Anda di halaman 1dari 18

TUGAS MANDIRI PBL BLOK 19

DEEP VEIN TROMBOSIS (DVT)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA
2014
PENDAHULUAN
Trombosis vena dalam adalah suatu keadaan terjadinya gumpalan darah (trombus) pada
pembuluh darah balik (vena) dalam di daerah tungkai bawah. Setiap tahunnya diperkirakan
terdapat 1 di antara 1000 orang menderita kelainan ini. Dari jumlah tersebut, kurang lebih satu

sampai lima persen penderita meninggal akibat komplikasi yang ditimbulkan. Trombus yang
terbentuk di tungkai bawah tersebut dapat lepas dari tempatnya dan berjalan mengikuti aliran
darah, disebut dengan emboli. Emboli yang terbentuk dapat mengikuti aliran darah hingga ke
jantung dan paru. Biasanya emboli tersebut akan menyumbat di salah satu atau lebih pembuluh
darah paru, menimbulkan suatu keadaan yang disebut dengan embolisme paru (pulmonary
embolism). Tingkat keparahan dari embolisme paru tergantung dari jumlah dan ukuran dari
emboli tersebut. Jika ukuran dari emboli kecil, maka akan terjadi penyumbatan pada pembuluh
darah paru yang kecil, sehingga menyebabkan kematian jaringan paru (pulmonary infarction).
Namun jika ukuran emboli besar maka dapat terjadi penyumbatan pada sebagian atau seluruh
darah dari jantung kanan ke paru, sehingga menyebabkan kematian. Ini menunjukkan bahwa
thrombosis memberikan dampak luar biasa pada morbiditas, mortalitas dan biaya perawatan
medik. Sebagian morbiditas tersebut dapat dicegah dengan pencegahan primer, dan sebagian lagi
dengan pencegahan sekunder sesudah terjadi serangan. Oleh karena itu pengertian tentang faktor
risiko dan patogenesisnya menjadi sangat penting dalam rangka menyusun cara pencegahan dan
pengobatan yang baik. Kecenderungan yang sama dapat dijumpai di negaran-negara berkembang
termasuk Indonesia. Di Indonesia, thrombosis (penyakit jantung koroner dan stroke) merupakan
penyebab kematian nomor satu, lebih sering dari penyakit infeksi1,2,7.

ISI
Pemeriksaan 1,2,6

Anamnesis :
Kaki bengkak & nyeri
RPD & RPK: pernah terdapat DVT atau thrombosis
faktor resiko
Pemeriksaan Fisik :
Edema tungkai unilateral: iliaka, femoral, popliteal. Banyak di lower extrimity
Eritema
Warmth/hangat
Cord/ tonjolan
Peningkatan turgor jaringan
Distensi vena superfisial
Vena kolateral
Tanda houman (+) : nyeri & peningkatan resistensi ketika kaki yang edema dorsofleksi
Kulit:
- Phlegmasia cerculea dolens: sianotik/biru
- Phlegmasia alba dolens: pallor di tunkai yang bengkak
Pemeriksaan Penunjang :
Peningkatan D-dimer
Antitrombin
Noninvasif
Duplex Venous USG:

Mengetahui adanya vena kolaps dan kompresi vena

Negative pada wanita hamil pada daerah pelvis, iliaka, & v. cava

Lebih sensitif & spesifik pada DVT proximal

USG Doppler:
-

Mengetahui kecepatan aliran darah aliran darah menurun pada kondisi: gangguan
respirasi & kompresi vena

Lebih sensitif & spesifik pada DVT proximal

MRI:
-

Mengetahui thrombosis pada vena cava & vena pelvis

Untuk wanita hamil

Invasif
Venografi/ phlebografi
-

Mengetahui defek atau tidak adaknya blood filling di vena tersebut

Pada DVT: betis, paha, ileofemoral

Kerugian: pasang kateter syok, injeksi kontaras/ yodium alergi

Diagnosis Kerja
Deep Vein Thrombosis (Sumbatan Pembuluh Vena Dalam)

Etiologi 1,3
Ditemukan 3 faktor yang berperan dalam terjadinya trombosis vena dalam:

1. Cedera pada lapisan vena


2. Meningkatnya kecenderungan pembekuan darah : terjadi pada beberapa kanker dan pemakaian
pil KB (lebih jarang). Cedera atau pembedahan mayor juga bisa meningkatkan kecenderungan
terbentuknya bekuan darah.
3. Melambatnya aliran darah di dalam vena : terjadi pada pasien yang menjalani tirah baring
dalam waktu yang lama karena otot betis tidak berkontraksi dan memompa darah menuju
jantung. Misalnya trombosis vena dalam bisa terjadi pada penderita serangan jantung yang

berbaring selama beberapa hari dimana tungkai sangat sedikit digerakkan; atau pada penderita
lumpuh yang duduk terus menerus dan ototnya tidak berfungsi.
Trombosis juga bisa terjadi pada orang sehat yang duduk terlalu lama (misalnya ketika
menempuh perjalanan atau penerbangan jauh).
FAKTOR RISIKO UTAMA 6,7
- Imobilitas yang nyata
- Dehidrasi
- Keganasan lanjut
- Diskrasia darah
- Riwayat DVT
- Varises vena, dan
- Operasi atau truma pada tungkai bawah atau pelvis.
FAKTOR PREDISPOSISI 5
- Pemakaian obat anti hamil yang mengandung esterogen
- Kehamilan
- Gagal jantung kongestif kronik obesitas

Patofisiologi 1,2,3,6

Penyabab utama rombosis Vena belum jelas, tatapi ada tiga kelompok factor pendukung yang
dianggap berperan penting dalam pembentukannya yang dikenal sebagai TRIAS VIRCHOW;
Stasis aliran darah vena, terjadi bila aliran darah melambat, seperti pada gagal jantung atau syok;
ketika vena berdilatasi, sebagai akibat terapi obat, dan bila kontraksi otot skeletal berkurang,
seperti pada istirahat lama, paralysis ekstremitas atau anastesi. Hal-hal tersebut menghilangkan
pengaruh dari pompa vena perifer, meningkatkan stagnasi dan pengumpulan darah di ekstremitas
bawah. Cedera dinding pembuluh darah, diketahui dapat mengawali pembentukan thrombus.
Penyebabnya adalah trauma langsung pada pembuluh darah, seperti fraktur dan cedera jaringan
lunak, dan infuse intravena atau substansi yang mengiritasi, seperti kalium klorida, kemoterapi,
atau antibiotic dosis tinggi. Hiperkoagulabilitas darah, terjadi paling sering pada pasien dengan
penghentian obat antikoagulan secara mendadak. Kontrasepsi oral dan sejumlah besar diskrasia.
Rangsangan trombosis vena Meningkatkan resistensi aliran vena dari ekstremitas bawah.
Pengosongan vena terganggu Rangsangan trombosis vena peningkatanan vol. dan tek. darah
vena. Stasis & penimbunan darah di ekstremitas, trombus melekat di Pembuluh Darah, risiko
embolisasi. Emboli menuju sirkulasi paru.

Manifestasi Klinis 1,3,6

- Emboli paru, sebagai petunjuk klinis pertama dari thrombosis.


- Edema dan pembengkakan ekstremitas karena aliran darah tersumbat
- Nyeri tekan akibat inflamasi dinding vena
- Tanda Homan : nyeri tekan pada betis sewaktu dorsofleksi kaki
- Tanda Lowenburg : nyeri di paha atau betis sewaktu pengembungan manset
- Peningkatan turgor jaringan, Kenakan suhu kulit Bintik-bintik dan sianosis karena stagnasi
aliran
- Penurunan Hb
Sekitar 50% penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali. Jika trombosis menyebabkan
peradangan hebat dan penyumbatan aliran darah, otot betis akan membengkak dan bisa timbul
rasa nyeri, nyeri tumpul jika disentuh dan teraba hangat. Pergelangan kaki, kaki atau paha juga
bisa membengkak, tergantung kepada vena mana yang terkena. Beberapa trombus mengalami
penyembuhan dan berubah menjadi jaringan parut, yang bisa merusak katup dalam vena. Sebagai
akibatnya terjadi pengumpulan cairan (edema) yang menyebabkan pembengkakan pada

