Anda di halaman 1dari 17

1

KONSEP DASAR GERD


A.

DEFINISI
Penyakit

refluks

gastroesofageal

(Gastroesophageal

Reflux

Disease/GERD)

didefinisikan sebagai suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks kandungan lambung ke
dalam esofagus yang menimbulkan berbagai gejala yang mengganggu(troublesome) di
esofagus maupun ekstra esofagus dan atau komplikasi (Susanto, 2002).
Pada orang normal, refluks ini terjadi pada posisi tegak sewaktu habis makan. Karena
sikap posisi tegak tadi dibantu oleh adanya kontraksi peristaltik primer, isi lambung yang
mengalir masuk ke esofagus segera dikembalikan ke lambung. Refluks sejenak ini tidak
merusak mukosa esofagus dan tidak menimbulkan keluhan atau gejala. Oleh karena itu,
dinamakan refluks fisiologis. Keadaan ini baru dikatakan patologis, bila refluks terjadi
berulang-ulang yang menyebabkan esofagus distal terkena pengaruh isi lambung untuk waktu
yang lama. Istilah esofagitis refluks berarti kerusakan esofagus akibat refluks cairan lambung,
seperti erosi dan ulserasi epitel skuamosa esofagus (Susanto, 2002).
B.

ETIOLOGI

Beberapa penyebab terjadinya GERD meliputi :


1.

Menurunnya tonus LES (Lower Esophageal Sphincter)

2.

Bersihan asam dari lumen esofagus menurun

3.

Ketahanan epitel esofagus menurun

4.

Bahan refluksat mengenai dinding esofagus yaitu Ph <2, adanya pepsin, garam empedu,

HCL.
5.

Kelainan pada lambung

6.

Infeksi H. Pylori dengan corpus predominan gastritis

7.

Non acid refluks (refluks gas) menyebabkan hipersensitivitas

8.

Alergi makanan atau tidak bisa menerima makanan juga membuat refluks

9.

Mengkonsumsi makanan berasam, coklat, minuman berkafein dan berkarbonat,

alkohol, merokok, dan obat-obatan yang bertentangan dengan fungsi esophageal sphincter
bagian bawah termasuk yang memiliki efek antikolinergik (seperti beberapa antihistamin),
penghambat saluran kalsium, progesteron, dan nitrat.
10.

Kelaianan anatomi, seperti penyempitan kerongkongan (Yusuf, 2009).

C.

PATOFISIOLOGI
Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high pressure

zone) yang dihasilkan oleh kontraksi Lower esophageal sphincter. Pada individu normal,
pemisah ini akan dipertahankan kecuali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada
saat menelan, atau aliran retrograd yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. Aliran balik
dari gaster ke esophagus melalui LES hanya terjadi apabila tonus LES tidak ada atau sangat
rendah (<3 mmHg) (Aru, 2009).
Terjadinya aliran balik / refluks pada penyakit GERD diakibatkan oleh gangguan
motilitas / pergerakan esofagus bagian ujung bawah. Pada bagian ujung ini terdapat otot
pengatur (sfingter) disebut LES, yang fungsinya mengatur arah aliran pergerakan isi saluran
cerna dalam satu arah dari atas ke bawah menuju usus besar. Pada GERDakan terjadi relaksasi
spontan otot tersebut atau penurunan kekuatan otot tersebut, sehingga dapat terjadi arus balik
atau refluks cairan atau asam lambung, dari bawah ke atas ataupun sebaliknya (Hadi, 2002).
Patogenesis terjadinya GERD menyangkut keseimbangan antara faktor defensif dari
esophagus dan faktor efensif dari bahan reflukstat. Yang termasuk faktor defensif esophagus,
adalah pemisah antirefluks, bersihan asam dari lumen esophagus, dan ketahanan ephitelial
esophagus. Sedangkan yang termasuk faktor ofensif adalah sekresi gastrik dan daya pilorik.
a.

Pemisah antirefluks

Pemeran terbesar pemisah antirefluks adalah tonus LES. Menurunnya tonus LES dapat
menyebabkan timbulnya refluks retrograde pada saat terjadinya peningkatan tekanan
intraabdomen. Sebagian besar pasien GERD ternyata mempunyai tonus LES yang normal.
Faktor-faktor yang dapat menurunkan tonus LES adalah adanya hiatus hernia, panjang LES
(makin pendek LES, makin rendah tonusnya), obat-obatan (misal antikolinergik, beta
adrenergik), dan faktor hormonal. Selama kehamilan, peningkatan kadar progesteron dapat
menurunkan tonus LES.
b.

