USULAN PENELITIAN SKRIPSI

UNIVERSITAS ANDALAS

ANALISIS PELAKSANAAN PROSEDUR KLAIM RUMAH SAKIT DI

WILAYAH KERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL (BPJS) KESEHATAN CABANG SOLOK
TAHUN 2015
Oleh :

WILDA TRI YULIZA

No. BP. 1110332069

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Melaksanakan

Penelitian Skripsi Sarjana Kesehatan Masyarakat

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS ANDALAS
2015

PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBIMBING

ANALISIS PELAKSANAAN PROSEDUR KLAIM RUMAH SAKIT DI

WILAYAH KERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL (BPJS) KESEHATAN CABANG SOLOK
TAHUN 2015

Oleh :
WILDA TRI YULIZA
No. BP : 1110332069

Usulan penelitian skripsi ini telah diperiksa, disetujui dan siap untuk
dipertahankan dihadapan tim penguji proposal penelitian skripsi
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas

Padang, April 2015

Menyetujui
Pembimbing I

Syafrawati, SKM, Mcom. Health.Sc.

NIP. 197909192005012001

Pembimbing II

Isniati, SKM, MPH

NIP. 195301181197092001

PERNYATAAN PENGESAHAN

DATA MAHASISWA:
Nama Lengkap

: Wilda Tri Yuliza

Nomor Buku Pokok

: 1110332069

Tanggal Lahir

: 19 Juli 1993

Tahun Masuk

: 2011

Peminatan

: Administrasi Kebijakan Kesehatan (AKK)

Nama Pembimbing Akademik

: Vivi Triana, SKM, MPH

Nama Pembimbing I

: Syafrawati, SKM, M.Comm Health.Sc.

Nama Pembimbing II

: Isniati, SKM, MPH

Nama Penguji I

: dr. Adila Kasni Astiena, MARS

Nama Penguji II

: Fivi Melva Diana, SKM, M. Biomed

Nama Penguji III

: Syafrizal, SKM, M.Kes

JUDUL PENELITIAN:
ANALISIS PELAKSANAAN PROSEDUR KLAIM RUMAH SAKIT DI
WILAYAH KERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
KESEHATAN CABANG SOLOK TAHUN 2015
Menyatakan bahwa yang bersangkutan telah memenuhi persyaratan akademik
dan administrasi untuk mengikuti ujian usulan penelitian skripsi Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas.
Padang, April 2015
Mengetahui,
Dekan FKM UNAND

Mengesahakan,
Ketua Prodi IKM

Prof.dr.Nur Indrawati Lipoeto,M.Sc,Ph.D, Sp.GK

NIP. 196305071990012001

Defriman Djafri, SKM, MKM

NIP. 198008052005011004

PERNYATAAN TIDAK PLAGIAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap

: Wilda Tri Yuliza

Nomor Buku Pokok

: 1110332069

Tanggal Lahir

: 19 Juli 1993

Tahun Masuk

: 2011

Peminatan

: Administrasi Kebijakan Kesehatan

Nama Pembimbing Akademik

: Vivi Triana, SKM, MPH

Nama Pembimbing I

: Syafrawati, SKM, M.Comm Health.Sc.

Nama Pembimbing II

: Isniati, SKM, MPH

Nama Penguji I

: dr. Adila Kasni Astiena, MARS

Nama Penguji II

: Fivi Melva Diana, SKM, M.Biomed

Nama Penguji III

: Syafrizal, SKM, M.Kes

Menyatakan bahwa saya tidak melakukan kegiatan plagiat dalam penulisan

usulan skripsi saya yang berjudul :
ANALISIS PELAKSANAAN PROSEDUR KLAIM RUMAH SAKIT DI
WILAYAH KERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
KESEHATAN CABANG SOLOK TAHUN 2015
Apabila suatu saat nanti terbukti saya melakukan tindakan plagiat, maka saya
akan menerima sanksi yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Padang, April 2015

Wilda Tri Yuliza

No.BP:1110332069

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan hidayah-Nya
penulis dapat menyelesaikan usulan penelitian skripsi ini dengan judul Analisis
Pelaksanaan Prosedur Klaim Rumah Sakit di Wilayah Kerja Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Cabang Solok Tahun 2015.
Usulan penelitian skripsi ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam menyelesaikan pendidikan Strata 1 (S1) dan mendapatkan gelar Sarjana
Kesehatan Masyarakat di Fakultas Kesehatan Masyarakat (FKM) Universitas
Andalas Padang.
Dalam proses penyelesaian usulan penelitian ini penulis banyak mendapatkan
bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh sebab itu pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Bapak Dr. Werry Darta Taifur, SE, MA selaku Rektor Universitas Andalas.
2. Ibu Prof. dr. Nur Indrawati Lipoeto, MSc, Ph.D, SpGK selaku Dekan
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas.
3. Ibu Vivi Triana, SKM, MPH selaku Pembimbing Akademik.
4. Bapak Defriman Djafri, SKM, MKM, Ph.D selaku Ketua Program Studi Ilmu
Kesehatan Masyarakat.
5. Ibu Syafrawati, SKM, M.Comm Health.Sc selaku pembimbing I dan Ibu
Isniati, SKM, MPH selaku pembimbing II yang telah memberikan dukungan
dan arahan dalam penyusunan usulan penelitian skripsi ini.
6. Ibu Kepala Cabang BPJS Kesehatan Cabang Solok beserta staf yang telah
memberi waktu dan kesempatan pada penulis untuk mengambil data dan
melaksanakan penelitian.
7. Kedua orang tua dan keluarga yang telah banyak memberikan semangat dan
dorongan baik moril maupun materil dalam menyelesaikan skripsi ini.

8. Rekan-rekan seperjuangan di FKM yang telah ikut membantu dalam

penyelesaian usulan penelitian skripsi ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan usulan penelitian skripsi ini masih
banyak kekurangan dan kejanggalan mengingat pengalaman dan kemampuan penulis
yang serba terbatas. Oleh karena itu dengan segala kerendahan hati penulis sangat
mengharapkan kritik, saran dan koreksi dari semua pihak untuk melengkapi dan
memperbaiki usulan penelitian skripsi ini.

Padang, April 2015

Wilda Tri Yuliza

Peneliti

DAFTAR ISI

PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBIMBING

PERNYATAAN PENGESAHAN
ii

PERNYATAAN TIDAK PLAGIAT

KATA PENGANTAR..................................................................................................i
DAFTAR ISI..............................................................................................................iii
DAFTAR TABEL........................................................................................................v
DAFTAR GAMBAR..................................................................................................vi
DAFTAR ISTILAH/SINGKATAN.........................................................................vii
BAB 1 : PENDAHULUAN.........................................................................................1
1.1 Latar Belakang....................................................................................................1
1.2 Perumusan Masalah............................................................................................5
1.3 Tujuan Penelitian................................................................................................5
1.3.1 Tujuan Umum..............................................................................................5
1.3.2 Tujuan Khusus.............................................................................................5
1.4 Manfaat Penelitian..............................................................................................6
1.4.1 Manfaat Teoritis...........................................................................................6
1.4.2 Manfaat Praktis............................................................................................6
1.5 Ruang Lingkup Penelitian..................................................................................6
BAB 2 : TINJAUAN PUSTAKA...............................................................................7
2.1 Klaim..................................................................................................................7
2.1.1 Definisi Klaim.............................................................................................7
2.1.2 Jenis Klaim..................................................................................................8
2.1.2.1 Klaim Kolektif......................................................................................8
2.1.2.2 Klaim Perorangan.................................................................................8
2.1.3 Ketentuan Umum Klaim di BPJS Kesehatan..............................................9
2.1.4 Syarat Pengajuan Klaim............................................................................10
2.1.4.1 Klaim Kolektif....................................................................................10
2.1.4.2 Klaim Pelayanan Optik.......................................................................13
2.1.4.3 Klaim Perorangan...............................................................................14
2.1.5 Verifikasi Klaim.........................................................................................14
2.1.5.1 Verifikasi Administrasi Klaim............................................................14
2.1.5.2 Verifkasi Pelayanan Kesehatan...........................................................17
2.1.6 Proses Verifikasi........................................................................................19
2.2 Rumah Sakit......................................................................................................21
2.2.1 Definisi Rumah Sakit.................................................................................21
2.2.2 Tugas dan Fungsi Rumah Sakit.................................................................21
iii

