Anda di halaman 1dari 67

askep head injury

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan dibidang kesehatan yang didasari oleh ilmu dan
kiat keperawatan yang ditujukan kepada individu, keluarga guyuban dan masyarakat baik yang sakit
maupun yang sehat, sejak lahir sampai meninggal. Pelayanan berupa bantuan diberikan karena
kelemahan fisik, keterbatasan pengetahuan, dan kurang kemauan menuju kepada kemampuan hidup
mandiri memenuhi kebutuhan fisik sehari-hari (Lokakarya keperawatan (1983) dalam Effendy, 1998).
Keperawatan di Indonesia saat ini masih dalam suatu proses profesionalisasi, yaitu terjadinya
suatu perubahan dan perkembangan karakteristik sesuai tuntunan secara global dan lokal/otonomi.
Untuk mewujudkannya maka perawat Indonesia harus mampu memberikan asuhan keperawatan
secara professional kepada klien dan berpartisipasi secara aktif dalam pembangunan bangsa dan
Negara Indonesia tercinta, sehingga manusia / masyarakat (masyarakat umum dan masyarakat
professional) mengenal dan mengakui eksistensi profesi keperawatan (Nursalam, 2001).
Proses keperawatan adalah suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek
keperawatan. Hal ini biasa disebut sebagai suatu pendekatan Problem-Solving yang memerlukan
ilmu, teknik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga
(Nursalam, 2001).
Tujuan proses keperawatan secara umum adalah untuk membuat suatu kerangka konsep
berdasarkan kebutuhan individu dari klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi. Proses
keperawatan

juga

ditujukan

untuk

memenuhi

tujuan

asuhan

keperawatan

yaitu

untuk

mempertahankan keadaan kesehatan pasien yang optimal, dan jika pernyataan tersebut berubah,
untuk membuat suatu jumlah dan kualitas tindakan keperawatan terhadap kondisinya guna kembali
ke keadaan yang normal (Nursalam, 2001).
Konsep keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat professional
dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia (biologis, psikologis, sosial, dan spiritual) yang dapat
ditujukan pada individu, keluarga atau masyarakat dalam rentang sehat sakit (Hidayat, AA, 2004).
Asuhan keperawatan merupakan faktor penting dalam survival pasien dan dalam aspekaspek pemeliharaan, rehabilitatif, dan preventif perawatan kesehatan. Untuk sampai pada hal ini,
profesi keperawatan telah meng-identifikasi proses pemecahan masalah yang menggabungkan
elemen yang paling di inginkan dari seni keperawatan dengan elemen yang paling relevan dari sistem
teori, dengan menggunakan metode ilmiah (Shore (1988) dalam Doenges, 1999).

Kesehatan adalah kondisi dinamis manusia dalam rentang sehat sakit yang merupakan hasil
interaksi dengan lingkungan. Undang-undang NO. 23 tahun 1992 tentang kesehatan membuat bahwa
kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang
hidup produktif secara sosial ekonomi (Kusnanto, 2004).
Sehat

merupakan

keadaan

seimbang

bio-psiko-sosio-spiritual

yang

dinamis

yang

memungkinkan individu untuk menyesuaikan diri sehingga dapat berfungsi secara optimal guna
memenuhi kebutuhan dasar melalui aktivitas hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat tumbuh
kembangnya. Sehat sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum adalah hak dan tanggung jawab
setiap individu yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia seperti dimaksud
dalam pembukaan UUD 1945, oleh karena itu harus dipertahankan dan ditingkatkan melalui upaya
promotif, preventif, dan rehabilitatif (Kusnanto, 2004).
Cedera kepala merupakan salah satu masalah kesehatan yang merupakan penyebab
kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi kecelakaan
lalu lintas, disamping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit,
penilaian dan tindakan awal dan di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan
prognosis selanjutnya (Mansjoer, A, dkk, 2000).
Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik
dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya. Diperkirakan 100.000 orang
meninggal setiap tahun akibat cedera kepala, dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat
yang memerlukan perawatan di rumah sakit (Smeltzer & Bare, 2001).
Statistik Negara-negara yang sudah maju menunjukkan bahwa trauma
kepala mencakup 26% dari jumlah segala macam kecelakaan yang mengakibatkan seseorang tidak
bisa bekerja lebih dari satu hari sampai selama jangka panjang. Kurang lebih 33% kecelakaan yang
berakhir kematian menyangkut trauma kepala. Diluar medan peperangan lebih dari 50% dari trauma
kepala terjadi karena kecelakaan lalu lintas, selebihnya dikarenakan pukulan atau jatuh. Orang-orang
yang mati karena kecelakaan, 40% sampai 50% meninggal sebelum mereka sampai di rumah sakit,
dari mereka yang dimasukkan rumah sakit dalam keadaan masih hidup 40% meninggal dalam satu
hari dan 35% dalam satu minggu perawatan, jika kita meneliti sebab dari kematian dan cacat yang
menetap akibat trauma kepala, maka 50% ternyata disebabkan oleh gangguan perdarahan sebagai
yang terkait secara tidak langsung pada trauma, komplikasi berupa perubahan tonus pembuluh darah
serebral, perubahan-perubahan yang menyangkut sistem kardiopulmonal yang bisa menimbulkan
gangguan pada tekanan darah, PO 2arterial atau keseimbangan asam basa (Mardjono & Sidharta,
2004).
Menurut Narayan (1991) dalam Saanin (2007), diperkirakan lebih dari separuh kematian
karena cedera, cedera kepala berperan nyata atas autcome. Pada pasien dengan cedera berganda,

kepala adalah yang paling sering mengalami cedera, dan pada kecelakaan lalu lintas yang fatal,
otopsi memperlihatkan bahwa cedera otak ditemukan pada 75% penderita untuk setiap kematian
terhadap dua kasus dengan cacat tetap biasanya sekunder terhadap cedera kepala.
Cedera kepala biasanya terjadi pada dewasa muda antara 15-44 tahun,
pada umumnya rata-rata adalah usia sekitar 30 tahun dan laki-laki 2 kali lebih sering mengalaminya
(Kalsbeek, 1980) dalam Saanin (2007).
Sedangkan menurut Miller (1978) dalam Saanin (2007), memperkirakan kecelakaan
kendaraan bermotor adalah penyebab yang paling sering terjadinya cedera kepala, diperkirakan
sekitar 49% dari kasus, biasanya dengan derajat cedera kepala yang lebih berat dan lebih sering
mengenai usia 15-24 tahun. Sedangkan jatuh lebih sering terjadi pada anak-anak serta biasanya
dalam derajat yang kurang berat. Pasien dengan kecelakaan kendaraan bermotor biasanya disertai
cedera berganda, dan lebih dari 50% penderita cedera berat disertai oleh cedera sistematik berat.
Di Amerika Serikat, kejadian Head Injury (cedera kepala) setiap tahunnya diperkirakan
mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut, 10% meninggal dunia sebelum tiba dirumah sakit.
Sedangkan yang sampai rumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan (CKR), dan
10% termasuk dalam cedera kepala sedang (CKS),dan 10% sisanya adalah digolongkan sebagai
cedera kepala berat (CKB). Insiden cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif
antara 15-44 tahun. Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab 48%-53% dari insiden cedera
kepala, 20%-28% lainnya karena jatuh, dan 3%-9% disebabkan oleh tindakan kekerasan, kegiatan
olah raga dan rekreasi (Irwana, 2009).
Menurut Oman, KS, dkk (2008), prevalensi cedera kepala di Amerika Serikat ada 2 juta kasus
yang terjadi setiap tahunnya, satu setengah juta merupakan cedera ringan yang ditangani sebagai
pasien rawat jalan, sedangkan 500.000 kasus mengalami cedera kepala yang cukup parah dan
memerlukan perawatan dirumah sakit, jumlah tersebut memprediksikan besarnya kemungkinan
menghadapi pasien-pasien cedera kepala, cedera kepala merupakan penyebab separuh dari seluruh
kematian akibat kecelakaan kendaraan bermotor, orang muda yang berusia 15-24 tahun, memiliki
insiden cedera kepala yang paling tertinggi, dan orang tua merupakan kelompok berikutnya yang
mempunyai angka insiden tertinggi, serta dengan bertambahnya populasi manula di Amerika Serikat,
insiden tersebut akan meningkat.
Sedangkan data epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi data dari salah satu rumah sakit
di Jakarta yaitu Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, diperikan untuk rawat inap, terdapat 60%-70%
dengan cedera kepala ringan (CKR), 15%-20% cedera kepala sedang (CKS), dan sekitar 10%
dengan cedera kepala berat (CKB), angka kematian tertinggi sekitar 35%-50% akibat cedera kepala
berat (CKB), dan untuk cedera kepala sedang (CKS) 5%-10%, sedangkan untuk cedera kepala
ringan tidak ada yang meninggal (Irwana, 2009).

Menurut data yang didapat dari Medical Record Rumah Sakit Umum Daerah dr. H.Yuliddin
Away Tapaktuan, jumlah penderita cedera kepala (Head Injury) yang terhitung dari bulan Januari
sampai bulan Desember 2009 mencapai 934 kasus dari 1305 pasien (71,57%) yang di rawat di
Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan, sedangkan
dari bulan Januari sampai bulan Maret 2010 mencapai 100 kasus cedera kepala (Head Injury) dari
339 pasien (29,49%) yang di rawat di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H.
Yuliddin Away Tapaktuan.
Cedera kepala merupakan salah satu masalah kesehatan yang merupakan penyebab
kematian dan kecacatan pada usia produktif dan juga sebagian besar karena terjadi kecelakaan lalu
lintas, yang membutuhkan pertolongan dan perawatan yang serius. Maka berdasarkan insiden di atas
maka penulis tertarik untuk melaksanakan study kasus dalam bentuk penyusunan Karya Tulis Ilmiah
dengan judul Asuhan Keperawatan Pada An.I Dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat Inap
Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan".
B. BATASAN PENULISAN
Batasan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis membatasi ruang lingkup tentang Asuhan
Keperawatan Pada An. I, umur 14 tahun, jenis kelamin Perempuan, Agama Islam, Alamat Gunong
PuloKota Fajar, di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away
Tapaktuan, selama 3 (tiga) hari rawatan dimulai tanggal 06 Juli 2010 s/d 08 Juli 2010.
Adapun diagnosa yang muncul pada kasus Head Injury (cedera kepala) menurut Doenges
(1999), yaitu :
1.

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL

(Hemoragik, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera, perubahan
metabolik, takar lajak obat / alkohol), penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia,
Disritmia jantung).
2.

Resiko

tinggi

terhadap

pola

nafas

tidak

efektif

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuskular (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusakan kognitif, obstruksi trakeobronkial.
3.

Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi (trauma atau defisit

neurologis).
4.

Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik psikologis.

5.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan

kekuatan/tahanan.
6.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur

invasif, penurunan kerja silia, statis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan
(penggunaan steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS).

7.

Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot
yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik.
8.

Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi / inflamasi,

cedera, toksin dalam sirkulasi.


9.

Perubahan

proses

keluarga

berhubungan

dengan

transisi

dan

krisis situasional,

ketidakpastian tentang hasil / harapan.


10.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan

kurang pemajanan, tidak mengenal informasi / sumber-sumber, kurang mengingat / keterbatasan


kognitif.
Sesuai dari hasil pengkajian langsung pada An. I pada tanggal 06 Juli 2010 sampai dengan
08 Juli 2010 maka penulis menegakkan 3 (tiga) diagnosa keperawatan yang muncul sesuai dengan
kasus di lapangan pada An. I yaitu :
1.

Nyeri berhubungan dengan cedera kepala.

2.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah.

3.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

C. TUJUAN PENULISAN
1.

Tujuan Umum
Agar penulis mendapatkan wawasan dan menambah pengetahuan dan keterampilan serta
pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien An. I dengan Head
Injury GCS 11 Di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away
Tapaktuan.

2.

Tujuan Khusus
Setelah melakukan proses keperawatan penulis mampu :

a.

Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien An. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat
Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.

b.

Menganalisa data pasien An. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang


Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.

c.

Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien An. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat
Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.

d.

Menyusun rencana keperawatan pada pasien An. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat
Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.

e.

Melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien An. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang
Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.

f.

Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien An. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang
Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.

D. METODE PENULISAN
Metode penulisan yang digunakan dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah metode
deskriptif merupakan study kasus mengenai frekuensi dan distribusi suatu penyakit pada manusia
atau masyarakat. Menurut karakteristik orang yang menderita (person), tempat kejadian (place) dan
waktu terjadinya (time) penyakit (Candra,B, 2008).
Sedangkan menurut Notoadmodjo, S (2005), metode deskriptif adalah metode yang
dilakukan dengan tujuan utama untuk gambaran atau deskriptif tentang suatu keadaan secara
objektif. Metode penelitian dekriptif digunakan untuk memecahkan atau menjawab permasalahan
yang sedang dihadapi pada situasi sekarang penelitian ini dilakukan dengan menempuh langkahlangkah pengumpulan data, klasifikasi, pengolahan / analisis data, membuat kesimpulan dan laporan.
Adapun teknik pengumpulan data yang dilakukan pada An. I dengan Head InjuryGCS 11 di
Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan adalah :
1.

Study Kepustakaan
Dilakukan sebagai bahan referensi untuk mempelajari dan mendapatkan gambaran teoritis
mengenai Head Injury dengan cara penerapan asuhan keperawatan.

2.

Study Kasus
Melakukan perawatan langsung terhadap kasus untuk mengetahui suatu masalah secara nyata yang
penulis laksanakan di Rumah Sakit di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H.
Yuliddin Away Tapaktuan selama 3 (tiga) hari rawatan terhitung mulai tangggal 06 Juli 2010 sampai
dengan 08 Juli 2010 dengan teknik pendekatan berupa :

a.

Wawancara
Komunikasi secara langsung dengan pasien atau keluarga pasien untuk
mendapatkan data kesehatan pasien dan riwayat penyakitnya.

b.

Observasi
Mengamati dan memantau secara langsung status perkembangan pasien dengan tujuan untuk
mendapatkan kebenaran data yang diperoleh dari pasien.

c.

Pemeriksaan fisik
Memeriksa keadaan fisik pasien dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.

d.

Pemeriksaan penunjang
Meliputi pemeriksaan laboratorium dan rontgen.

e.

Study dokumentasi
Mempelajari status kesehatan dahulu dan sekarang serta mencatat catatan medis.

E. SISTEMATIKA PENULISAN
Guna memudahkan pembaca memahami tentang apa yang terkandung didalam Karya Tulis
Ilmiah ini, penulis mencantumkan sistematika penulisan antara lain :
BAB I

: Pendahuluan yang berisikan : latar belakang, batasan penulisan, tujuan penulisan (tujuan umum dan
tujuan khusus), metode penulisan, dan sistematika penulisan.