Bersihan asam dari lumen esophagus

Faktor-faktor yang berperan dalam bersihan asam dari esophagus adalah gravitasi, peristaltik,
eksrkresi air liur, dan bikarbonat. Setelah terjadi refluks sebagian besar bahan refluksat akan
kembali ke lambung dengan dorongan peristaltik yang dirangsang oleh proses menelan.

c.

Ketahanan epithelial esophagus

Berbeda dengan lambung dan duodenum, esophagus tidak memiliki lapisan mukus yang
melindungi mukosa esophagus. Mekanisme ketahanan ephitelial esophagus terdiri dari :
1.

Membran sel

2.

Batas intraseluler (intracellular junction) yang membatasi difusi H+ ke jaringan

esophagus
3.

Aliran darah esophagus yang mensuplai nutrien, oksigen, dan bikarbonat, serta

mengeluarkan ion H+ dan CO2


4.

Sel-sel esophagus memiliki kemampuan untuk mentransport ion H+ .

Episode refluks bervariasi tergantung kandungan isinya, volume, lamanya, dan hubungannya
dengan makan. Pada proses terjadinya refluks, sfingter esofagus bawah dalam keadaan
relaksasi atau melemah oleh peningkatan tekanan intra abdominal sehingga terbentuk rongga
diantara esofagus dan lambung. Isi lambung mengalir atau terdorong kuat ke dalam esofagus.
Jika isi lambung mencapai esofagus bagian proksimal dan sfingter esofagus atas berkontraksi,
maka isi lambung tersebut tetap berada di esofagus dan peristaltik akan mengembalikannya ke
dalam lambung. Jika sfingter esofagus atas relaksasi sebagai respon terhadap distensi esofagus
maka isi lambung akan masuk ke faring, laring, mulut atau nasofaring (Hadi, 2002).
D. TANDA DAN GEJALA
Manifestasi klinis GERD dapat berupa gejala yang tipikal (esofagus) dan gejala atipikal
(ekstraesofagus). Gejala GERD 70 % merupakan tipikal, yaitu :
1.

Heart Burn, yaitu sensasi terbakar di daerah retrosternal. Gejala heartburn adalah gejala

tersering.
2.

Regurgitasi, yaitu kondisi dimana material lambung terasa di faring. Kemudian mulut

terasa asam dan pahit.


3.

Disfagia. Biasanya terjadi oleh karena komplikasi berupa striktur (Yusuf, 2009)

Gejala Atipikal :
1.

Batuk kronik dan kadang wheezing

2.

Suara serak

3.

Pneumonia

4.

Fibrosis paru

5.

Bronkiektasis

6.

Nyeri dada nonkardiak (Yusuf, 2009).

Gejala lain :
1.

Penurunan berat badan

2.

Anemia

3.

Hematemesis atau melena

4.

Odinofagia (Bestari, 2011).

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

Endoskopi

Dewasa ini endoskopi merupakan pemeriksaan pertama yang dipilih oleh evaluasi pasien
dengan dugaan PRGE. Namun harus diingat bahwa PRGE tidak selalu disertai kerusakan
mukosa yang dapat dilihat secara mikroskopik dan dalam keadaan ini merupakan biopsi.
Endoskopi menetapkan tempat asal perdarahan, striktur, dan berguna pula untuk pengobatan
(dilatasi endoskopi).
2.

Radiologi

Pemeriksaan ini kurang peka dan seringkali tidak menunjukkan kelainan, terutama pada kasus
esofagitis ringan. Di samping itu hanya sekitar 25 % pasien PRGE menunjukkan refluks
barium secara spontan pada pemeriksaan fluoroskopi. Pada keadaan yang lebih berat, gambar
radiologi dapat berupa penebalan dinding dan lipatan mukosa, tukak, atau penyempitan lumen.
3.
a.

