Sec18 04

297
Seccin 18: Hormonas y

otros frmacos endocrinos y
contraceptivos
18.1
18.2
18.3
18.3.1
18.3.2
18.3.3
18.4
18.5
18.6
18.7
18.8
Hormonas suprarrenales y sustancias sintticas........................298

Andrgenos........................................................................................306
Contraceptivos ..................................................................................307
Contraceptivos hormonales ...........................................................307
Dispositivos intrauterinos...............................................................313
Mtodos de barrera .........................................................................315
Estrgenos..........................................................................................316
Progestgenos....................................................................................318
Inductores de la ovulacin ..............................................................320
Insulinas y otros antidiabticos ......................................................320
Hormonas tiroideas y antitiroideos..............................................326
Formulario Modelo de la OMS 2004
298
18.1 Hormonas suprarrenales y

sustancias sintticas
Los corticosteroides (seccin 3.1) incluyen hormonas secretadas por la
corteza suprarrenal y anlogos sintticos de estas hormonas. La corteza
suprarrenal habitualmente segrega hidrocortisona, que posee actividad
glucocorticoide y mineralocorticoide dbil. Tambin segrega el
mineralocorticoide aldosterona. Entre los glucocorticoides sintticos se
incluye betametasona, dexametasona y prednisolona. La fludrocortisona
[no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] tiene propiedades
glucocorticoides, pero posee propiedades mineralocorticoides potentes y
se utiliza por estos efectos mineralocorticoides.
La farmacologa de los corticoides es compleja y sus acciones son
mltiples. A dosis fisiolgicas (bajas), sustituyen el dficit de hormonas
endgenas. A dosis farmacolgicas (altas), los glucocorticoides reducen la
inflamacin y suprimen la respuesta inmunolgica.
A dosis teraputicas, los glucocorticoides inhiben la liberacin de
corticotropina (hormona adrenocorticotrpica, ACTH) de la hipfisis e
inhiben la secrecin de corticoides endgenos por el crtex suprarrenal. Si
se administran dosis supresoras durante perodos prolongados, se puede
producir atrofia del crtex suprarrenal y dficit de corticoides con la
retirada sbita o la reduccin de la dosis, o en situaciones en las que
aumentan las necesidades de corticoides, como estrs o traumatismo. Tras
dosis altas o un tratamiento prolongado, la retirada debe ser gradual, con
una velocidad segn diversos factores como la respuesta del paciente, la
dosis de corticoide, la duracin del tratamiento y la enfermedad de base.
La accin supresora de un corticoide en la secrecin de cortisol es menor
cuando se administra por la maana. Los corticoides se administran
habitualmente en una sola dosis por la maana para intentar minimizar la
supresin hipfisis-suprarrenal. Dado que los efectos teraputicos de los
corticoides tienen duracin ms prolongada que los efectos metablicos, el
tratamiento intermitente puede permitir que se mantenga el ritmo
metablico normal del cuerpo y los efectos teraputicos. No obstante, una
dosis a das alternos slo es adecuada en algunos estados patolgicos y
con corticoides con mnimos efectos mineralocorticoides y una duracin
de accin relativamente corta.
La hidrocortisona est indicada en el tratamiento suprarrenal sustitutivo
y por inyeccin intravenosa a corto plazo en el tratamiento urgente de
estas situaciones clnicas. Su actividad mineralocorticoide es demasiado
elevada para ser administrada a largo plazo para la supresin de la
enfermedad. La actividad mineralocorticoide de la fludrocortisona tambin
es elevada y su actividad antiinflamatoria no tiene relevancia clnica. Se
administra junto con corticoides en la insuficiencia suprarrenal. La
prednisolona tiene actividad glucocorticoide predominante y es el
