Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Miastenia gravis merupakan penyakit kelemahan otot yang parah. Penyakit ini
merupakan penyakit neuromuscular yang merupakan gabungan antara cepatnya terjadi
kelelahan otot-otot volunter dan lambatnya pemulihan. Pada masa lampau kematian
akibat dari penyakit ini bisa mencapai 90%, tetapi setelah ditemukannya obat-obatan dan
tersedianya unit-unit perawatan pernafasan, maka sejak itulah jumlah kematian akibat
penyakit ini bisa dikurangi.
Sindrom klinis ini ditemukan pertama kali pada tahun 1600, dan pada akhir tahun
1800 Miastenia gravis dibedakan dari kelemahan otot akibat paralisis burbar. Pada tahun
1920 seorang dokter yang menderita penyakit Miastenia gravis merasa lebih baik setelah
minum obat efidrin yang sebenarnya obat ini ditujukan untuk mengatasi kram menstruasi.
Dan pada tahun 1934 seorang dokter dari Inggris bernama Mary Walker melihat adanya
gejala-gejala yang serupa antara Miastenia gravis dengan keracunan kurare. Mary Walker
menggunakan antagonis kurare yaitu fisiotigmin untuk mengobati Miastenia gravis dan
ternyata ada kemajuan nyata dalam penyembuhan penyakit ini.
Miastenia gravis banyak timbul pada usia 20 tahun, perbandingan antara wanita
dan pria yang menderita penyakit ini adalah 3:1. Tingkatan usia yang kedua yang paling
sering terserang penyakit ini adalah pria dewasa yang lebih tua.
Kematian dari penyakit Miastenia gravis biasanya disebabkan oleh insufisiensi
pernafasan, tetapi dapat dilakukannya perbaikan dalam perawatan intensif untuk
pertahanan sehingga komplikasi yang timbul dapat ditangani dengan lebih baik.
Penyembuhan dapat terjadi pada 10 % hingga 20 % pasien dengan melakukan timektomi
elektif pada pasien-pasien tertentu dan yang paling cocok dengan jalan penyembuhan
seperti ini adalah golongan wanita muda, yaitu pada usia awitan. Usia awitan dari
miastenia gravis adalah 20-30 tahun untuk wanita dan 40-60 untuk pria.

Berdasarkan uraian diatas, Miastenia gravis merupakan penyakit yang masih


belum diketahui penyebab pasti serta masih belum teratasi secara menyeluruh. Untuk
itulah saya mengangkat penyakit Miastenia gravis ini sebagai tugas makalah saya.
B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana anatomi dan fisiologi Neuromuscular Juntion ?
2. Mengapa gejala yang dialami Nn. A hanya terjadi di siang dan memberat di sore
hari ?
3. Mengapa pada saat disuntikkan Neostigmin kelemahan otot yang terjadi pada Nn. A
berkurang ?
4. Bagian mana yang terganggu pada tubuh Nn. A sehingga ia bisa merasakan gejala
yang dijelaskan pada skenario ?
5. Apa nama penyakit yang diderita oleh Nn. A ?
6. Hubungan miastenia gravis dengan timus ?
7. Bagaimana penjelesan mengenai Miastenia Gravis ?
C. TUJUAN
1. Mahasiswa mampu menjelaskan anatomi dan fisiologi Neuromuscular Juntion ?
2. Mahasiswa mampu menjelaskan mengapa gejala yang dialami Nn. A hanya terjadi
di siang dan memberat di sore hari ?
3. Mahasiswa mampu menjelaskan mengapa pada saat disuntikkan Neostigmin
kelemahan otot yang terjadi pada Nn. A berkurang ?
4. Mahasiswa mampu menjelaskan bagian mana yang terganggu pada tubuh Nn. A
sehingga ia bisa merasakan gejala yang dijelaskan pada skenario ?
5. Mahasiswa mampu menjelaskan nama penyakit yang diderita oleh Nn. A ?
6. Mahasiswa mampu menjelaskan apa hubungan miastenia gravis dengan timus ?
7. Mahasiswa mampu menjelaskan mengenai Miastenia Gravis ?

BAB II
PEMBAHASAN
A. TERMINOLOGI
1. Neostigmin

Neostigmine adalah obat yang memengaruhi zat kimia di dalam tubuh yang terlibat
dalam komunikasi antara impuls saraf dan pergerakan otot.
2. Antikolinesterase
Obat Antikolinesterase

adalah

inhibitor

asetilkolinesterase

sebagai

antagonis

nondepolarisasi penghambat neuromuskuler yang digunakan mengembalikan efek dari


pelumpuh otot nondepolarisasi.
3.

Sengau
Berhubungan dengan suara yang diucapkan dengan bunyi melalui hidung atau suara
seperti orang terkena Flu.

4.

Foto Rontgen
Alat yang menggunakan sinar sebagai cara untuk mampu menembus bagian tubuh
manusia, sehingga dapat dimanfaatkan untuk memotret bagian-bagian dalam tubuh. Pada
prinsipnya sinar yang menembus tubuh ini perlu dipindahkan ke format film agar bisa
dilihat hasilnya.

5. Timus
Organ dalam rongga dada bagian atas yang memproses limfosit, sejenis sel darah putih
yang melawan infeksi dalam tubuh.

B. PEMBAHASAN PERMASALAHAN
1. Bagaimana Anatomi dan Fisiologi Neuromuscular Juntion ?

Gambar 1. Neuromuscular Juntion

Di bagian terminal dari saraf motorik terdapat sebuah pembesaran yang biasa
disebut bouton terminale atau terminal bulb. Terminal Bulb ini memiliki membran yang
disebut juga membran pre-synaptic, struktu ini bersama dengan membran post-synpatic
(pada sel otot) dan celah synaptic (celah antara 2 membran)membentuk Neuromuscular
Junction. Membran Pre-Synaptic mengandung asetilkolin (ACh) yang disimpan dalam
bentuk vesikel-vesikel. Jika terjadi potensial aksi, maka Ca+ Voltage Gated Channel akan
teraktivasi. Terbukanya channel ini akan mengakibatkan terjadinya influx Calcium. Influx
ini akan mengaktifkan vesikel-vesikel tersebut untuk bergerak ke tepi membran. Vesikel
ini akan mengalami docking pada tepi membran. Karena proses docking ini, maka
asetilkolin yang terkandung di dalam vesikel tersebut akan dilepaskan ke dalam celah
synaptic.
ACh yang dilepaskan tadi, akan berikatan dengan reseptor asetilkolin (AChR)
yang terdapat pada membran post-synaptic. AChR ini terdapat pada lekukan-lekukan
pada membran post-synaptic. AChR terdiri dari 5 subunit protein, yaitu 2 alpha, dan
masing-masing satu beta, gamma, dan delta. Subunit-subunit ini tersusun membentuk
lingkaran yang siap untuk mengikat ACh.
Ikatan antara ACh dan AChR akan mengakibatkan terbukanya gerbang Natrium
pada sel otot, yang segera setelahnya akan mengakibatkan influx Na+. Influx Na+ ini
akan mengakibatkan terjadinya depolarisasi pada membran post-synaptic. Jika
depolarisasi ini mencapai nilai ambang tertentu (firing level), maka akan terjadi potensial
4

aksi pada sel otot tersebut. Potensial aksi ini akan dipropagasikan (dirambatkan) ke
segala arah sesuai dengan karakteristik sel eksitabel, dan akhirnya akan mengakibatkan
kontraksi.
ACh yang masih tertempel pada AChR kemudian akan dihidrolisis oleh enzim
Asetilkolinesterase (AChE) yang terdapat dalam jumlah yang cukup banyak pada celah
synaptic. ACh akan dipecah menjadi Kolin dan Asam Laktat. Kolin kemudian akan
kembali masuk ke dalam membran pre-synaptic untuk membentuk ACh lagi. Proses
hidrolisis ini dilakukan untuk dapat mencegah terjadinya potensial aksi terus menerus
yang akan mengakibatkan kontraksi terus menerus.
2. Kenapa gejala yang dialami Nn. A hanya terjadi di siang dan memberat di sore hari
?
Penderita akan merasa ototnya sangat lemah pada sore hari dan kelemahan ini
akan berkurang apabila penderita beristirahat. Dimana semua itu dikarenakan adanya
kelemahan yang berfluktuasi pada otot rangka dan kelemahan ini akan meningkat apabila
sedang beraktivitas.
3. Mengapa pada saat disuntikkan Neostigmin kelemahan otot yang terjadi pada Nn.
A berkurang?
Karena neostigmin merupakan antikolinesterase yang digunakan untuk relaksasi
otot sampai relaksasi otot non depolarisasi (anastesi). Anti kolinesterase melawan efek
obat pelemas otot non depolarisasi (kompetitif) seperti pankuronium, tetapi
antikolinesterase memperlama kerja pelemas otot depolarisasi. Neostigmin lama kerjanya
lebih lama daripada endrofonium. Neostigmin adalah obat spesifik untuk melawan
blokade non depolarisasi (kompetitif). Diamna neostigmin bereaksi dalam 1 menit pada
injeksi IV dan bertahan selama 20 -30 menit, mungkin diperlukan dosis kedua.
Neostigmin juga dikombinasikan dengan atropin untuk mencegah bradikardia dan saliva
berlebihan. Biasanya neostigmine diberikan kepada pasien Miastenia gavis dengan
sindroma yang ditandai dengan lemah otot yang berat sehingga menyerupai kelumpuhan
otot progresif tanpa gangguan perasaan atau atropi yang dapat menyerang setiap otot,
terutama otot kelopak mata, otot tengkuk, otot kunyah, otot pipi dan otot anggota badan.

Gambar 2. Neostigmin

4. Bagian mana yang terganggu pada tubuh Nn. A sehingga ia bisa merasakan gejala
yang dijelaskan pada scenario ?
Di scenario Nn. A mengalami geja kelemahan pada wajah di sore hari, kelemahan
tersebut berupa kelopak mata yang turun seperti orang mengantuk, wajah terasa kaku,
suara menjadi sengau, bahkan jika memberat sulit menelan dan air yang diminum keluar
melalui hidung. Keluhan membaik di pagi hari.
Dari gejala di atas dapat diketahui bahwa Nn. A mengalami kelumpuhan tipe
LMN (Lower Motor Neuron) karena terjadi pada otot-otot yang dipersarafi oleh saraf
tepi. Otot tersebut adalah kelopak mata yang turun (Ptosis) kelainan pada otot
ekstraokuler yang dipersarafi oleh N.III. Kemudian wajah kaku, dimana otot-otot pada
wajah di persarafi oleh saraf cranial seperti N. V dan N. VII. Kemudian suara sengau dan
air yang keluar melalui hidung menandakan kelainan pada N. IX dan N. X. Jadi semua
kelemahan otot pada gejala diakibatkan oleh gangguan dari saraf-saraf tepi.
Gejala kelemahan otot di sore hari merupakan khas dari Miastenia Gravis.
Penyakit ini termasuk dalam kondisi autoimun yang mengganggu hubungan antar saraf
dan otot (Neuromuskular Junction) sehingga terjadi kegagalan transmisi impuls saraf.
Sistem kekebalan tubuh pada pengidap memproduksi antibodi yang menghalangi kinerja
atau menghancurkan reseptor saraf pada otot. Penyebab keabnormalan antibodi ini belum
diketahui secara pasti.

Gambar 3. Neuromuscular Juntion

Asetilkolin adalah salah satu senyawa neurotransmiter yang dapat mengaktifkan


reseptor otot untuk berkontraksi. Jika kinerjanya terhambat oleh antibodi, jalur
komunikasi saraf dan otot akhirnya terputus sehingga pengidap miastenia gravis akan
mengalami lemas otot dan mudah lelah. Kelemahan otot seiring dengan meningkatnya
aktivitas dan akan membaik setelah istirahat.
5. Apa nama penyakit yang diderita oleh Nn. A ?
Berdasarkan hasil diskusi, kelompok kami sepakat bahwa penyakit yang dialami
oleh Nn. A berdasarkan scenario adalah Miastenia Gravis.
6. Hubungan miastenia gravis dengan timus ?
Miastenia gravis dapat dikatakan sebagai penyakit terkait sel B, dimana
antibodi yang merupakan produk dari sel B justru melawan reseptor asetilkolin.
Peranan sel T pada patogenesis miastenia gravis mulai semakin menonjol.Walaupun
mekanisme pasti tentang hilangnya toleransi imunologik terhadap reseptor asetilkolin
pada

penderita

merupakan

miastenia gravis

organ

sentral

belum

sepenuhnya

dapat

dimengerti. Timus

terhadap imunitas yang terkait dengan sel T, dimana

abnormalitas pada timus seperti hiperplasia timus atau timoma, biasanya muncul lebih
awal pada pasien dengan gejala miastenik. Subunit alfa juga merupakan binding site
dari asetilkolin. Sehingga pada pasien miastenia gravis, antibodi IgG dikomposisikan
dalam berbagai subklas yang berbeda, dimana satu antibodi secara langsung melawan
area imunogenik utama pada subunit alfa.Ikatan antibodi reseptor asetilkolin pada
reseptor asetilkolin akan mengakibatkan terhalangnya transmisi neuromuskular melalui
beberapa cara, antara lain : ikatan silang reseptor asetilkolin terhadap antibodi anti7

reseptor asetilkolin dan mengurangi jumlah reseptor asetilkolin padaneuromuscular


junction dengan cara menghancurkan sambungan ikatan pada membran post sinaptik,
sehingga mengurangi area permukaan yang dapat digunakan untuk insersi reseptorreseptor asetilkolin yang baru disintesis.
7. Penjelesan mengenai Miastenia Gravis
7.1. Definisi Miastenia Gravis
Miastenia Gravis adalah suatu penyakit neuromuskular otoimun yang menyerang
reseptor asetilkolin pada neuromuscular junction yang ditandai kelemahan otot.
7.2. Epidemiologi Miastenia Gravis
Miastenia gravis merupakan penyakit yang jarang ditemui, dan dapat terjadi pada
berbagai usia. Biasanya penyakit ini lebih sering tampak pada usia 20-50 tahun.
Wanita lebih sering menderita penyakit ini dibandingkan pria. Rasio perbandingan
wanita dan pria yang menderita miastenia gravis adalah 6 : 4. Pada wanita, penyakit
ini tampak pada usia yang lebih muda, yaitu sekitar 28 tahun, sedangkan pada pria,
penyakit ini sering terjadi pada usia 42 tahun.
7.3. Etiologi Miastenia Gravis
Penyebab miastenia gravis belum dapat dipastikan, namun kemungkinan dapat
diakibatkan oleh adanya antibodi terhadap reseptor saraf otot dan penggunaan obatobatan seperti antibiotik (mikrolid, flurokuinolon, aminoglikosida, tetrasiklin,
klorokuin), obat anti aritmia (penyekat-, penyekat kanal-Ca, kuinidin, lidokain,
prokainamid, dan trimethaptan), difenilhidation, litium, klorpromazin, pelemas otot,
levotrikosin, ACTH, serta penggunaan kortikosteroid intermiten. Kontraksi otot
berulang dan terus-menerus juga berakibat pada kelemahan.
7.4. Patofisiologi Miastenia Gravis
Observasi klinik yang mendukung hal ini mencakup timbulnya kelainan autoimun
yang terkait dengan pasien yang menderita miastenia gravis, misalnya autoimun
tiroiditis, sistemik lupus eritematosus, arthritis rheumatoid, dan lain-lain.Sehingga
mekanisme imunogenik memegang peranan yang sangat penting pada patofisiologi
miastenia gravis.
Hal inilah yang memegang peranan penting pada melemahnya otot penderita
dengan miatenia gravis.Sejak tahun 1960, telah didemonstrasikan bagaimana
autoantibodi pada serum penderita miastenia gravis secara langsung melawan

konstituen pada otot.Tidak diragukan lagi, bahwa antibodipada reseptor nikotinik


asetilkolin merupakan penyebab utama kelemahan otot pasien dengan miastenia
gravis. Autoantibodi terhadap asetilkolin reseptor (anti-AChRs), telah dideteksi pada
serum 90% pasien yang menderita acquired miastenia gravis generalisata.
Miastenia gravis dapat dikatakan sebagai penyakit terkait sel B, dimana
antibodi

yang

merupakan

produk

dari

sel

justru

melawan

reseptor

asetilkolin.Peranan sel T pada patogenesis miastenia gravis mulai semakin


menonjol.Walaupun mekanisme pasti tentang hilangnya toleransi imunologik
terhadap reseptor asetilkolin pada penderita miastenia gravis belum sepenuhnya dapat
dimengerti.Timus merupakan organ sentral terhadap imunitas yang terkait dengan sel
T, dimana abnormalitas pada timus seperti hiperplasia timus atau timoma, biasanya
muncul lebih awal pada pasien dengan gejala miastenik.
Subunit alfa juga merupakan binding site dari asetilkolin.Sehingga pada pasien
miastenia gravis, antibodi IgG dikomposisikan dalam berbagai subklas yang berbeda,
dimana satu antibodi secara langsung melawan area imunogenik utama pada subunit
alfa.Ikatan antibodi reseptor asetilkolin pada reseptor asetilkolin akan mengakibatkan
terhalangnya transmisi neuromuskular melalui beberapa cara, antara lain : ikatan
silang reseptor asetilkolin terhadap antibodi anti-reseptor asetilkolin dan mengurangi
jumlah reseptor asetilkolin padaneuromuscular junction dengan cara menghancurkan
sambungan ikatan pada membran post sinaptik, sehingga mengurangi area permukaan
yang dapat digunakan untuk insersi reseptor-reseptor asetilkolin yang baru disintesis
7.5. Tanda dan Gejala Miastenia Gravis
Miastenia gravis dikarakteristikkan melalui adanya kelemahan yang berfluktuasi
pada otot rangka dan kelemahan ini akan meningkat apabila sedang beraktivitas.
Penderita akan merasa ototnya sangat lemah pada siang hari dan kelemahan ini akan
berkurang apabila penderita beristirahat. Gejala klinis miastenia gravis antara lain
adalah kelemahan pada otot ekstraokular atau ptosis. Ptosis yang merupakan salah
satu gejalasering menjadi keluhan utama penderita miastenia gravis, ini disebabkan
oleh kelumpuhan dari nervus okulomotorius.Walaupun pada miastenia gravis otot
levator palpebra jelas lumpuh, namun ada kalanya otot-otot okular masih bergerak
normal. Tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot okular kedua belah sisi akan
melengkapi ptosis miastenia gravis. Sewaktu waktu dapat pula timbul kelemahan dari
9

otot masseter sehingga mulut penderita sukar untuk ditutup.Kelemahan otot bulbar
juga sering terjadi, diikuti dengan kelemahan pada fleksi dan ekstensi kepala.Selain
itu dapat pula timbul kesukaran menelan dan berbicara akibat kelemahan dari otot
faring, lidah, pallatum molle, dan laring sehingga timbullahparesis dari pallatum
molle yang akan menimbulkan suara sengau. Selain itu bila penderita minum air,
mungkin air itu dapat keluar dari hidungnya.

Gambar 4. Wajah Penderita Miastenia Gravis

7.6. Diagnosa Miastenia Gravis


Pemeriksaan fisik yang cermat harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis
suatu miastenia gravis.Kelemahan otot dapat munculmenghinggapi bagian proksimal
dari tubuh serta simetris di kedua anggota gerak kanan dan kiri. Walaupun dalam
berbagai derajat yang berbeda, biasanya refleks tendon masih ada dalam batas
normal.
Kelemahan otot wajah bilateral akan menyebabkan timbulnya myasthenic sneer
dengan adanya ptosis dan senyum yang horizontal dan miastenia gravis biasanya
selalu disertai dengan adanya kelemahan pada otot wajah. Pada pemeriksaan fisik,
terdapat kelemahan otot-otot palatum, yang menyebabkan suara penderita seperti
berada di hidung (nasal twang to the voice) serta regurgitasi makanan terutama yang
bersifat cair ke hidung penderita. Selain itu, penderita miastenia gravis akan
mengalami kesulitan dalam mengunyah serta menelan makanan, sehingga dapat
terjadi aspirasi cairan yang menyebabkan penderita batuk dan tersedak saat minum.
Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi pada penderita dengan miastenia
10

gravis.Ditandai dengan kelemahan otot-otot rahang pada miastenia gravis yang


menyebakan penderita sulit untuk menutup mulutnya, sehingga dagu penderita harus
terus ditopang dengan tangan. Otot-otot leher juga mengalami kelemahan, sehingga
terjadi gangguan pada saat fleksi serta ekstensi dari leher.
Otot-otot anggota tubuh atas lebih sering mengalami kelemahan dibandingkan
otot-otot anggota tubuh bawah. Musculus deltoid serta fungsi ekstensi dari otot-otot
pergelangan tangan serta jari-jari tangan sering kali mengalami kelemahan.Otot
trisep lebih sering terpengaruh dibandingkan otot bisep.Pada ekstremitas bawah,
sering kali terjadi kelemahan melakukan dorsofleksi jari-jari kaki dibandingkan
dengan melakukan plantarfleksi jari-jari kaki dan saat melakukan fleksi panggul.
Hal yang paling membahayakan adalah kelemahan otot-otot pernapasan yang
dapat menyebabkan gagal napas akut, dimana hal ini merupakan suatu keadaan
gawat darurat dan tindakan intubasi cepat sangat diperlukan. Kelemahan otot-otot
faring dapat menyebabkan kolapsnya saluran napas atas dan kelemahan otot-otot
interkostal serta diafragma dapat menyebabkan retensi karbondioksida sehingga
akan berakibat terjadinya hipoventilasi. Sehinggga pengawasan yang ketat terhadap
fungsi respirasi pada pasien miastenia gravis fase akut sangat diperlukan.
Kelemahan sering kali mempengaruhi lebih dari satu otot ekstraokular, dan tidak
hanya terbatas pada otot yang diinervasi oleh satu nervus kranialis.Serta biasanya
kelemahan otototot ekstraokular terjadi secara asimetris.Hal ini merupakan tanda
yang sangat penting untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis. Kelemahan pada
muskulus rektus lateralis dan medialis akan menyebabkan terjadinya suatu
pseudointernuclear ophthalmoplegia, yang ditandai dengan terbatasnya kemampuan
adduksi salah satu mata yang disertai nistagmus pada mata yang melakukan abduksi.
Untuk penegakan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan pemeriksaan dengan
cara penderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. Lama
kelamaan akan terdengar bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi kurang
terang. Penderita menjadi anartris dan afonis. Setelah itu, penderita ditugaskan untuk
mengedipkan matanya secara terus-menerus dan lama kelamaan akan timbul ptosis.
Setelah suara penderita menjadi parau atau tampak ada ptosis, maka penderita
disuruh beristirahat.. Kemudian tampak bahwa suaranya akan kembali baik dan
ptosis juga tidak tampak lagi.
11

Untuk memastikan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan beberapa tes


antara lain:
1. Uji Tensilon (edrophonium chloride)
Untuk uji tensilon, disuntikkan 2 mg tensilon secara intravena, bila tidak terdapat
reaksi maka disuntikkan lagi sebanyak 8 mg tensilon secara intravena. Segera setelah
tensilon disuntikkankita harus memperhatikan otot-otot yang lemah seperti misalnya
kelopak mata yang memperlihatkan adanya ptosis. Bila kelemahan itu benar
disebabkan oleh miastenia gravis, maka ptosis itu akan segera lenyap. Pada uji ini
kelopak mata yang lemah harus diperhatikan dengan sangat seksama, karena
efektivitas tensilon sangat singkat.
2. Uji Prostigmin (neostigmin)
Pada tes ini disuntikkan 3 cc atau 1,5 mg prostigmin methylsulfat secara
intramuskular (bila perlu, diberikan pula atropin atau mg). Bila kelemahan itu
benar disebabkan oleh miastenia gravis maka gejala-gejala seperti misalnya ptosis,
strabismus atau kelemahan lain tidak lama kemudian akan lenyap.

3. Uji Kinin
Diberikan 3 tablet kinina masing-masing 200 mg. 3 jam kemudian diberikan 3
tablet lagi (masing-masing 200 mg per tablet). Untuk uji ini, sebaiknya disiapkan juga
injeksi prostigmin, agar gejala-gejala miastenik tidak bertambah berat.Bila kelemahan
itu benar disebabkan oleh miastenia gravis, maka gejala seperti ptosis, strabismus,
dan lain-lain akan bertambah berat.
7.7. Pemeriksaan Penunjang Miastenia Gravis
1. Laboratorium
Antistriated muscle (anti-SM) antibody
Tes ini menunjukkan hasil positif pada sekitar 84% pasien yang
menderita timoma dalam usia kurang dari 40 tahun.Sehingga merupakan
salah satu tes yang pentingpada penderita miastenia gravis. Pada pasien
tanpa timomaanti-SM Antibodi dapat menunjukkan hasil positif pada

pasien dengan usia lebih dari 40 tahun.


Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies.

12

Hampir 50% penderita miastenia gravis yang menunjukkan hasil


anti-AChR Ab negatif (miastenia gravis seronegarif), menunjukkan hasil

yang positif untuk anti-MuSK Ab.


Antistriational antibodies
Antibodi ini bereaksi dengan epitop pada reseptor protein titin dan
ryanodine

(RyR).

Antibodi

ini

selalu

dikaitkan

dengan

pasien

timomadengan miastenia gravis pada usia muda. Terdeteksinya titin/RyR


antibody merupakan suatu kecurigaaan yang kuat akan adanya timoma
pada pasien muda dengan miastenia gravis.Hal ini disebabkan dalam
serum beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan adanya
antibodi yang berikatan dalam pola cross-striational pada otot rangka dan
otot jantung penderita.

Anti-asetilkolin reseptor antibodi


Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis
suatu miastenia gravis, dimana terdapat hasil yang postitif pada 74%
pasien.80% dari penderita miastenia gravis generalisata dan 50% dari
penderita dengan miastenia okular murni menunjukkan hasil tes antiasetilkolin reseptor antibodi yang positif. Pada pasien timomatanpa
miastenia gravis sering kali terjadifalse positive anti-AChR antibody.

2. Elektrodiagnostik
Single-fiber Electromyography (SFEMG)
SFEMG mendeteksi adanya defek transmisi pada neuromuscular
fiber berupa peningkatan titer dan fiber density yang normal. Karena
menggunakan jarum single-fiber, yang memiliki permukaan kecil untuk
merekam serat otot penderita. Sehingga SFEMG dapat mendeteksi suatu
titer(variabilitas pada interval interpotensial diantara 2 atau lebih serat otot
tunggal pada motor unit yang sama) dan suatufiber density (jumlah
potensial aksi dari serat otot tunggal yang dapat direkam oleh jarum

perekam).
Repetitive Nerve Stimulation (RNS)

13

Pada penderita miastenia gravis terdapat penurunan jumlah


reseptor asetilkolin, sehingga pada RNS terdapat adanya penurunan suatu
potensial aksi.

Gambar 5. stimulasi berulang saraf dari subjek kontrol normal

(A) Pasien dengan myasthenia gravis


(B) Menggambarkan suatuklasik decremental respon. Tanggapan yang
diperoleh dengan rangsangan berulang pada saraf ulnar pada 3 Hz,

rekaman dari digiti minimi otot.


(C) Sebuah penurunan menonjol terlihat pada pasien lain dengan MG.
Membandingkan amplitudo yang pertamapotensial dengan potensi

keempat (panah), ada penurunan 24%.


(D) Segera setelah 30 detik dari latihan, penurunan tersebutsekarang jauh

lebih sedikit ('' perbaikan penurunan tersebut'').


(E) Empat menit setelah latihan penurunan tersebut kini memburuk (32%)
dibandingkan denganistirahat dasar (kelelahan postactivation).

7.1. Penatalaksanaan Miastenia Gravis

14

Gambar 6. Farmakologi Transmisi Neuromuskular

Meskipun tidak ada penelitian tentang obat yang telah dilaporkan dan tidak ada
konsensus yang jelas pada strategi pengobatan, miastenia gravis (MG) adalah salah
satu gangguan neurologis yang paling dapat diobati. Beberapa faktor (misalnya,
tingkat

keparahan,

distribusi,

kecepatan

perkembangan

penyakit)

harus

dipertimbangkan sebelum terapi dimulai atau diubah.


Terapi Farmakologis termasuk obat antikolinesterase dan agen imunosupresif,
seperti kortikosteroid, azatioprin, siklosporin, plasmaferesis, dan immune globulin
intravena (IVIG).
a.

Antikolinesterase
Pyridostigmine bekerja pada otot polos, sistem saraf pusat (SSP), dan
kelenjar sekretori, kerjanya memblok AChE. Agen intermediate-acting, lebih
disukai dalam penggunaan klinis daripada short-acting bromida neostigmine
dan long acting klorida ambenonium. Bekerja dalam 30-60 menit, efek
berlangsung 3-6 jam. MG tidak mempengaruhi semua otot rangka yang sama,
dan semua gejala mungkin tidak dapat dikendalikan tanpa efek samping. Pada
pasien kritis atau pasca operasi, obat diberikan secara intravena (IV). Di
Amerika Serikat, pyridostigmine tersedia dalam 3 bentuk: 60-mg tab, 180-mg
timespan tablet, dan 60 mg/5 ml sirup. Efek dari tablet timespan bertahan 2,5
15

kali lebih lama. Bentuk timespan adalah sebagai adjuvan pyridostigmine reguler
untuk mengontrol gejala myasthenic

pada malam hari. Penyerapan dan

bioavailabilitas tablet timespan bervariasi antara pasien. Dapat diberikan


piridostigmin 30-120 mg per oral tiap 3 jam atau neostigmin bromida 15-45 mg
per oral tiap 3 jam. Piridostigmin biasanya bereaksi secara lambat. Terapi
kombinasi tidak menunjukkan hasil yang menyolok.
Pemberian antikolinesterase akan sangat bermanfaat pada miastenia gravis
golongan IIA dan IIB. Efek samping pemberian antikolinesterase disebabkan
oleh stimulasi parasimpatis,termasuk konstriksi pupil, kolik, diare, salivasi
berkebihan, berkeringat, lakrimasi, dan sekresi bronkial berlebihan. Efek
samping gastro intestinal (efek samping muskarinik) berupa kram atau diare
dapat diatasi dengan pemberian propantelin bromida atau atropin. Penting sekali
bagi pasien-pasien untuk menyadari bahwa gejala-gejala ini merupakan tanda
terlalu banyak obat yang diminum, sehingga dosis berikutnya harus dikurangi
untuk menghindari krisis kolinergik.

b.

Neostigmine
Neostigmine menghambat penghancuran AcH oleh AChE, sehingga
memfasilitasi transmisi impuls di NMJ. Ini adalah AChE inhibitor short-acting
yang tersedia dalam bentuk oral (15 mg tablet) dan bentuk yang sesuai untuk
jalur IV, intramuskular (IM), atau subkutan (SC). Waktu paruhnya 45-60 menit.
Obat ini sulit diserap dalam saluran gastrointestinal (GI) dan harus digunakan
hanya jika pyridostigmine tidak ada.
Apabila diperlukan, neostigmin metilsulfat dapat diberikan secara
subkutan atau intramuskularis (15 mg per oral setara dengan 1 mg
16

subkutan/intramuskularis), didahului dengan pemberian atropin 0,5-1,0 mg.


Neostigmin dapat menginaktifkan atau menghancurkan kolinesterase sehingga
asetilkolin tidak segera dihancurkan. Akibatnya aktifitas otot dapat dipulihkan
mendekati normal, sedikitnya 80-90% dari kekuatan dan daya tahan semula.
Karena neostigmin cenderung paling mudah menimbulkan efek muskarinik,
maka obat ini dapat diberikan lebih dulu agar pasien mengerti bagaimana
sesungguhnya efek samping tersebut.
c.

Steroid
Kortikosteroid adalah agen anti-inflamasi dan imunomodulasi digunakan
untuk mengobati idiopatik dan gangguan autoimun. Obat ini termasuk di antara
para agen imunomodulasi yang pertama kali digunakan untuk mengobati MG
dan masih sering digunakan dan efektif. Obat ini biasanya digunakan dalam
kasus sedang atau berat yang tidak merespon terhadap AChE inhibitor dan
thymectomy. Pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid efektif dan
dapat menyebabkan remisi atau menyebabkan perbaikan pada kebanyakan
pasien. Perburukan mungkin terjadi awalnya, perbaikan klinis ditunjukkan
setelah 2-4 minggu.Agen ini biasanya diberikan lebih dari 1 atau 2 tahun.
Remisi didapatkan 30% dan perbaikan 40%.Kortikosteroid bekerja di kedua
MG baik ocular MG maupun MG generalisata. Mereka dapat dikombinasikan
dengan obat imunosupresif lainnya untuk efek yang lebih baik dengan dosis
lebih rendah dan durasi yang lebih singkat.
1. Prednisone
Prednisone adalah kortikosteroid yang paling umum
digunakan di Amerika Serikat. Beberapa ahli percaya bahwa
administrasi jangka panjang dari prednison bermanfaat, tetapi yang
lain menggunakan obat hanya selama eksaserbasi akut untuk
membatasi efek yang merugikan dari penggunaan steroid lama.
Prednisone efektif dalam mengurangi eksaserbasi MG dengan
menekan pembentukan autoantibodi. Namun, efek klinis sering
tidak terlihat selama beberapa minggu. Peningkatan signifikan,

17

yang mungkin berhubungan dengan titer antibodi menurun,


biasanya terjadi pada 1-4 bulan.1
2. Methylprednisolone
Methylprednisolone dapat digunakan pada pasien yang
diintubasi dan pada mereka tidak dapat mentoleransi asupan oral.
Ini

mengurangi

polimorfonuklear

inflamasi
(PMN)

dengan
dan

menekan

membalikkan

migrasi

sel

peningkatan

permeabilitas kapiler.1
Di antara preparat steroid, prednisolon paling sesuai untuk miastenia gravis,
dan diberikan sekali sehari secara selang-seling (alternate days) untuk
menghindari efek samping. Dosis awalnya harus kecil (10 mg) dan dinaikkan
secara bertahap (5-10 mg/minggu) untuk menghindari eksaserbasi sebagaimana
halnya apabila obat dimulai dengan dosis tinggi. Peningkatan dosis sampai
gejala-gejala terkontrol atau dosis mencapai 120 mg secara selang-seling. Pada
kasus yang berat, prednisolon dapat diberikan dengan dosis awal yang tinggi,
setiap hari, dengan memperhatikan efek samping yang mungkin ada. Hal ini
untuk dapat segera memperoleh perbaikan klinis. Disarankan agar diberi
tambahan preparat kalium. Apabila sudah ada perbaikan klinis maka dosis
diturunkan secara perlahan-lahan (5 mg/bulan) dengan tujuan memperoleh dosis
minimal yang efektif. Perubahan pemberian prednisolon secara mendadak harus
dihindari.
d.

Imunosupresan
1. Azatioprin
Azatioprin merupakan suatu obat imunosupresif, juga memberikan hasil
yang baik, efek sampingnya sedikit jika dibandingkan dengan steroid dan
terutama berupa gangguan saluran cerna, peningkatan enzim hati, dan
leukopenia. Obat ini diberikan dengan dosis 2,5 mg/kg BB selama 8
minggu pertama. Setiap minggu harus dilakukan pemeriksaan darah
lengkap dan fungsi hati. Sesudah itu pemeriksaan laboratorium dikerjakan
setiap bulan sekali. Pemberian prednisolon bersama-sama dengan
azatioprin sangat dianjurkan. Karena efek samping kortikosteroid, klinisi
dan dokter seringkali menggunakan steroid-sparing medications, misalnya:

18

azathioprine, dengan dosis yang ditingkatkan secara bertahap sampai 2-3


mg/KgBB/hari PO. Perbaikan maksimal dicapai dalam waktu 1-2 tahun,
karena kerja azathioprine yang lebih lambat daripada kortikosteroid.
Azathioprine digunakan bersama-sama dengan kortikosteroid, bukan
sebagai monoterapi.
2. Mycophenolate mofetil
Digunakan sebagai suatu monoterapi yang bersifat adjunctive atau
corticosteroid-sparing therapy, dengan dosis 1-1,5 g PO dua kali sehari.
Selama mimum obat ini, disarankan untuk menghindari paparan sinar
ultraviolet. Manfaat (perbaikan) klinis dapat dirasakan setelah 1-2 bulan,
sedangkan efek maksimal obat ini biasanya dirasakan sekitar 6 bulan.
Penggunaan mycophenolate mofetil bersama-sama dengan azathioprine
tidak dianjurkan.
3. Cyclosporine
Penggunaan cyclosporine (dosis: 2,5 mg/KgBB/hari PO dibagi 2 x sehari;
setelah 4 minggu, dosis dapat dinaikkan 0,5 mg/KgBB/hari dengan interval
2

minggu,

sampai

dosis

maksimum

mg/KgBB/hari)

dan

cyclophosphamide dapat digunakan oleh dokter yang benar-benar paham


efek samping dan dapat memonitor (tekanan darah, CBC, asam urat,
potassium, lipid, magnesium, serum creatinine dan BUN) pasien secara
ketat (setiap 2 minggu selama 3 bulan pertama terapi, lalu setiap bulan jika
e.

pasien sudah stabil).


Imunoglobulin
IVIG direkomendasikan untuk MG krisis, pada pasien dengan kelemahan
berat yang kurang terkontrol dengan agen lainnya, atau sebagai pengganti dari
pertukaran plasma dengan dosis 1 g / kg.IVIG efektif dalam MG sedang atau
berat yang memburuk menjadi krisis. Dosis tinggi IVIG berhasil pada MG,
meskipun mekanisme kerja tidak diketahui. Hal ini digunakan dalam
manajemen krisis (misalnya, myasthenic krisis dan periode perioperatif) bukan
atau dalam kombinasi dengan plasmapheresis. Seperti plasmapheresis, ia

memiliki onset yang cepat, tetapi efek berlangsung hanya dalam waktu singkat.1
f.
Plasmaparesis

19

Plasmaparesis

(pertukaran

plasma)

dipercaya

bekerja

dengan

menghilangkan faktor humoral (yaitu, anti-ACHR antibodi dan kompleks imun)


dari sirkulasi. Hal ini digunakan sebagai tambahan untuk terapi imunomodulator
lain dan sebagai alat untuk manajemen krisis. Seperti IVIG, plasmaferesis
umumnya digunakan untuk myasthenic krisis dan kasus-kasus refrakter.
Perbaikan terjadi dalam beberapa hari, tetapi tidak berlangsung lebih dari 2
bulan. Plasmaferesis merupakan terapi efektif untuk MG, terutama dalam
persiapan untuk operasi atau jangka pendek pengelolaan eksaserbasi.
Plasmapheresis jangka panjang teratur setiap minggu atau bulanan bisa
digunakan bila pengobatan lain tidak dapat mengendalikan penyakit ini.
Komplikasi terutama terbatas pada komplikasi intravena (IV) akses
(misalnya, penempatan garis pusat) tetapi juga dapat mencakup gangguan
hipotensi dan koagulasi (meskipun jarang). Tiap hari dilakukan penggantian
plasma sebanyak 3-8 kali dengan dosis 50 ml/kg BB. Cara ini akan memberikan
perbaikan yang jelas dalam waktu singkat. Plasmaferesis bila dikombinasikan
dengan pemberian obat imusupresan akan sangat bermanfaat bagi kasus yang
berat. Namun demikian belum ada bukti yang jelas bahwa terapi demikian ini
dapat memberi hasil yang baik sehingga penderita mampu hidup atau tinggal di
rumah.

Plasmaferesis

mungkin

efektif

padakrisi

miastenik

karena

kemampuannya untuk membuang antibodi pada reseptor asetilkolin, tetapi tidak


bermanfaat pada penanganan kasus kronik.
g.

Thimektomi
Thimektomi merupakan pilihan pengobatan yang penting dalam miastenia
gravis (MG), terutama jika ditemukan adanya thymoma. Telah diusulkan
sebagai terapi lini pertama pada kebanyakan pasien dengan miastenia gravis
(MG) umum. Thimectomi dapat menyebabkan remisi. American Association of
Neurology merekomendasikan thimectomi untuk nonthymomatous pasien
miastenia gravis (MG) autoimun. Thimectomi direkomendasikan sebagai
pilihan untuk meningkatkan kemungkinan remisi atau perbaikan.

7.2. Prognosis dari Miastenia Gravis


a. Tanpa pengobatan angka kematian MG 25-31%
20

b. MG yang mendapat pengobatan, angka kematian 4%


c. 40% hanya gejala okuler.
Dalam miastenia gravis (MG) okuler, lebih dari 50% kasus berkembang ke
miastenia gravis (MG) umum dalam waktu satu tahun, remisi spontan <10%.
Sekitar 15-17% pasien akan tetap mengalami gejala okular selama masa tindak
lanjut rata-rata hingga 17 tahun. Pasien-pasien ini disebut sebagai miastenia gravis
(MG) okular. Sisanya mengembangkan kelemahan umum dan disebut sebagai
generalized miastenia gravis (MG). Sebuah studi dari 37 pasien miastenia gravis
(MG) menunjukkan bahwa kehadiran thymoma terkait dengan gejala yang lebih
buruk.
7.3. Diagnosis Banding dari Miastenia Gravis
Diagnosis yg paling dekat dengan gejala miastenia gravis adalah GBS.
Namun ada beberapa diagnosis banding untuk menegakkan diagnosis miastenia
gravis, antara lain:
1. Adanya ptosis atau strabismus dapat juga disebabkan oleh lesi nervus
III pada beberapa penyakit selain miastenia gravis, antara lain :
a. Meningitis basalis (tuberkulosa atau luetika)
b. Infiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaring
c. Infiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaring
d. Aneurisma di sirkulus arteriosus Willisii
e. Paralisis pasca difteri
f. Pseudoptosis pada trachoma
g. Apabila terdapat suatu diplopia yang transient maka kemungkinan
adanya suatu sklerosis multipleks.
h. Sindrom Eaton-Lambert (Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome),
penyakit ini dikarakteristikkan dengan adanya kelemahan dan
kelelahan pada otot anggota tubuh bagian proksimal dan disertai
dengan kelemahan relatif pada otot-otot ekstraokular dan bulbar. Pada
LEMS, terjadi peningkatan tenaga pada detik-detik awal suatu
kontraksi volunter, terjadi hiporefleksia, mulut kering, dan sering kali
dihubungkan dengan suatu karsinoma terutama oat cell carcinoma
pada paru. EMG pada LEMS sangat berbeda dengan EMG pada
miastenia gravis. Defek pada transmisi neuromuscular terjadi pada
frekuensi renah (2Hz) tetapi akan terjadi ahmbatan stimulasi pada
21

frekuensi yang tinggi (40 Hz). Kelainan pada miastenia gravis terjadi
pada membran postsinaptik sedangkan kelainan pada LEMS terjadi
pada membran pre sinaptik, dimana pelepasan asetilkolin tidak
berjalan dengan normal, sehingga jumlah asetilkolin yang akhirnya
sampai

ke

membran

postdinaptik

tidak

mencukupi

untuk

menimbulkan depolarisasi.
2. Botulisme
Efek dari racun ini terbatas untuk blokade terminal perifer saraf
kolinergik, termasuk neuromuskuler junction, postganglionik ujung saraf
parasimpatik, dan ganglia perifer. Blokade ini menghasilkan karakteristik
penurunan kelumpuhan bilateral dari otot yang diinervasi oleh saraf
otonom cranial, tulang spinal, dan kolinergik tetapi tidak terdapat
penurunan saraf adrenergik atau sensoris. Botulisme memiliki pola berat,
progresif, dan simetris.
7.4. Komplikasi Miastenia Gravis
Miastenia gravis dapat menyebabkan komplikasi tertentu yang umumnya
bisa dikontrol. Tetapi ada juga yang berbahaya dan dapat berakibat fatal.
Komplikasi-komplikasi tersebut meliputi:
1. Krisis Miasthenia
Kondisi ini terjadi ketika otot-otot sistem pernapasan menjadi terlalu
lemah untuk berfungsi. Penderita harus segera dibawa ke rumah sakit
terdekat untuk mendapatkan alat bantu pernapasan mekanik. Komplikasi ini
juga sering terjadi ketika pengidap miastenia gravis mengalami infeksi yang
parah.
2. Gangguan dan kondisi autoimun lain
Pengidap penyakit ini juga memiliki kecenderungan untuk mengidap
kondisi-kondisi lain yang meliputi gangguan kelenjar tiroid (misalnya
hipertiroid atau hipotiroid) atau kondisi autoimun (seperti lupus atau
rheumatoid arthritis).

22

BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu
kelemahan abnormal dan

progresif

pada otot yang dipergunakan secara terus-

menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas. Penyakit ini timbul karena
adanya gangguan dari synaptic transmission atau pada neuromuscular junction.
Gangguan tersebut akan mempengaruhi transmisi neuromuscular pada otot tubuh
yang kerjanya di bawah kesadaran seseorang (volunter).
Gejala klinis miastenia gravis ditandai dengan adanya kelemahan pada otot
ekstraokular atau ptosis. Ptosis yang merupakan salah satu gejalasering menjadi
keluhan utama penderita miastenia gravis, ini disebabkan oleh kelumpuhan dari
nervus okulomotorius.
Berbagai jenis tes atau pengujian untuk memastikan seseoarang mengalami
Miastenia Gravis. Mulai dari Uji Tensilon, Uji Prostigmin, Uji Kinin, Uji
Laboratorium, serta Uji Elektrodiagnostik. Penangannya pun dapat dilakukan dengan
berbagai macam cara dari terapi Farmakologis hingga pengangkatan Kelenjar
Timus (Jika ada).
Adapun komplikasi yang dapat timbul dari Miastenia Gravis berupa penyakit
gangguan system imun lainnya serta Krisis Miastenia.

23

DAFTAR PUSTAKA
Drachman DB. Myasthenia Gravis and Other Diseases of The Neuromuscular Junction Kasper.
In: Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Harrisons : Principle of Internal Medicine
18th ed. McGraw Hill. 2012; 366: 2523-2518.
Goldenberg, William. Myasthenia Gravis. 20 Januari 2012.
Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1171206-overview
Guyton, Arthur C dan John E. Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. EGC : 2007
James F.H. Epidemilogy and Pathophysiology dalam Jr.M.D. Myasthenia Gravis A Manual
For Health Care Provider. Edisi ke1.Amerika,2008;8-14.
Keesey, John. Clinical Evaluation and Management of Myasthenia Gravis. Muscle& Nerve.
2004; 29:505-484.
Kumala P, Komala S, Santoso AH, Sulaiman JR, Rienita Y. Kamus saku Kedokteran Dorland. Edisi 25.
EGC. 1998: 723.

Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit ed. 6 vol.2. EGC. Jakarta.
W, A.A Gde Agung Anom Arie, Adnyana, Made Oka, Widyadharma, I Putu Eka. Diagnosis dan
Tata Laksana Miastenia Gravis. 2013.
Diunduh dari: https://Www.Researchgate.Net/Publication/292931538

24

25