2.2.3 Hak dan Kewajiban Rumah Sakit pada Era JKN......................................22

2.3 Prosedur Klaim.................................................................................................22
2.4 Pendekatan Sistem............................................................................................25
2.5 Alur Pikir Penelitian.........................................................................................27
BAB 3 : METODE PENELITIAN..........................................................................28
3.1 Jenis Penelitian.................................................................................................28
3.2 Waktu dan Tempat............................................................................................28
3.3 Informan Penelitian..........................................................................................28
3.4 Jenis dan Metode Pengumpulan Data...............................................................29
3.4.1 Data Primer................................................................................................29
3.4.2 Data Sekunder............................................................................................30
3.4.3 Cara dan Alat Pengumpulan Data..............................................................30
3.4.3.1 Cara Pengumpulan Data.....................................................................30
3.4.3.2 Alat Pengumpulan Data......................................................................31
3.5 Pengolahan Data...............................................................................................32
3.6 Analisa Data......................................................................................................33
3.7 Definisi Istilah..................................................................................................34
3.7.1 Masukan (Input).........................................................................................34
3.7.2 Proses (Process).........................................................................................35
3.7.3 Keluaran (Output)......................................................................................36
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Matrik Pengumpulan Data..........................................................................32

iv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Alur Pikir Penelitian................................................................................27

DAFTAR ISTILAH/SINGKATAN

vi

1. BPJS

: Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

2. MPKR

: Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan

3. PPK

: Pemberi Pelayanan Kesehatan

4. FPK

: Formulir Pengajuan Klaim

5. COB

: Coordination of Benefit

6. FASKES

: Fasilitas Kesehatan

7. RJTP

: Rawat Jalan Tingkat Pertama

8. RITP

: Rawat Inap Tingkat Pertama

9. RJTL

: Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

10. RITL

: Rawat Inap Tingkat Lanjutan

11. GPA

: Gravid, Partus, Abortus

12. PMI

: Palang Merah Indonesia

13. UTD

: Unit Transfusi Darah

14. INA CBGs

: Indonesian Case Base Groups

15. PKS

: Perjanjian Kerja Sama

16. DPJP

: Dokter Penanggung Jawab Pasien

17. SEP

: Surat Eligibilitas Peserta

18. BOA

: Brand Office Aplication

19. LUPIS

: Luar Paket INA CBGs

20. SPM

: Surat Perintah Membayar

21. CMG

: Casemix Main Groups

vii

BAB 1 : PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Undang-Undang RI No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN) adalah salah satu bukti bahwa pemerintah memiliki komitmen
dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Upaya pemerintah dalam
mempercepat terselanggaranya sistem jaminan nasional secara menyeluruh bagi
rakyat Indonesia adalah dengan dibentuknya suatu Badan Peyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) dengan Undang-Undang RI No. 24 tahun 2011, dimana BPJS
merupakan badan yang ditugaskan untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan
kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia.
BPJS Kesehatan bekerjasama dengan rumah sakit yang ada, baik milik
pemerintah maupun swasta untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan membuat Perjanjian Kerja Sama (PKS). Perjanjian Kerja Sama
antara pihak adalah suatu hubungan hukum yang resmi dan sah, yang mencakup hak
dan kewajiban para pihak yang harus dipatuhi selama masa perjanjian.
Rumah sakit berperan sebagai Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) rujukan
atau tingkat lanjutan pada masa Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menjelaskan bahwa rumah
sakit berhak menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada
peserta, dan BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran klaim kepada faskes atau
PPK.

2
Klaim adalah tagihan atas biaya pelayanan kesehatan bagi peserta asuransi
kesehatan yang diajukan baik secara perorangan maupun secara kolektif oleh PPK.
Agar rumah sakit dapat segera menerima pembayaran atas pelayanan yang sudah
diberikan kepada peserta, maka pihak rumah sakit harus melakukan penagihan klaim
kepada BPJS Kesehatan.
Proses klaim rumah sakit dimulai dari melengkapi berkas dokumen sebagai
syarat pengajuan klaim oleh petugas koding rumah sakit, lalu berkas klaim
diverifikasi oleh verifikator di BPJS Center. Verifikasi adalah meneliti, memeriksa
kelengkapan, keabsahan dan kelayakan klaim yang diajukan. Setelah dilakukan
verifikasi,

berkas

klaim

dikirim

ke

Kantor

Cabang/Kantor

Operasional

Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan. Berkas klaim yang sampai di Kantor Cabang BPJS
Kesehatan disetujui oleh Kepala Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan
(MPKR) untuk diserahkan ke unit keuangan. Kemudian staf unit keuangan membuat
Surat Perintah Membayar (SPM) yang ditandatangani oleh Kepala Unit Keuangan
dan Kepala Cabang. Setelah berkas klaim dan SPM disetujui oleh Kepala Cabang,
barulah SPM diserahkan ke bank yang bekerjasama untuk dilakukan pembayaran ke
rekening faskes.
Kelengkapan berkas dokumen menjadi bagian penting dalam proses klaim.
Apabila pihak rumah sakit dapat memenuhi kelengkapan dokumen, maka
kemungkinan semakin cepat proses penggantian biaya pelayanan kesehatan yang
telah diberikan. Ada beberapa syarat yang harus dilengkapi dalam proses klaim, yaitu
sebagai berikut: formulir pengajuan klaim, softcopy luaran aplikasi, kwitansi asli
bermaterai, bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota
keluarga, dan kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan
klaim.

3
Masalah yang lazim ditemukan dalam pelaksanaan prosedur klaim adalah
permasalahan berkas klaim, banyaknya klaim susulan, ketidaksesuaian tarif yang
diajukan rumah sakit dengan tarif INA CBGs atau yang dibayarkan BPJS Kesehatan,
kejanggalan pengkodean diagnosis penyakit, dan keterlambatan pembayaran klaim
oleh BPJS Kesehatan. Oleh karena itu manajemen yang baik penting dilakukan oleh
BPJS Kesehatan.
BPJS Kesehatan Cabang Solok adalah salah satu kantor cabang dari 11
(sebelas) kantor cabang yang ada di wilayah BPJS Kesehatan Divisi Regional II di
Pekanbaru. BPJS Kesehatan Cabang Solok mencakup 6 (enam) kabupaten/kota yaitu
Kota Solok, Kabupaten Solok, Kabupaten Solok Selatan, Kota Sawahlunto,
Kabupaten Sijunjung, dan Kabupaten Dharmasraya. Berdasarkan data yang
diperoleh, terdapat 7 (tujuh) rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
Cabang Solok diantaranya RSUD Kota Solok, RST TK IV Solok, RSUD Arosuka,
RSUD Muara Labuh, RSUD Sawahlunto, RSUD Sijunjung, dan RSUD Sungai
Dareh.
Tabel 1.1 Rata-rata Keterlambatan Pengajuan Klaim Rumah Sakit ke BPJS
Kesehatan Cabang Solok
Nama Rumah Sakit
RSUD Kota Solok
RSUD Arosuka
RSUD Sawahlunto
RSUD Sijunjung
RSUD Muara Labuh
RSUD Sungai Dareh
RST TK IV Solok