BAB II

: Landasan Teoritis yang berisikan : konsep dasar teori medis yang terdiri dari pengertian, klasifikasi,
etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, dan
prognosis. Konsep dasar asuhan keperawatan yang tediri dari pengkajian , validasi data, diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

BAB III

: Tinjauan kasus yang berisikan : tinjauan kasus yang terdiri dari pengkajian, analisa data, diagnosa
keperawatan, rencana asuhan keperawatan, dan catatan perkembangan.

BAB IV

: Pembahasan yang berisikan : pengkajian, diagnosa kepe-rawatan, perencanaan, implementasi, dan


evaluasi.

BAB V

: Penutup berisikan tentang kesimpulan dan saran

DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR LAMPIRAN
BIODATA PENULIS

BAB II
KONSEP DASAR TEORITIS
A. KONSEP DASAR
1.

Pengertian

Cedera kepala adalah adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan
garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi) yang merupakan
perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan
percepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat
perputaran pada tindakan pencegahan (Mufti, 2009).
Menurut Irwana (2009), cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik
secara langsung maupun tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepala gangguan fungsi
neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanen.
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak
atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi
& Yuliani, 2001).
Cedera kepala merupakan suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik
(Brain Injury Assosiation Of Amerika, dalam Irwana (2009).
2.

Klasifikasi

1.

Klasifikasi berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG)


Mansjoer, A, dkk (2000), mengklasifikasikan cedera kepala berdasar-kan nilai skala glasgow
(SKG).

a.

Ringan

1.

GCS 14-15

2.

Tidak ada kehilangan kesadaran

3.

Nyeri kepala dan pusing

b.

Sedang

1.

GCS 9-13

2.

Kontusio

3.

Amnesia pasca trauma atau muntah

4.

Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea, rinhorea CSS

5.

Kejang.

c.

Berat

1.

GCS 3-8

2.

Koma

3.

Fraktur depresi kranium

4.

Penurunan derajat kesadaran

Sedangkan menurut Suriadi & Yuliani (2001), dalam Irwana (2009), klasifikasi cedera kepala
menurut SKG :
a.

Minor

1.

SKG 13-15

2.

Kehilangan kesadaran / amnesia tetapi kurang dari 30 menit

3.

Tidak ada kontusio tengkorak

4.

Tidak ada fraktur serebral

5.

Tidak ada hematoma

b.

Sedang

1.

SKG 9-12

2.

Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.

3.

Dapat mengalami fraktur tengkorak

c.

Berat

1.

SKG 3-8

2.

Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 24 jam

3.

Juga meliputi konkusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

2.

Klasifikasi berdasarkan morfologi


Mufti (2009), membagi klasifikasi cedera kepala menurut morfologinya terdiri dari :

a.

Trauma kepala terbuka


Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk kedalam jaringan otak dan melukai
durameter, saraf otak, jaringan otak dan terdapat tanda dan gejala dari fraktur basis trauma kepala
terbuka yaitu :

1.

Battle sign (warna biru dibelakang telinga di atas os mastoid)

2.

Hemotimpanum (perdahan didaerah gendang telinga)

3.

Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)

4.

Rinhorrhoe (liquor keluar dari hidung)

5.

Othorrhoe (liquor keluar dari telinga)

b.

Trauma kepala tertutup

1.

Komosio

a.

Cedera kepala ringan

b.

Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali

c.

Hilang kesadaran sementara, kurang dari 10-20 menit

d.

Tanpa kerusakan otak permanen

e.

Muncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah

f.

Disorientasi sementara

g.

Tidak ada gejala sisa

2.

Konkusio

a.

Ada memar otak

b.

Perdarahan kecil lokal/difusi

c.

Perdarahan
Gejalanya :

a.

Gangguan kesadaran lebih lama

b.

Kelainan neurologis positif, reflek patologik positif, lumpuh, konvulsiv

c.

Gejala TIK meningkat

d.

Amnesia lebih nyata

3.

Hematoma epidural

a.

Pedarahan antara tulang-tulang tengkorak dan durameter

b.

Lokasi tersering temporal dan frontale

c.

Pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus


Gejalanya :

a.

Adanya desak ruang

b.

Penurunan kesadaran ringan saat kejadian

c.

Penurunan kesadaran hebat

d.

Koma

e.

Nyeri kepala hebat

f.

Reflek patologik positif

4.

Hematoma subdural

a.

Perdarahan antara durameter dan arachnoid

b.

Biasanya pecah vena, akut, subakut, dan kronis

1.

Akut

a.

Gejala 24-48 jam

b.

Sering berhubungan dengan cedera otak dan medula oblongata

c.

Tekanan intrakranial meningkat

d.

Sakit kepala, mengantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat

2.

Subakut

a.

Berkembang 7-10 hari

b.

Konkusio agak lambat

c.

Adanya gejala TIK meningkat

d.

Kesadaran menurun

3.

Kronis

a.

Ringan

b.

Perdarahan kecil terkumpul dan meluas

c.

Sakit kepala

d.

Lethargi

e.

Kacau mental, kejang

f.

Disfagia

5.

Hematoma intrakranial

a.

Perdarahan intraserebral 25 cc atau lebih

b.

Selalu diikuti oleh konkusio


Sedangkan menurut Price, S & Wilson, LM (2005), tipe trauma kepala tertutup yaitu terdiri
dari :

1.

Hematoma epidural
Merupakan gejala sisa yang serius akibat cedera kepala dan menyebabkan angka mortalitas 50%,
hematoma epidural paling sering terjadi di daerah parietotemporal akibat robekan arteri meningen
media dan pada umumnya berasal dari arteria.
Gejala dan tanda pada hematoma epidural yang tampak bervariasi yaitu :

a.

Periode tidak sadar dalam waktu pendek

b.

Peningkatan tekanan intrakranial

2.

Hematoma subdural
Hematoma subdural berasal dari vena yang pada umumnya timbul akibat ruptur vena yang
terjadi dalam ruangan subdural.
Hematoma subdural dipilih menjadi berbagai tipe dengan gejala dan prognosis yang berbeda
yaitu :

a.

Hematoma subdural akut

1.

Menimbulkan gejala neurologik yang penting dan serius dalam 24-48 jam setelah cedera

2.

Trauma otak berat serta mempunyai mortalitas yang tinggi

b.

Hematoma subdural subakut

1.

Defisit neurologik bermakna dalam waktu lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 2 minggu setelah
cedera.

2.

Perdarahan vena pada ruang subdural

3.

Ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang bertahap.

4.

Tingkat kesadaran menurun dalam secara bertahap dalam beberapa jam.

c.

Hematoma subdural kronik

1.

Awitan gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu, dan bahkan beberapa tahun setelah cedera
awal

2.

Merobek salah satu vena yang melewati ruang subdural sehingga terjadi perdarahan lambat kedalam
ruang subdural

3.

Terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma sehingga terbentuk perbedaan tekanan osmotik
yang menyebabkan tertariknya cairan kedalam hematoma

4.

Penderita mengeluh sakit kepala

5.

Progresif dalam tingkat kesadaran termasuk apati, letargi, berkurangnya perhatian

6.

Hemiparesis
Sedangkan menurut Mansjoer (2000), klasifikasi cedera kepala berdasarkan morfologi terdiri
dari yaitu :

1.

Fraktur tengkorak

a.

Kranium : linear/stelatum : depresi/non depresi

b.

Terbuka dan tertutup basis dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinalis (CSS)

2.

Lesi intrakranial

a.

Fokal : epidural, subdural, intra serebral

b.

Difus

3.

Etiologi

: konkusio ringan, konkusio klasik, cedera aksonal difus

Adapun etiologi dari cedera kepala menurut Suriadi & Yuliani (2001), yaitu :
a.

Kecelakaan kenderaan bermotor atau sepeda dan mobil

b.

Jatuh

c.

Kecelakaan saat olahraga

d.

Anak dengan ketergantungan

e.

Cedera akibat kekerasan


Menurut Sjamsuhidajat, R & Jong, WD (2004), etiologi dari trauma kepala terdiri dari :

a.

Benda tajam

b.

Benda tumpul

c.

Peluru

d.

Kecelakaan lalu lintas


Sedangkan menurut Purwoko, S (2006), etiologi dari cedera kepala yaitu :

a.

Olah raga

b.

Jatuh

c.

Kecelakaan kenderaan bermotor.

4.

Patofisiologi
Menurut Mufti (2009), patofisiologi Head Injury adalah sebagai berikut :
Cedera kepala
TIK : oedem, hematoma
Respon biologi

Hypoksemia

Kelainan metabolisme
Cedera otak primer

Cedera otak skunder

Konkusio serebri

Kerusakan sel otak

Gangguan autoregulasi

Aliran darah keotak

Rangsangan simpatis

Tekanan vasikuler
Sistemik dan TD

Stress

Katekolamin
Sekresi asam

lambung

O2

Tekanan pembuluh

mual, muntah

Gangguam metabolisme

Asam laktat

darah pulmonal

Tekanan hidrostatik Asupan nutrisi kurang

Oedem otak

Kebocoran cairan kapiler

Gangguan perfusi

Oedem paru

Cardiac output

jaringan serebral

Difusi O2 terhambat

Gangguan perfusi
jaringan

Gangguan

pola

nafas

Hipoksemia,
Hiperkapnea

5.

Manifestasi Klinis
Menurut Suriadi & Yuliani (2001), manifestasi klinis cedera kepala adalah :

a.

Hilang kesadaran kurang (apatis) dari 30 menit atau lebih

b.

Kebingungan

c.

Iritabel (perubahan fungsi)

d.

Pucat

e.

Mual dan muntah

f.

Pusing kepala

g.

Terdapat hematoma

h.

Kecemasan

i.

Sukar untuk dibangunkan

j.

Bila fraktur kemungkinan adanya liquor yang keluar dari hidung dan telinga (otorhoe ) bila fraktur
tulang temporal.
Menurut Mufti (2009), manifestasi klinis dari cedera kepala yaitu :

a.

Sistem pernafasan

1.

Chyne stokes

2.

Hiperventilasi

3.

Apnea

4.

Edema paru

b.

Sistem kardiovaskuler

1.

Perubahan saraf otonom pada pada fungsi ventrikel

a.

Disritmia

b.

Fibrilasi

c.

Takikardia

2.

Terjadi kontraktilitas ventrikel

3.

Curah jantung menurun

4.

Meningkatkan tahanan ventrikel kiri

c.

Sistem metabolisme

1.

Cenderung terjadi retensi Na, air, dan hilangnya sejumlah nitrogen

2.

Stress fisiologis

d.

Sistem gastrointestinal (GI)

1.

Peningkatan asam lambung

2.

Perdarahan lambung

3.

Katekolamin meningkat
Menurut Smeltzer & Bare (2001), manifestasi klinis dari cedera kepala adalah :

1.

Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya menunjukkan adanya fraktur

2.

Menimbulkan hemoragi dari hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat dibawah konjungtiva

3.

Memar otak

4.

Battle diatas mastoid

5.

Fraktur dasar tengkorak biasanya di curigai ketika CSS keluar dari telinga (ottorea) dan (rinorhoe)
dari hidung

6.

Laserasi

7.

Kontusi otak

Sedangkan menurut Hoffman (1996), dalam Widyaningrum (2008), manifestasi klinis dari
cedera kepala adalah :
1.

Tanda dan gejala fisik :

a.

Nyeri kepala

b.

Nausea

2.

Tanda dan gejala kognitif

a.

Gangguan memori

b.

Gangguan perhatian dan berfikir kompleks

3.

Tanda dan gejala emosional/kepribadian

a.

Kecemasan

b.

Iritabilitas

4.

Gambaran klinis secara umum :

a.

Pada kokusio segera terjadi kehilangan kesadaran

b.

Pola pernafasan secara progresif menjadi abnormal

c.

Respon pupil mungkin lenyap

d.

Nyeri kepala dapat muncul segera/bertahap sering dengan peningkatan tekanan intrakranial

e.

Dapat timbul mual muntah akibat peningkatan TIK

f.

Perubahan perilaku kognitif dan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau
secara lambat

6.

Komplikasi
Menurut Engram, B (1998), komplikasi dari cedera kepala adalah :

a.

Meningkatnya tekanan intrakranial (TIK)

b.

Perdarahan

c.

Kejang

d.

Pasien dengan fraktur tengkorak, khususnya pada dasarnya tengkorak beresiko terhadap bocornya
cairan serebrospinal (CSS) dari hidung (rinorea) dan dari telinga (otorea)

e.

Bocor CSS kemungkinan terjadi meningitis

7.

Pemeriksaan penunjang

a.

CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)


Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikel dan perubahan jaringan otak

b.

MRI (magnetig resonan imagin)


Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif

c.

Serebral angiography

Menunjukkan anomali sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema,
perdarahan dan trauma .
d.

X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan/edema),
fragmen tulang

e.

CSF, lumbal fungsi


Jika diduga perdarahan sub arachnoid

f.

Kadar elektrolit
Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial (TIK)

g.

Scree toxicologi
Untuk meneteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran

h.

AGDA (analisa gas darah arteri)


Mendeteksi ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan
intrakranial (Mufti, 2009).
Sedangkan menurut Doenges (1999), pemeriksaan penunjang pada cedera kepala yaitu
terdiri dari :

a.

Scan CT (Compuretied Tenografi Scaning)

b.

MRI (Magnetig Resonan Imagin)

c.

Sinar X

d.

BAER (Brain Auditori Evoked Respons) : menentukan fungsi korteks dan batang otak

e.

PET (Positron Emission Tomography) : menunjukkan perubahan metabolisme pada otak

f.

Fungsi lumbal, CSS

g.

GDA (gas darah arteri)

h.

Kadar antikonvulsan darah : mendeteksi tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang

8.

Penatalaksanaan
Menurut Abdale (2007), penatalaksanaan pada cedera kepala dapat diberikan :

a.

Dexamethason/kalmethason
Sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat
ringannya trauma.

b.

Therapy hiperventilasi
Untuk mengurangi vasodilatasi

c.

Pemberian analgetika

d.

Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40% atau gliserol
10%

e.

Antibiotika yang mengandung Barrier darah otak (penisilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan
metronidazole

f.

Pada pasien trauma ringan bila mual muntah tidak dapat diberikan apapun kecuali hanya cairan infus
dekstrosa 5%, aminofusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian
diberikan makanan lunak.

g.

Pembedahan

h.

Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan, dektosa 5% 8 jam
pertama, ringer dekstrose 8 jam kedua dan dektrose 5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya apabila
kesadaran rendah, makanan diberikan melalui nasogastrictube (2500-3000TKTP)

i.

Pemberian protein tergantung nilai urea nitrogen


Menurut Mansjoer, A, dkk (2000), penatalaksanaan yang akan dilakukan pada kasus cedera
kepala (Head Injury) adalah :

a.