Tes Provokatif
Tes Perfusi Asam (Bernstein) untuk mengevaluasi kepekaan mukosa esofagus terhadap

asam. Pemeriksaan ini dengan menggunakan HCL 0,1 % yang dialirkan ke esofagus. Tes
Bernstein yang negatif tidak memiliki arti diagnostik dan tidak bisa menyingkirkan nyeri asal
esofagus. Kepekaan tes perkusi asam untuk nyeri dada asal esofagus menurut kepustakaan
berkisar antara 80-90%.
b.

Tes Edrofonium

Tes farmakologis ini menggunakan obat endrofonium yang disuntikan intravena. Dengan dosis
80 g/kg berat badan untuk menentukan adanya komponen nyeri motorik yang dapat dilihat

dari rekaman gerak peristaltik esofagus secara manometrik untuk memastikan nyeri dada asal
esofagus.
4.

Pengukuran pH dan tekanan esofagus

Pengukuran pH pada esofagus bagian bawah dapat memastikan ada tidaknya RGE, pH
dibawah 4 pada jarak 5 cm diatas SEB dianggap diagnostik untuk RGE. Cara lain untuk
memastikan hubungan nyeri dada dengan RGE adalah menggunakan alat yang mencatat secara
terus menerus selama 24 jam pH intra esofagus dan tekanan manometrik esofagus. Selama
rekaman pasien dapat memeberi tanda serangan dada yang dialaminya, sehingga dapat dilihat
hubungan antara serangan dan pH esofagus/gangguan motorik esofagus. Dewasa ini tes
tersebut dianggap sebagai gold standar untuk memastikan adanya PRGE.
5.

Tes Gastro-Esophageal Scintigraphy

Tes ini menggunakan bahan radio isotop untuk penilaian pengosongan esofagus dan sifatnya
non invasif (Djajapranata, 2001).
6.

Pemeriksaaan Esofagogram

Pemeriksaan ini dapat menemukan kelainan berupa penebalan lipatan mukosa esofagus, erosi,
dan striktur.
7.

Tes PPI

Diagnosis ini menggunakan PPI dosis ganda selama 1-2 minggu pada pasien yang diduga
menderita GERD. Tes positif bila 75% keluhan hilang selama satu minggu. Tes ini mempunyai
sensitivitas 75%.
8.

Manometri esofagus

Tes ini untuk menilai pengobatan sebelum dan sesudah pemberian terapi pada pasien NERD.
Pemeriksaan ini juga untuk menilai gangguan peristaltik/motilitas esofagus.
9.

Histopatologi

Pemeriksaan untuk menilai adanya metaplasia, displasia atau keganasan. Tetapi bukan untuk
memastikan NERD (Yusuf, 2009).
F. TERAPI
Terapi GERD ditujukan untuk mengurangi atau menghilangkan gejala-gejala pasien,
mengurangi frekuensi atau kekambuhan dan durasi refluks esofageal, mempercepat

penyembuhan mukosa yang terluka, dan mencegah berkembangnya komplikasi. Terapi


diarahkan pada peningkatan mekanisme pertahanan yang mencegah refluks dan atau
mengurangi faktor-faktor yang memperburuk agresifitas refluks atau kerusakan mukosa.
1.

Modifikasi Gaya Hidup

a.

Tidak merokok

b.

Tempat tidur bagian kepala ditinggikan

c.

Tidak minum alkohol

d. Diet rendah lemak


e.

Hindari mengangkat barang berat

f.

Penurunan berat badan pada pasien gemuk

g.

Jangan makan terlalu kenyang

h.

Hindari pakaian yang ketat, terutama di daerah pinggang

2.

Terapi Endoskopik.

Terapi ini masih terus dikembangkan. Contohnya adalah radiofrekuensi, endoscopic suturing,
dan endoscopic emplatation. Radiofrekuensi adalah dengan memanaskangastroesophageal
junction. Tujuan dari jenis terapi ini adalah untuk mengurangi penggunaan obat, meningkatkan
kualitas hidup, dan mengurangi reflux.
3.

Terapi medika mentosa. Sampai pada saat ini dasar yang digunakan untuk terapi ini

adalah supresi pengeluaran asam lambung. Ada dua pendekatan yang biasa dilakukan pada
terapi medika mentosa:
a.

Step up

Awal pengobatan pasien diberikan obat-obat yang kurang kuat menekan sekresi asam seperti
antacid, antagonis reseptor H2 ( simetidin, ranitidine, famotidin, nizatidin) atau golongan
prokinetik (metoklorpamid,domperidon,cisaprid) bila gagal berikan obat-obat supresi asam
yang lebih kuat dengan masa terapi lebih lama (PPI).
b.

