PB-IPPEMAS

PENGURUS BESAR
IKATAN PEMUDA PELAJAR DAN MAHASISWA SABANG
Sekretariat : Jl. Jeurat Timoh, Pangoe Deah, Ulee Kareng. Banda Aceh.
Cp : 085260507628 Ketua Umum, 0852 7749 9921 Sekjen. E-mail : pbippemas@yahoo.com

Formulir Pendaftaran Pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA)

Nama Lengkap

: Rifajar Ilham

Tempat, Tanggal Lahir

: Pangkalan Brandan, 29 April 1995

Agama

: ISLAM

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Golongan Darah

: A+

Alamat di Sabang

: Jln, Cut Nyak Dhien Jurong Perikanan, Kota Bawah Timur

Sukakarya

Alamat di sementara

: Jln. Sultan Iskandar Muda No.88 Gampong Cot Lamkueh

Meuraxa Banda Aceh

Tahun Masuk Kuliah

: 2015

Universitas

: STMIK INDONESIA

Fakultas

: STMIK Banda Aceh

Jurusan

: Sistem Komputer

IPK Terakhir

: 3,60

Bidang Keahlian

: Komputer

Nomor HP

: 0822 7292 9635

E-mail

: rifajarilham@gmail.com

Sosial Media

Facebook

: Rifajar Ilham

Twitter

: @rifajartoeng29

BBM

: 5F7BE95F

Line

: rifajartoeng29
Banda Aceh, 7 April 2016

Rifajar Ilham