Rata-rata Keterlambatan
Pengajuan Klaim
11,5 hari
3,2 hari
4,7 hari
4,3 hari
5,4 hari
4,5 hari
6,2 hari

Sumber: Arsip Klaim MPKR BPJS Kesehatan Cabang Solok tahun 2014

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa rata-rata keterlambatan pengajuan

klaim paling lama terjadi pada RSUD Kota Solok yaitu 11,5 hari dan RST TK IV

4
Solok yaitu 6,2 hari. Hasil wawancara dengan staf MPKR, masalah lain yang sering
ditemukan oleh BPJS Kesehatan Cabang Solok pada 2 (dua) rumah sakit tersebut
yaitu berkas klaim yang tidak lengkap seperti identitas peserta (fotokopi KTP dan
kartu peserta), Surat Eligibilitas Peserta (SEP), dan resume medis yang tidak
ditandatangani Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang tidak dilampirkan.
Selain itu, masalah yang juga pernah terjadi adalah adanya klaim susulan dan
keterlambatan pembayaran klaim oleh pihak BPJS Kesehatan Cabang Solok.
Tabel 1.2 Kasus Keterlambatan Pembayaran Klaim
RSUD
Solok

RSUD
Arosuka

RSUD
Muara
Labuh

RSUD
Sijunjun
g

RSUD
Sawahlunto

RSUD
Sungai
Dareh

RST
TK IV
Solok

Kasus

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember
Jumlah
Kasus

10

48

Bulan
Pelayanan

Sumber:Arsip unit keuangan BPJS Kesehatan Cabang Solok tahun 2014

Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa kasus keterlambatan pembayaran

klaim oleh BPJS Kesehatan paling banyak terjadi pada RSUD Solok yaitu 10 kasus
dan yang paling sedikit terjadi di RSUD Arosuka dengan 5 kasus. Observasi yang
dilakukan di RSUD Solok dan RST TK IV Solok, keterlambatan pembayaran klaim
berdampak pada pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien. Pihak rumah
sakit terkadang lebih mendahulukan pasien mandiri daripada pasien BPJS Kesehatan

5
dan tidak sedikit terjadi penolakan perawatan pasien BPJS Kesehatan dengan
berbagai alasan yang diberikan oleh pihak rumah sakit.
Penelitian

Fadhilatul

Nurkonita

(2014)

tentang

Pelaksanaan

Klaim

BPJS/SJSN Terkait Sistem Case-mix Ina CBGs di Rumah Sakit Jiwa Grhasia
Yogyakarta menyatakan bahwa permasalahan pada persyaratan administrasi klaim
adalah mengenai kelengkapan dan ketidaksesuaian persyaratan dengan ketentuan
sehingga menyebabkan klaim BPJS tidak dapat diklaimkan atau proses klaim
terhambat. Oleh karena itu, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang
Analisis Pelaksanaan Prosedur Klaim Rumah Sakit di Wilayah Kerja Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Cabang Solok Tahun 2015
1.2 Perumusan Masalah
Rumusan masalah penelitian ini adalah bagaimana pelaksanaan prosedur
klaim rumah sakit di wilayah kerja Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Kesehatan Cabang Solok tahun 2015?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui pelaksanaan prosedur
klaim rumah sakit di wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Solok tahun 2015.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Diketahuinya informasi mendalam tentang input (tenaga pelaksana, sarana
dan prasarana, metode, dan kebijakan) pelaksanaan prosedur klaim rumah
sakit di wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Solok Tahun 2015.
2. Diketahuinya informasi mendalam tentang proses (melengkapi berkas klaim,
verifikasi administrasi klaim, verifikasi pelayanan kesehatan, verifikasi ulang
unit keuangan, dan persetujuan klaim) pelaksanaan prosedur klaim rumah
sakit di wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Solok Tahun 2015.

6
3. Diketahuinya informasi mendalam tentang output (terlaksananya prosedur
klaim rumah sakit dengan baik dan teratur yang sesuai dengan pedoman yang
ditetapkan) pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit di wilayah kerja BPJS
Kesehatan Cabang Solok Tahun 2015.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Teoritis
Sebagai bahan masukan dan sumbangan pemikiran bagi para akademisi dan
pengembangan ilmu kesehatan masyarakat mengenai prosedur klaim rumah sakit.
1.4.2 Manfaat Praktis
1. Bagi BPJS Kesehatan Cabang Solok
Dapat menjadi bahan masukan dalam meningkatkan kualitas, efektifitas dan
efisiensi pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit.
2. Bagi Rumah Sakit
Dapat menjadi bahan masukan dan evaluasi dalam meningkatkan kualitas
kinerja dalam pelaksanaan prosedur klaim.
3. Bagi Fakultas Kesehatan Masyarakat
Sebagai bahan masukan untuk penelitian selanjutnya sehingga dapat
menambah bahan kepustakaan bagi ilmu kesehatan masyarakat.
4. Bagi Peneliti
Merupakan pengalaman belajar dalam meningkatkan kemampuan di bidang
penelitian sehingga dapat diterapkan pada institusi tempat peneliti bekerja nantinya.
1.5 Ruang Lingkup Penelitian
Penulis membatasi permasalahan tentang pelaksanaan prosedur klaim rumah
sakit di wilayah kerja Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan

7
Cabang Solok yaitu di RSUD Kota Solok dan RST TK IV Solok yang meliputi
masukan (input), proses (procces), dan keluaran (output).

BAB 2 : TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Klaim
2.1.1 Definisi Klaim
Klaim adalah tagihan atas biaya pelayanan kesehatan bagi peserta asuransi
kesehatan yang diajukan baik secara perorangan maupun secara kolektif oleh
Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK). Menurut Yaslis Ilyas, klaim adalah suatu
permintaan salah satu dari dua pihak yang mempunyai ikatan, agar haknya
terpenuhi. Satu dari dua pihak yang melakukan ikatan tersebut akan mengajukan
klaimnya kepada pihak lainnya sesuai dengan perjanjian yang disepakati bersama
oleh kedua pihak.
Pada manajemen klaim ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu:
1. Adanya dua pihak yang jelas melakukan ikatan perjanjian.
Hal ini menggambarkan secara jelas siapa yang melakukan ikatan dengan
siapa dan kejelasan pihak yang memiliki hak serta kewajiban.
2. Adanya ikatan perjanjian yang jelas dan resmi antara kedua pihak.
Bentuk ikatan ini akan mempengaruhi kepatuhan kedua pihak terhadap ikatan
perjanjian yang mereka sepakati bersama. Ikatan tersebut dapat berbentuk saling
percaya, saling mengikat secara etis, secara adat, dan secara hukum.
3. Adanya informed consent
Informed artinya kedua pihak mengetahui dan memahami semua aspek yang
mengikat mereka. Consent yaitu ikatan tersebut dilakukan dengan dasar kesadaran
dan kesukarelaan dan bukan didasarkan karena paksaan, ancaman atau tipuan.