Pedoman resusitasi dan penilaian awal

1.

Menilai jalan nafas

a.

Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan

b.

Lepaskan gigi palsu

c.

Pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal

d.

Pasang guedel bila dapat ditolerir

e.

Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas maka pasien harus di intubasi.

2.

Menilai pernafasan

a.

Tentukan pasien bernafas atau tidak

b.

Jika tidak, berikan oksigen melalui masker

c.

Jika pasien bernafas spontan, sedikit dan atasi cedera dada berat seperti pneumothorak,
pneumothorak tensif, hemopneuthorak

d.

Pasang oksimeter nadi jika tersedia dengan tujuan menjaga saturasi oksigen minimum 95%

e.

Jika nafas pasien tidak terlindung bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat (PaO 2 >
95 mmHg dan PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95%) atau muntah maka pasien harus
diintubasi serta diventilasi oleh anestesi.

3.

Menilai sirkulasi

a.

Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi

b.

Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya

c.

Perhatikan secara khusus adanya cedera intra abdomen atau


dada

d.

Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah

e.

Pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia

f.

Pasang jalur intravena yang besar, ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap,
ureum, elektrolit, glukosa dan analisa gas darah arteri (AGDA)

g.

Berikan larutan koloid

4.

Obat kejang

a.

Mula-mula diberikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila
masih kejang.

b.

Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kg BB diberikan intravena secara perlahan-lahan
dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit.

5.

Menilai tingkat keparahan

a.

Cedera kepala ringan (kelompok resiko rendah)

1.

Skor skala koma glasgow 15 (sadar penuh, atentif, dan orientatif)

2.

Tidak ada kehilangan kesadaran

3.

Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang

4.

Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

5.

Pasien dapat menderita abrasi, laserasi dan hematoma kulit kepala

b.

Cedera kepala sedang (kelompok resiko sedang)

1.

Skor skala koma glasgow 9-14 (konfusi, letargi, atau stupor)

2.

Konkusio

3.

Amnesia pasca trauma

4.

Muntah

5.

Tanda kemungkinan fraktur kranium (battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea, atau rinorea cairan
CSS).

6.

Kejang

c.

Cedera kepala berat (kelompok resiko berat)

1.

Skor skala koma glasgow 3-8 (koma)

2.

Penurunan derajat kesadaran secara progresif

3.

Tanda neurologis fokal

4.

Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium

b.

Pedoman penatalaksanaan

1.

Pada pasien dengan cedera kepala dan/leher, lakukan foto tulang belakang servikal (proyeksi
anterior posterior, lateral dan odontoid) kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh
tulang servikal C1-C7.

2.

Pada semua pasien cedera kepala sedang dan berat, lakukan prosedur berikut :

a.

Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal (NaCl 0,9%) atau larutan ringer laktat : cairan
isotonis lebih efektif menggantikan volume intravaskuler dari pada cairan hipotonis,

dan larutan ini tidak menambah edema serebri.


b.

Lakukan pemeriksaan : hematokrit, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah (glukosa,
ureum, dan kreatinin, masa protombin atau masa tromboplastin parsial, skrining toksikologi dan kadar
alkohol bila perlu.

3.

Pada pasien yang koma (skor GCS < 8) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi, lakukan tindakan
berikut ini:

a.

Elevasi kepala 30o

b.

Hiperventilasi : intubasi dan berikan ventilasi mandatorik intermiten dengan kecepatan 16-20
kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg, atur tekanan CO 2 sampai 28-32 mmHg, hipokapnea
harus dihindari sebab dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri.

c.

Berikan monitol 20% 1 gram/kg intravena dalam 20-30 menit. Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam
kemudian yaitu sebesar dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama

d.

Pasang kateter foley

e.

Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma epidural yang besar, hematoma
subdural, cedera kepala terbuka, dan fraktur impresi > 1 diploe)

9.

Prognosis
Prognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama pada pasien
dengan cedera berat, skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang besar : skor
pasien 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetatif. Sedangkan
pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal atau vegetatif hanya 5-10 %.
Sindrom pasca konkusio berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing,
ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan kepribadian yang berkembang pada
banyak pasien setelah cedera kepala, sering kali bertumpang tindih dengan gejala depresi (Mansjoer,
A, dkk, 2000).

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1.

Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001).

a.

Identitas Pasien
Identitas ini bertujuan untuk mengenal pasien dan mempermudah hubungan saling percaya antara perawat dan pasien, yang perlu ditanyakan yaitu : nama, umur, jenis
kelamin, pendidikan, suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk (Hidayat, 2006).

b.

Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan merupakan sumber data subjektif tentang status kesehatan pasien yang
memberikan gambaran tentang masalah kesehatan aktual maupun potensial. Riwayat kesehatan
merupakan penuntun pengkajian fisik yang berkaitan dengan informasi tentang keadaan fisiologis,
psikologis, budaya, dan psikososial, ini juga berkaitan dengan status kesehatan pasien, dan faktorfaktor seperti gaya hidup, hubungan/pola dalam keluarga, dan pengaruh budaya (Priharjo, R, 2006).
c.

Pemeriksaan Fisik

1.

Inspeksi
Merupakan proses observasi dengan menggunakan mata. Inspeksi dilakukan untuk mendeteksi
tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik. Mulai melakukan inspeksi pada saat pertama
kali bertemu dengan klien, amati secara cermat mengenai tingkah laku dan keadaan tubuh pasien.
Amatilah hal-hal yang umum kemudian hal-hal yang khusus. Pengetahuan dan pengalaman sangat
diperlukan dalam melakukan inspeksi (Priharjo, R, 2006).

2.

Palpasi
Suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah suatu instrument
yang sensitive dan digunakan untuk mengumpulkan tentang temperatur, turgor, bentuk, kelembaban,
vibrasi, dan ukuran (Nursalam, 2001).

3.

Perkusi
Suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri kanan pada setiap daerah
permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkuasi bertujuan untuk mengidentifikasi
lokasi, ukuran, bentuk dan konsintensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai
alat untuk menghasilkan suara (Nursalam, 2001).
Selama perkusi perawat menggunakan tepukan yang cepat dan tajam dengan jari atau tangan
pada permukaan tubuh (biasanya dada atau abdomen) untuk menghasilkan suara, mendapatkan
(mendeteksi) nyeri tekan, atau untuk mengkaji refleks, melakukan perkusi untuk mendapatkan suara
bertujuan untuk membantu menentukan apakah organ tersebut padat atau berisi cairan dan/atau gas
(Morton, PG, 2003).

4.

Auskultasi
Merupakan metode pengkajian yang menggunakan Stetoskop untuk memperjelas pendengaran.
Perawat menggunakan stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung, paru-paru, bising usus, serta untuk mengukur tekanan darah dan denyut nadi (Priharjo, R, 2006).

2.

Validasi Data
Validasi data merupakan upaya untuk memberikan justifikasi pada data yang dikumpulkan
dengan melakukan perbandingn data subjektif dan data objektif yang didapatkan dari berbagai
sumber dengan berdasarkan standar nilai normal, untuk diketahui kemungkinan tambahan atau
pengkajian ulang tentang data yang ada (Hidayat, AA, 2004).

Menurut Nursalam (2001), data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai
suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh
perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunikasi, data subjektif sering
didapatkan dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, dan ide tentang status kesehatannya.
Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan di ukur, informasi tersebut dapat
diperoleh selama pemeriksaan fisik.
Dasar data pengkajian pasien cedera kepala (Head Injury) menurut Doenges (1999),
tergantung pada tipe, lokasi, dan keparahan cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan
pada organ-organ vital.
a.

Aktivitas/istirahat
Gejala

anda

: Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

: Perubahan kesadaran, letargi, hemipareses, Quadreplegia, ataksia cara berjalan tak tegap, masalah
dalam keseimbangan, cedera (trauma) ortopedi, kehi-langan tonus otot, otot spastik
b.

ejala

Sirkulasi
: Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (Bradikardia),
takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia.

c.

Integritas Ego

ejala

: Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)

anda

: Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi, dan impulsif.

ejala

d.

: Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi


e.

anda

Makanan / Cairan
Gejala

anda

ejala

Eliminasi

: Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.

: Muntah (mungkin proyektif), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia).
f.

Neurosensori
: Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan
pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas, perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya,
diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia, gangguan pengecepan/penciuman.
: Perubahan kesadaran sampai bisa koma, perubahan status mental (orentasi, kewaspadaan,
perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi tingkah laku/memori). Perubahan pupil
(respon terhadap cahaya dan simetri), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti, kehilangan
pengindraan, wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, refleks tendon dalam tidak ada
dan lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang, sangat
sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam
menentukan posisi tubuh.

g.

Nyeri / Kenyamanan

ejala

: Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang bebeda, biasanya lama.

anda

: Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat,
merintih

Pernafasan

ejala

: Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi) nafas berbunyi stridor, tersedak, ronchi, mengi positif, (kemungkinan karena aspirasi).

Keamanan

ejala

: Trauma baru / trauma karena kecelakaan

anda

: Fraktur / dislokasi, gangguan penglihatan, kulit, laserasi, abrasi, perubahan warna, tanda battle di
belakang telinga (tanda adanya trauma) adanya aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS),
gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami
paralysis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh

nteraksi sosial

anda

: afasia sensorik atau motorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria, anomia.

enyuluhan / pembelajaran
: Penggunaan alkohol / obat lain

ngan

: DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 12 hari

pemulangan

: Membutuhkan bantuan pada perawatan diri, ambulasi, transportasi, menyiapkan makan, belanja,
perawatan, pengobatan, tugas-tugas rumah tangga, perubahan tata ruang atau penempatan fasilitas
lainnya di rumah.

3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa

keperawatan

adalah

struktur

dan

proses,

struktur

diagnosa

keperawatan

komponennya tergantung pada tipenya, aktual, resiko, kemungkinan, sehat atau sindrom (Carpenito,
LJ,1998).
Diagnosa keperawatan menurut Gordon (1976), dalam Nursalam, (2001), yaitu masalah
kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalaman, dia mampu dan
mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan.
Menurut Doenges (1999), diagnosa keperawatan yang timbul pada pasien cedera kepala
adalah :
a.

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL
(Hemoragic, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera, perubahan
metabolik, takar lajak obat/alkohol), penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia,
Disritmia jantung).

buktikan

b.

Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
(cedera pada pusat pernafasan otak), kerusa-kan kognitif, obstruksi trakeobronkial.

c.

Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi

(trauma atau defisit

neurologis).
d.

Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik psikologis.

e.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan
kekuatan/tahanan.

f.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif,
penurunan kerja silia, stastis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan
steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS).

g.

Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot
yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik.

h.

Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi/inflamasi, cedera, toksin
dalam sirkulasi.

i.

Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketidakpastian
tentang hasil/harapan.

j.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang
pemajanan, tidak mengenal informasi /sumber-sumber, kurang mengingat/keterbatasan kognitif.

4.

PERENCANAAN
Perencanaan keperawatan merupakan aktivitas berorientasi tujuan dan sistematik dimana
rancangan intervensi keperawatan dituangkan dalam rencana keperawatan (Basford, & Slevin,
2006).
Menurut Doenges (1999), perencanaan keperawatan yang di lakukan pada pasien cedera
kepala (Head Injury) adalah :

a.

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL
(Hemoragik, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera, perubahan
metabolik, takar lajak obat / alkohol), penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia,
Disritmia jantung).

:
Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, respon motorik/sensorik, gelisah, perubahan tanda
vital.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :
Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognitif dan

fungsi motorik/sensorik, mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan
TIK (tekanan intrakranial).

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Intervensi
Rasional
Tentukan faktor-faktor yang ber-1. Menentukan pilihan interhubungan dengan keadaan ter-tentu vensi, penurunan tanda /gejala
atau
yang
menyebabkan neurologis atau ke-gagalan
koma/penurunan perfusi jaringan dalam pemilihan-nya setelah
otak dan potensi peningkatan TIK.
serangan
awal
mungkin
menunjukan ba-hwa pasien itu
perlu
di-pindahkan
keperawatan in-tensif untuk
memantau te-kanan TIK dan
atau pem-bedahan.
Pantau dan catat status neu-rologis2. Mengkaji adanya kecensecara teratur dan ban-dingkan derungan pada tingkat kedengan nilai standar (misalnya skala sadaran dan potensial penikoma Glasgow).
ngkatan TIK dan berman-faat
dalam menentukan lo-kasi,
perluasan dan per-kembangan
kerusakan SSP.
Evaluasi kemampuan membuka3. Menentukan tingkat kesamata seperti spontan (sadar penuh), daran
membuka jika di beri rangsangan
nyeri, atau tetap tertutup koma.
Kaji respon verbal, catat apakah
pasien sadar, orientasi terhadap4. Mengukur kesesuaian da-lam
orang, tempat dan waktu baik atau berbicara dan menu-njukan
malah bingung.
tingkat
kesadaran.
Jika
kerusakan yang terjadi sangat
kecil pada korteks serebral,
pasien
akan
mu-ngkin
bereaksi dengan baik terhadap
rangsangan
verbal
yang
diberikan
tetapi
juga
memperlihatkan
seperti
ngantuk berat atau tidak
Pantau TD, catat adanya hiper-tensi kooperatif.
sistolik secara terus me-nerus dan5. Normalnya, autoregulasi tekanan nadi yang semakin berat.
mempertahankan aliran da-rah
otak yang konstan pada saaat
ada fluktasi tekanan darah
sistemik.
Kehilangan
autoregulasi dapat meng-ikuti
kerusakan vaskularasi serebral
lokal
atau
me-nyebar
Frekuensi jantung, catat ada-nya (menyeluruh).
bradikardia, takikardia, atau bentuk
disritmia lainnya.
6. Perubahan pada ritme (pa-ling
sering
bradikardia),
dan

disritmia dapat timbul yang


mencerminkan
adanya
depresi/trauma pada batang
otak pada pasien yang tidak
mempunyai kelainan jan-tung
7. Pantau
pernafasan,
meliputi lainnya.
iramanya, seperti adanya periode
apnea setelah hiperventilasi yang7. Nafas yang tidak teratur dapat
disebut pernafasan Cheyne-stokes.
menunjukkan lokasi adanya
gangguan
serebral/
peningkatan TIK dan memerlukan intervensi yang
8. Tinggikan kepala pasien 14-45 lebih lanjut termasuk kederajat sesuai dengan indikasi / yang mungkinan nafas buatan.
dapat ditoleransi.
8. Meningkatkan aliran balik
vena dari kepala, sehingga
9. Berikan oksigen tambahan sesuai akan mengurangi kongesti
indikasi.
atau edema atau resiko
terjadinya peningkatan TIK.
9. Menurunkan
hipoksemia,
yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume daerah serebral yang
meningkatkan TIK.
b.

Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
(cedera pada pusat pernafasan otak), kerusakan kognitif.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
Tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda yang membuat diagnosa
aktual
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien akan :
Mempertahankan pola pernafasan normal / efektif, bebas sianosis, dengan GDA dalam batas normal.

Intervensi
Rasional
1. Pantau frekuensi irama, ke-dalaman1. Perubahan dapat menandapernafasan,
catat
tidak kan awitan komplikasi pulketidakteraturan pernafasan.
monal (umumnya mengi-kuti
cedera
otak) atau menandakan lokasi / luasnya
keterlibatan otak, pernafa-san
lambat, periode apnea dapat
menandakan
perlunya
ventilasi mekanis.
2. Angkat kepala tempat tidur sesuai2. Untuk memudahkan eks-pansi
aturannya, posisi miring sesuai paru/ventilasi
paru
dan
indikasi.
menurunkan
adanya
kemungkinan lidah jatuh yang

menyumbat jalan nafas.


3. Anjurkan pasien untuk me-lakukan3. Mencegah dan menurun-kan
nafas dalam yang efektif jika pasien atelektasis.
sadar.
4. Auskultasi suara nafas, perha-tikan4. Untuk
mengidentifikasi
daerah hipoventilasi dan adanya adanya masalah seperti atesuara-suara tambahan ya-ng tidak lektasis, kongesti, atau obnormal (seperti krekels, ronchi, struksi jalan nafas yang
mengi).
membahayakan oksigen serebral dan/atau menandakan
terjadinya infeksi paru (umumnya komplikasi dari cedera kepala).
5. Pantau dari penggunaan obat-obatan5. Dapat meningkatkan gadepresan pernafasan, se-perti sedatif. ngguan/komplikasi pernafa6. Pantau atau gambarkan AGDA, san.
tekanan oksimetri.
6. Menentukan kecukupan pernafasan, keseimbangan as-am
basa dan kebutuhan ak-an
7. Berikan oksigen
terapi.
7. Memaksimalkan oksigen pada
darah arteri dan me-mbantu
dalam pencegahan hipoksia
c.

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi integrasi

(trauma atau defisit

neurologis).
Kemungkinan dibuktikan oleh :
Disorientasi terhadap waktu, tempat, orang, perubahan respon terhadap rangsang, inkoordinasi
motorik, perubahan dalam postur, ketidak mampuan dalam memberitahu posisi bagian tubuh,
perubahan pola komunikasi, distorsi auditorius dan visual, konsentrasi buruk, perubahan proses
pikir/berpikir kacau, respon emosional berlebihan, perubahan dalam pola prilaku.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :
Melakukan kembali/mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi, mengakui
perubahan dalam kemampuan adanya keterlibatan residu, mendemonstrasikan perubahan
perilaku/gaya hidup untuk mengkompensasi / defisit hasil.

Intervensi
Rasional
1. Evaluasi/pantau
secara
teratur1. Fungsi serebral bagian atas
perubahan orientasi, kemampuan biasanya terpengaruh lebih
berbicara, alam perasaan / afektif, dahulu oleh adanya gang-guan
sensorik, dan proses pikir.
sirkulasi,
oksigenasi,
kerusakan dapat terjadi saat
trauma awal atau kadangkadang berkembang setelahnya akibat dari pembe-

ngkakan atau perdarahan.


2. Kaji kesadaran sensorik seperti2. Informasi penting untuk kerespon sentuhan, panas / dingin, amanan pasien, semua sis-tem
benda tajam / tumpul, dan kesa- sensorik dapat terpe-ngaruh
daran terhadap gerakan dan letak dengan adanya per-ubahan
tubuh.
yang melibatkan pe-ningkatan
atau penurunan sensitivitas
atau
kehilangan
sensasi/kemampuan
untuk
menerima berespons secara
sesuai pada suatu stimulasi.
3. Observasi respon prilkau seperti3. Respon individu mungkin
rasa bermusuhan, menangis, afektif berubah-rubah namun umuyang tidak sesuai, agitasi, halusinasi. mnya seperti emosi yang labil,
frustasi, apatis, dan muncul
tingkah laku im-pulsif selama
proses pe-nyembuhan dari
trauma ke-pala.
4. Bicara dengan suara yang lembut4. Pasien mungkin meng-ala-mi
dan pelan, gunakan kalimat yang keterbatasan
perhatian/
penek dan sederhana, dan per- pemahaman selama fase akut
tahankan kontak mata.
dan
penyembuhan
dan
tindakan ini dapat mem-bantu
pasien untuk memun-culkan
komunikasi.
5. Berikan stimulasi yang berman-faat5. Pilihan masukan sensorik
verbal (berbincang-bincang dengan secara cermat bermanfaat
pasien), penciuman (ter-hadap kopi untuk menstimulasi pasien
dan
minyak
tertentu),
taktil koma dengan baik selama
(memegang tangan pasien dan melatih kembali fungsi kogsentuhan).
nitifnya
6. Berikan lingkungan terstruktur6. Meningkatkan konsistensi dan
termasuk terapi, aktivitas.
keyakinan
yang
dapat
menurunkan ansietas yang
berhubungan dengan ketidaktahuan pasien tersebut.
7. Buat jadwal istirahat yang ade-7. Menguragi kelelahan, mekuat/periode tidur tanpa ada ga- ncegah kejenuhan, membengguan.
rikan kesempatan untuk ti-dur.
8. Memberikan perasaan nor8. Gunakan penerangan siang/ma-lam mal tentang pola peruba-han
hari.
waktu dan pola tidur/ bangun.
d.

Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, konflik psikologis.


Kemungkinan dibuktikan oleh :
Defisit/perubahan memori jarak jauh, saat ini, yang baru terjadi, pengalihan perhatian, perubahan
lapang/konsentrasi perhatian, disorientasi terhadap waktu, tempat, orang , lingkungan, kejadian,
pemecahan masalah.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :


Mempertahankan/melakukan kembali orientasi mental dan realitas biasanya, mengenali perubahan
berpikir/perilaku, berpartisipasi dalam aturan terapeutik/penyerapan kognitif.

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

e.

Intervensi
Rasional
Kaji tentang perhatian, kebing-1. Rentang
perhatian/kemamungan dan catat tingkat anisetas puan untuk berkonsentrasi
pasien.
mungkin memendek secara
tajam yang menyebabkan dan
merupakan potensi ter-hadap
terjadinya
ansietas
yang
mempengaruhi proses pikir
pasien.
Pertahankan bantuan yang kon-2. Memberikan pasien pera-saan
sisten oleh staf atau keberadaan yang stabil dan ma-mpu
sebanyak mungkin.
mengontrol situasi.
Usahakan untuk menghadirkan3. Pasien mungkin tidak merealitas secara konsisten dan jelas. nyadari adanya trauma se-cara
Hindari pikiran-pikiran yang tidak total (amnesia) atau dari
masuk akal.
perluasan trauma dan karena
pada kenyataan ter-hadap
terjadinya
cedera
pa-da
dirinya.
Jelaskan pentingnya pemeriksa-an4. Pemahaman bahwa pengneurologist secara berulang dan kajian dilakukan secara terteratur.
atur untuk mencegah/membatasi
komplikasi
yang
mungkin terjadi.
Dengarkan dengan penuh per-hatian5. Perhatian dan dukungan ya-ng
semua hal yang diungka-pan pasien. diberikan pada individu akan
meningkatkan harga diri dan
mendorong kesi-nambungan
Anjurkan pada orang yang ter-dekat usaha tersebut.
untuk
memberikan
berita6. Meningkatkan terpelihara-nya
baru/keadaan keluarga dan seba- kontak dengan keadaan yang
gainya.
biasa terjadi yang akan
meningkatkan
orien-tasi
realitas dan berpikir normal.
Rujuk pada kelompok-kelompok7. Bantuan tambahan mung-kin
penyokong seperti asosiasi cedera bermanfaat
dalam
mekepala.
nyokong upaya-upaya pemulihan.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan
kekuatan/tahanan.
Kemungkinan dibuktikan oleh :

Ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik, termasuk mobilitas di tempat tidur,
pemindahan, ambulasi, kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan otot/
kontrol otot.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :
Melakukan kembali atau mempertahankan posisi fungsi optimal, dibuktikan tak ada kontraktur,
mendemonstrasikan

teknik/perilaku

yang

memungkinkan

dilakukan

kembali

aktivitas,

mempertahankan aktivitas, mempertahankan integritas kulit, kandung kemih dan fungsi usus.

Intervensi
Rasional
1. Periksa kembali kemampuan dan1. Mengidentifikasi
kemungkeadaan secara fungsional pada kinan kerusakan pada fungkerusakan yang terjadi.
sional dan mempengaruhi
pilihan intervensi yang akan
dilakukan.
2. Kaji derajat immobilisasi pasien2. Pasien mampu mandiri (ni-lai
dengan menggunkan skala keter- 0), atau memerlukan bagantungan (0-4).
ntuan/peralatan yang mini-mal
(nilai 1), memerlukan bantuan
sedang/dengan
pengawasan/diajarkan (nilai 2),
memerlukan
bantuan/
peralatan secara terus menerus dan alat khusus (nilai 3),
atau tergantung secara total
pada pemberi asuhan (nilai 4).
3. Perubahan posisi yang ter-atur
3. Ubah posisi pasien secara teratur menyebabkan
penye-baran
dan buat sedikit perubahan posisi terhadap berat badan yang
antara waktu perubahan posisi mengakibatkan sirku-lasi pada
tersebut.
seluruh bagian tubuh.
4. Mempertahankan mobili-sasi
dan fungsi sendi dan posisi
4. Berikan dan bantu untuk mela- normal
ekstremitas
dan
kukan latihan rentang gerak.
menurunkan terjadinya vena
yang statis.
5. Proses penyembuhan yang
lambat sering kali menyer-tai
5. Instruksikan/bantu pasien dengan trauma kepala dan pe-mulihan
program latihan dan penggunaan alat secara
fisik
meru-pakan
mobilisasi.
bagian yang amat da-ri suatu
program pemulihan tersebut.
6. Sesaat setelah fase akut cedera kepala dan jika pasien
tidak memiliki faktor kon6. Berikan cairan dalam batas-batas traindikasi yang lain, pemnormal yang dapat ditoleransi oleh berian cairan memadai akan
neurologis dan jantung.
menurunkan resiko terjadi-nya
infeksi saluran kemih, dan

berpengaruh cukup ba-ik


terhadap konsistensi fe-ces
yang normal dan turgor kulit
yang kembali normal.
7. Pasien seperti tersebut di-atas
mempunyai
resiko
berkembangnya trombosis ve-na
7. Periksa daerah yang mengalami dalam (TVD) dan em-boli
nyeri tekan, kemerahan, kulit ya-ng pulmunal (EP) teruta-ma
hangat, otot yang tegang, dan setelah trauma.
sumbatan vena pada kaki.
f.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit ruasak, prosedur invasif,
penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan
steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS).
Kemungkinan dibuktikan oleh :
(Tidak ada diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang membuat diagnosa aktual).
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :
Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi, mencapai penyembuhan luka tepat waktu
bila ada.

1.
2.

3.

4.

5.

6.

Intervensi
Rasional
Berikan
perawatan
aseptik,1. Cara pertama untuk mengpertahankan teknik cuci tangan yang hindari terjadinya infeksi
baik.
nosokomial.
Observasi daerah kulit yang me-2. Deteksi dini perkembangan
ngalami kerusakan, (seperti luka, infeksi memungkinkan un-tuk
garis jahitan), daerah yang terpa- melakukan tindakan de-ngan
sang alat invasi (terpasang infuse segera
dan
pencega-han
dan sebagainya) catat karakteri-stik terhadap
komplikasi
dari draenase dan adanya inflamasi. selanjutnya.
Pantau suhu tubuh secara teratur.
3. Dapat mengidentifikasi perkembagan sepsis yang selanjut memerlukan evaluasi
atau tindakan dengan se-gera.
Anjurkan untuk melakukan nafas4. Peningkatan mobilisasi dan
dalam, latihan pengeluaran sekret pembersihan sekresi paru
paru secara terus menerus.
untuk menurunkan resiko
terjadinya pneumonia, atelektasis.
Berikan perawatan perineal.
5. Menurunkan
kemungkinan
terjadinya pertumbuhan bakteri atau infeksi yang merambah naik.
Berikan antibiotik sesuai indikasi. 6. Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang

mengalami trauma (perlukaan), kebocoran CSS un-tuk


menurunkan terjadinya infeksi
nosokomial.
g.

Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot
yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
(Tidak ada diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang membuat diagnosa aktual).
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :
Mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan peningkatan berat badan

sesuai tujuan, tidak

mengalami tanda-tanda malnutrisi, dengan nilai laboratorium dalam rentang normal.

Intervensi
Rasional
1. Kaji kemampuan pasien untuk1. Faktor ini menentukan pemengunyah, menelan, batuk, dan milihan terhadap jenis mamengatasi sekresi.
kanan sehingga pasien ha-rus
terlindung dari aspirasi.
2. Auskultasi bising usus, catat adanya2. Fungsi saluran pencernaan
penurunan/hilangnya atau suara biasanya tetap baik pada kasus
yang hiperaktif.
trauma kepala, jadi bising usus
membantu
da-lam
menentukan respon un-tuk
makan dan berkemba-ngnya
komplikasi, seperti paralitik
ileus.
3. Timbang berat badan sesuai indi-3. Mengevaluasi
keefektifan
kasi.
atau kebutuhan mengubah
pemberian nutrisi.
4. Jaga keamanan saat memberikan4. Menurunkan resiko terjadimakan pada pasien, seperti ting- nya aspirasi.
gikan kepala tempat tidur selama
makan.
5. Berikan makan dalam jumlah ke-cil5. Meningkatkan proses pendan dalam waktu sering de-ngan cernaan dan tingkat tolera-nsi
teratur.
pasien terhadap nutrisi yang
diberikan
dan
dapat
meningkatkan
kerjasama
pasien saat makan.
6. Kaji feces, cairan lambung, mun-tah6. Perdarahan subakut dan ak-ut
darah dan sebagainya
dapat terjadi ulkus cushi-ng
dan perlu intervensi dan
metode alternative pemberi-an
makan.
7. Konsultasi dengan ahli gizi.
7. Merupakan sumber yang

efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/ nu-trisi


tergantung pada usia, berat
badan, ukuran tubuh, keadaan
peyakit sekarang.
h.

Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi/inflamasi, cedera, toksin
dalam sirkulasi.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
Melaporkan sakit kepala, fotopobia, nyeri otot, sakit punggung, perilaku ditraksis, menangis, gelisah
memilih posisi yang khas, tegangan muskular, wajah menahan nyeri, pucat, perubahan tanda-tanda
vital.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :
Melaporkan nyeri hilang/terkontrol, menunjukkan postur rileks, dan mampu tidur/beristirahat dengan
tepat.

