Anda di halaman 1dari 10

Tentang Saya

Kontak
Karya
Cantikku sayang.
Kesan dan Pesan..
Asuhan Keperawatan Pada Gangguan Sistem Pernafasan

1. RIWAYAT KESEHATAN
R

iwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan masalah yang lalu.
Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus kepada manifestasi klinik dari
keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat perawatan
dahulu, riwayat keluarga dan riwayat psikososial.

Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien, dimana aspek biografi yang sangat
erat hubungannya dengan gangguan oksigenasi mencakup usia, jenis kelamin,
pekerjaan (terutama yang berhubungan dengan kondisi tempat kerja) dan
tempat tinggal. Keadaan tempat tinggal mencakup kondisi tempat tinggal serta
apakah klien tinggal sendiri atau dengan orang lain yang nantinya berguna bagi
perencanaan pulang (Discharge Planning).

a. KELUHAN UTAMA

Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan


klien tentang kondisinya saat ini. Keluhan utama yang biasa muncul pada klien
gangguan kebutuhan oksigen dan karbondioksida antara lain : batuk,
peningkatan produksi sputum, dyspnea, hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest
pain.

1) Batuk (Cough)

Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan penyakit sistem pernafasan.
Tanyakan berapa lama klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan). Tanyakan juga
bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang spesifik (misal : pada malam
hari, ketika bangun tidur) atau hubungannya dengan aktifitas fisik. Tentukan
batuk tersebut apakah produktif atau non produktif, kongesti, kering.

2) Peningkatan Produksi Sputum.

Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau
bersihan tenggorok. Trakeobronkial tree secara normal memproduksi sekitar 3
ons mucus sehari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal (Normal
Cleansing Mechanism). Tetapi produksi sputum akibat batuk adalah tidak
normal. Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan jumlah dari sputum
karena hal-hal tersebut dapat menunjukkan keadaan dari proses patologik. Jika
infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning atau hijau, sputum mungkin jernih,
putih atau kelabu. Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna merah
mudah, mengandung darah dan dengan jumlah yang banyak.

3) Dyspnea

Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk bernafas/nafas pendek dan


merupakan perasaan subjektif klien. Perawat mengkaji tentang kemampuan
klien untuk melakukan aktifitas. Contoh ketika klien berjalan apakah dia
mengalami dyspnea ?. kaji juga kemungkinan timbulnya paroxysmal nocturnal
dyspnea dan orthopnea, yang berhubungan dengan penyakit paru kronik dan
gagal jantung kiri.

4) Hemoptysis

Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut dengan dibatukkan. Perawat
mengkaji apakah darah tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan hidung atau
perut. Darah yang berasal dari paru biasanya berwarna merah terang karena
darah dalam paru distimulasi segera oleh refleks batuk. Penyakit yang
menyebabkan hemoptysis antara lain : Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB

Paru, Cystic fibrosis, Upper airway necrotizing granuloma, emboli paru,


pneumonia, kanker paru dan abses paru.

5) Chest Pain

Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan dengan masalah jantung dan paru.
Gambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat menolong perawat untuk
membedakan nyeri pada pleura, muskuloskeletal, cardiac dan gastrointestinal.
Paru-paru tidak mempunyai saraf yang sensitif terhadap nyeri, tetapi iga, otot,
pleura parietal dan trakeobronkial tree mempunyai hal tersebut. Dikarenakan
perasaan nyeri murni adalah subjektif, perawat harus menganalisis nyeri yang
berhubungan dengan masalah yang menimbulkan nyeri timbul.

b. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Perawat menanyakan tentang riwayat penyakit pernafasan klien. Secara umum


perawat menanyakan tentang :

Riwayat merokok : merokok sigaret merupakan penyebab penting kanker paruparu, emfisema dan bronchitis kronik. Semua keadaan itu sangat jarang
menimpa non perokok. Anamnesis harus mencakup hal-hal :

a) Usia mulainya merokok secara rutin.

b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari

c) Usia melepas kebiasaan merokok.

2) Pengobatan saat ini dan masa lalu

3) Alergi

4) Tempat tinggal

c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru


sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :

1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan melalui satu


orang ke orang lainnya; jadi dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang
terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya.

