Anda di halaman 1dari 4

CEK LIST DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

AKREDITASI RSI AL-IKHLAS PEMALANG


NO.
1

STD
1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

DOKUMEN
Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
Panduan pelayanan kerohaniaan
SPO pelayanan kerohanian
SK Pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
Kebijakan / Panduan / SPO
Pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
(cek RM) cek general consent
Kebijakan RS tentang upaya perlindungan
harta milik
SPO penitipan/penyimpanan barang milik
pasien
Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan
terhadap kekerasan fisik
Dokumentasi implementasi :
Daftar pengunjung RS di luar jam besuk
Panduan perlindungan terhadap kekerasan
fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

2.1

Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang beresiko
Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi efektif
untuk mendorong keterlibatan pasien dan
keluarganya dalam proses pelayanan.
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh
second opinion di dalam atau diluar RS
Dokumentasi implementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang
komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif / second opinion
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan
hak pasien dalam pelayanan
kebijakan /panduan/SPO tentang panduan
persetujuan kedokteran

Dokumen :

Y/T

KET.

2.1.1

2.2

2.3

2.4

2.5

6.1

- Formulir pemberian edukasi


Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
Kebijakan/panduan/SPO tentang penjelasa
hak pasien dalam pelayanan
Dokumen :
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
Kebijakan/panduan/SPO tentang penjelasan
hak pasien dalam pelayanan
Dokumen :
Formulir penolakan pengobatan
Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
Panduan manajemen nyeri
SPO asessmen nyeri :
SPO pelayanan kedokteran tentang
manajemen nyeri
Panduan pelayanan pasien terhadap
terminal
SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi : pelayanan tahap terminal
dalam rekam medis
Panduan penyelesaian complain, keluha,
konflik atau perbedaan pendapat pasien
dan keluarga
SPO penyelesaian complain, keluhan
konflik atau perbedaan pendapat
Kebijakan/panduan/SPO tentang identifikasi
nilai-nilai dan kepercayaan dalam
pelayanan
Kebijakan/panduan/SPO tentang
pemberianinformasi hak dan tanggung
jawab pasien
Leaflet/banner hak dan tanggung jawab
pasien
Kebijakan/panduan/SPO persetujuan
tindakan kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan
informed consent
Dokumen informed consent :
Formulir persetujuan/penolakan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan

6.2

6.3

6.4

6.4.1

7.

7.1

DPJP
Dokumen rekam medis :
Penetapan DPJP
Bukti pemberian informasi perencanaan
pelayanan DPJP
Kebijakan/panduan/SPO tentang
pesertujuan tindakan kedokteran
Dokumen : formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
Kebijakan/panduan/SPO tentang penjelasan
dan persetujuan umum (general consent)
Dokumen : formulir persetujuan umum
Kebijakan/panduan/SPO tentang informed
consent
Dokumen :
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
Daftar tindakan dan pengobatan yang
memerlukan informed consent
Dokumentasi : rapat pembahasan daftar
tersebut
Kebijakan/panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk mendapatkan hasil
penelitian yang menyangkut pengobatan
pasien
Dokumen :
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
Kebijakan/panduan/SPO tentang
menyertakan pasien dalam suatu
penelitian, pemeriksaan investigasi atau
clinical trial
Dokumen : formulir persetujuan /
penolakan penelitian,
pemeriksaan/investigasi atau clinical trial
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
keikutsertaan pasien dalam penelitian klinis
Dokumen :
Dokumen pemberian informasi pada pasien
keterlibatan dalam penelitian klinis
Formulir persetujuan/penolakan
keikutsertaan dalam penelitian klinis
SK Komite/panitia penelitian
Kebijakan, pedoman pengorganisasian
komite etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian

10

11

Bukti pengawasan penelitian


Kebijakan/panduan/SPO pelayanan
donasi/transplantasi organ
Dokumen informasi tentang tata cara
menyumbang organ tubuh dan jaringan
tubuh lainnya
Kebijakan/panduan/SPO tentang
donasi/transplantasi organ
Dokumen :
Formulir persetujuan/penolakan
donor/transplantasi
Bukti kerjasama dengan lembaga
masyarakat ( missal : bank mata)