Intervensi
Rasional
1.Berikan lingkungan yang tenang1. Menurunkan reaksi terha-dap
ruangan yang agak gelap sesuai stimulasi dari luar atau
dengan indikasi.
sensitivitas pada cahaya dan
meningkatkan istirahat.
2.Tingkatkan tirah baring, bantulah2. Menurunkan gerakan yang
kebutuhan perawatan diri yang dapat meningkatkan nyeri.
penting.
3.Letakkan kantong es pada kepala3. Meningkatkan vasokontrik-si,
pakaian dingin diatas mata.
penumpukan resepsi sen-sorik
yang selanjutnya me-nurunkan
nyeri.
4.Dukung untuk menentukan posisi4. Menurunkan iritasi meniyang nyaman.
ngeal, resultan ketidaknyamanan lebih lanjut.
5.Berikan latihan rentang gerak ak-5. Dapat membantu merelaktif/pasif secara tepat dan masase otot sasikan ketegangan otot ya-ng
daerah leher / bahu.
meningkatkan reduksi nyeri
atau
ketidaknyamanan
tersebut.
6.Kaji tingkat skala nyeri catat lo-kasi,6. Berguna dalam pengawasan
karakteristik.
keefektifan obat, kemajuan
penyembuhan.
7.Kolaborasi dalam pemberian ob-at-7. Mungkin diperlukan untuk
obatan sesuai indikasi (anal-getik).
menghilangkan nyeri yang
berat.
i.

Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketiadakpastian
tentang hasil/harapan.
Kemungkinan dibuktikan oleh :

Kesulitan beradaptasi terhadap perubahan atau menghadapi pengalaman traumatik, keluarga tidak
memenuhi kebutuhan keluarganya, kesulitan menerima atau mendapatkan bantuan dengan tepat.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :
Mulai mengekspresikan perasaan dengan bebas dan tepat, mengidentifikasi sumber-sumber internal
dan eksternal, untuk menghadapi situasi, mendorong dan memungkinkan anggota yang cedera untuk
maju kearah kemandirian.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

j.

Intervensi
Rasional
Catat bagian-bagian dari unit1. Menentukan adanya sum-ber
keluarga,
keberadaan/keterlibatan keuarga dan mengiden-tifikasi
sistem pendukung.
hal-hal yang diper-lukan.
2. Pengungkapan tentang rasa
Anjurkan keluarga untuk meng- takut secara terbuka dapat
emukakan hal-hal menjadi perha- menurunkan anisetas dan
tiannya tentang keseriusan kon-disi, meningkatkan koping terhakemungkinan untuk meni-nggal, dap realitas.
atau kecacatan (ketidak-mampuan).
Anjurkan untuk mengakui pe-3. Karena hal tersebut tidak
rasaannya, jangan menyangkal atau mungkin diperkirankan hameyakinkan
bahwa
segala silnya, hal tersebut lebih
sesuatunya akan beres / baik-baik bermanfaat untuk memba-ntu
saja.
seseorang untuk meng-atakan
perasaannya tentang apa yang
sedang terjadi sebagai akibat
dari pem-berian keyakinan
yang ku-rang tepat/salah.
4. Membantu
mengarahkanDemonstrasikan dan anjurkan pe- perhatian terhadap vitalitas
nggunaan keterampilan penanga-nan sendiri untuk meningkatkan
stress, seperti teknik relak-sasi, kemampuan koping seselatihan bernafas, visualisasi
orang.
5. Memfasilitasi
komunikasi,
Libatkan keluarga dalam perte- memungkinkan
keluargamuan tim rehabilitasi dan peren- untuk menjadai bagian incanaan perawatan / pengambilan tegral dari rehabilitasi dan
keputusan.
memberikan rasa kontrol.
6. Memberikan bantuan deng-an
Identifikasi sumber-sumber ko- masalah
yang
mungkin
munikasi yang ada seperti pera- meningkat sebagai akibat dari
watan dirumah, konselor, me-ngenai gangguan fungsi peran.
hukum/finansial.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang
pemajanan, tidak mengenal informasi/ sumber-sumber, kurang mengingat/keterbatasan kognitif.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
Meminta informasi, pernyataan salah konsepsi, ketidakakuratan mengikuti instruksi.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :


Berpartisipasi dalam proses belajar, mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan
pengobatan, potensi komplikasi, memulai perubahan gaya hidup baru, keterlibatan dalam program
rehabilitasi, melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

5.

Intervensi
Rasional
Evaluasi kemampuan dan kesia-pan1. Memungkinkan untuk meuntuk belajar dari pasien juga nyampaikan bahan yang dikeluarganya.
dasarkan atas kebutuhan secara individual.
Berikan kembali informasi yang2. Membantu dalam menciptaberhubungan dengan proses trau-ma kan harapan yang realistis, dan
dan pengaruh sesudahnya.
meningkatkan
pemaha-man
pada keadaan saat ini dan
kebutuhannya.
Diskusikan rencana untuk me-3. Berbagai tingkat bantuan
menuhi kebutuhan perawatan diri.
mungkin perlu direncana-kan
yang
didasarkan
atas
kebutuhan yang bersifat individual.
Berikan instruksi dalam bentuk4. Memberikan penguatan vitulisan dan jadwal mengenai akti- sual dan rujukan setelah sevitas, obat-obatan dan faktor pen- mbuh.
ting lainnya.
Identifikasi tanda/gejala adanya5. Mengenai
berkembangnya
faktor resiko secara individual, masalah memberikan keseperti kebocoran CSS yang lama, sempatan untuk mengevakejang pasca trauma.
luasi dan intervensi lebih awal
untuk mencegah ter-jadinya
komplikasi yang serius.
6. Diperlukan untuk membeIdentifikasi sumber-sumber yang rikan bantuan perawatan seberada dimasyarakat, seperti seke- cara fisik, penanganan gaya
lompok penyokong cedera kepala, hidup baik secara emosi-onal
pelayanan sosial, fasilitas reha- maupun secara finan-sial
bilitasi, program pasien diluar rumah sakit.

IMPLEMENTASI
Pelaksanaan

merupakan

langkah

keempat

dalam

proses

keperawatan

dengan

melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan yang telah direncanakan dalam
rencana tindakan keperawatan (Hidayat, 2004).
Menurut Gaffar, LOJ, (1999), implementasi merupakan pelak-sanaan perencanaan
keperawatan oleh perawat dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi
adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan
keterampilan interpersonal, intelektual, dan teknikal. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan

efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologi dilindungi dan dokumentasi
keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.
6.

EVALUASI
Evaluasi adalah

tindakan

intelektual untuk melengkapi

proses keperawatan

yang

menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah
berhasil dicapai (Nursalam, 2001).
Sedangkan menurut Hidayat, AA, (2001), evaluasi merupakan tahapan akhir dari proses
keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah
direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah
dibuat pada tahap perencanaan.

BAB III
TINJAUAN KASUS
Nama Mahasiswa

: Rafsan Jali

Ruangan

: Bedah

A. PENGKAJIAN
1.

Biodata

a.

Identitas pasien

Nama

: An. I

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 14 Tahun

Status Perkawinan

: Belum kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Siswi

: Gunong Pulo Kota Fajar


Tanggal masuk

: 06 Juli 2010

No. Register

: 027343

Ruang/Kamar

: Bedah/RBW

n/
: 06 Juli 2010/06 Juli 2010 s/d 08 Juli 2010
Diagnosa medis

b.

: Head Injury GCS 11

Penanggung jawab
Nama

: Tn. I

Hubungan dengan pasien


Pekerjaan

: Ayah kandung
: Wiraswasta

: Gunong Pulo Kota Fajar


2.

Keluhan Utama
Pada saat dikaji pasien mengatakan nyeri diseluruh bagian kepala.

a.

Provokatif dan Paliatif

1.

Apakah yang menyebabkan gejala / penyakit.


Pasien mengatakan penyebab gejala atau penyakit adalah akibat kecelakaan lalu lintas.

2.

Hal-hal yang dapat mengurangi dan memperberat keadaan.


Pasien mengatakan hal yang dapat mengurangi gejala penyakitnya adalah dengan cara istirahat dan
diberi obat-obatan, sedangkan hal-hal yang dapat memperberat gejala penyakitnya apabila banyak
bergerak.

b.

Qualitas dan Quantitas

1.

Bagaimana gejala yang dirasakan.


Pasien mengatakan gejala yang dirasakan adalah nyeri tusuk didaerah kepala.

2.

Apakah lebih parah dari sebelumnya.


Pasien mengatakan gejala yang dirasakan tidak parah dari sebelumnya.

c.

Regional / Area Radiasi

1.

Dimana gejala yang dirasakan.


Pasien mengatakan gejala yang dirasakan dibagian kepala.

2.

Apakah merambat kebagian lain.


Pasien mengatakan gejala yang dirasakan hampir keseluruh bagian kepala.

d.

Skala
Skala

nyeri 8 (berat)
0
3

10

Keterangan :
0
: Tidak nyeri
1-3
: Ringan
4-6
: Sedang
7-9
: Berat
10
: Sangat berat
e.

Timing
1. Jenis (tiba-tiba atau bertahap)
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan bertahap-tahap.

2.

Frekwensi
Pasien mengatakan frekwensi nyeri yang dirasakan sering.

3.

Durasi
Pasien mengatakan lama nyeri yang dirasakan selama 6 menit.

3.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a.

Alasan masuk/dirawat.
Pasien mengatakan tidak pernah masuk dan dirawat di rumah sakit.

b.

Penyakit yang pernah dialami


Pasien mengatakan penyakit yang pernah dialami hanya demam biasa.

c.

Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.

d.

Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi.

e.

Status imunisasi
Ibu pasien mengatakan status imunisasinya tidak lengkap tapi ibu pasien tidak tahu status imunisasi
apa yang tidak lengkap.

4.

Riwayat Kesehatan Keluarga

a.

Penyakit keturunan yang ada


Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam anggota keluarganya.

b.

Anggota keluarga yang meninggal


Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal.

c.

Penyebab meninggal

Tidak ada.
d. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

5.

Riwayat Psikososial

a.

Bahasa yang digunakan

: Tinggal serumah
: Pasien

Pasien mengatakan bahasa yang digunakan adalah bahasa Aceh.


b.

Persepsi pasien tentang penyakitnya


Pasien berharap cepat sembuh.

c.

Konsep diri

image

diri

: Pasien tidak mengeluh dan menerima apa yang dideritanya.


: Pasien menginginkan cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasa .

a diri

: Pasien merasa di hargai oleh keluarganya.

n diri

: Pasien sebagai anak pertama dalam keluarganya.

onal identity

: Pasien berperan sebagai anak dan sebagai seorang siswi.

mosional
Pasien masih bisa mengontrol emosinya.

n saudara
Pasien mengatakan hubungan dengan saudara baik.

n orang lain

dangan

Pasien mengatakan hubungan dengan orang lain baik.


6.

Pemeriksaan Fisik

a.

Tanda tanda vital


Tekanan darah

: 110/70 mmhg

Pernafasan

: 24 x/i

Nadi

: 80 x/i

Suhu

: 36,80C

Berat badan

: 38 Kg

Tinggi badan

: 140cm

b.

Keadaan umum

1.

Kesan umum

: Sedang

2.

Wajah

: Ekspresi datar

3.

Bentuk badan

: Sedang

c.

Pemeriksaan kepala dan leher

1.

Kepala dan rambut


Bentuk kepala

: Simetris

Keadaan ubun-ubun

: Menutup dan tidak ada benjolan

: Luka lecet dibagian frontal( 1,5 cm) dan memar di bagian oksipitalis.
Keadaan kulit kepala

: Kurang bersih

Kelainan

: Tidak ada kelainan

Penyebaran rambut

2.

: Merata

Warna

: Hitam

Kebersihan

: Kurang bersih

Mata

aran

Inspeksi
Bentuk bola mata

: Sferis (Bulat)

Kelopak

: Tidak ada peradangan

Konjungtiva

: Anemis

Sklera

: Tidak ada ikterik

Kornea

: Tidak ada peradangan

Iris

: Tidak ada peradangan

Pupil kiri

: Isokor, berespon (+) terhadap cahaya

Pupil kanan

: Isokor, berespon (+) terhadap cahaya

Lensa

: Normal

: Pasien bisa membaca buku dengan jarak 30 cm


Kelainan
Penggunaan alat bantu
3.

: Tidak ada kelainan


: Tidak menggunakan alat bantu

Hidung dan Sinus


Inspeksi
Ingus

: Tidak ada

Perdarahan

: Tidak ada

Penyumbatan

: Tidak ada

Palpasi
Septum nasal

: Midline

: Tidak ada nyeri tekan


4.

Telinga
Inspeksi
Daun telinga

: Simetris

Membran timpani

: Tidak dikaji

Kebersihan

: Bersih

Kelainan / peradangan

: Tidak ada kelaianan

: Pasien bisa mendengar suara perawat


5.

Mulut dan Farink


Inspeksi
Bibir

: Bengkak

Gusi

: Bengkak

: Tidak lengkap/patah 2 gigi seri


: Kotor (masih tedapat sisa-sisa darah kering)
Tonsil

: Tidak ada peradangan

a jugularis

Membran mukosa
6.

: Kering

Leher
Posisi trakhea

: Medial.

Pembesaran thyroid

: Tidak ada pembesaran

: Tidak ada distensi vena jugularis.

d.

Pemeriksaan thoraks

1.

Pemeriksaan dada
Inspeksi
Bentuk

: Simetris

Retraksi

: Tidak ditemukan

Kulit

2.

: Lembab

Payudara

: Simetris

Fraktur

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Paru-paru
Inspeksi
Kiri : Simetris

Kanan : Simetris

Palapasi
Kiri : Tidak ada nyeri tekan

Kanan : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi
Kiri : Resonan

Kanan : Resonan

Auskultasi
Kiri : Vesikuler
3.

Jantung
Inspeksi

: Normal

alpasi

: Tidak ada nyeri tekan

erkusi

: Redup
Auskultasi
e.

Kanan : Vesikuler

: Reguler

Abdomen
Inspeksi
Bentuk

: Simetris

Retraksi

: Ada

Simetris

: Simetris

Kultur permukaan

: Datar

rak

Penonjolan

: Tidak ada penonjolan

Auskultasi
Bising usus

: 10x/menit

Lain-lain

: Tidak ada suara tambahan

Perkusi

: Timpani

Palpasi

f.

Hepar

: Tidak ada nyeri tekan

Ginjal

: Tidak ada nyeri tekan

Limpa

: Tidak ada nyeri tekan

Kandung kemih

: Tidak ada nyeri tekan

Anus dan Rektum

: Tidak dikaji
: Tidak dikaji
g.

Alat kelamin
: Tidak dikaji
: Tidak dikaji

h.