corticoide ms utilizado para el tratamiento a largo plazo de la
enfermedad. Es el metabolito activo de la prednisona, cuya conversin es
variable, y la prednisona no se debe intercambiar con prednisolona. La
299
dexametasona tienen una actividad glucocorticoide muy elevada junto
con una actividad mineralocorticoide insignificante, por lo que est
especialmente indicada a dosis altas para el tratamiento en situaciones en
las que la retencin de agua sera perjudicial, como el edema cerebral.
Tambin tiene una duracin de accin larga, que junto con su falta de
actividad mineralocorticoide, la hace especialmente til en situaciones en
las que se requiere supresin de la secrecin de corticotropina, como en la
hiperplasia suprarrenal congnita.
Inconvenientes de los corticoides
La sobredosis o la administracin prolongada pueden exagerar algunas
acciones fisiolgicas normales de los corticoides y dar lugar a efectos
adversos mineralocorticoides y glucocorticoides.
Los efectos adversos mineralocorticoides son la hipertensin, la retencin
de sodio y agua, y la prdida de potasio. Estos efectos son ms marcados
con fludrocortisona, pero son significativos con hidrocortisona, aparecen
ligeramente con prednisolona y son insignificantes con dexametasona.
Los efectos adversos de los glucocorticoides son diabetes mellitus y
osteoporosis; esta ltima es especialmente importante en los pacientes de
edad avanzada a causa del riesgo de fracturas vertebrales o de la cadera. A
dosis altas, tambin se pueden asociar con necrosis avascular del cuello
femoral. Tambin pueden producir atrofia muscular y se asocia a un riesgo
dbil de lcera pptica. Pueden producir trastornos mentales, incluso
estados paranoides graves o depresin con riesgo de suicidio, sobre todo
en pacientes con antecedente de trastornos mentales; la euforia tambin es
frecuente. A dosis altas pueden producir sndrome de Cushing (cara de
luna tpica, estras y acn), que suele ser reversible con la retirada del
tratamiento, pero siempre se debe reducir gradualmente la dosis a fin de
evitar la aparicin de sntomas de insuficiencia suprarrenal aguda (vase
tambin Retirada). En los nios, los corticoides pueden producir retraso
del crecimiento y la administracin de corticoides durante la gestacin
puede afectar el desarrollo suprarrenal del feto. Una supresin suprarrenal
en el neonato tras la exposicin prenatal habitualmente se resuelve
espontneamente despus del nacimiento y raramente tiene importancia
clnica. Pueden alterar la curacin de las heridas, as como producir
infecciones y atrofia cutnea; la alteracin de reacciones tisulares puede
favorecer la propagacin de infecciones.
Supresin suprarrenal
Durante el tratamiento prolongado con corticoides se produce supresin
suprarrenal, con la aparicin de atrofia suprarrenal que puede persistir
durante aos tras la interrupcin del tratamiento. La retirada brusca tras un
perodo prolongado puede dar lugar a insuficiencia suprarrenal aguda,
hipotensin o muerte (vase Retirada de los corticoides sistmicos). La
retirada tambin se puede asociar a fiebre, mialgia, artralgia, rinitis,
conjuntivitis, ndulos cutneos irritados dolorosos y prdida de peso.
PROTECCIN CORTICOIDEA DURANTE EL ESTRS. Con el fin de
300
compensar una respuesta corticosuprarrenal reducida producida por un
tratamiento prolongado con corticoides, ante una enfermedad intercurrente
importante, traumatismo o ciruga se requiere un aumento temporal de la
dosis de corticoide, o si ya se ha suspendido, una reintroduccin
provisional del tratamiento con corticoides. Por lo tanto, los anestesistas
deben saber si un paciente ha tomado o ha estado tomando un corticoide,
con el fin de evitar una cada brusca de la presin arterial durante la
anestesia o en el perodo postoperatorio inmediato. Una tanda adecuada de
sustitucin con corticoides, en pacientes que han tomado ms de 10 mg de
prednisolona al da (o equivalente) en los 3 meses de la ciruga, sera:
Ciruga menor con anestesia generalla dosis habitual de corticoide por va

