Anda di halaman 1dari 9

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: By. SA

Umur

: 5 hari

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jalan Darma Bakti No.21, Pekanbaru

Agama

: Islam

Suku

: Melayu

No. Rekam Medis

: 93 01 09

Tanggal masuk RS

: 29/07/2016

II. ALLOANAMNESIS
Diberikan oleh ibu kandung pasien.
Keluhan Utama :
Neonatus usia 2 hari datang sendiri ke IGD RSUD Arifn Achmad dengan
masalah utama sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumahsakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Neonatus lahir pada tanggal 24 Juli 2016 di RS Bina Kasih, Pekanbaru
secara sectio caesaria atas indikasi panggul sempit dan BSC 2 kali. Nilai APGAR
7-8. Resusitasi dilakukan sampai stimulasi. Keadaan setelah lahir menangis,
merintih tidak ada, retrakksi tidak ada, sesak tidak ada, akral dingin tidak ada,
letargi tidak ada. Sisa ketuban jernih, sudah dilakukan inisiasi menyusui dini,
pasien sudah buang air kecil dan buang air besar, tidak ada muntah, tidak ada
kembung, tidak ada kuning, dan tidak ada kejang. Pada neonatus sudah diberikan
pemberian vitamin K dan diberikan salep mata. Ibu pasien mengaku anak nya
sesak 2 jam setelah lahir saat disusui. Bayi terlihat sesak dan tampak retraksi
berat, sianosis dan terjadi penurunan saturasi. Pasien kemudian dirawat di NICU,
setelah dilakukan pemeriksaan rontgen thoraks pasien didiagnosa dengan hernia
diafragmatika. Bayi dirawat di ruangan NICU selama 3 hari kemudian keluarga

meminta pulang paksa dengan alasan finansial. Dirumah pasien hanya diberikan
oksigen denga nasal kanul yang dibeli sendiri oleh orangtua pasien.
Riwayat Kehamilan
Ibu usia 34 tahun, kontrol kehamilan dengan dokter spesialis kandungan
sebanyak 6 kali, dan sudah dilakukan USG sebanyak 4 kali dikatakan bayi dan
plasenta dalam keadaan baik, serta ketuban cukup. Kehamilan keempat dengan
partus dua kali abortus satu kali dan jumlah anak hidup dua dengan taksiran
kehamilan 38-39 minggu. Selama hamil ibu pasien mengaku tidak pernah
mengalami kelainan dan menderita penyakit seperti demam serta keputihan. Tidak
ada riwayat hipertensi dan diabetes melitus pada ibu saat kehamilan. Selama
kehamilan ibu mengaku nafsu makan baik dan tidak mengalami mual atau pun
muntah. Ibu mengkonsumsi susu prenagen rasa vanilla ukuran 150 g, susu
diminum 2 kali sehari setiap hari, Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes
mellitus selama hamil disangkal. Selama hamil, ibu mengaku diberi tablet besi
dan asam folat yang diminum rutin dan dihabiskan.
Riwayat Persalinan
Tempat kelahiran

: RS Bina Kasih

Penolong persalinan : Dokter spesialis kandungan


Cara persalinan

: sectio caesaria atas indikasi panggul sempit dan BSC 2


kali.

Berat badan lahir

: 2900 gram

Keadaan lahir

: langsung menangis, kemerahan, tidak pucat, dan tidak


biru

Nilai APGAR

:7/8

Air ketuban

: Jernih

Riwayat Penyakit Dahulu


Tidak pernah sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah dan ibu tidak perokok, tidak ada riwayat konsumsi alkohol.
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti neonatus.

Riwayat orang tua :


Ayah bekerja sebagai wiraswasta dengan gaji Rp2.000.000, ibu sebagai ibu
rumah tangga

Keadaan perumahan dan tempat tinggal


Pasien tinggal dirumah permanen dan lingkungan yang cukup bersih, jarak antar
rumah cukup dekat. Satu rumah berisi 4 orang yaitu ayah, ibu dan 2 orang anak.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

: Tampak kulit sianosis, tonus lemah, letargi,


menangis lemah, akral dingin, nafas sesak.

Kesadaran

: Letargi

Menangis

: Lemah

Kejang

: tidak ada

Sianosis

: ada

Sesak

: ada

Tanda Vital
Frek. Nadi
Frek. Nafas
Suhu

: 150 x/menit
: 98 x / menit
: 37,8 0C

Data Antropometri
BBL

: 2900 gram

BBM

: 2950 gram

Panjang badan

: 49 cm

Lingkar kepala

: 33 cm

Lingkar dada

: 29 cm

Lingkar perut

: 25 cm

Lingkar lengan atas

: 10 cm

Kulit
Inspeksi

: Warna kulit sianosis

Palpasi

: Turgor kulit baik

SSP
Warna kulit sianosis, aktivitas bayi lemah, kesadaran letargi, ukuran pupil
2mm/2mm dan reaksi terhadap cahaya normal, tidak ada kejang, tonus otot lemah.
Kepala dan wajah

Kepala
Wajah
Mata

: lingkar kepala 33 cm, fontanella datar, sutura normal


: tidak tampak kelainan.
: Mata cekung tidak ada, edema palpebra tidak ada, pupil
isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis tidak ada,

Telinga
Hidung
Mulut

sklera ikterik tidak ada, Katarak kongenital tidak ada


: low set ear tidak ada
: tidak ada deviasi, nafas cuping hidung tidak ada
: sianosis sentral, lidah biru.