9
4. Didokumentasikan
Dokumentasi dari pernyataan ikatan antara kedua pihak diperlukan untuk
mencegah pengingkaran oleh salah satu pihak yang bisa disengaja atau tidak
disengaja. Biasanya bentuk perjanjian ini berupa sertifikat polis yang berisi tentang
segala hal yang berkaitan dengan kewajiban dan tanggung jawab kedua belah pihak
secara tertulis.
2.1.2 Jenis Klaim
Secara keseluruhan pengajuan klaim yang masuk ke BPJS Kesehatan dapat
dibagi dalam 2 (dua) kategori yaitu:
2.1.2.1 Klaim Kolektif
Klaim kolektif adalah klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan (faskes)
atas biaya pelayanan seluruh peserta yang telah dilayani ataupun pembayaran yang
bersifat prospektif dalam periode tertentu (satu bulan). Biaya pelayanan yang
dilakukan secara kolektif adalah:
1. Klaim pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
2. Klaim persalinan di faskes tingkat pertama dan bidan
3. Klaim peayanan tingkat lanjutan, baik rawat jalan maupun rawat inap
4. Klaim gawat darurat
5. Klaim ambulan
6. Klaim Coordination of Benefit (COB) dari asuransi tambahan atau penjamin
pelayanan kesehatan lainnya.
7. Klaim atas biaya pengiriman tenaga kesehatan dan penyediaan fasilitas
kesehatan di daerah belum tersedia faskes yang memenihu syarat.
2.1.2.2 Klaim Perorangan
Klaim perorangan adalah klaim yang diajukan oleh peserta secara perorangan
untuk pelayanan tertentu yang telah dibayarkan terlebih dahulu oleh peserta tersebut.

10
Biaya pelayanan yang dapat diklaim secara perorangan adalah biaya kompensasi
untuk pelayanan kesehatan bagi peserta di daerah belum tersedia faskes yang
memenuhi syarat.
2.1.3 Ketentuan Umum Klaim di BPJS Kesehatan
1. Faskes mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal
10 bulan berikutnya.
2. BPJS Kesehatan wajib membayar faskes atas pelayanan yang diberikan
kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim
diterima lengkap di Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota
BPJS Kesehatan.
3. BPJS Kesehatan wajib membayar ganti rugi kepada fasilitas kesehatan
sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1
(satu) bulan keterlambatan.
4. Seluruh berkas dokumen penagihan klaim dan pertanggungjawaban dana
disimpan oleh rumah sakit dan BPJS Kesehatan dan sewaktu-waktu dapat
diaudit oleh yang berwenang.
5. Kadaluarsa klaim
a. Klaim Kolektif
1) Fasilitas kesehatan milik pemerintah baik tngkat pertama maupun
tingkat lanjutan adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan.
2) Fasilitas kesehatan milik swasta baik tingkat pertama maupun tingkat
lanjutan adalah 6 (enam) bulan setelah pelayanan diberikan.
b. Klaim Perorangan
Batas waktu maksimal pengajuan klaim perorangan adalah 2 (dua) tahun
setelah pelayanan diberikan.

11
2.1.4 Syarat Pengajuan Klaim
2.1.4.1 Klaim Kolektif
1. Klaim Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
Biaya pelayanan RJTP dibayar dengan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah
peserta yang terdaftar di faskes tersebut tanpa pengenaan iur biaya
kepada peserta.
b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
Pengajuan klaim RITP diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor
Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan yang dilakukan oleh
faskes tingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang
sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan
menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut:
1) Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
2) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga).
3) Rekapitulasi pelayanan
a) Nama Penderita;
b) Nomor Identitas;
c) Alamat dan Nomor Telepon Pasien;
d) Diagnosa Penyakit;
e) Tindakan yang diberikan;
f) Tanggal Masuk Perawatan dan Tanggal Keluar Perawatan;
g) Jumlah Hari Rawat;
h) Besaran Tarif Paket;
i) Jumlah Tagihan Paket Rawat Inap Tingkat Pertama (besaran tarif
paket dikalikan jumlah hari rawat);

12
j) Jumlah Seluruh Tagihan.
4) Berkas pendukung masing-masing pasien
a) Foto kopi identitas peserta BPJS
b) Surat perintah rawat inap dari dokter
c) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga.
2. Klaim Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan
Pengajuan klaim Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan kepada Kantor
Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan dilakukan
oleh setiap faskes tingkat lanjutan secara kolektif setiap bulan, atas
pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan. Biaya
pelayanan kesehatan dibayar dengan paket INA CBGs tanpa pengenaan iur
biaya kepada peserta. Tarif paket INA CBGs sudah mencakup biaya seluruh
pelayanan yang diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan, baik biaya
administrasi, jasa pelayanan, sarana, alat/bahan habis pakai, obat,
akomodasi dan lain-lain.
a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
Klaim diajukan secara kolektif oleh faskes kepada BPJS Kesehatan
maksimal tanggal 10 bulan berikutnya menggunakan aplikasi INA
CBGs Kementerian Kesehatan yang berlaku. Klaim diajukan dengan
kelengkapan administrasi sebagai berikut:
1) Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
2) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
3) Rekapitulasi pelayanan

13
4) Berkas pendukung masing-masing pasien (Surat Eligibilitas Peserta
(SEP), resume medis/laporan status pasien, bukti pelayanan lainnya).
b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
Klaim diajukan secara kolektif oleh faskes kepada BPJS Kesehatan
maksimal tanggal 10 bulan berikutnya dalam bentuk softcopy (luaran
aplikasi INA CBGs Kementerian Kesehatan yang berlaku) dan
hardcopy

(berkas

pendukung

klaim).

Adapun

kelengkapan

administrasi untuk pelayanan RITL yaitu:

1)
2)
3)
4)

Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya

Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
Rekapitulasi pelayanan
Berkas pendukung masing-masing pasien
a) SEP
b) Surat perintah rawat inap
c) Resume medis yang ditandatangani oleh Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP)
d) Bukti pelayanan lain yang ditandatangani oleh DPJP (bila ada),
seperti :
1. Laporan operasi,
2. Protokol terapi dan regimen (jadwal pemberian obat)
pemberian obat khusus,
3. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi),
4. Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat
bantu gerak dll),
5. Billing system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit,
6. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

c. Penagihan Klaim Gawat Darurat

1) Pelayanan oleh faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
Fasilitas kesehatan harus memberikan pelayanan kepada peserta
dalam kondisi gawat darurat baik yang terdaftar maupun yang tidak
terdaftar. Administrasi pengajuan klaim sama dengan kelengkapan

14
administrasi pengajuan klaim kolektif pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
2) Pelayanan oleh faskes tingkat lanjutan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.
Klaim

diajukan

ke

Kantor

Cabang/Kantor

Operasional

Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan secara kolektif setiap bulan atas

pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan.
Administrasi pengajuan sama dengan kelengkapan administrasi
pengajuan klaim di faskes tingkat pertama.
Klaim diterbitkan SEP secara manual, verifikasi dilakukan
menggunakan aplikasi bantu dan pembayaran dilakukan secara
manual (tanpa melalui aplikasi BOA). Aplikasi bantu adalah
aplikasi verifikasi yang tidak melalui validasi kepesertaan.
2.1.4.2 Klaim Pelayanan Optik
Prosedur klaim pelayanan optik adalah:
1. Dilakukan proses entri data melalui aplikasi LUPIS (Luar Paket INA CBGs),
2. Data diterima di BOA (Brand Office Aplication),
3. Kemudian diserahkan ke kepala Unit Manajemen Pelayanan Rujukan
Kesehatan,
4. Disahkan dan ditandatangani oleh Kepala Cabang,
5. Diserahkan ke Unit Keuangan untuk dibayarkan.
2.1.4.3 Klaim Perorangan
Klaim perorangan yang masih bisa ditagihkan terkait ketentuan kadaluarsa
klaim 2 (dua) tahun:

15
1. Apabila klaim berasal dari peserta eks PT Askes (Persero), peserta
mengajukan klaim ke Kantor BPJS Kesehatan terdekat dengan nilai ganti
sesuai ketentuan yang berlaku pada saat dikelola oleh PT Askes (Persero).
2. Apabila klaim berasal dari peserta eks Jamsostek, peserta mengajukan klaim
ke Kantor BPJS Ketenagakerjaan terdekat untuk diverifikasi sebelum
diserahkan ke BPJS Kesehatan guna proses pembayaran.
3. Klaim diverifikasi secara manual dan pembayaran dilakukan secara manual
(tanpa aplikasi BOA).
4. Administrasi pengajuan klaim dilakukan secara perorangan oleh peserta.
5. Kelengkapan administrasi klaim adalah sebagai berikut:
a. Formulir Pengauan Klaim (FPK)
b. Berkas pendukung:
1) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (untuk memastikan peserta berada di
wilayah tidak ada faskes memenuhi syarat sesuai Surat Keputusan
Dinas Kesehatan).
2) Kwitansi asli bermaterai.
2.1.5 Verifikasi Klaim
2.1.5.1 Verifikasi Administrasi Klaim

1. Berkas klaim yang akan diverifikasi meliputi:

a. Rawat Jalan
1) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
2) Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta
ditandatangani oleh DPJP.
3) Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus.
4) Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)

16
5) Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu
gerak, dll.
6) Berkas pendukung lain yang diperlukan.
b. Rawat Inap
1) Surat perintah rawat inap
2) SEP
3) Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP
4) Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta
ditandatangani oleh DPJP.
5) Laporan operasi (jika diperlukan)
6) Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus.
7) Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)
8) Tanda terima alat kesehatan (alat bantu gerak, collar neck, corset, dll)
9) Berkas pendukung lain yang diperlukan.

2. Tahap verifikasi administrasi klaim

a. Verifikasi Administrasi Kepesertaan
Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian berkas
klaim yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data yang
diinput dalam aplikasi INA CBGs dengan berkas pendukung lainnya.
b. Verifikasi Administrasi Pelayanan
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam deteksi dini administrasi
pelayanan adalah:
1) Untuk kode INA CBGs severity level III pastikan ada pengesahan dari
Komite Medik.

17
2) Kesesuaian Spesialisasi Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
dengan diagnosa. Misalnya, pasien dengan diagnosa jantung namun
DPJP-nya adalah spesialis mata, lakukan cross check ke resume medis
atau poli.
3) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator.
Misalnya, dalam laporan tindakan Apendiktomi oleh operator spesialis
jantung, perlu dilakukan cross check lebih lanjut.
4) Kesesuaian antara Tipe Rumah Sakit dan kompetensi dokter di Rumah
Sakit tersebut. Misalnya: Tindakan Kraniotomi yang dilakukan di
Rumah Sakit Type D, Tindakan CABG yang dilakukan di Rumah
Sakit yang tidak memiliki ahli Bedah Thorax Kardio Vaskuler, perlu
dilakukan cross check lebih lanjut.
5) Koding yang ditentukan koder tidak unbundling. Contoh: Diabetes
Melitus with Nephrophaty menjadi Diabetes Melitus (Diagnosa
Primer) dan Nephrophaty (Diagnosa Sekunder)
6) Perhatikan Readmisi untuk diagnosa penyakit yang sama, jika pasien
masuk dengan diagnosa yang sama lakukan cross check dengan
riwayat pulang rawat pada episode yang lalu, apakah pada episode
rawat yang lalu pasien pulang dalam keadaan sembuh atau pulang
dalam keadaan pulang paksa, ataupun dirujuk. Jika pasien telah
dipulangkan dalam keadaan pulang paksa maka episode rawat pada
readmisi merupakan kelanjutan dari pembiayaan penyakit yang sama.
7) Pada kasus special CMGs:
a) Alat kesehatan dengan prosedur operasi: pastikan kesesuaian
tagihan dengan resume medis, billing RS dan laporan operasi.

18
b) Diluar prosedur operasi: pastikan kesesuaian tagihan dengan
resume medis, billing RS, resep alat kesehatan, bukti tanda terima
alat kesehatan.
c) Pada kasus special drug, pastikan kesesuaian antara tagihan dengan
resume medis, billing dan regimen (jadwal dan rencana pemberian
obat).
2.1.5.2 Verifkasi Pelayanan Kesehatan
Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah:
1. Tingkat keparahan (severity level) sesuai dengan tipe dan kompetensi RS.
2. Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnose dan prosedur pada tagihan
dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM (dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9
CM atau soft copynya).
3. Perhatikan kasus dengan special CMGs yaitu:
a. Special drugs: Steptokinase, Deferiprone, Deferoksamin, Deferasirox,
Human albumin.
b. Special procedures, contoh: Tumor pineal-Endoscopy, Pancreatectomy dll.
Diperlukan surat keterangan dokter sebagai keterangan/laporan operasi
untuk special prosedur yang dilakukan.
c. Special investigations: other CT Scan, Nuclear Medicine, MRI, Diagnostic
and procedure imaging on eye. Kasus yang mendapatkan special
investigation telah dilengkapi bukti pelayanan penunjang sebelumnya,
seperti : MRI dilakukan setelah ada hasil X-ray dan CT Scan, dsb.
d. Special prosthesis: subdural grid electrode, cote graft,TMJ prosthesis,
Liquid Embolic (for AVM), Hip Implant/knee implant. Perhatikan
kesesuaian diagnosa utama dan prosedur yang dilakukan, misal : TMJ
Prosthesis

dilakukan

pada

kasus

fraktur

os

temporomandibular/

19
temporomandibular joint, ditangani spesialis THT kraniofasial/Bedah
Mulut.
e. Sub-acute group: hari rawat 43 s/d 103 hari dan Chronic Group : hari
rawat 104 s/d 180.
Sesuaikan masa rawat pasien dengan rekomendasi pulang dari DPJP pada
visite terkahir di rekam medis. Untuk kasuskasus dengan diagnosa
berbiaya tinggi lakukan kunjungan ke bangsal perawatan/Customer visite.
Pastikan assessment ADL sudah dilakukan dan dikuatkan dengan
customer visit.
f. Ambulatory package, contoh : hemodialisa, radioterapi dll.
4. Kasus-kasus bayi baru lahir dengan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah),
memastikan berat badan bayi kurang dari 2500 gram dengan resume medis
dan apabila diperlukan melihat surat keterangan lahir.
5. Memastikan bayi baru lahir yang tidak memiliki masalah medis dari
persalinan normal maupun section menjadi satu bagian tagihan persalinan.
6. Memastikan bayi baru lahir tidak sehat dari persalinan normal maupun dari
seksio sesaria menjadi tagihan terpisah dari persalinan ibu.
7. Pada kasus-kasus yang sudah ditegakkan diagnosa pastikan pada kunjungan
berikutnya harus menggunakan kode diagnose Z (kontrol).
8. Perhatikan pasien yang menjalani rawat jalan dan dilanjutkan dengan rawat
inap pada hari yang sama hanya bisa ditagihkan sebagai satu episode rawat
inap.
2.1.6 Proses Verifikasi
Proses verifikasi dilakukan melalui beberapa tahap, yaitu :

1. Pemeriksaan berkas, yaitu pemeriksaan meliputi kelengkapan berkas, isian

dalam berkas dan biaya yang diajukan.

20
Hal- hal yang harus diperhatikan :
a. Surat Eligibilitas Peserta :
1) Dilegalisasi Petugas BPJS Kesehatan
2) Nomor SEP
3) Identitas yang tertera di SEP (No. Kartu, Nama, Tgl Lahir, No. MR,
Poli Tujuan/ Ruang Perawatan)
Bandingkan data di SEP, lembar kerja dan berkas pendukung. Data di
SEP harus sama dengan data di Lembar Kerja dan data di berkas
pendukung.
b. Pastikan untuk rawat jalan melampirkan

bukti pelayanan

yang

mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh DPJP.

c. Resume Medis :
1) No. Medical Record dan Identitas Pasien (Nama, Tgl Lahir, dll)
2) Tanggal pelayanan (Tanggal masuk dan tanggal Pulang untuk pasien
Rawat Inap)
3) Diagnosa Primer, Diagnosa Sekunder dan Prosedur/Tindakan
4) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP): nama jelas dan tanda tangan.
Pastikan juga :
1) Tanggal pelayanan sama dengan tanggal di SEP dan tanggal di Resume
Medis.
2) Indentitas di Resume Medis sama dengan Identitas di SEP.
3) Diagnosa yang dituliskan DPJP dalam Resume Medis sesuai dengan
koding yang ditentukan koder pada Aplikasi INA CBGs.
4) Prosedur atau tindakan yang dilakukan sesuai dengan diagnosa primer
dan diagnosa sekunder.