oral la maana del da de la intervencin o hidrocortisona 25-50 mg por va
intravenosa en la induccin; despus de la ciruga se recomienda la dosis
habitual de corticoide por va oral
Ciruga moderada o mayorla dosis habitual de corticoide por va oral la
maana del da de la intervencin e hidrocortisona 25-50 mg por va
intravenosa en la induccin, seguidos por hidrocortisona 25-50 mg 3 veces al
da por inyeccin intravenosa durante 24 horas despus de ciruga moderada
o durante 48-72 horas despus de ciruga mayor; al suspender las inyecciones
de hidrocortisona se recomienda la dosis habitual de corticoide oral
preoperatorio
Infecciones
Las tandas prolongadas de corticoides aumentan la susceptibilidad a las
infecciones e incrementan su gravedad; la presentacin clnica de las
infecciones tambin puede ser atpica. Las infecciones graves, como la
sepsis y la tuberculosis, pueden progresar a fases avanzadas antes de ser
diagnosticadas, y la amebiasis o la estrongiloidiasis se pueden activar o
exacerbar (deben descartarse antes de iniciar el tratamiento con un
corticoide en los pacientes de riesgo o con sntomas sugestivos). Las
infecciones oculares fngicas o vricas tambin se pueden exacerbar.
VARICELA. Excepto si han presentado varicela, se deben considerar de
riesgo a los pacientes que reciben corticoides por va oral o parenteral para
indicaciones diferentes de las sustitutivas. Entre las manifestaciones de
enfermedad fulminante se incluye la neumona, la hepatitis y la
coagulacin intravascular diseminada; la erupcin no es necesariamente
un rasgo marcado.
La inmunizacin pasiva con inmunoglobulina de la varicela-zoster [no se
incluye en la Lista Modelo de la OMS] es necesaria en pacientes
expuestos no inmunes tratados con corticoides sistmicos o los tratados
durante los 3 meses previos; la inmunoglobulina de la varicela-zoster se
debe administrar preferiblemente en los 3 das de la exposicin y no
despus de 10 das. La varicela confirmada justifica el cuidado por parte
de un especialista y un tratamiento urgente. Los corticoides no se deben
interrumpir y puede ser necesario aumentar la dosis.
Los corticoides tpicos, inhalados o rectales se asocian a un riesgo menor
de varicela grave.
301
SARAMPIN. Hay que aconsejar a los pacientes tratados con corticoides
que presten especial atencin para evitar la exposicin al sarampin y
soliciten consejo mdico inmediato en caso de exposicin. Puede ser
necesaria la profilaxis con inmunoglobulina intramuscular normal [no se
incluye en la Lista Modelo de la OMS].
Dosificacin y administracin
Los efectos adversos de los glucocorticoides sistmicos, incluida la
supresin del eje HHS (hipotlamo-hipfisis-suprarrenal), dependen de la
dosis y de la duracin; los pacientes deben recibir tratamiento durante un
perodo de tiempo lo ms breve posible a la dosis mnima eficaz. La
respuesta del paciente es variable y hay que individualizar las dosis. En
enfermedades que amenazan la vida, puede ser necesario administrar dosis
altas porque las complicaciones del tratamiento son probablemente menos
graves que la enfermedad. En el tratamiento prolongado de enfermedades
crnicas relativamente benignas, como la artritis reumatoide, los efectos
adversos a menudo superan las ventajas. Con el fin de minimizar los
efectos adversos, la dosis de mantenimiento debe ser lo ms baja posible y
si es posible, se recomienda un tratamiento en dosis nica por la maana o
a das alternos. Los glucocorticoides pueden mejorar el pronstico de
enfermedades graves como el lupus eritematoso sistmico, la arteritis
temporal y la poliarteritis nudosa; en estas enfermedades pueden suprimir
los efectos del proceso patolgico y aliviar los sntomas, pero no curan la
enfermedad subyacente.
Los glucocorticoides se administran por va tpica y sistmica. En
situaciones de urgencia, la hidrocortisona se puede administrar por va
intravenosa; en el tratamiento del asma, se puede administrar la
beclometasona por va inhalatoria (seccin 25.1). Siempre que sea posible,
el tratamiento local con cremas, inyecciones intraarticulares, inhalaciones,
colirios o enemas son preferibles al tratamiento sistmico.
Retirada de los corticoides sistmicos
La velocidad de retirada de los glucocorticoides sistmicos depende de
varios factores como la dosis, la duracin del tratamiento, la respuesta de
cada paciente y el riesgo de recidiva de la enfermedad subyacente. Si hay
dudas sobre la supresin del eje HHS, la retirada debe ser gradual para
permitir la recuperacin de la glndula suprarrenal. Hay que aconsejar a
los pacientes que no suspendan el tratamiento con glucocorticoides de
manera brusca, excepto que su mdico lo indique.
La retirada gradual se debe considerar en aquellos pacientes cuya
enfermedad es poco probable que recidive y que:
hayan recibido recientemente tandas repetidas (sobre todo durante ms de 3

semanas)
hayan recibido una tanda corta en 1 ao de suspender el tratamiento
prolongado
existan otras posibles causas de supresin suprarrenal
hayan recibido ms de 40 mg al da de prednisolona (o equivalente)
hayan estado recibiendo dosis repetidas por la noche
hayan recibido un tratamiento de ms de 3 semanas
La retirada brusca se debe considerar en los pacientes cuya enfermedad es

poco probable que recidive y que han recibido tratamiento durante 3
302
semanas o menos y que no estn incluidos en los grupos de pacientes
descritos antes.
Durante la retirada del tratamiento con corticoides, la dosis se puede
reducir rpidamente a la dosis fisiolgica (equivalente a 7,5 mg de
prednisolona al da) y despus disminuir ms lentamente. Durante la
retirada, puede ser necesaria una valoracin de la enfermedad para
asegurar que no se produce recada.
Dexametasona
Comprimidos, dexametasona 500 microgramos, 4 mg [la presentacin de 4 mg
no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Inyeccin (Solucin para inyeccin), fosfato de dexametasona (como fosfato
sdico de dexametasona) 4 mg/ml, ampolla 1 ml
Indicaciones: supresin de enfermedades inflamatorias y alrgicas (vase

tambin alergia y enfermedades alrgicas, seccin 3.1); shock;
diagnstico del sndrome de Cushing; hiperplasia suprarrenal congnita;
edema cerebral
Contraindicaciones: vanse las notas anteriores; infeccin sistmica
(excepto en situacin que amenaza la vida o de administracin de
tratamiento antibitico especfico); hay que evitar las vacunas con virus
vivos en los que reciben dosis inmunosupresoras (la respuesta
inmunitaria humoral est disminuida)
Precauciones: supresin suprarrenal durante tratamiento prolongado que
persiste durante aos despus de retirar el tratamiento (vanse las notas
anteriores); hay que asegurar que los pacientes entienden la importancia
de cumplir con la pauta de dosificacin y recomendar precauciones para
reducir riesgos; vigilancia del peso, presin arterial, equilibrio
hidroelectroltico y cifras de glucosa en sangre durante todo el
tratamiento prolongado; infecciones (mayor susceptibilidad, los sntomas
pueden estar enmascarados hasta la fase avanzada; la presentacin clnica
puede ser atpica; mayor riesgo de varicela y sarampin (vanse las notas
anteriores); tuberculosis latentetratamiento quimioprofilctico durante
el tratamiento prolongado con corticoides; edad avanzada; nios y
adolescentes (retraso del crecimiento, probablemente irreversible);
hipertensin, infarto de miocardio reciente (se ha descrito ruptura),
insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia heptica, alteracin renal,
diabetes mellitus incluido el antecedente familiar, osteoporosis (se puede
manifestar con dolor de espalda, las mujeres postmenopusicas son de
riesgo), glaucoma incluido el antecedente familiar, trastorno afectivo
grave (sobre todo en caso de antecedente de psicosis inducida por
corticoides), epilepsia, psoriasis, lcera pptica, hipotiroidismo,
antecedente de miopata esteroidea; gestacin (Apndice 2); lactancia
(Apndice 3); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Supresin de enfermedades inflamatorias y alrgicas, por va oral,
ADULTOS dosis habitual 0,5-10 mg al da; por inyeccin intramuscular
o inyeccin intravenosa lenta o infusin intravenosa (como fosfato de
dexametasona), ADULTOS inicialmente 0,5-20 mg al da; NIOS 200500 microgramos/kg al da
Edema cerebral, por inyeccin intravenosa (como fosfato de
303
dexametasona), ADULTOS 10 mg inicialmente, despus 4 mg por
inyeccin intramuscular (como fosfato de dexametasona) cada 6 horas,
como se precise durante 2-10 das
Diagnstico de sndrome de Cushing, vase los documentos del fabricante
NOTA. Dexametasona 1 mg fosfato de dexametasona 1,2 mg fosfato sdico
de dexametasona 1,3 mg
Efectos adversos: efectos gastrointestinales como dispepsia, lcera

pptica (con perforacin), distensin abdominal, pancreatitis aguda,
lcera esofgica y candidiasis; efectos musculoesquelticos como
miopata proximal, osteoporosis, fracturas vertebrales y de huesos largos,
osteonecrosis avascular, ruptura tendinosa; efectos endocrinos como
supresin suprarrenal, irregularidades menstruales y amenorrea,
sndrome de Cushing (con dosis altas, habitualmente reversible con la
retirada), hirsutismo, aumento de peso, balance de nitrgeno y calcio
negativo, aumento del apetito, aumento de la susceptibilidad y gravedad
de la infeccin; efectos neuropsiquitricos con euforia, dependencia
psicolgica, depresin, insomnio, hipertensin intracraneal con
papiledema en nios (habitualmente tras la retirada), psicosis y
agravacin de esquizofrenia, agravacin de epilepsia; efectos oftlmicos
como glaucoma, papiledema, catarata subcapsular posterior,
adelgazamiento corneal o escleral y exacerbacin de enfermedad vrica o
fngica oftlmica; tambin curacin alterada, atrofia cutnea,
hematomas, estras, telangiectasias, acn, ruptura miocrdica tras infarto
de miocardio reciente, alteraciones hidroelectrolticas, leucocitosis,
reacciones de hipersensibilidad (incluso anafilaxia), tromboembolismo,
nusea, malestar e hipo; tras la administracin intravenosa del ster de
fosfato se puede producir irritacin perineal
Hidrocortisona
Comprimidos, hidrocortisona 10 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la
OMS]
Inyeccin (Polvo para solucin para inyeccin), hidrocortisona (como succinato
sdico) vial de 100 mg
Indicaciones:
insuficiencia
adrenocortical;
reacciones
de
hipersensibilidad y shock anafilctico (seccin 3.1); enfermedad
inflamatoria intestinal (seccin 17.4); enfermedades cutneas (seccin
13.3); asma (seccin 25.1)
(excepto en situacin que amenaza la vida o de administracin de
tratamiento antimicrobiano especfico); hay que evitar las vacunas con
virus vivos en los que reciben dosis inmunosupresoras (la respuesta de
anticuerpos sricos est disminuida)
Precauciones: supresin suprarrenal durante tratamiento prolongado que
persiste durante aos despus de retirar el tratamiento (vanse las notas
anteriores); hay que asegurar que los pacientes entienden la importancia
de cumplir con la pauta de dosificacin y recomendar precauciones para
reducir riesgos; vigilancia del peso, presin arterial, equilibrio
hidroelectroltico y cifras de glucosa en sangre durante todo el
304
puede ser atpica; riesgo aumentado de varicela y sarampin (vanse las
notas anteriores); tuberculosis latentetratamiento quimioprofilctico
durante el tratamiento prolongado con corticoides; edad avanzada; nios
y adolescentes (retraso del crecimiento, probablemente irreversible);
hipertensin, infarto de miocardio reciente (se ha descrito ruptura),
insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia heptica, alteracin renal,
diabetes mellitus incluido el antecedente familiar, osteoporosis (se puede
manifestar con dolor de espalda, las mujeres postmenopusicas son de
riesgo), glaucoma incluido el antecedente familiar, trastorno afectivo
grave (sobre todo en caso de antecedente de psicosis inducida por
corticoides), epilepsia, psoriasis, lcera pptica, hipotiroidismo,
antecedente de miopata esteroidea; gestacin (Apndice 2); lactancia
Posologa:
Tratamiento sustitutivo en la insuficiencia adrenocortical, por va oral,
ADULTOS 20-30 mg al da distribuidos en varias tomas (habitualmente
20 mg por la maana y 10 mg por la tarde); NIOS 10-30 mg
Insuficiencia adrenocortical aguda, por inyeccin intravenosa lenta o por
infusin intravenosa, ADULTOS 100-500 mg, 3-4 veces en 24 horas o
como se precise; por inyeccin intravenosa lenta, NIOS hasta 1 ao 25
mg, 1-5 aos 50 mg, 6-12 aos 100 mg
RECONSTITUCIN Y ADMINISTRACIN. Segn las recomendaciones del
fabricante