Toraks

Sistem respiratorius

: frekuensi napas 98 kali/menit, bernapas dengan

upaya yang keras, merintih, retraksi ada, gerakan dinding dada tidak
simetris, sesak, pernapasan cuping hidung, ronkhi tidak ada, wheezing
tidak ada, terdengar bising usus dilapangan paru sebelah kiri . Downe
score 6

Sistem kardiovaskular : denyut jantung 150 kali/menit, bunyi jantung 1


dan 2 reguler bergeser ke arah kanan, murmur tidak ada, denyut perifer
kuat, CRT < 3 detik.

Sistem gastrointestinal
Warna dinding abdomen pucat, bentuk abdomen scapoid, lingkar abdomen 25 cm,
organomegali tidak ada, bising usus tidak terdengar, oedem tali pusat tidak ada,
anus ada.
Genital
Perempuan, tidak ada kelainan kongenital, bentuk normal.

Ekstremitas
Keempat ekstremitas lengkap, simetris, CTEV tidak ada, gerakan sendi normal,
tidak ada spina bifida, tidak ada polidaktili, kulit kemerahan, tidak ada kelainan
kongenital, tidak ada jejas persalinan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah :
Hb

: 13,1 g/dL

MCV

: 104,1 fL

Ht

: 38,4 vol%

MCH

: 35,5 Pg

Leukosit

: 8.330 /L

MCHC

: 34,1 g/dL

Trombosit

: 305.000/uL

Analisa Gas Darah dan Elektrolit :


-

pH
pCO2
pO2
HCO3
TCO2
BE
SO2
Na+
K+
Ca++

Radiologi

: 7,063
: 66,6
: 29,9 mmhg
: 18,8
: 20,8
: -12,5
: 90%
: 145,2 mmol/l
: 2,96 mmol/l
: 0,22 mmol/l

Diagnosa Kerja
Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, berat badan lahir cukup dengan
Gawat nafas + Hernia Diafragmatika sinistra
Terapi

Rawat instalasi neonatus NICU


Jaga Kehangatan (rawat inkubator)
Jaga jalan nafas (kapan perlu isap lendir)
Oksigenasi ventilator
IVFD N5 + KCL 14,5 cc/jam
Inj. IV Baktesin 2x125mg
Inj. IV Mikasin 2x22,5 mg

X. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Follow Up

30 Juli 2016
S : Bayi sesak, demam (-),
O : Keadaan umum tampak kulit pucat, tonus lemah, letargi, menangis lemah,
akral dingin, nafas sesak.
Tanda Vital
Frek. Nadi
Frek. Nafas
Suhu
SSP
Kepala / wajah

: 160 x/menit
: 70 x / menit
: 37,3 0C
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

S. Respirasi

: bernapas tanpa upaya yang keras, retraksi ada,


gerakan dinding dada tidak simetris, sesak, terdengar
bising usus dilapangan paru sebelah kiri . Downe
score 3

Sistem kardiovaskular

: bunyi jantung 1 dan 2 reguler bergeser ke arah


kanan, murmur tidak ada, denyut perifer kuat, CRT
< 3 detik.

Sistem GIT

Warna

dinding

abdomen

pucat,

scapoid,

organomegali tidak ada, bising usus tidak terdengar,


oedem tali pusat tidak ada, anus ada.
Genitalia
: tidak ada kelainan
Ekstremitas
: tidak ada kelainan
A : Hernia diafragmatika sinistra
P : Oksigenasi ventilator
IVFD N5 + KCL 14,5 cc/jam
Inj. IV Mikasin 2x22,5 mg
Cairan 150 cc / kg BB / hari
Rencana repair diafragma

31 Juli 2016
S : Bayi sesak, demam (-),
O : Keadaan umum tampak kulit pucat, tonus lemah, letargi, menangis lemah,
akral hangat.
Tanda Vital
Frek. Nadi

: 158 x/menit

Frek. Nafas
Suhu
SSP
Kepala / wajah

: 64 x / menit
: 37,6 0C
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

S. Respirasi

: bernapas tanpa upaya yang keras, retraksi (-),


gerakan dinding dada simetris, sesak (-).

Sistem kardiovaskular

: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur tidak ada,


denyut perifer kuat, CRT < 3 detik.

Sistem GIT

: Warna dinding abdomen pucat, organomegali tidak


ada, bising usus (+), oedem tali pusat tidak ada, anus
ada.

Genitalia
: tidak ada kelainan
Ekstremitas
: tidak ada kelainan
A : Post laparotomi eksplorasi repair hernia diafragmatika sinistra
P : Oksigenasi ventilator
IVFD N5 + KCL 14,5 cc/jam
Inj. IV Mikasin 2x22,5 mg
Inj. Baktesin 2x12,5 mg
Cairan 150 cc / kg BB / hari
Foto thoraks post op

31 Juli 2016
S : Bayi sesak, demam (-),
O : Keadaan umum tampak kulit pucat, tonus lemah, letargi, menangis lemah,
akral hangat.
Tanda Vital
Frek. Nadi
Frek. Nafas
Suhu
SSP
Kepala / wajah

: 160 x/menit
: 69 x / menit
: 36,9 0C
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

S. Respirasi

: bernapas tanpa upaya yang keras, retraksi (-),


gerakan dinding dada simetris, sesak (-).

Sistem kardiovaskular

: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur tidak ada,


denyut perifer kuat, CRT < 3 detik.

Sistem GIT

: Warna dinding abdomen pucat, organomegali tidak


ada, bising usus (+), oedem tali pusat tidak ada, anus
ada.

Genitalia
Ekstremitas
Foto thoraks post op

: tidak ada kelainan


: tidak ada kelainan

A : Post laparotomi eksplorasi repair hernia diafragmatika sinistra


P : Oksigenasi ventilator
IVFD N5 + KCL 14,5 cc/jam
Inj. IV Mikasin 2x22,5 mg
Inj. Baktesin 2x12,5 mg
Cairan 150 cc / kg BB / hari