KEGIATAN POKJA MFK

No
1

2
3
4
5
6

7
8
9

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

22
23
24
25
26

27

Kegiatan

Keterangan

Peraturan dan perundangan yang terkait

dengan keselamatan dan keamanan
fasilitas
Dokumen ijin fasilitas (RS, lift, genset)
Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh
Dinkes, BLH dll
Tindak lanjut dan rekomendasi laporan
Pembentukan tim K3 RS
Program MFK RS atau rencana induk
MFK yang berisi pedoman/panduan untuk
penanggulangan bencana, K3, dan
pemeliharaan fasilitas RS
Implementasi terhadap pedoman/panduan Bukti pelaksanaan kegiatan
yang dibuat
Evaluasi terhadap pedoman / panduan
Bukti evaluasi atau update
program
Petugas khusus yang melaksanakan
pengawasan dan Pengarahan manajemen
risiko fasilitas / lingkungan RS
Rencana Kerja / program pengawasan
fasilitas RS dari petugas pengawas
Laporan kerja dari petugas pengawas
Program monitoring manajemen risiko
Data
hasil
pemantauan
program
manajemen risiko fasilitas /lingkungan
RTL dari hasil monitoring
SPO keselamatan dan keamanan fasilitas
fisik
Program keselamatan dan keamanan
fasilitas kesehatan
Monitoring unit independen untuk menilai
kepatuhan terhadap program MFK
Pemberian
identitas
kepada
staf,
pengunjung, vendor dan area berbahaya
Laporan kejadian cedera
Pelaksanaan pengamanan pada masa SOP, bila dilaksanakan ada
pembangunan dan renovasi
laporan
MoU dengan penyewa lahan RS yang
menyatakan setuju mematuhi program
keselamatan dan rencana penanganan
bahan yang berbahaya
Pemeriksaan fasilitas fisik
Laporan
hasil
pemeriksaan
fasilitas
Tindak lanjut hasil pemeriksaan
Evaluasi pelaksanaan tindak lanjut
Rencana Kerja dan anggaran untuk
melengkapi dan memperbaiki fasilitas
Regulasi RS tentang bahan limbah
berbahaya
serta
penggunaan APD
(perencanaan, pengadaan, penyimpanan,
distribusi, paparan B-3)
Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya Bahan dan limbah berbahaya

Checklist

28
29
30

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

52
53
54
55
56
57
58
59

terbaru di RS
dipasang label
MSDS (Material Safety Data Sheet)
Hasil investigasi dari tumpah, paparan dan
insiden lainnya
Pedoman penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi,
berdasarkan identifikasi bencana internal
dan eksternal di RS
Pelatihan penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi
Ujicoba penanggulangan kedaruratan
komunitas
Hasil tanya jawab/ post test dari ujicoba
tersebut
Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat
pemadaman
Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem
deteksi serta alat pemadam
Sertifikasi pelatihan pemadaman dan
evakuasi
Regulasi tentang larangan merokok
Rencana Kerja dan anggaran alat medis
Daftar inventaris peralatan medis
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
medis
Bukti ujicoba alat
Surat
tugas
petugas
/
sertifikasi
pemeliharaan alat
Regulasi tentang pemeliharaan alat
Regulasi tentang penarikan kembali
produk / peralatan RS
Bukti penarikan produk/ alat
Regulasi tentang pengadaan sumber listrik
dan air minum serta sumber alternatif nya
Daftar area beresiko tinggi bila terjadi
gangguan listrik atau air minum
Daftar sumber alternatif listrik atau air
minum
Bukti ujicoba sumber alternatif air minum
dan listrik
Data hasil ujicoba
Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem
pendukung, gas medis, ventilasi dan
sistem kunci
Daftar sistem pendukung, gas medis,
ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS
Hasil pemeriksaan
Bukti pemeliharaan
Bukti ujicoba
Pengadaan air bersih
Pemantauan air bersih
Data
hasil
pemantauan
sistem
pendukung / utiliti
Pelatihan staf RS tentang manajemen Masuk dalam rencana Kerja dan
fasilitas dan keselamatan
anggaran,
dokumen
berupa
daftar hadir, hasil test (pre dan
post) serta sertifikasi

60

61

Regulasi yang memuat uraian tugas ketua

dan anggota tim K3 serta unit
pemeliharaan fasilitas RS
Adanya pelatihan pemeliharaan fasilitas Masuk dalam program K3
RS