Step down

Pada terapi ini pasien langsung diberikan PPI dan setelah berhasil lanjutkan dengan supresi
asam yang lebih lemah untuk pemeliharaan.
4.

Terapi terhadap Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi adalah perdarahan dan striktur. Bila terjadi rangsangan asam
lambung yang kronik dapat terjadi perubahan mukosa esophagus dari squamous menjadi

kolumnar yang metaplastik sebagai esophagus barrets (premaligna) dan dapat menjadi
karsinoma barrets esophagus
a.

Striktur esophagus

Bila pasien mengeluh disfagia dan diameter strikturnya kurang dari 13 mm maka dapat
dilakukan dilatasi busi, bila gagal juga lakukanlah operasi.
b.

Barrets esophagus

Bila pasien telah mengalami hal ini maka terapi yang dilakukan adalah terapi bedah
(fundoskopi). Selain terapi bedah dapat juga dilakukan terapi endoskopi (baik menggunakan
energy radiofrekuensi, plikasi gastric luminal atau dengan implantasi endoskopi) walapun cara
ini masih dalam penelitian.
(Djajapranata, 2001).
G.

KOMPLIKASI

Komplikasi GERD antara lain :


1.

Esofagus barret, yaitu perubahan epitel skuamosa menjadi kolumner metaplastik.

2.

Esofagitis ulseratif

3.

Perdarahan

4.

Striktur esofagus

5.

Aspirasi

(Asroel, 2002).
J. DIAGNOSA
1. Risiko aspirasi berhubungan dengan hambatan menelan, penurunan refluks laring dan
glotis terhadap cairan refluks.
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan pemasukan yang kurang, mual dan muntah /
pengeluaran yang berlebihan.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual, muntah.
4. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi lapisan esofagus.
5. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan refluks cairan ke laring dan
tenggorokan.
6. Gangguan menelan berhubungan dengan penyempitan/striktur pada esophagus
akibat gastroesofageal reflux disease.
7. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit.

K. INTERVENSI

No. Diagnosa
1.

Risiko
berhubungan
hambatan

Perencanaan
Kriteria Hasil
aspirasiSetelah dilakukan

Intervensi
tindakan
1. Monitor

Rasional
tingkat
1. Meningkatkan ekspansi paru maksimal

dengankeperawatan selama ...x 24 jamkesadaran, reflek batukdan alat pembersihan jalan napas.
menelan,masalah aspirasi pada kliendan

kemampuan

penurunan refleks laring dandapat diatasi dengan kriteriamenelan.


glotis terhadap cairan refluks. hasil:

2.
2.

Meningkatkan pengisian udara seluruh

Naikkan kepala 30-45segmen


derajat setelah makan.

paru,

memobilisasi

dan

mengeluarkan sekret.

Status hasil:
Klien dapat bernafas dengan

3.

mudah, tidak irama, frekuensi


pernafasan normalskala 4

3.

yang terlalu tinggi.


Potong makanan kecil
4. Dapat
kecil.

Pasien

mampu

mengunyah

tanpa

menelan,
terjadi
4. Hindari makan kalau

aspirasi, dan mampumelakukanresidu masih banyak


oral hygiene skala 4
Jalan

nafas

paten,

mudah

bernafas, tidak merasa tercekik


dan tidak ada suara nafas

Menghindari terjadinya risiko aspirasi

gastroesofagus

membatasi

ekspansi

10

abnormal skala 4
2.

Defisit

volume

berhubungan

cairanSetelah

dilakukan

tindakan
1. Monitor status hidrasi.

Perubahan pada kapasitas gaster dan

dengankeperawatan selama .....x 24

mual sangat mempengaruhi masukan dan

pemasukan yang kurang, mualjam, defisit volume cairan pada

kebutuahan cairan, peningkatan risiko

dan muntah / pengeluaran yangklien

dehidrasi.

berlebihan.

dapat diatasi

dengan

kriteria hasil:
Indikator

Definisi:

penurunan

cairanMempertahankan urine output

dehidrasi/hipovolemia,

keadekuatan penggantian cairan.

intravaskuler, interstisial dan atausesuai dengan usia BB, 2.