Muskuloskeletal

1)

Tulang
Inspeksi
Susunan tulang

: Normal

Deformitas

: Tidak ada

Pembengkakan

: Tidak ada

Palpasi
Edema
Nyeri tekan
2)

: Tidak ada edema


: Tidak ada nyeri tekan

Persendian
Inspeksi
Kaku

: Terdapat

: Terbatas
Palpasi

3)

Nyeri tekan

: Tidak ada nyeri tekan

Bengkak

: Tidak ada

Krepitasi

: Tidak ada

Otot

Inspeksi

tot

Ukuran

: Normal

Kontraktur

: Tidak ada

Kontraksi

: Ada

: Tangan kanan : 5
Tangan kanan : 5

akan

Kaki kanan

:4

Kaki kanan

:4

h.

Neurologi

1.

Kesadaran

: Somnolen

2.

Tingkat kesadaran

: GCS 11 (E : 3

V: 4

M: 4)

: Pasien tidak mampu bergerak (beraktivitas)

: Pasien mampu merasakan rabaan dan mendengar

mecahan masalah :
Pasien tidak mampu beradaptasi dan tidak mampu merawat diri
7.

Pola Kebiasaan Sehari-hari


a.

Pola nutrisi

Sebelum perawatan
Frekwensi makan : 3x sehari
Jenis makanan
: MB
Mual dan muntah : Tidak ada
Makanan disukai : Bakso

b.

Pola eliminasi

Sebelum perawatan
Frekwensi BAB : 2x sehari
Warna
:
Kuning
kecoklatan
Kelainan
: Tidak ada
Frekwensi BAK : 5x sehari
Warna
: Kuning, jernih
c.

Dalam perawatan
Frekwensi Makan : Tidak Bisa
makan
Jenis Makanan
: M1
Mual dan Muntah : Terdapat Mual
dan muntah
Makanan Disukai : Selama rawatan
pasien tidak
menyukai jenis
makanan
Dalam perawatan
Frekwensi BAB : Belum ada
Warna
:Kelainan
:Frekwensi BAK : Belum BAK
Warna
:-

Pola istirahat dan tidur

Sebelum perawatan
Dalam perawatan
Waktu tidur
: Jam Waktu tidur
: Jam 23.30
21.30
s/d
s/d
05.00 Wib
06.00
Durasi
: 5 jam
Wib
Kebiasaan pengantar

Durasi
: 8 jam
tidur
Kebiasaan pengantar tidur : Tidak Masalah tidur
ada
Masalah tidur : Tidak ada

: Tidak ada
: Sering terbangun

.
d.

Personal hygiene

Sebelum perawatan
Frekwensi mandi : 2x sehari
Gosok gigi
: 3x sehari
Memotong kuku : 1x seminggu

e.

Dalam perawatan
Frekwensi mandi : Pasien belum
mandi
Gosok gigi
: Tidak ada
Memotong kuku : Tidak ada

Pola aktivitas

Sebelum perawatan
Dalam perawatan
Pasien adalah seorang pelajar dan Pasien tidak bisa beraktivitas,
sering membantu orangtua di rumah aktivitas pasien dibantu oleh
perawat dan keluarga
8.

Hasil Pemeriksaan Lab


A. Hasil Lab
Keterangan : tidak ada pemeriksaan laboratorium
B. Pemeriksaan penunjang lain : fotho rontgen kepala
9.

Pengobatan / Therapy

Nama obat
Cefotaxime
Citicolin
Ranitidine

Dosis/cara
1amp/12 jam IV
1amp/8 jam IV
1amp/8 jam IV

Ketorolac
IVFD RL 500 cc

1amp/8 jam IV
20 gtt/i IV

Fungsi
Antibiotik
Vasodilator
Menetralkan asam lambung (anti emetik)
Anti nyeri
Cairan tubuh

B. ANALISA DATA

No
Data
1
Data subjektif :
1. Pasien mengatakan nyeri di
seluruh bagian kepala
2. Pasien mengatakan kepala
terasa pusing
Data objektif :
1. Wajah pasien meringis
2. Pasien gelisah
3. Tanda-tanda vital :

Etiologi
Cedera kepala

Kerusakan
sel otak
Gangguan autoregulasi

Masalah
Nyeri

TD : 110/70 mmHg
RR : 24x/i
Puls : 80x/i
Temp : 36,80C
4. Luka lecet dibagian frontal 1,5
cm dan memar dibagian
oksipital
5. Bibir bengkak dan patah 2 gigi
seri
6. skala nyeri 8 (berat)

Aliran darah ke
otak

O2 menurun

Oedema otak

Skala nyeri 8,
gelisah,wajah meringis

Data subjektif :
1. Pasien mengatakan mual dan
muntah
2. Pasien mengatakan susah
menelan
Data objektif :
1. Pasien tidak mau memakan
diit yang disediakan
2. Pasien susah menelan
3. Pasien muntah 3 x

Nyeri
Cedera kepala
Kerusakan sel
otak

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan


tubuh

Katekolamin
Sekresi asam lambung

Mual muntah

Asupan nutrisi
kurang

Data subjektif :

Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
KLL

Kerusakan

1. Pasien mengatakan kakinya


susah digerakkan
2. Pasien mengatakan susah
bergerak

mobilitas fisik
Luka lecet di lutut
bagian kanan

Data objektif :
1. Pasien terbaring ditempat tidur
2. Keterbatasan rentang gerak
3. Kekuatan otot
Tangan kanan : 5
Tangan kiri
:5
Kaki kanan
:4
Kaki kiri
:4
4. Keadaan umum sedang
5. Luka lecet di lutut bagian
kanan

Penurunan
kekuatan otot
Pasien terbaring di
tempat tidur, rentang
gerak terbatas

Kerusakan mobilitas
fisik

C. DIAGNOSA KEPERWATAN
1.

Nyeri berhubungan dengan cedera kepala ditandai dengan : pasien mengatakan nyeri di

seluruh bagian kepala, pasien mengatakan kepala terasa pusing, wajah pasien meringis, pasien
gelisah, tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg, RR : 24x/i, Puls : 80x/i, Temp : 36,8 0C, luka lecet
dibagian frontal 1,5 cm dan memar dibagian oksipital, bibir bengkak dan patah 2 gigi seri, skala nyeri
8 (berat).
2.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah

ditandai dengan : pasien mengatakan mual dan muntah, pasien mengatakan susah menelan, pasien
tidak mau memakan diit yang disediakan, pasien susah menelan, pasien muntah 3 x.
3.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan :

pasien mengatakan kakinya susah digerakkan, pasien mengatakan susah bergerak, pasien terbaring
ditempat tidur, keterbatasan rentang gerak, kekuatan otot : tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan
4, kaki kiri 4, keadaan umum sedang, luka lecet di lutut bagian kanan.

D. CATATAN PERKEMBANGAN

N
o
1

Hari/
tanggal
Selasa/
06 Juli
2010

No
JAM
Implementasi
Dx
1
11.00 1. Mengkaji keluhan nyeri
WIB
Skala nyeri 8 (berat)
Nyeri dibagian kepala

Evaluasi

1.

11.10WI2. Mengkaji tanda-tanda vital


B
TD : 110/70 mmHg
RR : 24x/i
2.
Puls : 80x/i
Temp : 36,80C
11.30WI3. Memberikan obat sesuai
1.
B
indikasi
2.
Injeksi Ranitidine
3.
1amp/8jam
4.
Injeksi cefotaxime
500ml/12jam
Injeksi citicolin 1amp/8jam
Injeksi ketorolak
1amp/8jam
5.
4.
13.00WI
B
5.
14.30WI
B

Mengatur posisi pasien


6.
miring kiri (sim kiri)
Menganjurkan pasien untuk beristirahat (tidur di
siang hari)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Selasa
06 Juli
2010

11.20WI 1. Menanyakan jenis makanan


B
yang disukai pasien.
1.
11.25WI 2. Memberikan diit MI pada
B
pasien.

Pukul 15.00 WIB


S:
Pasien
mengatakan
masih nyeri dibagian
kepala dengan skala
nyeri 8 (berat)
Pasien
mengatakan
kepalanya masih pusing
O:
Wajah pasien meringis
Skala nyeri 8 (berat)
Pasien masih gelisah
Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg
RR : 22x/i
Puls : 80x/i
Temp : 36,80C
Masih terdapat luka
lecet dan memar
Bibir masih bengkak
A:
Masalah nyeri belum
ter-atasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Kaji keluhan nyeri
Kaji TTV
Berikan obat sesuai
indikasi
Atur posisi pasien
senyaman mungkin
Anjurkan pasien untuk
beristirahat
Lakukan perawatan
luka
Pukul 15.00 WIB
S:
Pasien
mengatakan
masih mual dan muntah

Selasa/
06 Juli
2010

11.25WI 3. Mengatur posisi semifowler


2. Pasien
mengatakan
B
saat makan.
masih susah untuk
menelan
11.25WI 4. Menganjurkan pasien untuk O :
B
makan semua diit.
1. Makanan yang
diberikan tidak bisa
11.27WI 5. Memberikan minum pasien. dihabiskan
B
2. Makanan hanya
dimakan 2 (dua)
12.30WI 6. Mencatat
frekuensi sendok
B
muntah :
3. Pasien muntah sudah
Muntah sudah 3 kali.
3 kali
4. Pasien masih susah
menelan
A:
Masalah
perubahan
nu-trisi kurang dari
kebu-tuhan
tubuh
belum tera-tasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Awasi pemasukan diit
dan berikan ma-kanan
sedikit dalam waktu
sering
2. Atur posisi pasien
yang nyaman selama
makan
3. Catat frekuensi muntah
4. Bantu
pemenuhan
nutrisi pasien
5. Berikan makanan selingan
11.00WI1. Mengobservasi daerah ya- Pukul 15.00 WIB
B
ng terkena cedera, luka S :
lecet dilutut bagian kanan. 1. Pasien mengatakan
kakinya masih susah
11.00WI2. Mengkaji respon pasien digerakan
B
terhadap aktivitas dan ke2. Pasien mengatakan
lemahan.
masih susah untuk
Kekuatan otot :
bergerak
Tangan kanan : 5
O:
Tangan kiri : 5
1. Pasien terbaring diteKaki kanan
:4
mpat tidur
Kaki kiri
:4
2. Rentang gerak pasien
11.10WI3. Mengkaji pernafasan dan masih terbatas
B
nadi
3. Kekuatan otot :
RR : 24 x/i
Tangan kanan : 5
11.15WI Puls : 80 x/i
Tangan kiri : 5

B
4. Menganjurkan pasien untuk beristirahat bila terasa
4.
11.15WI lelah
B
5. Mengubah posisi pasien
5.
dari terlentang ke posisi sim
kiri
6.

1.
2.
3.
4.
5.
4

Rabu/
7 Juli
2010

08.00WI1. Mengkaji keluhan nyeri


B
Skala nyeri 8 (berat)
Nyeri dibagian kepala

1.

08.15WI2. Mengkaji tanda-tanda vital


B
TD : 100/70 mmHg
2.
RR : 24x/i
Puls : 82x/i
Temp : 36,50C
09.30WI3. Membersihkan luka dengan
1.
B
cairan NaCl
2.
09.30WI4. Mengobati luka dengan
3.
B
betadine
10.45WI5. Mengatur posisi pasien
B
miring kiri (sim kiri)
4.
11.30WI6. Memberikan obat sesuai
B
indikasi
5.
Injeksi cefotaxime
500ml/12jam

Kaki kanan : 4
Kaki kiri
:4
TTV
RR : 22x/i
Puls :80x/i
Keadaan umum sedang
Luka lecet dilutut bagian kanan
A:
Masalah kerusakan
mobilitas fisik belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
Observasi daerah yang terkena cedera
Kaji respon pasien
terhadap aktivitas dan
kelemahan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan tirah baring
Atur posisi pasien senyaman mungkin
Anjurkan pasien untuk beristirahat
Pukul 15.00 WIB
S:
Pasien mengatakan
masih nyeri dengan
skala nyeri 6 (sedang)
Pasien
mengatakan
kepalanya masih pusing tetapi sudah sedikit berkurang
O:
Wajah pasien masih
meringis dan gelisah
Skala nyeri 6 (sedang)
Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
RR : 24x/i
Puls : 80x/i
Temp : 36,50C
Masih terdapat luka
lecet dan memar
Bibir masih bengkak
A:
Masalah nyeri teratasi

Rabu/
Juli 2010

sebagian
12.00WI7. Menganjurkan pasien un- P :
B
tuk beristirahat (tidur disi- Intervensi dilanjutkan
ang hari)
1. Kaji keluhan nyeri
2. Kaji TTV
3. Berikan obat sesuai
indikasi
4. Atur posisi pasien
senyaman mungkin
5. Anjurkan pasien untuk
beristirahat
6. Lakukan perawatan
luka
10.00WI1. Memberikan makan seli- Pukul 14.00 WIB
B
ngan
S:
Teh hangat dan roti
1. Pasien
mengatakan
masih mual dan mun11.30WI2. Memberikan diit MI pada tah tetapi sudah seB
pasien
dikit berkurang
2. Pasien
mengatakan
11.30WI3. Mengatur posisi semifow- sudah bisa untuk meB
ler saat makan
nelan
O:
11.30WI4. Menganjurkan pasien un1. Makanan yang
B
tuk makan semua diit
diberikan tidak bisa
dihabiskan
11.30WI5. Memberikan minum pasi2. Makanan hanya
B
en
dimakan dari porsi
yang disediakan
12.30WI6. Mencatat frekuensi mun3. Pasien masih muntah
B
tah
dengan frekuensi 1
Muntah sudah 1 kali
kali
4. Pasien sudah bisa
menelan
A:
Masalah
perubahan
nu-trisi kurang dari
kebu-tuhan
tubuh
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Awasi pemasukan diit
2. Atur posisi pasien
yang nyaman selama
makan
3. Catat frekuensi muntah
4. Bantu pemenuhan nutrisi pasien
5. Berikan makanan se-

Rabu/
7 Juli
2010

lingan
08.00WI1. Mengobservasi daerah ya- Pukul 15.00 WIB
B
ng terkena cedera, luka S :
lecet dilutut bagian kanan 1. Pasien mengatakan
kakinya sudah bisa
08.00WI2. Mengkaji respon pasien digerakan
B
terhadap
aktivitas
dan
2. Pasien mengatakan
kelemahan
sudah bisa miring kiri
Kekuatan otot :
dan kanan walaupun
Tangan kanan : 5
masih dibantu
Tangan kiri : 5
O:
Kaki kanan : 4
1. Pasien terbaring diteKaki kiri
:5
mpat tidur
2. Rentang gerak pasien
08.15WI3. Mengkaji pernafasan dan masih terbatas
B
nadi
3. Kekuatan otot :
RR : 24 x/i
Tangan kanan : 5
Puls : 82x/i
Tangan kiri : 5
Kaki kanan : 4
10.30WI4. Menganjurkan pasein untuk Kaki kiri
:5
B
beristirahat bila terasa lelah4. TTV
RR : 24x/i
5. Mengubah posisi pasien Puls :82x/i
11.15WI posisi sim kiri
5. Keadaan umum sedaB
ng
6. Menganjurkan pasien un6. Masih terdapat luka
12.00WI tuk beristirahat
lecet dilutut bagian
B
Tidur siang hari
kanan
A:
Masalah kerusakan
mobilitas fisik teratasi
sebagian

1.
2.
3.
4.
5.
7

Kamis/
8 Juli
2010

08.00WI1. Mengkaji keluhan nyeri


B
Skala nyeri 6 (sedang)
Nyeri dibagian kepala

1.