21
d. Pemeriksaan kode diagnose pasien, prosedur yang dilakukan.
e. Pemeriksaan biaya pelayanan kesehatan atas kode diagnosa dan prosedur
yang dientri serta kesesuaian dengan kode INA CBGs yang dihasilkan.
Untuk menjadi perhatian pada diagnosa dengan biaya mahal dan
kemungkinan penagihan berulang (double).

2. Melakukan konfirmasi
Dalam hal ditemukan sesuatu yang perlu mendapat perhatian khusus maka
bisa dilakukan konfirmasi. Hal ini dilakukan untuk memperoleh bukti atau
mendapatkan informasi atas klaim-klaim yang mendapat perhatian, antara
lain:
a. Konfirmasi administrasi pelayanan
Yaitu melakukan konfirmasi kepada coder dengan meminta bukti-bukti
pendukung/penunjang yang diperlukan, diagnosa primer maupun sekunder
dan prosedur yang ada di dalam resume medis pasien.
b. Konfirmasi administrasi klaim lain
Konfirmasi administrasi bukti-bukti special CMG.
Dalam

langkah-langkah

konfirmasi

tersebut

diatas

apabila

tidak

didapatkan adanya bukti-bukti maka klaim dikembalikan kepada petugas

koding RS untuk dilengkapi atau diperbaiki.
2.2 Rumah Sakit
2.2.1 Definisi Rumah Sakit
Permenkes RI Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006 menjelaskan bahwa
rumah sakit adalah suatu fasilitas pelayanan kesehatan perorangan yang
menyediakan rawat inap dan rawat jalam yang memberikan pelayanan kesehatan
jangka pendek dan jangka panjang yang terdiri dari observasi, diagnostik, terapeutik,

22
dan rehabilitatif untuk orang-orang yang mederita sakit, cidera, dan melahirkan.
Sedangkan menurut Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
2.2.2 Tugas dan Fungsi Rumah Sakit
Berdasarkan Undang-Undang RI nomor 44 tahun 2009 pasal 4, rumah sakit
mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna.
Dalam pasal 5 disebutkan bahwa untuk menjalankan tugas tersebut, rumah sakit
mempunyai fungsi sebagai berikut:

1. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai

dengan standar pelayanan rumah sakit.

2. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan

kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis.

3. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam

rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.

4. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi

bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
Organisasi kesehatan dunia (WHO) menjelaskan mengenai rumah sakit dan
perannya, bahwa rumah sakit merupakan suatu bagian integral dari organisasi sosial
dan medis yang fungsinya adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan
menyeluruh pada masyarakat baik pencegahan maupun penyembuhan dan pelayanan
pada pasien yang jauh dari keluarga dan lingkungan tempat tinggalnya, serta sebagai
tempat pendidikan bagi tenaga kesehatan dan tempat penelitian biososial.

23
2.2.3 Hak dan Kewajiban Rumah Sakit pada Era JKN
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 tahun 2014 tentang Panduan
Pelaksanaan Program JKN dijelaskan hak dan kewajiban fasilitas kesehatan. Adapun
hak rumah sakit sebagai faskes diantaranya:

1. Mendapatkan

informasi

tentang

kepesertaan,

prosedur

pelayanan,

pembayaran, dan proses kerja sama dengan BPJS Kesehatan.

2. Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada peserta

paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima
lengkap.
Kewajiban dari rumah sakit terdiri atas:

1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai ketentuan yang

berlaku.

2. Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah disepakati.
2.3 Prosedur Klaim
Prosedur klaim adalah serangkaian kegiatan untuk meneliti dan membuktikan
bahwa telah terjadi transaksi serta melakukan pembayaran yang sesuai pada waktu
yang telah ditetapkan. Prosedur klaim merupakan kegiatan yang kompleks, mulai
dari klaim diterima sampai dengan klaim dibayarkan atau ditolak. Tujuan prosedur
klaim adalah:
1. Membayar semua klaim yang valid
2. Mengidentifikasi kemungkinan berbagai tindakan kecurangan, baik disengaja
(fraud) maupun yang tidak disengaja (abuse) dalam melakukan klaim.
3. Memenuhi peraturan pemerintah
4. Menghindari atau mencegah tuntutan hukum
5. Mengkoordinasikan benefit

24
6. Melakukan kontrol terhadap biaya klaim (claim cost)
Prosedur klaim meliputi kegiatan verifikasi dan adjudikasi (pembayaran)
serta melakukan investigasi bila dicurigai ada kecurangan-kecurangan, baik
disengaja ataupun tidak disengaja. Menurut Yaslis Ilyas langkah-langkah prosedur
klaim adalah:

1. Penerimaan dan perampungan klaim

Dilakukan pengecekan ulang terhadap berkas yang diajukan. Hal yang perlu
dipertanyakan adalah apakah berkas-berkas klaim tersebut sesuai dengan
syarat-syarat yang diberlakukan dan disepakati oleh kedua belah pihak?.

2. Telaah dan verifikasi klaim

Klaim yang diterima oleh unit klaim sebelum diputuskan untuk dibayar perlu
telaah secara cermat terlebih dahulu. Untuk itu ada langkah-langkah baku yang
biasanya dilakukan oleh perusahaan asuransi. Tahapan yang harus dilakukan
biasanya dikerjakan secara berurutan agar terjadi kemungkinan lolosnya kegiatan
yang harus dilakukan. Beberapa tahapan yang perlu dilakukan adalah sebagai
berikut:
a. Keabsahan pihak yang mengajukan klaim
b. Kelengkapan formulir klaim
c. Kesesuaian klaim dengan kesepakatan kedua belah pihak (batasan
pelayanan, batasan biaya, dan pengecualian tindakan)
d. Batas waktu pengajuan
e. Kewajaran klaim (antara diagnosa, jenis obat yang diberikan dengan
tindakan yang dilakukan)

3. Penyelesaian klaim

25
Dalam tahap penyelesaian klaim yang dilakukan adalah telaah isi klaim dan
periksa isi kontrak (cakupan hak dan kewajiban, hal yang tidak dijamin, limitasi, hal
yang boleh atau tidak, keabsahan kepesertaan dan cara pembayaran)

4. Pembuatan keputusan
Sebagai hasil dari tahap telaah dan verifikasi klaim dihasilkan keputusan
terhadap klaim. Bentuk dari keputusan dapat bervariasi, tergantung temuan yang
telah divalidasi oleh personel dan pimpinan unit klaim. Keputusan unit klaim dapat
berupa:
a. Klaim ditolak seluruhnya
Biasanya hal ini terjadi apabila pelayanan kesehatan yang diterima oleh
tertanggung tidak dijamin atau karena ditemukan ketidakwajaran dalam
pengajuan klaim.
b. Klaim diterima sebagian
Apabila ada sebagian tagihan klaim yang diajukan, tidak dijamin dalam
polis atau terkait dengan berbagai pengaturan seperti pengecualian,
Coordination of Benefit, limitasi atau pengecualian lainnya.
c. Klaim ditangguhkan penyelesaiannya
Biasanya klaim yang persyaratannya belum lengkap dan memerlukan
penyelesaian dari kedua belah pihak.
d. Klaim diterima secara keseluruhan
Bila klaim tersebut wajar dan semua persyaratan prosedur klaim telah
dipenuhi.
2.4 Pendekatan Sistem
Sistem adalah suatu rangkaian komponen atau bagian yang berhubungan satu
sama lain dan mempunyai tujuan yang sama. Generik sebuah sistem adalah input,