BJ Kaji tanda vital, catat
interseluler.
dehidrasi

Mengarah
kehilangan

keurine normal skala 4


cairan

perubahan TD, takikardi,


turgor

dengan pengeluaran sodium.

kulit

kelembaban

dan

membran Menggantikan kehilangan cairan dan

mukosa.

memperbaiki keseimbangan cairan dalam


fase segera dan pasien mampu memenuhi

Tidak

ada

tanda-tanda
3. Berikan

dehidrasi, elastisitas turgor kulittambahan


baik dan tidak ada rasa hausindikasi.
yang berlebihan skala 4

cairancairan per oral.


IV

sesuai
Memungkinkan penghentian tindakan
dukungan cairan infasif dan kembali ke
normal.

Berat badan stabil skala 4

11

Hematokrit menurun skala 4


4.
Tidak ada ascites skala 4

3.

Ketidakseimbangan

nutrisiSetelah dilakukan

Dorong masukan oral


bila mampu

tindakan
1. Diskusikan

pada Dengan memilih makanan yang disukai

kurang dari kebutuhan tubuhkeperawatan selama .....x 24pasien makanan


berhubungan
kurang

dengan

akibat

mual

yangpasien maka selera makan si pasien akan

intakejam, nutrisi pada klien dapatdisukainya dan makananbertambah dan dapat mengurangi rasa
dandiatasi dengan kriteria hasil:

yang tidak disukainya.

mual dan muntah.

muntah.
Status hasil:

Setelah tindakan pembagian, kapasitas

Definisi: intake nutrisi tidakPeningkatan berat badan sesuai


cukup

untuk

keperluandengan tujuan skala 4

metabolisme tubuh

2.

gaster menurun kurang dari 50 ml,


Buat jadwal masukansehingga perlu makan sedikit/sering.
tiap

Tidak

ada

jam.

Anjurkan

tanda-tandamengukur

malnutrisi skala 4

cairan/makanan
minum

Tidak ada penurunan beratsedikit


badan yang berarti skala 4

sedikit
atau

secara perlahan.

dan
demi
makan
Menurunkan kemungkinan aspirasi.

Mengidentifikasi skala nutrisi


3. Beritahu pasien untuk Makan berlebihan dapat mengakibatkan

12

skala 4

duduk

saatmual dan muntah

makan/minum.
Stamina dan energi ada skala 4
4.

Tekankan

pentingnya

menyadari kenyang dan


menghentikan masukan.

Pengawasan

kehilangan

dan

alat

pengkajian kebutuhan nutrisi


5.

Timbang berat badan


tiap hari. Buat jadwal
teratur setelah pulang.

Perlu bantuan dalam perencanaan diet


yang memenuhi kebutuhan nutrisi

6.

Kolaborasi dengan ahli


gizi

Nyeri
dengan
esofagus

akut

berhubunganSetelah dilakukan

inflamasi

tindakan
1. Kurangi

faktor
1. Dengan berkurangnya faktor pencetus

lapisankeperawatan selama ......x 24presipitasi nyeri

nyeri maka pasien tidak terlalu merasakan

jam, pasien tidak mengalami


nyeri, dengan kriteria hasil:

intensitas nyeri.
2.

Menurunkan tegangan abdomen dan


meningkatkan rasa kontrol.

Mampu mengontrol nyeri (tahu


2. Tingkatkan istirahat
penyebab

nyeri,

mampu

3.

Pemberian informasi yang berulang

13

menggunakan

tehnik

dapat mengurangi rasa kecemasan pasien

nonfarmakologiuntuk
mengurangi

nyeri,

terhadap rasa nyerinya.


mencari
3. Berikan

bantuan)

tentang

informasi
nyeri

seperti

penyebab nyeri, berapa


Melaporkan

bahwa

berkurang

nyerilama

nyeri

akan

denganberkurang, dan antisipasi


4. Meningkatkan relaksasi, memfokuskan

menggunakan manajemen nyeri ketidaknyamanan

kembali perhatian dan meningkatkan

prosedur.

kemampuan koping.

Mampu mengenali nyeri (skala,


intensitas, frekuensi dan tanda4.

Ajarkan tentang teknik


nonfarmakologi

Tanda

vital

dalam

rentangteknik

normal

seperti

relaksasi nafas
5. Perlu

dalam,

distraksi

penanganan

danmemudahkan

istirahat

obat
adekuat

untuk
dan

kompres hangat/dingin. penyembuhan


5.

