Anda di halaman 1dari 16

KETERANGAN UMUM

Nama

: An. A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 14 Bulan

Alamat

: Komplek Pln V Ciateul

Tgl Masuk RS

: 08 Desember 2014

Tgl Pemeriksaan

: 08 Desember 2014

Identitas Orang Tua

Nama Ibu

: Ny. A

Pekerjaan Ibu

: Ibu rumah tangga

Nama Ayah

: Tn. A

Pekerjaan Ayah

: Karyawan

ANAMNESIS
(heteroanamnesa dari orang tua bayi)
Keluhan Utama : Mencret
Keluhan Tambahan : demam dan muntah
Pasien datang ke rumah sakit muhamadiyah dengan keluhan utama BAB mencret sejak
empat hari yang lalu. Pasien mengalami mencret sebanyak empat sampai delapan kali dalam
sehari, terus menerus, kosistensi cair namun masih mengandung ampas, berlendir dan tidak
disertai adanya darah.
Keluhan disertai adanya muntah dan demam sejak empat hari yang lalu. Muntah tanpa
disertai adanya darah dan tidak berwarna hijau. Demam hanya turun ketika ibunya memberikan
sanmol.
Ibu pasien menyangkal bahwa pasien mengalami gejala batuk, pilek, keluar cairan dari
telinga, sesak napas, penurunan kesadaran, kejang, buang air kecil yang meningkat atau rewel
saat buang air kecil. Ibu pasien menyatakan bahwa anaknya tidak aktif dari biasanya dan terdapat
penampakan yang lebih kurus pada pasien.
Pasien tidak mengetahui makanan atau minuman apa yang dapat menyebutkan keluhan
pada pasien. Sebelum pergi ke rumah sakit pasien belum pernah pergi berobat ke dokter. Pasien
memberikan sanmol untuk menurunkan demamnya dan oralit untuk diarenya.
Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan
Tidak ada penyakit pada keluarga yang diturunkan.
Riwayat keluarga diberikan
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan sama dengan pasien.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan


Selama hamil, ibu pasien rutin kontrol ke bidan dan tidak pernah mengalami sakit. Pasien
lahir melalui persalinan normal (pervaginam) dengan berat badan 3,6 Kg dan ibu melahirkan
pada bulan ke sembilan.
Riwayat makanan
0 12 bulan

: ASI

12 bulan sekarang : ASI dan PASI


Riwayat Imunisasi
Pasien sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hepatitis B, polio, DTP dan campak.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran

: Sakit ringan
: Stupor

Tanda-tanda Vital

Nadi

: 130x/menit, regular, equal, isi cukup

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Respirasi

: 44 x/menit, torakoabdominal

Suhu

: 37,5 C

Antropometri :

Umur

: 1 tahun 2 bulan

Berat badan

: 8,6 kg

Panjang badan

: 73 cm

TB/U (WHO)

: 0 s/d -2 SD = normal

BB/U (WHO)

: 0 s/d -2 SD = normal

Kepala

Ubun-ubun besar

: sangat cekung, belum menutup

Mata

: mata cekung, air mata(+/+), anemis (-/-), ikterik (-/-)

Rambut

: Hitam, tidak mudah rontok

Telinga

Hidung

: Simetris, secret +/+, pernafasan cuping hidung (-)

Mulut

: mukosa kering

: Simetris, secret -/-

Leher

Kelenjar getah bening (tidak membesar)

Retraksi (-)

Thorax
Paru

Inspeksi

: bentuk normal,

Palpasi

: gerakan dada simetris

Auskultasi

: VBS ka=ki, tidak terdapat bunyi tambahan .

Jantung
Auskultasi

: Bunyi jantung murni reguler, S1 > S2. murmur (-)

Abdomen

Inspeksi

: datar, retraksi epigastrik (-).

Auskultasi

: Bising usus (+)

Palpasi

: Lembut, pembesaran hepar dan lien (-), turgor kulit < 2 detik.

Perkusi

Anogenital

: Timpani

: Tidak dilakukan

Ekstremitas :

Atas
Bawah

: simetris, tidak sianosis, hangat, CRT <2 detik


: simetris, tidak sianosis, hangat, CRT <2 detik

Diagnosa Banding

Diare akut non-disentri e.c. Rotavirus dengan dehidrasi berat

Diare akut non-disentri e.c Lactose intolerans dengan dehidrasi berat

Usulan Pemeriksaan

Lab darah rutin (Hb, Leukosit, hematokrit, trombosit), diff count

Elektrolit (Na, K, Cl)

Ureum, kreatinin

Feses
-Makroskopik : warna, lendir, darah, konsistensi.
- Mikroskopik : leukosit, eritrosit, bakteri, sel epitel.
- PH

Penunjang

Diagnosis kerja
Diare Akut non-disentri dengan dehidrasi berat
Penatalaksanaan
Umum

Rl 258 cc dalam 30 menit

Rl 120 cc/ jam selama 2,5 jam

Rl 10 cc/jam

Khusus

Odansentron 3 X 0,6cc

Thiamphenicol 3 X 1
6

Parasetamol 3 X 0,9 cc

Probiotik 1 X 1

KCl 3 X 225 mg

Prognosis

Quo ad vitam

: Ad bonam

Quo ad functionam

: Ad bonam

Pembahasan
Diare akut
Definisi
Buang air besar dengan konsistensi yang lebih lunak atau cair yang terjadi dengan
frekuensi >3x dalam 24 jam dan berlangsung dalam waktu <14 hari. (pada pasien terjadi BAB
dengan kosistensi cair dengan frekuensi 4 8 kali per harinya dan terjadi selama empat hari)
Epidemiologi

Klasifikasi diare dehidrasi

PENILAIAN

Bila ada 2 tanda atau lebih


LIHAT :