26
proses, dan output. Efek dan outcome adalah bagian dari output yang terkait
lingkungan yang lebih luas.
Pendekatan sistem adalah upaya untuk melakukan pemecahan masalah yang
dilakukan dengan melihat masalah yang ada secara menyeluruh dan melakukan
analisis secara sistem. Pendekatan sistem diperlukan apabila menghadapi suatu
masalah yang kompleks sehingga diperlukan analisis terhadap permasalahan
tersebut, untuk memahami hubungan bagian lain dalam masalah tersebut serta kaitan
antara masalah tersebut dengan masalah lainnya. Unsur-unsur dalam pendekatan
sistem yaitu:

1. Masukan (Input)
Masukan (Input) adalah segala sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat
melaksanakan pekerjaan manajemen. Input berfokus pada sistem yang dipersiapkan
dari organisasi manajemen termasuk komitmen, dan stakeholder lainnya, prosedur
serta kebijakan sarana dan prasarana fasilitas dimana pelayanan diberikan.

2. Proses (Process)
Proses adalah langkah yang harus dilakukan untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan. Proses dikenal juga dengan nama fungsi manajemen. Pada umumnya
proses atau fungsi manajemen merupakan tanggung jawab pimpinan. Pendekatan
proses adalah semua metode dengan cara bagaimana pelayanan dilakukan.

3. Keluaran (Output)
Output adalah hasil dari suatu pekerjaan manajemen, untuk manajemen
kesehatan output juga dikenal dengan nama pelayanan kesehatan (health services).
Output adalah hasil yang dicapai dalam jangka pendek.
Pendekatan sistem digunakan sebagai indikator dalam menilai keberhasilan
suatu kegiatan atau program. Penilaian yang dapat dilakukan banyak macamnya, jika

27
penilaian tersebut berupa kajian terhadap setiap kumpulan elemen atau bagian yang
ada di dalam sistem, maka kajian ini disebut dengan nama analisis sistem (system
analysis). Analisis sistem adalah suatu cara kerja yang dengan mempergunakan
fasilitas yang ada, dilakukan pengumpulan berbagai masalah yang dihadapi untuk
dicarikan jalan keluar lengkap dengan uraiannya, sehingga membantu administrator
dalam mengambil keputusan yang tepat untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan.

ANALISIS PROSEDUR KLAIM RUMAH SAKIT DI WILAYAH KERJA BPJS

KESEHATAN CABANG SOLOK TAHUN 2015
2.5 Alur Pikir Penelitian
Berdasarkan teori di atas maka alur pikir dari penelitian ini digambarkan sebagai
berikut:

INPUT
Tenaga pelaksana
Sarana dan prasarana
Metode
Kebijakan

PROCESS

OUTPUT

Prosedur klaim di rumah

sakit
Melengkapi berkas
klaim
Verifikasi administrasi
klaim
Verifikasi pelayanan
kesehatan
Prosedur pembayaran di
BPJS Kesehatan
Verifikasi Unit
Keuangan
Persetujuan klaim

Terlaksananya prosedur
klaim rumah sakit
dengan baik dan teratur
yang sesuai dengan
pedoman yang telah
ditetapkan

28

Gambar 2.1 Alur Pikir Penelitian

BAB 3 : METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Penelitian

ini

merupakan

penelitian

kualitatif

deskriptif

mengenai

pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit di wilayah kerja Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Cabang Solok.
3.2 Waktu dan Tempat
Waktu penelitian dilakukan mulai bulan Maret 2015 sampai Mei 2015 di
BPJS Kesehatan Cabang Solok, Rumah Sakit Umum Daerah Solok, dan Rumah
Sakit Tentara TK. IV Solok.
3.3 Informan Penelitian
Pada penelitian kualitatif, peneliti melakukan wawancara mendalam dengan
orang-orang yang dipandang tahu dan berhubungan dengan tujuan penelitian
tersebut. Teknik penentuan informan secara purposive sampling dalam penelitian ini
dilakukan dengan pertimbangan:

1. Informan mengetahui masalah secara lebih luas dan mendalam sehubungan

dengan objek penelitian.

2. Informan dapat dipercaya dan kompeten sebagai sumber data sehubungan

dengan objek penelitian.
Adapun informan dalam penelitian ini terdiri dari:
a. Kepala Cabang BPJS Kesehatan Cabang Solok
Dipilih sebagai informan karena Kepala Cabang mengetahui pelaksanaan
prosedur klaim dan yang menyetujui SPM untuk diserahkan ke Bank.
b. Kepala Unit Keuangan BPJS Kesehatan Cabang Solok

30
Dipilih sebagai informan karena Kepala Unit Keuangan menyetujui hasil
verifikasi ulang oleh staf keuangan.
c. Staf Unit Keuangan BPJS Kesehatan Cabang Solok
Dipilih sebagai informan karena bertanggung jawab dalam pembuatan SPM
dan masalah keuangan.
d. Kepala Unit MPKR BPJS Kesehatan Cabang Solok
Dipilih sebagai informan karena kepala unit MPKR yang menyetujui hasil
verifikasi berkas klaim dari verifikator.
e. Verifikator BPJS Center di RSUD Solok
Dipilih sebagai informan karena merupakan staf yang melakukan verifikasi
dan purifikasi berkas klaim yang telah dilengkapi.
f. Verifikator BPJS Center di RS Tentara TK IV Solok
Dipilih sebagai informan karena merupakan staf yang melakukan verifikasi
dan purivikasi berkas klaim yang telah dilengkapi.
g. Petugas koding RSUD Solok
Dipilih sebagai informan karena bertanggung jawab terhadap kelengkapan
berkas klaim yang akan diserahkan ke BPJS Kesehatan Cabang Solok.
h. Petugas koding RS Tentara TK IV Solok
Dipilih sebagai informan karena bertanggung jawab terhadap kelengkapan
berkas klaim yang akan diserahkan ke BPJS Kesehatan Cabang Solok.
3.4 Jenis dan Metode Pengumpulan Data
3.4.1 Data Primer
Data primer berkaitan dengan data berupa teks hasil wawancara dan
diperoleh melalui wawancara dengan informan yang sedang dijadikan sampel dalam
penelitian (data yang langsung memberikan data kepada pengumpul data). Data

31
direkam dan dicatat oleh peneliti. Data primer didapatkan dengan cara wawancara
mendalam (indepth interview).
Metode observasi juga digunakan untuk mendukung data yang diperoleh dari
hasil wawancara, yaitu sebagai pembanding serta memperjelas hal-hal yang
meragukan dan yang tidak terungkap dalam wawancara di luar persepsi responden,
sehingga nantinya memperoleh data yang komprehensif. Observasi yang digunakan
adalah observasi pasif, peneliti hanya sebagai pengamat saja dan tidak terlibat dalam
kegiatan tersebut dengan menggunakan panduan berupa check list (daftar cek).
Check list merupakan panduan observasi yang terdiri dari daftar item yang berisi
nama-nama obyek/subyek dan faktor-faktor yang diobservasi. Ada tidaknya faktorfaktor yang diobservasi ditandai dengan memberikan cek ya atau tidak.
3.4.2 Data Sekunder
Data sekunder berkaitan dengan data-data yang sudah tersedia yang berkaitan
dengan prosedur klaim rumah sakit. Seperti panduan praktis administrasi klaim,
surat-surat keputusan mengenai klaim dan data lainnya baik berupa tulisan ataupun
gambar.
3.4.3 Cara dan Alat Pengumpulan Data
3.4.3.1 Cara Pengumpulan Data
Cara pengumpulan data dilakukan dengan:

1. Wawancara mendalam (indepth interview)

Wawancara yang dilakukan dalam penelitian ini adalah wawancara mendalam
(indepth interview) secara terstruktur, dimana menggunakan panduan pertanyaan
wawancara mendalam.