Berikan

analgesik

untuk mengurangi nyeri

Bersihan jalan nafas tidakSetelah


efektif berhubungan

dilakukan

tindakan
1. Posisikan pasien untuk
1. Peninggian

dengankeperawatan selama ......x 24memaksimalkan

kepala

tempat

tidur

mempermudah fungsi pernapasan dengan

14

refluks cairan ke laring danjam klien dapat menunjukkanventilasi


tenggorokan

menggunakan gravitasi.

kriteria hasil:
2.
Status hasil:

Fisioterapi dada dapat mengeluarkan


sisa sekret yang masih tertinggal.

jalan nafas yang paten (tidak


2. Lakukan

fisioterapi

tercekik, irama nafas dan poladada jika perlu

3.

nafas dalam rentang normal)

Keseimbangan akan stabil apabila antara


pemasukan dan pengeluaran diatur

skala 4
3.

Atur

intake

untuk

cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
6.

Gangguan
berhubungan

MenelanSetelah

dilakukan

tindakan
1. Bantu pasien dengan
1. Menetralkan hiperekstensi , membantu

dengankeperawatan selama .....x 24mengontrol kepala

mencegah aspirasi dan meningkatkan

penyempitan/strikture padajam maka gangguan menelan


esophagus

akibatpada klien dapat diatasi dengan

gastroesophegal

refluxkriteria hasil:

kemampuan untuk menelan.


2.

disease

Menggunakan

gravitasi

untuk

memudahkan proses menelan.


Status hasil:
Klien dapat menelan makanan
2. Letakkan pasien pada
dengan sempurna skala 4

posisi
selama

duduk/tegak
dan

setelah
3. Pasien

dapat

berkonsentrasi

pada

15

makan.

mekanisme makan tanpa adnya gangguan


distraksi dari luar

3.

Berikan

makan

perlahan

pada

lingkungan yang tenang


7.

Ansietas berhubungan denganSetelah


proses penyakit

dilakukan

tindakan Dorong pasien untuk Memberikan

keperawatan selama .....x 24mengungkapkan pikiranmemeriksa


jam, ansietas pada klien dapatdan perasaan.

kesempatan

rasa takut

untuk

realistis

serta

kesalahan konsep tentang diagnosis.

diatasi dengan kriteria hasil:


Memungkinkan
Menyingkirkan
kecemasan skala 4

tanda Berikan

untuk

interaksi

informasiinterpersonal lebih baik dan menurunkan

yang

dapat

dipercayarasa ansietas dan rasa takut.

dan

konsisten

dan

dukungan untuk orang


Merencanakan strategi kopingterdekat.

Memudahkan

skala 4

istirahat,

menghemat

energi dan meningkatkan kemampuan


Tingkatkan

rasakoping.

tenang dan lingkungan


Intensitas kecemasan
skala4

tenang.

Memberikan keyakinan bahwa pasien


tidak

sendiri

atau

mengembangkan kepercayaan.

ditolak,

16

Pertahankan
Mencari

informasi

kontak

untuksering dengan pasien,

menurunkan cemas skala 4

bicara

dengan

menyentuh bila tepat.

17

DAFTAR PUSTAKA

Aru, Sudoyo. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah Jilid I Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia.

Asroel, Harry. 2002. Penyakit Refluks Gastroesofagus. Universitas Sumatera Utara :


Fakultas Kedoketeran Bagian Tenggorokan Hidung dan Telinga.

Bestari, Muhammad Begawan. 2011. Penatalaksanaan Gastroesofageal Reflux Disease


(GERD). Divisi Gastroentero-Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran / RS Dr. Hasan Sadikin Bandung CDK 188 / vol.
38 no. 7 / November 2011.

Djajapranata, Indrawan. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga.
Jakarta : FKUI.

Sujono, Hadi. 2002. Gastroenterologi Edisi VII. Bandung: Penerbit PT Alumni.

Susanto, Agus dkk. 2002. Gambaran Klinis dan Endoskopi Penyakit Refluks
Gastroesofagus. Jakarta : FKUI.

Yusuf, Ismail. 2009. Diagnosis Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) Secara


Klinis.PPDS Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM Vol. 22, No.3, Edition September November 2009.