Baik,sadar

Gelisah,rewel

K.U

Normal

Cekung

Mata

Basah

Kering

Air mata

Basah

kering

Mulut/lidah

Minum biasa/ TidakHaus,

Rasa haus (beri

Lesu,lunglai, kesadaran
menurun
Sangat cekung
Sangat kering

ingin

minum

Sangat kering

haus

banyak

Malas/tidak bisa minum

Kembali cepat

Kembali lambat

Sangat lambat (lebih 2

air minum
Turgor kulit

detik)
Derajat
dehidrasi
RENCANA

Tanpa dehidrasi

Dehidrasi ringan-sedang Dehidrasi berat

Rencana terapi A

Rencana

Rencana

atauTerapi B

terapi C

<5%

PENGOBATAN <50ml/kbBB
Defisit cairan

5-10%
ml/kbBB

atau

50-100>10%

atau

>100

ml/kgBB

Pada pasien
Ubun-ubun

: cekung (B)

Mata
mata(+/+) (A)

: mata cekung (B), air

Mulut

: mukosa kering (B)

Lidah

: Basah (A)

Turgor kulit

: > 2 detik. (C)

Defisit cairan

: 13% (C)

Termasuk kategori dehidrasi berat dan melakukan rencana terapi C

Klasifikasi-bentuk klinis diare


Diagnosa

Buang air besar dengan konsistensi yang lebih lunak atau


cair yang terjadi dengan frekuensi >3x dalam 24 jam dan
berlangsung dalam waktu <14 hari.

Tidak mengandung darah

Diare air cucian beras yang sering dan banyak dan cepat
menimbulkan dehidrasi berat atau

Diare dengan dehidrasi berat selama terjadi KLB kolera


atau

Diare dengan hasil kultur tinja positif untuk V. kolera

Disentri

Diare berdarah (terlihat atau dilaporkan)

Diare persisten

Diare berlangsung selama 14 hari atau lebih

Diare dengan gizi buruk

Diare jenis apapun dengan disertai adanya tanda gizi buruk

Diare akut

Kolera

Didasarkan pada keadaan

pada pasien terjadi BAB dengan kosistensi cair dengan frekuensi 4 8 kali per harinya
dan terjadi selama empat hari, tidak disertai darah, tidak seperti cucian beras. Pada
10

pemeriksaan antropometri menunjukkan hasil yang baik yang berarti hal ini menunjukkan
tidak adanya KEP pada pasien.

Klasifikasi diare-patogenesis
1. diare sekretorik

aktif adenilsiklase : atp--> camp

camp --> sekresi cl- + air, na +, k+, hco3-

Vibrio, ETEC, Shigella, Clostridium

Salmonella dan Campylobacter

2. diare invasif

invasi mikroorganisme pada mukosa usus

Rotavirus (tidak berdarah)

Bakteri : Shigella,Salmonella Campylobacter,EIEC, Yersinia

Parasit : Amoeba

3. diare osmotik
tekanan osmotik lumen meningkat
malabsorpsi kh

fermentasi flora usus --> as. laktat & h+

Rotavirus akan menyebabkan defisiensi enzim laktase sehingga terjadi diare


osmotik.

Malabsorbsi karbohidrat

Etiologi

Infeksi :
A. Virus : Rotavirus (sebanyak 40 -60 %), Adenovirus
11

B. Bakteri : E. Coli 20-30% (EPEC, ETEC, EIEC, EHEC), Shigella 10 %, Salmonella


sp., Yersinia, Vibrio.
C. Parasit : Entamoeba Histolytica, Giardia Lamblia.

Malabsorbsi

Alergi

Keracunan

Imunodefisiensi

Penyebab pada kasus ini kemungkinan, yaitu rotavirus karena pada pemeriksaan feses
rutin didapatkan sebagai berikut
warna

: kuning

cair
Eritrosit

lendir

Leukosit

: 0-1/ Lpb

Amuba

:-

Cysta

:-

Amylum

:-

Lemak

:-

Telur cacing : -

Patogenesis

12

Diagnosis

Pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis feses

Darah
Elektrolit
Hb, Ht, leukosit dan trombosit

Penatalaksanaan
13

Umum
Rl 258 cc dalam 30 menit (sudah memenuhi dengan perhitungan 8,6 Kg X 30
cc/Kg = 258 cc)
Rl 120 cc/ jam selama 2,5 jam (tidak sesuai dengan perhitungan 8,6kg X 70
cc/kg : 2,5 = 240,8 cc)
Rl 40 cc/jam (tidak sesuai dengan rencana terapi c dengan perhitungan 8,6 X
5cc/kg = 43 cc/jam dalam bentuk oralit)

Khusus
Ondansentron 3 X 0,6cc (dosis odndansentron dapat dihitung sebagai berikut 0,15
cc/kg/hari x 8,6 kg / 3 = 0,43 cc)
Thiamphenicol 3 X 1 (thiamphenicol diberikan sehari sebanyak tiga kali)
14

Parasetamol 3 X 0,9 cc (parasetamol dapat diberikan tiap 4-6 jam)


KCl 3 X 225 mg (diberikan untuk meningkatkan kalium dan chlorid)
Komplikasi

Dehidrasi

Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asidosis) : pernapasan cepat, teratur dan


dalam (kuszmaull).

Hipoglikemia

Gangguan gizi

Gangguan sirkulasi : shock hipovolemik


Pada kasus ini sudah ada dehidrasi seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya

Dehidrasi

Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asidosis) : pernapasan cepat, teratur dan


dalam (kuszmaull).

Hipoglikemia

Gangguan gizi

Gangguan sirkulasi : shock hipovolemik


Pada kasus ini sudah ada dehidrasi seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya.

Follow up
15

16