2. Observasi
Observasi dilakukan saat peneliti mengamati aspek terkait dengan klaim rumah
sakit di wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Solok.

32

3. Telaah Dokumen
Melakukan pengumpulan data dengan cara mengumpulkan dokumen tertulis
berupa laporan, peraturan, dan surat keputusan.
3.4.3.2 Alat Pengumpulan Data
Alat pengumpul data yang digunakan dalam penelitian ini adalah:

1. Pedoman wawancara yaitu berupa garis besar pertanyaan yang berhubungan

dengan objek penelitian.

2. Check list adalah alat untuk mencatat atau menilai sarana pengumpulan data
sistem informasi dan pembanding serta memperjelas hal-hal yang meragukan
ataupun hal yang tidak terungkap dalam wawancara diluar persepsi informan.

3. Buku catatan yang berfungsi untuk mencatat setiap hasil wawancara dan diskusi
dengan informan sehubungan dengan objek penelitian.

4. Tape Recorder yang berfungsi untuk merekam wawancara yang dilakukan

dengan sumber data (informan) sehubungan dengan objek penelitian.

5. Digital Camera yang berfungsi untuk mendokumentasikan informasi yang

sehubungan dengan objek penelitian.

33

Tabel 3.1 Matrik Pengumpulan Data

Informan yang
diperlukan

Kepala
Cabang
BPJS
Kesehatan
Cabang
Solok

INPUT
1. Tenaga
pelaksana
2. Sarana dan
Prasarana
3. Metode
4. Kebijakan
PROSES
1. Melengkapi
berkas klaim
2. Verifikasi
administrasi
klaim
3. Verifikasi
pelayanan
kesehatan
4. Verifikasi
ulang unit
keuangan
5. Persetujuan
klaim
OUTPUT
Terlaksananya
prosedur klaim
rumah
sakit
dengan baik dan
teratur
yang
sesuai
dengan
pedoman yang
ditetapkan

Kepala
Kepala
Petugas
Staf Unit
Verifik
Unit
Unit
koding
Keuangan
ator
Keuangan
MPKR
RS

3.5 Pengolahan Data

Langkah-langkah dalam analisis data pada penelitian kualitatif ini terdiri dari
data reduction, data display, dan conclusion drawing/verification.

34

1. Mereduksi data (data reduction)

Mereduksi data (data reduction) berarti merangkum, memilih hal-hal yang
pokok, memfokuskan pada hal-hal yang penting, dicari tema dan polanya. Dengan
demikian data yang telah direduksi akan memberikan gambaran yang jelas, dan
mempermudah peneliti untuk melakukan pengumpulan data selanjutnya.
2. Menyajikan data (data display)
Setelah direduksi, maka langkah selanjutnya adalah menyiapkan data. Dalam
penelitian kualitatif, penyajian data dilakukan dalam bentuk uraian singkat, bagan,
hubungan antar kategori, flowchart dan sejenisnya.
3. Penarikan kesimpulan dan verifikasi (conclusion drawing/verification)
Kesimpulan awal yang dikemukakan masih bersifat sementara dan akan
berubah bila tidak ditemukan bukti-bukti kuat yang mendukung pada tahap
pengumpulan data berikutnya. Data display yang dikemukakan bila telah didukung
oleh data-data yang mantap, maka dapat dijadikan kesimpulan yang kredibel.
3.6 Analisa Data
Semua data yang telah dikumpulkan dianalisis dengan pendekatan analisis isi,
yaitu membandingkan dengan teori-teori yang ada dan tinjauan pustaka. Analisa
dilakukan secara kualitatif dengan pembahasan secara deskriptif terhadap unsur
proses dengan berbagai metode:

1. Triangulasi teknik atau metode yaitu dengan melakukan wawancara

mendalam,observasi dan checklist.

2. Triangulasi sumber yaitu dengan crosscheck dengan sumber data lain,

membandingkan dan melakukan kontras data, serta menggunakan kategori
informan yang berbeda.

35
3.7 Definisi Istilah
3.7.1 Masukan (Input)
Semua hal yang diperlukan untuk terlaksananya prosedur klaim rumah sakit
di wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Solok diantaranya:
a. Tenaga pelaksana
Setiap individu yang mempunyai peran dan tanggungjawab dalam
pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit di wilayah kerja BPJS Kesehatan
Cabang Solok.
Informan

: Kepala Cabang, Kepala Unit Keuangan, Staf Unit Keuangan,

Kepala Unit MPKR, Verifikator, dan Petugas koding.

b. Sarana dan prasarana

Sarana dan prasarana yang digunakan dan dimanfaatkan dalam proses
klaim rumah sakit di BPJS Kesehatan Cabang Solok
Informan

: Kepala Cabang, Kepala Unit Keuangan, Staf Unit Keuangan,

Kepala Unit MPKR, Verifikator dan Petugas koding.

c. Metode
Cara atau aturan yang dipakai dalam pelaksanaan prosedur klaim di
wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Solok.
Informan

: Kepala Cabang, Kepala Unit Keuangan, Staf unit keuangan,

Kepala Unit MPKR, Verifikator, dan Petugas koding.

d. Kebijakan
Aturan tertulis yang bersifat mengikat yang berisi petunjuk umum
tentang pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit.
Informan

: Kepala Cabang, Kepala Unit Keuangan, Staf Unit Keuangan,

Kepala Unit MPKR, Verifikator, dan Petugas Koding.

36
3.7.2 Proses (Process)
Semua kegiatan yang dilakukan dalam pelaksanaan prosedur klaim di
wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Solok.
a. Melengkapi berkas klaim
Mengumpulkan syarat-syarat kelengkapan administrasi klaim, dalam
hal ini dilakukan oleh petugas koding rumah sakit.
Informan

: Kepala Unit MPKR, Verifikator, dan Petugas koding.

b. Verifikasi administrasi klaim

Memeriksa kelengkapan berkas klaim dan meneliti kesesuaian berkas
klaim, baik itu administrasi kepesertaan maupun administrasi pelayanan.
Informan

: Kepala Unit MPKR, Verifikator, dan Petugas koding.

c. Verifikasi pelayanan kesehatan

Meneliti dan memeriksa kesesuaian diagnosa dan prosedur pada tagihan
dengan kode ICD 9 dan CD 10.
Informan

: Kepala Unit MPKR, Verifikator, dan Petugas koding.

d. Verifikasi ulang unit keuangan

Meneliti dan memeriksa kembali berkas klaim yang diajukan di unit
keuangan BPJS Kesehatan Cabang Solok.
Informan

: Kepala Cabang, Kepala Unit Keuangan, dan Staf Unit

Keuangan.

e. Persetujuan klaim
Kegiatan menyetujui klaim dengan menandatangani berkas klaim dan
Surat Perintah Membayar (SPM).
Informan

: Kepala Cabang, Kepala Unit Keuangan, dan Staf Unit

Keuangan.

37
3.7.3 Keluaran (Output)
Hasil yang diperoleh dari pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit di wilayah
kerja BPJS Kesehatan Cabang Solok termasuk kendala dan masalah yang terjadi.
Informan

: Kepala Cabang, Kepala Unit Keuangan, Staf unit keuangan,

Kepala Unit MPKR, Verifikator, dan Petugas koding.

DAFTAR PUSTAKA