P:
Intervensi dilanjutkan
Observasi daerah yang terkena cedera
Kaji respon pasien
terhadap aktivitas dan
kelemahan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan tirah baring
Atur posisi pasien senyaman mungkin
Anjurkan pasien untuk beristirahat
Pukul 14.00 WIB
S:
Pasien
mengatakan

08.10WI2. Mengkaji tanda-tanda vital


B
TD : 110/70 mmHg
2.
RR : 22x/i
Puls : 82x/i
Temp : 36,50C
1.
09.30WI3. Membersihkan luka dengB
an cairan NaCl
09.30WI4. Mengobati luka dengan be2.
B
tadine
3.
10.00WI5. Mengatur posisi
B
semifowler

pasien

11.30WI6. Memberikan obat sesuai


4.
B
indikasi
Injeksi cefotaxime
5.
500ml/12jam
12.30WI7. Menganjurkan pasien unB
tuk beristirahat

1.
2.
3.
4.
5.
8

Kamis/
8 Juli
2010

10.00WI1. Memberikan makan seliB


ngan berupa roti tawar
kepada pasien
1.
11.30WI2. Memberikan diit MI pada
B
pasien
2.
11.30WI3. Mengatur posisi semifowB
ler saat makan
11.30WI4. Menganjurkan pasien un1.
B
tuk makan semua diit
11.30WI5. Memberikan minum pasi2.
B
en

masih nyeri dengan


skala nyeri 4 (sedang)
Pasien
mengatakan
pusing
dikepalanya
sudah berkurang
O:
Wajah pasien masih
meringis tetapi
sesekali sudah mulai
relaks
Skala nyeri 4(sedang)
Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
RR : 22x/i
Puls : 82x/i
Temp : 36,50C
Masih terdapat luka
lecet dan memar
Bibir masih bengkak
tetapi sudah berkurang
A:
Masalah nyeri teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
oleh perawat ruangan
Kaji keluhan nyeri
Kaji TTV
Berikan obat sesuai
indikasi
Atur posisi pasien
senyaman mungkin
Lakukan perawatan
luka
Pukul 14.00 WIB
S:
Pasien
mengatakan
mual dan muntah tidak ada lagi
Pasien
mengatakan
sudah menelan dan
sudah
ada
nafsu
makan
O:
Makanan yang
diberikan tidak
dihabiskan
Makanan hanya
dimakan dari porsi

Kamis/
8 Juli
2010

yang disediakan
12.30WI6. Mencatat frekuensi mun3. Pasien sudah bisa
B
tah
menelan
Tidak ada lagi muntah
A:
Masalah
perubahan
nu-trisi kurang dari
kebu-tuhan
tubuh
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
oleh perawat ruangan
1. Awasi pemasukan diit
2. Bantu pemenuhan nutrisi pasien
3. Kolaborasi
dengan
ahli gizi dalam pemberian diit
08.30WI1. Mengobservasi daerah ya- Pukul 14.00 WIB
B
ng terkena cedera, luka S :
lecet dilutut bagian kanan 1. Pasien mengatakan
kakinya sudah bisa
08.30WI2. Mengkaji respon pasien untuk digerakan
B
terhadap
aktivitas
dan
2. Pasien mengatakan
kelemahan :
sudah bisa miring kiri
Kekuatan otot :
dan kanan
Tangan kanan : 5
O:
Tangan kiri : 5
1. Pasien terbaring diteKaki kanan : 4
mpat tidur
Kaki kiri
:5
2. Pasien sudah bisa
miring kiri dan kanan
09.00WI3. Menganjurkan pasein un3. Kekuatan otot
B
tuk beristirahat bila terasa Tangan kanan : 5
lelah
Tangan kiri : 5
Kaki kanan : 4
10.00WI4. Mengubah posisi semifow- Kaki kiri
:5
B
ler
4. Keadaan umum sedang
12.30 5. Menganjurkan pasien un5. Luka lecet masih ada
WIB
tuk beristirahat
tetapi sudah berkurang
A:
Masalah kerusakan
mobilitas fisik teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
oleh perawat ruangan
1. Kaji respon pasien
terhadap aktivitas dan
kelemahan

2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan tirah baring


3. Atur posisi pasien senyaman mungkin

BAB IV
PEMBAHASAN
Dalam Bab ini penulis akan membahas lebih rinci tentang data dasar pengkajian pada
landasan teoritis dalam Bab II dengan hasil pengkajian kasus yang telah diuraikan dalam Bab III.
Pembahasan dilakukan dengan membandingkan antara uraian pada landasan teoritis dan tinjauan
kasus yang ditemukan dilapangan. Berdasarkan landasan teoritis dan tinjauan pada kasus pada
pasien dengan Cedera Kepala (Head Injury) tidak jauh berbeda, tetapi apabila kita bahas satu
persatu secara terperinci dalam sistematis maka akan terlihat beberapa masalah yang berbeda
antara landasan teoritis dengan hasil yang ditemukan dilahan praktik.
Untuk mendapatkan pembahasan yang sistematis maka penulis akan membahas dengan
proses keperawatan, yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi
dan evaluasi.
A. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001).
Menurut Doenges (1999), pengkajian secara teoritis didapatkan data-data sebagai berikut
antara lain pengkajian aktivitas / istirahat :gejala merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia cara berjalan tak tegap,
masalah dalam keseimbangan, cedera (trauma) ortopaedi, kehilang tonus otot, otot spastik.
Pengkajian sirkulasi : adanya gejala perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan
frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi bradikardia, disritmia). Pengkajian integritas
ego : gejala perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramastis). Tanda cemas, mudah
tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif. Pengkajian eliminasi : gejala

inkontinensia kandung kemih / usus atau mengalami gangguan fungsi. Pengkajian makanan / cairan :
gejala mual, muntah, dan mengalami perubahan selera. Tanda muntah (mungkin proyektif), gangguan
menelan (batuk, air liur keluar, disfagia). Pengkajian neurosensori : gejala kehilangan kesadaran
sementara, anemia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran, tingling,
baal pada ekstremitas, perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamanannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, fotopobia. Tanda perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan
status mental (orentasi, kewaspadaan , perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi
/ tingkah laku dan memori), perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetris), deviasi pada mata,
ketidakmampuan

mengikuti,

kehilangan

penginderaan,

seperti

pengecapan,

penciuman,

pendengaran, wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, refleks tendon dalam tidak
ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang,
sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam
menentukan posisi tubuh. Pengkajian nyeri / kenyamanan : gejala sakit kepala dengan intensitas dan
lokasi yang berbeda, biasanya lama. Tanda wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan
nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa beristirahat, merintih. Pengkajian pernafasan : tanda perubahan
pola nafas (apnea diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif
(kemungkinan karena aspirasi). Pengkajian keamanan : gejala trauma baru / trauma karena
kecelakaan. Tanda fraktur / dislokasi, gangguan penglihatan, kulit laserasi, abrasi, perubahan warna,
seperti Racoon Eye Tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma), adanya aliran
cairan (draenase) dari telinga / hidung (CCS), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot
hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
Pengkajian interaksi sosial : tanda afasia motorik atau sensori, bicara tanpa arti, bicara berulangulang, disartria, dan anomia.
Sedangkan dari hasil pengkajian kasus penulis mendapatkan data-data sebagai berikut yaitu
nyeri dibagian kepala, kepala pusing, wajah meringis, gelisah, memar, trauma (luka lecet), mual,
muntah, perubahan nafsu makan, kesulitan menelan, sukar untuk berbicara, lemah, penurunan
kekuatan, ganguan rentang gerak, kehilangan kesadaran.
Adapun persamaan antara pengkajian yang ditemukan pada data dasar pengkajian secara
teoritis dan ditemukan pula pada tinjauan kasus yaitu nyeri dibagian kepala, kepala pusing, wajah
meringai, gelisah, memar, trauma, mual, muntah, perubahan selera / susah menelan, sukar untuk
berbicara, lemah, penurunan kekuatan, gangguan rentang gerak, kehilangan kesadaran.
Kesenjangan atau perbedaan antara landasan teoritis dengan tinjauan kasus yaitu pada
pengkajian sirkulasi ditemukan adanya perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi),
sedangkan pada tinjauan kasus tidak ditemukan karena pada saat dilakukan pengkajian pasien tidak
ada riwayat hipertensi. Dan pada pengkajian pernafasan pada landasan teoritis ditemukan adanya

perubahan pola nafas (apnea diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki,
mengi positif (kemungkinan karena aspirasi). Sedangkan pada tinjauan kasus tidak ditemukan
adanya perubahan pola nafas pasien, nafas tidak berbunyi, ronki, mengi dan tidak tersedak.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa

keperawatan

adalah

struktur

dan

proses,

struktur

diagnosa

keperawatan

komponennya tergantung pada tipenya, aktual, resiko, kemungkinan, sehat atau sindrom (Carpenito,
LJ, 1998).
Adapun diagnosa keperawatan yang timbul dalam landasan teoritis Menurut Doenges (1999),
adalah :
1.

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL
(Hemoragic, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera, perubahan
metabolik, takar lajak obat/alkohol), penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia,
Disritmia jantung).

2.

Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
(cedera pada pusat pernafasan otak), kerusakan kognitif, obstruksi trakeobronkial.

3.

Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi

(trauma atau defisit

neurologis).
4.

Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik psikologis.

5.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan
kekuatan/tahanan.

6.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif,
penurunan kerja silia, stastis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan
steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS).

7.

Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot
yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik.

8.

Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi/inflamasi, cedera, toksin
dalam sirkulasi.

9.

Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketidakpastian
tentang hasil/harapan.

10. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang
pemajanan, tidak mengenal informasi /sumber-sumber, kurang mengingat/keterbatasan kognitif.
Sedangkan diagnosa yang penulis temukan pada tinjauan kasus adalah :
1.

Nyeri berhubungan dengan cedera kepala

2.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah

3.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot


Adapun persamaan antara diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan kasus yaitu :
nyeri berhubungan dengan cedera kepala hal ini disebabkan oleh karena pasien pada saat dikaji
mengeluh nyeri, wajah meringis, pusing, skala nyeri 8. Pada diagnosa perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah hal ini disebabkan oleh pasien mengalami mual,
muntah dan kesulitan menelan. Pada diagnosa ketiga, kerusakan mobilitas fisik berhubungan
dengan penurunan kekuatan otot hal ini yang menyebabkan terjadinya kerusakan mobilitas fisik yaitu
dikarenakan pasien mengalami kecelakaan lalulintas, luka lecet dilutut bagian kanan,

dan

keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan otot, pasien terbaring ditempat tidur.
Pada diagnosa pertama nyeri berhubungan dengan cedera kepala hal ini disebabkan oleh
karena terjadinya kerusakan sel otak, sehingga terjadinya gangguan autoregulasi dan mengakibatkan
aliran darah ke otak menurun dan O2 akan menurun sehingga akan menimbulkan nyeri kepala.
Sedangkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh hal ini disebabkan oleh karena
terjadinya stress yang mengakibatkan meningkatnya kadar katekolamin sehingga terjadi peningkatan
sekresi asam lambung yang mengakibatkan mual muntah.
Pada diagnosa kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
disebabkan oleh karena terjadinya kecelakaan lalu lintas dan luka lecet dilutut bagian kanan sehingga
terjadinya penurunan kekuatan otot sehingga rentang gerak pasien terbatas (Mufti, 2009).
Perbedaan atau kesenjangan antara diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan kasus
dan landasan teoritis adalah pada landasan teoritis diagnosa keperawatan yang muncul sebanyak 10
diagnosa keperawatan, sedangkan pada tinjauan kasus penulis hanya mencantumkan 3 diagnosa
keperawatan saja, hal ini disebabkan karena berdasarkan data subjektif dan data objektif yang
didapatkan dari hasil pengkajian sesuai dengan prioritas masalah yang penulis jumpai pada An. I
dengan Head Injury GCS 11. Sedangkan untuk 7 diagnosa keperawatan lainnya tidak ditemukan data
subjektif dan data objektif yang mendukung penegakkan diagnosa-diagnosa tersebut.
C. PERENCANAAN
Perencanaan keperawatan merupakan aktivitas berorientasi tujuan dan sistematik dimana
rancangan intervensi keperawatan dituangkan dalam rencana keperawatan (Basford & Slevin, 2006).
Dalam perencanaan ini penulis akan membahas rencana asuhan keperawatan yang sesuai
dengan tiga diagnosa yang ditemukan pada tinjauan kasus. Diagnosa pertama yaitu

nyeri

berhubungan dengan cedera kepala. Menurut Doenges (1999), pada landasan teoritis yang
diintervensikan adalah berikan lingkungan yang tenang, ruangan yang agak gelap sesuai dengan
indikasi, tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting, letakkan kantong es
pada kepala pakaian dingin diatas mata, dukung untuk menentukan posisi yang nyaman, berikan

latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher / bahu, kaji tingkat skala
nyeri catat lokasi, karakteristik, kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai indikasi.
Pada tinjauan kasus yang diintervensikan antara lain kaji keluhan nyeri, kaji tanda-tanda vital,
berikan obat sesuai indikasi, atur posisi pasien, anjurkan pasien untuk beristirahat, dari intervensi
landasan teoritis dan intervensi pada tinjauan kasus terdapat beberapa kesenjangan diantaranya
pada landasan teoritis berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi tidak
mungkin direncanakan pada tinjauan kasus karena ruangan rawatan An. I dirawat adalah ruangan
dalam bentuk bangsal, maka intervensi memberi lingkungan yang tenang dan ruangan agak gelap
tidak mungkin dilakukan.
Diagnosa kedua yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual muntah. Pada landasan teoritis intervensi yang berhubungan dengan masalah diatas meliputi
kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk, dan mengatasi sekresi, auskultasi bising
usus, catat adanya penurunan / hilangnya atau suara yang hiperaktif, timbang berat badan sesuai
indikasi, jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, berikan makanan dalam jumlah kecil
dan dalam waktu sering dengan teratur, kaji feces, cairan lambung dan konsultasi dengan ahli gizi.
Sedangkan intervensi pada tinjauan kasus meliputi awasi pemasukan diit, memberikan makanan
selingan pada pasien, anjurkan pasien untuk makan semua diit, atur posisi pasien selama makan,
catat frekuensi muntah, intervensi yang ada pada landasan teoritis tetapi tidak diuraikan dalam
tinjauan kasus yaitu auskultasi bising usus, catat adanya penurunan / hilangnya atau suara hiperaktif,
karena menurut penulis apabila pasien tidak mengkonsumsi makanan maka bising usus akan lambat
jadi tidak perlu diintervensikan. Begitu juga dengan timbang berat badan sesuai indikasi juga tidak di
intervensikan pada tinjauan kasus karena An. I dengan Head Injury GCS 11 tidak mampu untuk
berdiri, oleh karena itu tidak mungkin melakukan timbang berat badan. Konsultasi dengan ahli gizi
juga tidak di intervensikan pada tinjauan kasus karena menurut penulis intervensi diatas biasanya
dilakukan oleh perawat ruangan, maka penulis tidak mencantumkan dalam tinjauan kasus.
Diagnosa ketiga kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Pada
landasan teoritis intervensinya meliputi periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional
pada kerusakan yang terjadi, kaji derajat imoblisasi dengan menggunakan skala ketergantungan (04), ubah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi antara waktu perubahan
posisi tersebut, berikan dan bantu untuk melakukan latihan rentang gerak, berikan cairan dalam batas
yang dapat ditoleransi oleh neurologi dan jantung, dan periksa adanya daerah yang mengalami nyeri
tekan, kemerahan, kulit yang hangat, otot yang tegang, intervensi yang ada pada landasan teoritis
yang didapat pada tinjauan kasus sehingga pada diagnosa yang ketiga tidak ditemukan kesenjangan
antara landasan teoritis dengan tinjauan kasus.
D. PELAKSANAAN

