Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG PALAS TIMUR


DESA SAJAU

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK


Nomor :

/SK/DS/XIII/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sajau, Kecamatan Tanjung Palas Timur,
Kabupaten Bulungan dengan ini menerangkan bahwa :
1

Nama

: Rita

.
2

Tempat dan Tanggal Lahir

: Sajau, 20 Maret 1985

.
3

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

.
4

Agama

: Kristen

.
5

Pekerjaan

: Petani

.
6

Alamat

: Sajau, Rt.11 Rw.003

.
7

Nomor Kartu Keluarga

: -

.
8

Nomor Induk Kependudukan

: -

.
9

Untuk Keperluan

: Untuk mendapatkan SKCK

.
Yang namanya tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Sajau, Kecamatan Tanjung Palas
Timur, Kabupaten Bulungan dan selama yang bersangutan tinggal di Desa Sajau

adalah

Berkelakuan Baik.
Demikian Surat Keterangan Kelakuan Baik ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Metun Sajau, 11 Agustus


2016
Kepala Desa Sajau

Heriyanto Siang