Anda di halaman 1dari 2

PERTANYAAN TENTANG KONTRASEPSI SUNTIK DMPA (3 Bulanan)

1. Berilah tanda centang () pada setiap pertanyaan yang tersedia jika pilihan tersebut
menjadi jawaban anda.
2. Bila ada yang kurang mengerti langsung tanyakan pada peneliti yang bersangkutan.
Pilihan jawaban
No

Pertanyaan

1.

Apakah saat ini ibu menggunakan


kontrasepsi suntik DMPA (3 bulanan) ?

alat

2.

Apakah ibu teratur menggunakan


kontrasepsi suntik DMPA ini ?

alat

3.

Apakah ibu tahu tentang efek samping


penggunaan kontrasepsi suntik DMPA ?

4.

Apakah menurut ibu kontrasepsi suntik DMPA


sangat efektif untuk mencegah kehamilan ?

5.

Apakah ibu pernah menggunakan alat


kontrasepsi lain selain kontrasepsi suntik
DMPA ?

6.

Apakah ibu menggunakan kontrasepsi suntik


DMPA ini selama 3 5 tahun ?

7.

Apakah selama menggunakan kontrasepsi


suntik DMPA ini banyak efek samping yang ibu
alami ?

8.

Apakah penggunaan kontrasepsi suntik DMPA


ini mengganggu aktivitas ibu sehari-hari ?

9.

Apakah ibu merasa aman


kontrasepsi suntik DMPA ?

10.

Apakah ibu tidak khawatir dengan efek


samping dari kontrasepsi suntik DMPA ini ?

menggunakan

Tidak

Ya

(1)

(2)

11.
12.

Apakah benar menurut ibu, pemakaian


kontrasepsi suntik DMPA mengakibatkan
penambahan berat badan ?
Apakah
ibu
sempat
untuk
berfikir
menghentikan penggunaan kontrasepsi suntik
DMPA setelah ibu mengalami penambahan
berat badan ?