Pelaksanaan merupakan langkah keempat dalam proses keperawatan dengan melaksanakan


berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana
tindakan keperawatan (Hidayat, AA, 2004).
Pada diagnosa pertama implementasi yang dilakukan antara lain meliputi mengkaji keluhan
nyeri dan lokasi bertujuan agar nyeri dapat terkontrol dan mencapai intensitas skala nyeri 1-3
(ringan), selama tiga hari rawatan skala nyeri 8 (berat), pada hari rawatan pertama dan berkurang
pada hari rawatan kedua dengan skala 6 (sedang), dan pada hari rawatan ketiga dengan skala nyeri
4 (sedang). Implementasi kedua dari diagnosa pertama yaitu mengkaji tanda-tanda vital bertujuan
untuk memantau apabila terjadi perubahan tanda-tanda vital, selama tiga hari rawatan diukur tandatanda vital pasien pada hari rawatan pertama dengan tekanan tekanan darah 110/70 mmHg, RR 24
x/I, puls 80 x/i, temp 36,8 0C, dan pada hari rawatan kedua tekanan darah 100/70 mmHg, RR 24 x/I,
puls 82 x/i, temp 36,50C, serta pada hari rawatan ketiga dengan tekanan darah 110/70 mmHg, RR 22
x/I, puls 82 x/i, temp 36,5 0C. Implementasi yang ketiga dari diagnosa pertama yaitu memberikan obat
sesuai indikasi, dan impementasi keempat dan kelima dari diagnosa pertama dengan mengatur posisi
pasien miring kiri dan menganjurkan pasien untuk beristirahat.
Pada diagnosa kedua implementasi yang dilakukan adalah menanyakan jenis makanan yang
disukai pasien, dan memberikan diit MI pada pasien bertujuan untuk memenuhi kembali kebutuhan
nutrisi pasien. Selama tiga hari rawatan pasien hanya menghabiskan hanya 2 (dua) sendok pada hari
rawatan pertama, dan hari rawatan kedua pasien hanya menghabiskan porsi dari porsi yang
disediakan dan hari rawatan ketiga pasien menghabiskan porsi juga dari porsi yang disediakan,
sedangkan implementasi selanjutnya dilakukan mengatur posisi semifowler selama makan, menyuruh
pasien untuk menghabiskan semua diit, dan mencatat frekuensi muntah yang bertujuan untuk
membantu kemampuan otot menelan dan kemampuan cerna. Selama rawatan tiga hari didapati
pasien muntah 3 (tiga) kali pada hari rawatan pertama, pada hari rawatan kedua pasien muntah satu
kali, sedangkan pada hari rawatan ketiga pasien tidak mengalami muntah lagi.
Pada diagnosa ketiga implementasi yang dilakukan adalah mengobservasi daerah yang
terkena cedera, luka lecet dilutut, mengkaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan,
menganjurkan pasien untuk beristirahat, dengan tujuan untuk meningkatkan istirahat dan penyediaan
energi untuk penyembuhan. Selama rawatan 3 (tiga) hari dari pertama sampai ketiga pasien masih
berbaring di tempat tidur, dan mengatur posisi pasien sim kiri, selama tiga hari rawatan pasien belum
mampu bergerak dan miring kiri dan kanan. Pada hari rawatan kedua pasien sudah mampu miring kiri
dan kanan walaupun masih dibantu, sedangkan pada hari rawatan ketiga pasien sudah bisa miring
kiri dan kanan serta sudah bisa bergerak.
E. EVALUASI

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan
seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai
(Nursalam, 2001).
Dalam evaluasi yang akan dibahas meliputi tiga diagnosa diantaranya nyeri berhubungan
dengan cedera kepala, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
muntah, kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
Diagnosa pertama nyeri berhubungan dengan cedera kepala, pada hari rawatan pertama
masalah belum teratasi, namun pada hari rawatan kedua masalah nyeri sudah teratasi sebagian,
pada hari rawatan ketiga masalah nyeri juga teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan oleh peraqat
ruangan. Pada diagnosa kedua perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual muntah, pada hari rawatan pertama evaluasi masalah nyeri belum teratasi, dan hari rawatan
kedua dan ketiga masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian dan intervensi
dilanjutkan oleh perawat ruangan. Begitu juga dengan diagnosa ketiga yaitu kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan kekuatan otot pada hari rawatan pertama masalah belum teratasi,
dan pada hari rawatan kedua dan ketiga masalah kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot sudah teratasi sebagian sehingga pada hari rawatan ketiga intervensi
dilanjutkan oleh perawat ruangan.

BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
1.

Cedera kepala (Head Injury) suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau
otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi &
Yuliani, 2001).

2.

Dari hasil pengkajian yang penulis lakukan didapatkan data pasien nama An. I, umur 14 tahun, status
perkawinan belum kawin, agama islam, pekerjaan siswi, alamat Gunong Pulo Kota fajar, tanggal
masuk 06 Juli 2010, No. Register 027343, dengan diagnosa medis Cedera Kepala (Head Injury) GCS
11.

3.

Dari hasil analisa data didapatkan anamnese yaitu pasien mengatakan nyeri diseluruh bagian
kepala, kepala terasa pusing, wajah pasien meringis, dan gelisah, tanda-tanda vital : TD : 110/70
mmHg, RR : 24x/i, Puls : 80x/i, Temp : 36,8 0C, luka lecet dibagian frontal dan memar dibagian
oksipital, luka lecet dilutut bagian kanan, bibir bengkak dan patah 2 gigi seri, pasien mengatakan
mual, muntah, susah untuk menelan, diit yang disediakan tidak dimakan, dan pasien mengatakan
kakinya susah untuk digerakkan, pasien terbaring ditempat tidur, rentang gerak terbatas, kekuatan
otot : tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan 4, kaki kiri 4. serta keadaan umum sedang.

4.

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada An. I dengan Head Injury GCS 11, penulis
merumuskan dan memprioritaskan sesuai kondisi pasien adalah nyeri berhubungan dengan cedera
kepala, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, serta
kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

5.

Rancana keperawatan pada An. I untuk mengatasi nyeri adalah berikan lingkungan yang tenang,
tingkatkan tirah baring, dukung untuk menemukan posisi yang nyaman, berikan latihan rentang gerak,
kaji tingkat skala nyeri serta kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai indikasi. Untuk
mengatasi masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan rencana keperawatan kaji
kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, auskultasi bising usus, timbang berat badan jaga
keamanan saat makan, berikan makan dalam jumlah sedikit dalam waktu sering, dan konsultasi
dengan

ahli

gizi.

Untuk

mengatasi

masalah

kerusakan

mobilitas

fisik

dengan

rencana

keperawatannya adalah periksa kembali kemampuan pasien secara fungsional pada kerusakan yang
terjadi, kaji derajat imobilisasi pasien, ubah posisi pasien secara teratur, berikan / bantu untuk
melakukan rentang gerak, berikan cairan dalam batas normal dan periksa daerah yang mengalami
nyeri tekan.
6.

Tindakan keperawatan yang diberikan pada An. I untuk mengatasi masalah nyeri adalah mengkaji
keluhan nyeri (skala nyeri 8, nyeri dibagian kepala), mengkaji tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg,
RR : 24 x/i, puls : 80 x/i, temp : 36,8 0C, memberikan obat sesuai indikasi injeksi ranitidine 1amp / 8
jam, cefotaxime 500ml / 12 jam, citicolin 1amp / 8 jam, ketorolac 1 amp / 8 jam, mengatur posisi
pasien miring kiri (sim kiri), menganjurkan pasien untuk beristirahat (tidur disiang hari), masalah nyeri
teratasi sebagian. Untuk mengatasi masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tindakan
keperawatan yang diberikan yaitu menanyakan jenis makanan yang disukai pasien, memberikan diit
MI pada pasien, memberikan makanan selingan roti dan teh, menganjurkan pasien untuk
menghabiskan semua diit, mangatur posisi pasien semifowler selama makan, mencatat frekuensi
muntah, masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian. Dan masalah
kerusakan mobilitas fisik tindakan keperawatannya yang telah diberikan adalah mengkaji respon
pasien terhadap aktivitas dan kelemahan, mengkaji tanda-tanda vital RR 24 x/i, puls 80 x/i,
menganjurkan pasien untuk beristirahat bila pasien terasa lelah, mengatur posisi pasien sim kiri,
masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian.

7.

Setelah dilakukan evaluasi secara keseluruhan diagnosa pertama, kedua dan ketiga masalah
keperawatan hari pertama evaluasi dari ketiga diagnosa adalah diagnosa pertama, kedua dan ketiga
belum teratasi, selanjutnya pada hari kedua ketiga diagnosa dievaluasi dengan hasil masalah teratasi
sebagian. Demikian halnya dengan hasil masalah teratasi sebagian, karena pasien memerlukan
rawatan yang intensif lebih lanjut maka intervensi selanjutnya dilakukan oleh perawat ruangan.

8.

Mendokumentasikan

Asuhan

Keperawatan

sangat

diperlukan

setiap

melakukan

tindakan

keperawatan, hal ini menunujkkan sistem kerja perawatan yang secara sistematis berdasarkan bukti
dan keakuratan data yang diperoleh selama pelaksanaan keperawatan, semua tindakan keperawatan
di dokumentasikan di status pasien setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 (tiga) hari
rawatan.
B. SARAN-SARAN
1.

Diharapkan kepada pasien dan keluarga setelah diberikan asuhan keperawatan agar dapat menjaga
kesehatan dan perilaku hidup sehat untuk meningkatkan derajat kesehatan kedepannya serta agar
pasien lebih mengerti tentang sakit yang dideritanya yaitu Head Injury GCS 11.

2.

Diharapkan kepada pembaca dengan adanya Karya Tulis Ilmiah agar dapat mengambil manfaat dari
penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini demi untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan selanjutnya.

3.

Diharapkan kepada Instansi Akademi Keperawatan agar meningkatkan mutu pendidikan, sehingga
menghasilkan perawat yang professional yang mempunyai kemampuan dan keterampilan dalam
melakukan Asuhan Keperawatan pada pasien.

4.

Diharapkan kepada lahan praktik Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan agar
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan standar prosedur keperawatan terutama
pada pasien Head Injury GCS 11.

DAFTAR PUSTAKA
Basford, L & Slevin, O. (2006) Teori Dan Praktik Keperawatan Pendekatan
Jakarta : EGC

Integral Pada Asuhan Pasien.

Carpenito, LJ. (1998). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinis. Edisi 6. Jakarta : EGC
Chandra, B. (2008). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : EGC
Doenges, ME. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC
Effendy, N. (1998). Dasar-dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Edisi 2 Jakarta : EGC
Engram, B. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta : EGC
Gaffar, LOJ. (1999). Pengantar Keperawatan Profesional. Jakarta : EGC
Hidayat, AA. (2004). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta : EGC
Hidayat, AA. (2001). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Hidayat, AA. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep & Proses Keperawatan. Buku 1.
Jakarta : Salemba Medika
Kusnanto. (2004). Pengantar Profesi & Praktik Keperawatan Profesional. Jakarta : EGC
Mansjoer, A. dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius
Mardjono, M & Sidharta, P. (2004). Neurologi Klinis Dasar. Cetakan 10. Jakarta : Dian Rakyat
Morton, PG. (2003). Panduan Pemeriksaan Kesehatan dengan Dokumentasi SOAPIE. Edisi 2. Jakarta : EGC
Notoatmodjo, S. (2005). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka cipta.
Nursalam. (2001). Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep & Praktik. Jakarta : Salemba Medika
Oman, KS, dkk. (2008). Panduan Belajar Keperawatan Emergensi. Jakarta : EGC
Price, SA & Wilson, LM. (2005). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6. vol 2 . Jakarta :
EGC
Priharjo, R. (2006). Pengkajian Fisik Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : EGC
Purwoko, S. (2006). Pertolongan Pertama & RJP Pada Anak. Edisi 4. Jakarta : Arcan
Sjamsuhidajat, R & Jong, WD. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC
Smeltzer, SC & Bare, BG. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Vol 3.
Jakarta : EGC
Suriadi & Yuliani. (2001). Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi 1. Jakarta : Fajar Interpratama
Abdale. (2007). Trauma Kepala. (http://www.webcache.googleusercontenabdale. com.htm.diakses pada tanggal
09 Juli 2010 jam 10.45 wib)
Irwana, O. (2009). Cedera Kepala/Head Injury. (http://yayanakyar. wordpress.com. htm. diakses pada tanggal
09 Juli 2010 jam 11.00 wib)
Mufti, A. (2009). Cedera Kepala. (http://moveamura.files.wordpress.com.pdf. diakses pada tanggal 07 Juli 2010)
Saanin, S. (2007). Cedera Otak Traumatika. (http://syaiful saanin.wordpress. com.htm. diakses pada tanggal 09
Juli 2010 jam 10.30 wib)
Widyaningrum, D. (2008). Askep Pada Trauma Kapitis. (http://yenibeth. wordpress. com.htm. diakses pada
tanggal 15 Juli 2010 jam 11.30)