2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan suatu predisposisi


keturunan tertentu; selain itu serangan asthma mungkin dicetuskan oleh konflik
keluarga atau kenalan dekat.

3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang polusi udaranya


tinggi. Tapi polusi udara tidak menimbulkan bronchitis kronik, hanya
memperburuk penyakit tersebut.

2. REVIEW SISTEM (Head to Toe)

a. Inspeksi

1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi duduk.

2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.

3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.

4) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, skar, lesi,
massa, gangguan tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis.

5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan


dada.

6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau pernafasan


diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan.

7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase
ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang
menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering ditemukan pada
klien Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD

Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan


diameter lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1 : 2 sampai 5 : 7,
tergantung dari cairan tubuh klien.

9) Kelainan pada bentuk dada :

a) Barrel Chest

Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi peningkatan diameter AP : T


(1:1), sering terjadi pada klien emfisema.

b) Funnel Chest (Pectus Excavatum)

Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan
jantung dan pembuluh darah besar, yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini
dapat timbul pada ricketsia, marfans syndrome atau akibat kecelakaan kerja.

c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum)

Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum, dimana terjadi peningkatan


diameter AP. Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.

d) Kyphoscoliosis

Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini akan mengganggu


pergerakan paru-paru, dapat timbul pada klien dengan osteoporosis dan kelainan
muskuloskeletal lain yang mempengaruhi thorax.

Kiposis : meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae torakalis


menyebabkan klien tampak bongkok.

Skoliosis : melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi vertebral

10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak


adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura.

11) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan obstruksi jalan nafas.

b. Palpasi

Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi


abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan mengetahui vocal/tactile
premitus (vibrasi).

Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti
: massa, lesi, bengkak.

Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri.

Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara.

c. Perkusi

Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada
disekitarnya dan pengembangan (ekskursi) diafragma.

Jenis suara perkusi :

Suara perkusi normal :


Resonan (Sonor)

Dullness

Tympany
: bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada jaringan paru normal.

: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.

: musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.

Suara Perkusi Abnormal :


Hiperresonan

Flatness
: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian
paru yang abnormal berisi udara.

: sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi. Dapat didengar pada
perkusi daerah paha, dimana areanya seluruhnya berisi jaringan.

d. Auskultasi

Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup mendengarkan suara


nafas normal, suara tambahan (abnormal), dan suara.

Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari
laring ke alveoli, dengan sifat bersih

Suara nafas normal :

a) Bronchial : sering juga disebut dengan Tubular sound karena suara ini
dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdengar keras,
nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang
daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua fase tersebut. Normal
terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch.

b) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan


vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang.
Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah thoraks
dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.

c) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih


panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.

Suara nafas tambahan :

d) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara


nyaring, musikal, suara terus menerus yang berhubungan dengan aliran udara
melalui jalan nafas yang menyempit.

e) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara


terdengar perlahan, nyaring, suara mengorok terus-menerus. Berhubungan
dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum

f) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara :
kasar, berciut, suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura.
Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas dalam.

g) Crackles

Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara
meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli
atau bronchiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.

Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar,
suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas
yang besar. Mungkin akan berubah ketika klien batuk.

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan berpengaruh
terhadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi respiratory timbul akibat stress.

Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan perubahan dalam peran


keluarga dan hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan,
pekerjaan atau ketidakmampuan.

Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat dapat mengkaji reaksi klien


terhadap masalah stres psikososial dan mencari jalan keluarnya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan gangguan oksigenasi yang


mencakup ventilasi, difusi dan transportasi, sesuai dengan klasifikasi NANDA
(2005) dan pengembangan dari penulis antara lain :

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi Ventilasi)

Adalah suatu kondisi dimana individu tidak mampu untuk batuk secara efektif.

2. Kerusakan pertukaran gas (Kerusakan pada fisiologi Difusi)

Kondisi dimana terjadinya penurunan intake gas antara alveoli dan sistem
vaskuler

3. Pola nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi Transportasi)

Adalah Suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi berhubungan dengan perubahan


pola nafas. Hiperpnea atau hiperventilasi akan menyebabkan penurunan PCO2