No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Kegiatan
Keterangan
Checklist
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
terbaru di RS
dipasang label
MSDS (Material Safety Data Sheet)
Hasil investigasi dari tumpah, paparan dan
insiden lainnya
Pedoman penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi,
berdasarkan identifikasi bencana internal
dan eksternal di RS
Pelatihan penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan evakuasi
Ujicoba penanggulangan kedaruratan
komunitas
Hasil tanya jawab/ post test dari ujicoba
tersebut
Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat
pemadaman
Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem
deteksi serta alat pemadam
Sertifikasi pelatihan pemadaman dan
evakuasi
Regulasi tentang larangan merokok
Rencana Kerja dan anggaran alat medis
Daftar inventaris peralatan medis
Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
medis
Bukti ujicoba alat
Surat
tugas
petugas
/
sertifikasi
pemeliharaan alat
Regulasi tentang pemeliharaan alat
Regulasi tentang penarikan kembali
produk / peralatan RS
Bukti penarikan produk/ alat
Regulasi tentang pengadaan sumber listrik
dan air minum serta sumber alternatif nya
Daftar area beresiko tinggi bila terjadi
gangguan listrik atau air minum
Daftar sumber alternatif listrik atau air
minum
Bukti ujicoba sumber alternatif air minum
dan listrik
Data hasil ujicoba
Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem
pendukung, gas medis, ventilasi dan
sistem kunci
Daftar sistem pendukung, gas medis,
ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS
Hasil pemeriksaan
Bukti pemeliharaan
Bukti ujicoba
Pengadaan air bersih
Pemantauan air bersih
Data
hasil
pemantauan
sistem
pendukung / utiliti
Pelatihan staf RS tentang manajemen Masuk dalam rencana Kerja dan
fasilitas dan keselamatan
anggaran,
dokumen
berupa
daftar hadir, hasil test (pre dan
post) serta sertifikasi
60
61