pergelangan kaki. Jika penyumbatannya tinggi, edema bisa menjalar ke tungkai dan bahkan
sampai ke paha. Pagi sampai sore hari edema akan memburuk karena efek dari gaya gravitasi
ketika duduk atau berdiri. Sepanjang malam edema akan menghilang karena jika kaki berada
dalam posisi mendatar, maka pengosongan vena akan berlangsung dengan baik. Gejala lanjut
dari trombosis adalah pewarnaan coklat pada kulit, biasanya diatas pergelangan kaki. Hal ini
disebabkan oleh keluarnya sel darah merah dari vena yang teregang ke dalam kulit. Kulit yang
berubah warnanya ini sangat peka, cedera ringanpun (misalnya garukan atau benturan), bisa
merobek kulit dan menyebabkan timbulnya luka terbuka (ulkus, borok).

Penatalaksanaan 1,2,6,9
Tujuan terapi :
Stop peningkatan thrombus
Batasi progresivitas edema tungkai
Lisis & buang bekuan darah (trombektomi)
Cegah: disfungsi vena, emboli paru & past-thrombotic syndrome
Medikamentosa & non medikamentosa:
Antikoagulan
Unfractioned heparin / low molecular weight heparin
- i.v 18 IU/kg BB/ jam cek trombosit, PTT, APTT meningkat 2x heparin subkutan
ESO: trombositopenia [heparin- induced thrombositopenia/ HIT], thrombosis arterial, &
iskemia.

Warfarin [ heparin ]
Efek: full antikoagulan
Beri di minggu pertama selama 4-5 hari, lalu stop warfarin. Karena efeknya akan overlapping
dengan heaparin dan warfarin tidak efektif lagi
Trombolitik
Tujuan: lisis thrombus
Ex: streptokinase, urokinase & tPA
Kurang efektif untuk cegah emboli paru
Trombektomi
Bila terdapat:
1. Trombosis vena ileofemoral akut
2. Fistula arteriovena
Filter vena kava
Untuk DVT Proksimal cegah emboli paru

Komplikasi 1,2
Pulmonary embolism adalah komplikasi utama dari deep vein thrombosis. Ia dapat hadir dengan
nyeri dada dan sesak napas dan adalah kondisi yang mengancam nyawa. Lebih dari 90% dari
pulmonary emboli timbulya dari kaki-kaki. Post-phlebitic syndrome dapat terjadi setelah deep
vein thrombosis. Kaki yang terpengaruh dapat menjadi bengkak dan nyeri secara kronis dengan

perubahan-perubahan warna kulit dan pembentukan borok-borok (ulcer) disekitar kaki dan
pergeangan kaki.
Prognosis 7
Baik bila diagnosis, terapi cepat dan tepat serta menggunakan profilaksis.

Diagnosis Banding
Trombosis arteri perifer 2,4,8
Trombosis arteri perifer bisa merupakan akibat dari empat keadaan lazim yang ditemukan :
arterosklerosis, aneurisma, trauma, trauma iatrogenik.
Manifestasi klinik
Pada penyempitan arteri tungkai yang terjadi secara perlahan, gejala pertamanya adalah
nyeri, sakit, kram atau rasa lelah pada otot kaki selama melakukan aktivitas; atau disebut dengan
klaudikasio intermiten. Bila berjalan, otot terasa sakit dan rasa nyeri lebih cepat timbul dan lebih
berat jika penderita berjalan cepat atau mendaki. Yang paling sering terasa nyeri adalah betis;
tetapi juga bisa mengenai kaki, paha, pinggul, tergantung kepada lokasi penyempitan. Nyeri bisa
dikurangi dengan istirahat. Biasanya setelah 1-5 menit duduk atau berdiri, penderita bisa
menempuh jarak yang sama dengan seperti sebelumnya, sebelum kemudian akan merasa sakit
lagi. Nyeri yang sama pada saat melakukan aktivitas juga bisa disebabkan oleh penyempitan
arteri di lengan. Sejalan dengan bertambah buruknya penyakit, jarak yang dapat ditempuh oleh
penderita dalam keadaan tidak nyeri, menjadi lebih pendek. Pada akhirnya otot terasa sakit
meskipun dalam keadaan istirahat.

Nyeri biasanya dimulai di tungkai bawah atau kaki, sifatnya berat dan menetap, dan akan
memburuk jika penderita mengangkat tungkainya. Karena nyerinya penderita sering tidak dapat
tidur. Untuk mengurangi nyeri, penderita bisa menggantung kakinya di samping tempat tidur
atau istirahat duduk dengan kaki tergantung ke bawah. Kaki yang sangat kekurangan aliran darah
biasanya dingin dan mati rasa. Kulitnya mungkin kering dan bersisik dan kuku serta rambut tidak
tumbuh dengan baik. Sejalan dengan bertambah buruknya penyumbatan, bisa timbul luka
terbuka, terutama di jari kaki atau tumit dan kadang di tungkai bawah, terutama setelah
mengalami cedera. Tungkai juga bisa mengecil. Penyumbatan yang sangat parah bisa
menyebabkan kematian jaringan (gangren).
Penyumbatan total yang terjadi secara tiba-tiba pada arteri tungkai atau lengan, menimbulkan
nyeri yang hebat, kedinginan dan mati rasa. Tungkai penderita tampak pucat atau kebiruan
(sianotik). Denyut nadi di bawah bagian yang tersumbat tidak teraba.

DIAGNOSA
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik dimana denyut nadinya
lemah atau sama sekali tidak teraba pada titik-titik tertentu di tungkai. Untuk menilai aliran darah
yang menuju ke tungkai, dilakukan perbandingan dari tekanan darah di pergelangan kaki dan
tekanan darah di lengan. Dalam keadaan normal, tekanan di pergelangan kaki minimal sebesar
90% dari tekanan di lengan; pada penyempitan yang berat, bisa mencapai kurang dari 50%.
Untuk memperkuat diagnosis dilakukan pemeriksaan berikut:
1. USG Doppler : suatu penguji ditempatkan diatas kulit dari arteri yang mengalami
penyumbatan dan suara aliran darah yang terjadi menunjukkan beratnya penyumbatan

2. Color Doppler : menghasilkan gambar dari arteri yang menunjukkan laju aliran yang
berbeda dalam warna yang berbeda
3. Angiografi : larutan yang bersifat opak (tidak tembus cahaya) terhadap sinar X
disuntikkan ke dalam arteri. Kemudian dilakukan pemotretan rontgen untuk melihat
kecepatan aliran darah, garis tengah arteri dan berbagai penyumbatan. Angiografi bisa
diikuti dengan angioplasti untuk membuka arteri.

Selulitis 10
Selulitis adalah suatu penyebaran infeksi bakteri ke dalam kulit dan jaringan di bawah kulit.
Infeksi dapat segera menyebar dan dapat masuk ke dalam pembuluh getah bening dan aliran
darah. Jika hal ini terjadi, infeksi bisa menyebar ke seluruh tubuh.

Manifestasi klinik
Gejala awal berupa kemerahan dan nyeri tekan yang terasa di suatu daerah yang kecil di
kulit. Kulit yang terinfeksi menjadi panas dan bengkak, dan tampak seperti kulit jeruk yang
mengelupas (peau d'orange). Pada kulit yang terinfeksi bisa ditemukan lepuhan kecil berisi
cairan (vesikel) atau lepuhan besar berisi cairan (bula), yang bisa pecah.
Karena infeksi menyebar ke daerah yang lebih luas, maka kelenjar getah bening di dekatnya bisa
membengkak dan teraba lunak. Kelenjar getah bening di lipat paha membesar karena infeksi di
tungkai, kelenjar getah bening di ketiak membesar karena infeksi di lengan.
Penderita bisa mengalami demam, menggigil, peningkatan denyut jantung, sakit kepala dan
tekanan darah rendah. Kadang-kadang gejala-gejala ini timbul beberapa jam sebelum gejala
lainnya muncul di kulit. Tetapi pada beberapa kasus gejala-gejala ini sama sekali tidak ada.
Kadang-kadang bisa timbul abses sebagai akibat dari selulitis. Meskipun jarang, bisa terjadi
komplikasi serius berupa penyebaran infeksi d bawah kulit yang menyebabkan kematian jaringan
(seperti pada gangren streptokokus dan fasitis nekrotisasi) dan penyebaran infeksi melalui aliran
darah (bakteremia) ke bagian tubuh lainnya. Jika selulitis kembali menyerang sisi yang sama,
maka pembuluh getah bening di dekatnya bisa mengalami kerusakan dan menyebabkan
pembengkakan jaringan yang bersifat menetap.

BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Meskipun resiko dari trombosis vena dalam tidak dapat dihilangkan seluruhnya, tetapi
dapat dikurangi melalui beberapa cara: Orang-orang yang beresiko menderita trombosis vena
dalam (misalnya baru saja menjalani pembedahan mayor atau baru saja melakukan perjalanan
panjang), sebaiknya melakukan gerakan menekuk dan meregangkan pergelangan kakinya
sebanyak 10 kali setiap 30 menit. Terus menerus menggunakan stoking elastis akan membuat
vena sedikit menyempit dan darah mengalir lebih cepat, sehingga bekuan darah tidak mudah
terbentuk. Tetapi stoking elastis memberikan sedikit perlindungan dan jika tidak digunakan
dengan benar, bisa memperburuk keadaan dengan menimbulkan menyumbat aliran darah di
tungkai. Yang lebih efektif dalam mengurangi pembentukan bekuan darah adalah pemberian obat
antikoagulan sebelum, selama dan kadang setelah pembedahan. Stoking pneumatik merupakan
cara lainnya untuk mencegah pembentukan bekuan darah. Stoking ini terbuat dari plastik, secara
otomatis memompa dan mengosongkan melalui suatu pompa listrik, karena itu secara berulang-

ulang akan meremas betis dan mengosongkan vena. Stoking digunakan sebelum, selama dan
sesudah pembedahan sampai penderita bisa berjalan kembali5,6,7.
PENCEGAHAN 6
Seseorang yang memiliki aliran darah yang buruk ke kaki, hendaknya melakukan beberapa
tindakan pencegahan berikut:
1. Setiap hari memeriksa kaki apakah terdapat retakan, luka terbuka, kutil atau kapalan
2. Setiap hari mencuci kaki dengan air hangat dan sabun yang ringan, lalu mengeringkannya
3. Untuk kulit yang kering, gunakan pelumas (misalnya lanolin)
4. Untuk menjaga agar kaki tetap kering, gunakan bedak bubuk yang tidak mengandung
obat
5. Guntinglah selalu kuku-kuku ibu jari, tetapi jangan terlalu pendek
6. Obati kutil dan kapalan
7. Jangan menggunakan bahan kimia yang lengket maupun yang terlalu keras
8. Gantilah kaos kaki atau stoking setiap hari
9. Jangan menggunakan stoking yang ujungnya terlalu ketat
10. Untuk menjaga agar kaki tetap hangat, gunakanlah kaos kaki wol yang longgar
11. Jangan gunakan botol air panas atau bantalan pemanas
12. Gunakan sepatu yang nyaman dan memiliki ruang yang cukup untuk jari-jari kaki
13. Jika kaki memiliki kelainan bentuk, gunakanlah sepatu khusus

14. Jangan menggunakan sepatu terbuka atau berjalan tanpa alas kaki.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sylvia, A , Prince, Lorraine , et. al. Patofisiologi. 6th ed, vol. 1. Jakarta : EGC ; 2006
2. Syamsuhidayat, R , Jong de W. Buku ajar ilmu bedah. 2th ed. Jakarta : EGC ; 2004
3. Michell RN, et al. Buku saku dasar patologis penyakit Robbins dan Cotran. 7th ed. Jakarta:
EGC; 2008
4. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. 3rd ed.
Jakarta: FKUI; 2009
5. Diunduh dari: http://www.australianprescriber.com/magazine/21/3/76/9/
6. Diunduh dari: http://medicastore.com/penyakit/645/Trombosis_vena_dalam.html
7. Diunduh dari: http://ojs.lib.unair.ac.id/index.php/ATJ/article/viewFile/3253/3231

8. Diunduh dari: http://www.cvphysiology.com/Peripheral%20Vascular


%20Disease/PVD001.htm
9. Diunduh dari: http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=478
10. Diunduh dari: http://medicastore.com/penyakit/192/Selulitis.html