi dan
kepatenan jalan napas

2.
2.

3.

Evaluasi pergerakan dada

Lakukan pengisapan
lendir kurang dari 15

3.

memberikan tanda
lingkaran setelah
dilaksanakan :
Ranitidine 1 amp/IV
Ketorolak 1 amp/IV
Phenitoin 100 mg/IV
Manitol 100 cc
Sonde ensure 100 Kcal

Pkl. 10.00
Mengkaji frekuensi dan
kepatenan jalan napas.
Hasil :
- RR : 32 x/menit
- Terdengar bunyi
gurgling pada jalan
napas
Mengevaluasi pergerakan
dada.
Hasil : tampak
penggunaan otot-otot
napas tambahan
Melakukan pengisapan
lendir dengan suction
kurang dari 15 menit bila

Pkl. 14.00
S :O :- Masih terdengar bunyi
napas tambahan
(ngorok)
- Tidak ada tanda-tanda
sianosis
- RR : 23 x/menit
- Masih ada produksi sekret
Tujuan belum tercapai
A:

1.

P:

2.

Lakukan
pemasangan OPA
Lanjutkan tindakan
no. 1, 2,3 dan 4

menit bila sekret

menumpuk

3.

Hypertermia berhubungan
dengan penekanan pada
daerah hypothalamus

TUJUAN :
Setelah dilakukan tindakan
selama 2 x 24 jam, suhu
tubuh klien dalam batas
normal
KRITERIA HASIL :
1. Suhu tubuh 36,5 - 37C
2. Tidak ada tanda-tanda
infeksi

sekret menumpuk

4.

Lakukan fisiotherapy
dada

4.

Melakukan fisiotherapy
dada

5.

Lanjutkan instruksi
medis pada lembar
observasi dan beri tanda
setelah dilakukan
tindakan.

5.

Melanjutkan instruksi
medis pada lembar
observasi dan memberi
tanda setelah dilaksanakan
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV
- O2 nasal 3 lpm

1.

Kaji dan dokumentasikan

tanda-tanda vital

1.

2.

Lakukan perawatan luka 2.

secara kontinue

Pkl. 10.15
Mengkaji dan
mendokumentasikan
tanda-tanda vital. Hasil :
TD : 120/60 mmHg
N : 103 x/menit
S : 38,9C
32 x/menit

Melakukan perawatan
luka secara kontinue :
- Membersihkan luka
- Mengoles luka lecet
dengan salep
Bioplacenton

S:

Pkl. 14.00
-

O:
-

TD : 120/60 mmHg
N : 103 x/menit
S : 38,9C
P : 23 x/menit
Kulit masih teraba panas
dan memerah
A : - Balance cairan + 288 cc
P:

Tujuan belum tercapai

Lanjutkan semua

3.

Berikan kompres hangat 3.

Lakukan balance cairan

setiap shift

5
4.

5.
5.

Lanjutkan instruksi
medis pada lembar
observasi dan beri tanda
setelah dilakukan
tindakan

intervensi

Memberikan kompres
hangat pada daerah leher
dan ketiak

4
4.

Mengganti tampon di
telinga

Melakukan balance cairan

setiap shift.
Hasil :
Input :
RL : 400 cc
Sonde : 250 cc
Total : 650 cc
Output :
Urine : 100 cc
IWL : 262 cc
Total : 362 cc
Balance : + 288 cc

Melanjutkan instruksi
medis pada lembar
observasi dan memberi
tanda setelah dilakukan
tindakan.
- Injeksi Ceftriaxone 1
gr/IV
- Drips DD=2:2 dalam
RL 500 cc 20 tts/menit

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal
No. Dx
Keperawatan
Diagnosa
No. 1

: 01 Desember 2012
IMPLEMENTASI

EVALUASI

Pkl. 15.30
1. Memonitor dan mendokumentasikan status neurologis
dengan GCS. Hasil :
E2 V1 M5
2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan
mendokumentasikan pada lembar observasi
- TD : 110/60 mmHg
- N : 93 x/menit
- S : 39,5C
- P : 20 x/menit
3. Mempertahankan posisi klien kepala lebih tinggi 15
dari kaki
4. Mengobservasi pemberian oksigen sesuai indikasi

Pkl. 20.45
S:

O: -

GCS : E2V1M5
TD : 110/60 mmHg
N : 93 x/menit
S : 39,5C
P : 20 x/menit
Posisi kepala 15 lebih tinggi dari kaki

A:

Gerakan motorik meningkat, klien mulai bisa melokalisasi

nyeri

P:

Lanjutkan semua intervensi

5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan

memberi tanda setelah dilakukan tindakan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal
No. Dx
Keperawatan
Diagnosa
No. 2

: 01 Desember 2012
IMPLEMENTASI

EVALUASI

Pkl. 15.00
1. Melakukan pemasangan OPA :
OPA sudah dipasang oleh petugas dinas sebelumnya
2. Mengobservasi ketat frekuensi dan kepatenan jalan
napas. Hasil :
- RR : 20 x/menit
- OPA terpasang baik
- Masih ada produksi sekret
- Tidak ada bunyi ngorok
3. Melakukan pengisapan lendir dengan suction tidak
lebih dari 15 detik bila ada penumpukan sekret
4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda

Pkl. 20.30
S:

O: -

RR : 20 x/menit
Tidak ada penumpukan akumulasi sekret
Suara napas bersih/tidak ada bunyi napas tambahan
OPA terpasang baik

A:

Tujuan tercapai, klien memiliki kepatenan jalan napas

P:

Lakukan pengisapan lendir bila ada produksi sekret

pada lembar observasi setelah melakukan tindakan :

Sonde Ensure 150 Kcal
Manitol 100 cc

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal
No. Dx
Keperawatan
Diagnosa
No. 3

: 01 Desember 2012
IMPLEMENTASI

EVALUASI

Pkl. 15.00
1. Mengkaji dan mendokumentasikan tanda-tanda Vital.
Hasil :
- TD : 115/62 mmHg
- N : 93 x/menit
- S : 39,5C
- P : 20 x/menit
2. Melakukan perawatan luka secara kontinue :
- Membersihkan luka
- Mengoles luka dengan salep Bioplacenton
- Mengganti tampon di telinga
3. Melanjutkan komres hangat pada daerah leher dan
ketiak

Pkl. 21.00
S:

O: -

TD : 110/60 mmHg
N : 93 x/menit
S : 39,5C
P : 20 x/menit
Luka sudah dibersihkan dan dioleskan salep Bioplacenton
Balance cairan : + 100 cc

A:

Tujuan belum tercapai

4. Melakukan balance cairan.

Hasil :
Input : 500 cc
Output : 400 cc
Balance : + 100 cc
5. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda
pada lembar observasi setelah melakukan tindakan :
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV
- Mengontrol cairan infus dgn RL + DD=2:2/drips, 20
tts/menit.

Lanjutkan semua intervensi

P:

DAFTAR PUSTAKA

Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan Padjajaran, 1996
Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002
Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba
Medika, 2008, Jakarta
Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2,
2006, EGC, Jakarta
Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta
Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC
Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta
Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta