Anda di halaman 1dari 32

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com
RM-1

RINGKASAN MASUK KELUAR


`
Nama Pasien :

Nama Kepala Keluarga :

Umur :

Kelamin
:

No. Rekam Medis

Ruan
g:

Lk.
Status Pernikahan : 1. Kawin
Alamat lengkap dan no.
RT :
Telp
:

Tgl.
Lahir :

Tempat
Lahir :

Bangsa :

Pekerjaan (klien / suami/


Ayah):

Pr.
3. Cerai
4. Janda /Duda
Kecamatan/Kabupaten :

2. Belum Kawin
RW Desa :

Agama :

No. KTP / ket. Lain :

Alamat Lengkap Pekerjaan :

Cara Bayar : 1. Umum 2. Jamkesda 3.

Telepon :

Nomor Kartu :

Jamkesmas 4. BPJS
Penanggung Pembayaran :

Alamat Penanggung :

Telepon :

Keluarga yangTerdekat

Alamat pemberitahuan yang Terdekat :

Telepon :

Tgl. Masuk :
Jam :

Tgl. Keluar :
Jam :

Nama Petugas yang Menerima :

Tgl. Meninggal :

Jam
:

Tanda Tangan:

Cara Masuk ( Jalan/ Kursi Roda / Brangkar )


Diagnosa Masuk :
Dirawat di Ruang :
Dirujuk ke :
DIAGNOSA UTAMA

Lamanya :

SEBAB KECELAKAAN / KERACUNAN

KODE ICD

KOMPLIKASI

KODE ICD

DIAGNOSA SEKUNDER

KODE ICD

ALERGI

KODE ICD

KEADAAN KELUAR
1. Sembuh
1. 2. Perbaikan
3. Belum Sembuh (APS)

KODE ICD

4. Meninggal < 48 jam


5. Meninggal > 48 jam
6. Cacat
7. Lain-lain

CARA KELUAR :
1. Atas Persetujuan
2. Pulang Paksa
3. Dirujuk

4. Selesai Observasi 1
5. Lain-lain

Dokter yang merawat

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com
(.......................................)

RM-16

STATUS PASIEN
UGD

No. Rekam Medis

NAMA
: ........................................................................
JENIS KELAMIN: L / P UMUR : ............................HR/BLN/TH
ALAMAT
: ........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
TGL./JAM
: ............................/ .................WIB
........................................................................ (kedatangan)
........................................................................
TB /BB
: ....................CM/ ...................KG GOLONGAN DARAH : ........................
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : ....................................................... ALERGI
: .........................
TGL. JAM
: ........................../....................WIB
( penanganan)
SUBYEKTIF :
Ax/ Hx :

OBYEKTIF :
KEADAAN UMUM :
T : ............../................mmHg
Anemis : + / -

N : .................X/menit
Icterus : + / -

RR : ......................X/menit
Cyanosis : + / -

t : ................. C
Dyspnoe : + / -

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com
PEMERIKSAAN FISIK :
KEPALA / LEHER :

THORAX

ABDOMEN

EXTREMITAS

TAMPAK DEPAN

TAMPAK BELAKANG

RM-16
PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS (LAB)

ASSESMENT :
DX KERJA :

PLANNING :
PENATALAKSANAAN :

DX BANDING :

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com

TINDAK LANJUT :
PX PULANG

PX DIRUJUK

PX MENINGGAL

PX DIRAWAT

DOKTER JAGA UGD


Subah, ...........................................

( .......................................................)
RM-16B

PENGKAJIAN
UGD
Pengkajian diambil dari

Nama Pasien :
:

Pasien
Orang lain

No. RM.

Nama
: ....................................................
Hubungan : ....................................................

Riwayat Keperawatan
:
1. Keluhan Utama
: ..............................................................................................................................
2. Keluhan Penyakit Sekarang : ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada
Ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga :


5.
6.
7.
8.

Kapan
:
Dimana
:
Dengan Penyakit :
Thyphoid
............................................
PJK
Hepatitis
Ada ..............................................................................

DM
TBC
Hypertensi
Riwayat Alergi
:
Tidak ada
Riwayat Tumbuh Kembang (khusus untuk pasien anak) :
Normal
Tidak Normal
: .........................................................................................
Riwayat Imunisasi
Lengkap
Tidak Lengkap
: .........................................................................................
Pemeriksaan Umum
B1 : RR
: .......................... X / mnt
Spontan
Teratur
( breathing )
Tidak Spntan
Tidak Teratur

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com
Suhu : ...... C Whezing
Ada
Tidak Ada
Ronchi
Ada
Tidak Ada
Tarikan Intercostac
Ada
Tidak Ada
Pernafasan cuping hidung
Ada
Tidak Ada
SPO2 : ......................................
B2
TD : ......................mmHg
Pulse
: ................X / mnt
CRT :
1-2 dtk
(Blood)
MAP : .................................
Perfusi : ...............................
3 dtk
Pendarahan :
Ada .........................CC
Tidak
Cyanosis : Ya
Tidak
B3
CGS : ...............................
( Brain)
Kesadaran :
Compos Mentis
Refleksi Cahaya :
Positif
Negatif
Apatis
Pupil
:
Isokor
Anisokor
Somnolent
Kelumpuhan
:
Tidak
Soporus
Coma
Ada : ..............................
B4 ( Blander) BAK
B5 (Bowel) BAB
( Bowel )
B6 Dislokasi
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Medis
Terapi Medis

Spontan
Tidak Spontan
Produksi Urine : ..........................CC
Normal
Bising usus : .........................X / mnt
Cair
Mual
.............................
Muntah
Tidak Ada
Faktur :
Tidak Ada
Ada : .........................................
Ada : .....................................
: Laboratorium : ...............................
Radiologi
:PERAWAT PENGKAJI :
ECG
:Tanda Tangan :
: .........................................................
; .........................................................
Nama Terang : ......................................

Keterangan : Centang () sesuai pilihan dan untuk titik-titik (....) : tulis sesuai keadaan pasien

RM -4
No. Rekam Medis
/
/

CATATAN PEMERIKSAAN FISIK


Nama Lengkap :............................................................ ( L/P)
Ruangan
: .....................................................................
I. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
II . PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
GCS : ...............................................................
Tensi : ..................................................mm/Hg
Nadi : ...................................................x/mnt
Suhu : .................................................... C
RR : ....................................................x/mnt
BB : ...................................................Kg
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Permintaan pemeriksaan laboratorium

Umur : ..................................................................
Kelas : .................................................................

B. Riwayat Penyakit Keluarga :


.................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
.................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
B. Status general dan lokalis
.................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com
: ........................................................................................................................................................................
: .......................................................................................................................................................................
B. Permintaan pemeriksaanRadio Diagnostik
: ........................................................................................................................................................................
: .......................................................................................................................................................................
IV. DIAGNOSA AWAL
1) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
2) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
3) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
V.
TERAPI SEBELUM MRS (RAWAT JALAN)
........................................................................................................................................................................ .
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
VI.

TERAPI / TINDAKAN AWAL


........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Subah, ........................................................................

( ..................................................................................)

RM-5.A
No. Rekam Medis

INSTRUKSI DOKTER
Nama Lengkap : ............................................................
Ruangan
: ............................................................

Tanggal

Umur
Kelas

: .......................................................................
: ......................................................................

Perhatian : untuk semua jenis instruksi yang diberikan oleh dokter,misalnya


mengenai perjalanan penyakit, pemberian obat, diit, perawatan
khusus, infus, X-Ray, laboratorium. Jangan lupa tanggal, pukul,
tanda tangan dan nama terang juga dicantumkan
PERJALANAN PENYAKIT
PENGOBATAN / INSTRUKSI

Paraf

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com

Tanggal

Perhatian : untuk semua jenis instruksi yang diberikan oleh dokter, misalnya
mengenai perjalanan penyakit, pemberian obat, diit, perawatan
khusus, infus, X-Ray, laboratorium. Jangan lupa tanggal, pukul,
tanda tangan dan nama terang juga dicantumkan
PERJALANAN PENYAKIT
PENGOBATAN / INSTRUKSI

Paraf

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com
RM-8
No. Rekam Medis

CATATAN OBAT / ALKES


Nama Lengkap : ...............................................................
Ruangan
: ..............................................................
NO.

NAMA OBAT/ALKES

Umur : .....................................................................................
Kelas : .....................................................................................

TANGGAL

KEMBALI
TGL

JML

TTD
KELUARGA

TTD
PETUGAS

KETERANGAN

Koordinator UGD/ Rawat Inap

..........................

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com
RM-9

PENEMPELAN SALINAN RESEP


Nama Lengkap : .................................................................
Ruangan
: ................................................................

No. Rekam Medis

Umur : ...................................................................
Kelas : ...................................................................

Tempelkan disini

Tempelkan disini

Tempelkan disini

RM-10

UNTUK PENEMPELAN

No. Rekam Medis

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Nama Lengkap : ........................................................
Ruangan
: .......................................................

Umur : ...................................................................
Kelas : ...................................................................

12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

PENEMPELAN PERTAMA

RM-11
No. Rekam Medis

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN USG, RONTGEN, ECG


Nama Lengkap : .................................................................
Ruangan
: ................................................................

Umur : ...................................................................
Kelas : ...................................................................

USG yang diminta


Kesimpulan

Rontgen yang diminta


Kesimpulan

ECG yang diminta


Kesimpulan

Lain-lain

RM-12

BALANCE CAIRAN 24 JAM

No. Rekam Medis

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com

JAM

SUHU

TANGGAL

NADI

Nama Lengkap : .................................................................


Ruangan
: ................................................................

TENSI

Umur : ........................................................
Kelas : .........................................................

INPUT

RR
INFUS

TRANFUSI

OUTPUT
MINUM

URINE

DRAIN

KET
M.S

JUMLAH :

RM-15

PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP


Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. RM : ...............

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com
PENANGGUNG JAWAB / PASIEN *)

Nama

: ....................................................................................................................

No. KTP / SIM : ....................................................................................................................


Cara Bayar

: Mandiri / BPJS PBI / BPJS NON PBI / JAMKESDA *)

No Kartu

: ...................................................................................................................

Alamat

: ....................................................................................................................

Pekerjaan

: ....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setuju untuk dilakukan rawat
inap di kamar no.............. Dan sanggup membayar biaya yang timbul selama perawatan
terhadap diri saya/suami/istri/anak/orang tua/saudara*) saya : dengan nama
.............................................................. (L/P) umur : .................................................

Subah, .........................................
Petugas Puskesmas Subah :

Tanda tangan dan nama terang

Yang Menyatakan :

Tanda tangan dan nama terang

CATATAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
*) Coret yang tidak perlu
RM-13

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


Saya bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .......................................................................................................................
Umur /kelamin
: .................hr/bln/th. L / P*

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com
Alamat

: .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Bukti diri/ KTP
: .......................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ...........................................................................
Terhadap diri saya sendiri* / istri / suami / anak / ibu saya / bapak saya, dengan :
Nama
: .......................................................................................................................
Umur / Kelamin
: ...................hr/bln/th. L / P*
Alamat
: .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Bukti diri/ KTP
: .......................................................................................................................
Dirawat di
: .......................................................................................................................
No. Rekam Medis
: .......................................................................................................................
Yang tujuan, sifat dan perlu tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup
dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sebelumnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Subah, ........................................................
Saksi saksi
Tanda tangan

Dokter
Tanda tangan

Yang membuat pernyataan


Tanda tangan

1. Petugas Kesehatan

(........................)
Nama terang

( ...........................)
Nama terang

(................................)
Nama terang

2. Pihak keluarga

(................................)
Nama terang
*) lingkari yang betul

RM-14

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ......................................................................................................... L / P*

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com
Pekerjaan
Alamat

: ............................................................................ Umur
: .................hr/bln/th.
: ......................................................................................................................
.................................................................telepon...........................................
Selaku pasien / keluarga terdekat pasien ( ................................................................) / penanggung jawab
pasien dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah :

MENOLAK
Dilakukan tindakan medis ...........................................................................terhadap :
Nama
: ..............................................................................................................L / P
No. Rekam Medis
: .......................................................................................................................
Dan saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Telah diberi penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul
apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut
2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh Pihak UPTD Puskesmas Subah
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis
Atas penolakan ini bila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan saya tidak akan menuntut siapapun

Subah, ........................................................
Dokter RSA Siti Fatimah

Yang menyatakan

(................................)
Nama terang

(...........................................)
Nama terang
SAKSI

1. .............................................................(....................................)
Nama terang
2. .............................................................(....................................)
Nama terang

DIAGNOSA &
INTERVENSI

Nama Pasien :

No. RM :

RM 14-A
/

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com
1. Diagnosa keperawatan

2. Intervensi Tujuan

Tidak efektifnya bersihkan jalan nafas


Tidak efektifnya pola pernafasan
Gangguan kekurangan / kelebihan volume cairan tubuh
Gangguan suhu tubuh (Hipertermi /Hipotermi)
Resiko terjadinya gangguan metabolisme tubuh
Gangguan kesadaran
Gangguan nutrisi kurang / lerbih dari kebutuhan
Cemas
........................................................................................................
........................................................................................................
Bersihkan jalan nafas efektif kurang dari 12 jam
Ventilasi dan oksigenasi jatingan adekwat dan bebas dari distres pernafasan
Klien menunjukkan peningkatan BB menuju berat yang tepat
Klien menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dengan haluaran urine
adekwat

Klien menunjukkan tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab,


CRT <3
Klien menyatakan nyeri berkurang dan mampu adaptasi terhadap nyeri
Klien aktif berpartisipasi dalam program penyembuhan sesuai dengan
kemampuan
3. Intervensi
Keperawatan

.......................................................................................................
.......................................................................................................
Kaji frekwnsi, irama dan kedalaman pernafasan serta pergerakan dada
Kaji sumbatan jalan nafas
Bebaskan jalan nafas dari benda asing dan skret
Jaga leher dan posisi negral bila melakukan tindakan pembebasan jalan nafas
Ekstensi kepala secara minimal atau jaw trust / chin lift
Observasi warna kulit, ujung kuku dan perhatikan adanya cyanosis
Anjurkan pasien melakukan nas dalam dan bentuk
Kolaborasi dengan medis dalam pemberian oksigen
Monitor dan catat intake dan output dan BB secara periodik
Monitor kesadaran pasien / CGS dan monitor tanda tanda vital
Kaji dan bantu ajarkan klien teknik distriksi dan relaksasi imagery dan lainlain
Kaji dan bantu ajarkan klien mengidentifikasi masalah komperhensip
Beri kompres dingin atau hangat sesuai dengan kebutuhan klien
Bantu pasien dalam menghilangkan / mengurangi faktor yang memperberat
keadaan penyakitnya
Bantu pasien untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang adaptif
Monitor tanda dan gejala hypo atau hyperglikemi
Kaji pola makan yang dilakukan saat ini
Anjurkan px untuk makan sesuai diit yang diprogramkan oleh dokter
Monitor gula darah sesuai program
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian diit pasien
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberin terapi pengobatan
.......................................................................................................
.......................................................................................................
PERAWAT PENGKAJI
Tanda tangan :
Nama terang :

Keterangan : () sesuai dengan keadaan dan untuk (.....) : tulis kalau tidak ada pilihan diatas
(*) lingkari salah satu

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com

RESUME KEPERAWATAN / KEBIDANAN

RM 16A
No Rekam Medis
/

Nama
:
Umur :
Ruangan :
Kelas :
1. Tanggal Masuk : .......................................................................... Jam : ................................
2. Tanggal Keluar : .......................................................................... Jam : ................................
3. Riwayat Masuk
Kel

CGS

Tensi :
Suhu

mm/Hg
C

Nadi :

x/mnt

RR

x/mnt

BB

Grm/ Kg

4. Masalah keperawatan
a. Masalah keperawatan/kebidanan selama pasien dirawat
1
2
3
b. Masalah keperawatan/ kebidanan yang dilanjutkan di rumah
1
2
3
c. Masalah Medis selama perawatan
1
2
3
d. Theraphy yang dilanjutkan di rumah
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
5. Pemeriksaan Penunjang Medis yang dilakukan :
Lab
Ro
Lainnya
6. Status pulang
7. Follow Up

Sembuh

Dirujuk

Meninggal

Belum Sembuh

Pulang Paksa

Lainnya ....................

Kontrol _____________________________________
Tanggal : ...............................
Koor UGD

Jam :...............................WIB
: .................................................

Tanda tangan : .................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com
Nama Terang : .................................................

RM. 17B
FORMAT PENDIDIKAN PASIEN OLEH
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya sudah melakukan pendidikan kepada keluarga / pasien, atas :
Nama Pasien

: ..........................................................................................................................

Nomor Rekam Medis : ..........................................................................................................................


DPJP Utama

: ..........................................................................................................................

Dx Utama

: ..........................................................................................................................

Tentang kewajibannya, sehingga pasien diharapkan dapat dimengerti.


Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien.
No. Pendidikan Kewajiban Pasien
1

Memberi informasi yang benar jelas dan jujur

Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan


keluarga

Mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tidak


dimengerti

Memahami dan menerima konsekwensi layanan

Mamatuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah


sakit

Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa

Mematuhi kewajiban financial yang disepakati

SUDAH BELUM

KET

Subah , ..........................................................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP Utama)

.........................................................

Pasien / keluarga Pasien

.......................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com

RM-8A
SURAT KONTROL

NO. REKAM MEDIS

: .......................................................................................................................................................

NAMA

: ...................................................... .................................L/P. UMUR : ................TH/BLN/HR

ALAMAT

: .......................................................................................................................................................

DX

: ........................................................................................... ...........................................................

DOKTER

: .......................................................................................................................................................

TERAPI

.............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

KONTROL

HARI/TANGGAL : ..................................../...............................................................................
PUKUL /.TEMPAT : ..................................../ ..............................................................................

SARAN-SARAN

: ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Subah :
MENGETAHUI
DOKTER YANG MERAWAT

................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com

RM-15A

PENGKAJIAN KONSULTASI
Nama Lengkap : ........................................................
Ruangan
: .........................................................
Riwayat Penyakit :

Alergi

No. Rekam Medis

Umur : .....................................................
Kelas : .....................................................

Diagnosa :

Nasehat :

Subah, ......................................

( ..............................................)

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com

RM- 1A
FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU
NO. REKAM MEDIS

: .........................................................................................................................................

NAMA LENGKAP

: .........................................................................................................................................

NAMA PANGGILAN

: .........................................................................................................................................

TEMPAT TANGGAL LAHIR

: .........................................................................................................................................

ALAMAT

: ......................................................RT :..............................RW :......................................


KECAMATAN : ...........................................KABUPATEN :........................................

ALAMAT KTP

: ......................................................RT :................................RW :...................................


KECAMATAN : ..................................KABUPATEN :................................................

TELP

: ........................................................................................................................................

JENIS KELAMIN

: *L/P

AGAMA

: .........................................................................................................................................

BANGSA

:* WNI/WNA

SUKU

: *JAWA/SUNDA/DAYAK/ ...........................................................................................

STATUS PERKAWINAN

: *KAWIN/BELUM KAWIN

GOLONGAN DARAH

: *A/B/AB/O

RIWAYAT ALERGI OBAT

: .........................................................................................................................................

PEKERJAAN

: .........................................................................................................................................

PENDIDIKAN TERAKHIR

: *TS/SD/SLP/SLA/S1/S2/S3/ .........................................................................................

NAMA KK

: .........................................................................................................................................

NAMA AYAH KANDUNG

: ............................................... NAMA IBU KANDUNG: ............................................

NAMA SUAMI / ISTRI

: ..........................................................................................................................................

NAMA PERUSAHAAN

: ..........................................................................................................................................

NO. PEGAWAI

: ..........................................................................................................................................

(*) LINGKARI YANG BENAR

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com

RM-15B

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN BAYI


Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama (bidan/perawat)

:
: ................................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa bayi yang bernama :


Nama

: ................................................................................................

No. RM ibu/ bayi

: ................................................................................................

Tanggal lahir

: ................................................................................................

Nama ayah

: ................................................................................................

Alamat

: ................................................................................................

Pada saat ini bayi tersebut diperbolehkan pulang setelah menjalani perawatan di UPTD Puskesmas Subah
Surat keterangan ini diberikan sebagai bukti pengambilan bayi.

Subah, .......................................................
Tanda tangan

Ibu / Ayah / Keluarga

(...........................................)

(............................................)

Saksi / Bidan / Perawat

Saksi keluarga

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com

(...........................................)

(..............................................)

RM-17

BLANGKO PERMINTAAN
Tanggal Permintaan : ...................................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Umur

Alamat

No. telp / HP

Mengajukan permintaan (RESUME MEDIS / LEGALISIR SURAT KEMATIAN / Visum ) untuk


pasien yang bernama :
Nama

Alamat

No. RM

Kepentingan

Demikian permintaan ini saya sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon,

Petugas penerima,

(....................................)

(...........................................)

Catatan :
- Surat ini dibawa pada saat pengambilan resume

medis
- Waktu pengambilan hanya dilayani pada :
Hari Senin s/d Sabtu
Pukul 08.00 s/d 13.00 WIB
- - Hari libur Nasional dan hari Minggu tidak dilayani

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com

No. Rekam
MedisRM-3A

PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS


Nama Lengkap : .........................................................
Ruangan
: .........................................................

Tgl lahir : ...........................................................


Kelas
: ..........................................................

1. Keadaan saat lahir :


A) Keluhan : .....................................................................................................................
B) Pemeriksaan saat lahir :
Jenis Persalinan
: ............................................... Jenis Kelamin
L
P
Indikasi persalinan : ...............................................Berat Badan
: .............................gr
AS (apgar Skor)
: .............................................. Panjang badan : ........................... cm
Warna ketuban
: ............................................................................................................
2. Riwayat penyakit keluarga :
DM
Thypoid
PJK
Lainnya
TBC
Hypertensi
Hepaytitis
3. Riwayat Alergi
:
Ada
Tidak Ada
4. Status imunisasi
:
BCG
DPT
Polio
Hepatitis
Campak
5. Pemeriksaan Tanda Vital :
Suhu
: ............................C
LD : .....................cm
Nadi
: ............................x/mnt
LK : .....................cm
RR
: ...........................x/mnt
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Dbn
Mata
Cowong
Tidak Cowong
Sklera
Putih
Icterus
Pendarahan
Conjungtiva
Pucat
Pink
Pupil
Isokor
Anisokor
Miosis
Midrasi
Hidung
Dbn
Epistaxsis
Lidah
Dbn
Kotor
Hyperemi
Gigi
Dbn
Caries
......................
Mulut
Dbn
Trismus
Stomatitis
Lembab
Leher
Dbn
Pembesaran kelenjar Typoid
Peningkatan JVP
Kaku kuduk
b. Integrumen : Turgor
Baik
Turun
Luka / Jejas
Tidak ada
Ada : ...........................................

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com
Cyanosis
c.

Tidak ada

Ada : ..........................................

Ekstremitas
:

7.

8.

d.

Anus

Dbn
Oedema
Plegi
Parase
..............
...........
Dbn
Oedema
Plegi
Parase
..............
...........
: ..................................................................................................................................

e.

Genetalia

: .................................................................................................................................

..........
..........

Pola Eliminasi
BAK

Spt

Tdk Spt

Alat bantu

.................. produksi ............cc/............

BAK

Normal

Cair

Lendir

.................. produksi ............x/.............

Pemeriksaan Penunjang

PERAWAT PENGKAJI

a.

Diagnosa

b.

Pemeriksaan Lab

c.

Pemeriksaan Radiologi

Tanda Tangan :

d.

Terapi Medis

Nama Terang

Keterangan : *) sesuai pilihan dan untuk titik-titik (....) tulis sesuai keadaan pasien
RM-2C
No. Rekam Medis

LEMBAR IDENTIFIKASI BAYI


Nama Bayi
Nama Ibu
Nama Ayah

: .......................................................
: .......................................................
: ......................................................

Jenis Kelamin
No. RM Ibu

: ...............................................
: ...............................................

Tanda tangan dan nama terang bidan (no. RM bayi dan nama bayi)
(..............................................................)
Diisi oleh PONED
IBU
Cap Ibu Jari Tangan Kanan Cap Ibu Jari Tangan Kiri

BAYI
Cap Telapak Kaki Kiri
Cap Telapak Kaki Kanan

Tanda tangan dana nama terang penentu jenis kelamin bayi ( dokter / bidan / perawat* )
(..............................................................)
Sewaktu pulang ;
Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksa dan meyakininya bahwa
bayi tersebut adalah betul-betul anak saya.

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com
Bayi saya telah mendapatkan imunisasi (BCG tgl .........................................., Hepatitis
tgl, ..........................................
Tanda tangan dan nama terang
Saksi : bidan / Perawat *)

Tanda tangan dan nama terang


Ibu

(......................................................)
(......................................................)
1. Kontak menyusui
: ............................................menit
2. Rawat Gabung
: Penuh / Parsial *)
3. Pemberian ASI terus menerus
: Ya / Tidak *)
4. Pemberian Susu Formula
: Ya / Tidak *) ----> Dot / Pipet / Sendok **)
5. Cairan lain
: Ya / Tidak *)
Keterangan
: *)
Coret yang tidak sesuai
**) Jika Ya, Coret alat yang tidak sesuai
RM-7
No. RM
/

LEMBAR OBSERVASI

Tanggal

Nama

: ..................................................................... Umur : .............................

Alamat

: .....................................................................

Jam

Cairan

Tetesan

Temp. Nadi

Tensi

Injeksi

Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com

RM-6B

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN BAYI


Nomor : ..................................................................
Jenis Kelamin
Nama
Lahir di
Pada Hari / Tanggal
Berat Badan
Nama Ibu
Nama Ayah
Pekerjaan
Alamat

: Laki-laki / Perempuan
: .............................................................
: UPTD Puskesmas Subah
: ............................................................
: ..................... Kg
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................

Jam
: ........................................
Panjang : ........................................
Umur
: .........................................
Umur
: ........................................

Sidoarjo, ...................................................
BIDAN

________________________

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com

RM-18B

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
Nama

: ......................................................(Penderita/keluarga)

Umur

: ..................................................................Th / Bln /Hr

Alamat

: ...................................................................................

Pekerjaan

: ...................................................................................

Pada tanggal, ........................................................ Jam ...................WIB


Meninggalkan Puskesmas Subah dengan paksa, walaupun kami belum sembuh dari sakit. Kami
beserta pihak keluarga tidak akan mengajukan tuntutan terhadap pihak Puskesmas apabila
terjadi sesuatu hal terhadap diri saya (sepeninggal dari Puskesmas Subah)
Subah, ....................................
Pihak Keluarga,

........................................

Yang membuat pernyataan

...............................................

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com
Petugas
Puskesmas Subah

..................................

RM-17C

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Assalamualaikum Wr.Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPTD Puskesmas Subah menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama

: ....................................................................................

Umur

: ..............Th / Bln / Hr

Alamat

: ....................................................................................

Bangsa

: WNI / WNA

Agama

: ....................................................................................

Jenis Kelamin : L / P

Telah meninggal dunia pada :


Hari / tanggal : ...............................................................................
Jam

: ...................................................................WIB

Karena

:
Subah,

_______________________________
Tanda tangan dan Nama terang Dokter

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT


Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas
Subah menerangkan bahwa :
Nama

: ...............................................................

Umur

: ........................th Laki-laki/ Perempuan

Alamat

: .....................................................................

Pekerjaan

: ......................................................................

Berhubung dengan sakitnya, maka perlu dibebaskan dari


pekerjaannya,
Selama
Mulai tgl.

: ..............................................................
: .....................................................................

Keterangan : ...................................................................
Subah, ........................................
Pemeriksa,

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUBAH

Jalan Raya Subah No. 7 B (0285) 666263 - 666535 Batang 51262


email : pusksubah@gmail.com

( ...............................)