nusea, malestar e hipo
Prednisolona
La prednisolona es un corticoide representativo. Hay varios frmacos alternativos
Comprimidos, prednisolona 5 mg, 25 mg
Indicaciones: supresin de enfermedades inflamatorias y alrgicas (vase

tambin la seccin 3.1); con frmacos antineoplsicos en los linfomas y
leucemias agudas (seccin 8.3); ojo (seccin 21.2); asma (seccin 25.1)
305
(excepto en situacin clnica que amenaza la vida o de administracin de
tratamiento antibitico especfico); hay que evitar las vacunas con virus
vivos en los que reciben dosis inmunosupresoras (la respuesta de
anticuerpos sricos est disminuida)
Precauciones: supresin suprarrenal durante el tratamiento prolongado
que persiste durante aos despus de retirar el tratamiento (vanse las
notas anteriores); hay que asegurar que los pacientes entienden la
importancia de cumplir con la pauta de dosificacin y recomendar
precauciones para reducir riesgos; vigilancia del peso, presin arterial,
equilibrio hidroelectroltico y cifras de glucosa en sangre durante todo el
puede ser atpica; riesgo aumentado de varicela y sarampin (vanse las
notas anteriores); tuberculosis latentetratamiento quimioprofilctico
durante el tratamiento prolongado con corticoides; edad avanzada; nios
y adolescentes (retraso del crecimiento probablemente irreversible);
hipertensin, infarto de miocardio reciente (ruptura descrita),
insuficiencia cardaca congestiva, alteracin renal, alteracin heptica
(Apndice 5), diabetes mellitus incluido el antecedente familiar,
osteoporosis (se puede manifestar con dolor de espalda, mujeres
postmenopusicas son de riesgo), glaucoma incluido el antecedente
familiar, trastorno afectivo grave (sobre todo en caso de antecedente de
psicosis inducida por corticoides), epilepsia, psoriasis, lcera pptica,
hipotiroidismo, antecedente de miopata esteroidea; gestacin (Apndice
2); lactancia (Apndice 3); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Supresin de enfermedades inflamatorias y alrgicas, por va oral,
ADULTOS inicialmente hasta 10-20 mg al da (enfermedad grave, hasta
60 mg al da), preferiblemente administrados por la maana despus del
desayuno; con frecuencia la dosis se reduce a los pocos das, pero puede
ser necesario seguir durante varias semanas o meses; NIOS se pueden
administrar fracciones de la dosis de adulto (por ejemplo, a los 12 meses
25% de la dosis de adulto, a los 7 aos 50%, y a los 12 aos 75%)
aunque hay que valorar los factores clnicos
Mantenimiento, por va oral, ADULTOS 2,5-15 mg al da o ms; los
rasgos cushingoides son ms frecuentes con dosis superiores a 7,5 mg al
da; NIOS se pueden administrar fracciones de la dosis de adulto (por
ejemplo, a los 12 meses 25% de la dosis de adulto, a los 7 aos 50%, y a
los 12 aos 75%) aunque hay que valorar los factores clnicos
Miastenia gravis, inicialmente 10 mg a das alternos, que se aumentan en
incrementos de 10 mg a das alternos hasta 1-1,5 mg/kg (mximo 100
mg) a das alternos o bien inicialmente 5 mg al da que se aumentan en
incrementos de 5 mg al da hasta una dosi habitual de 60-80 mg al da
(0,75-1 mg/kg al da)
306
nusea, malestar e hipo
18.2 Andrgenos
Los andrgenos son secretados por los testculos y los andrgenos ms
dbiles por el crtex suprarrenal y los ovarios. En el hombre, son
responsables del desarrollo y el mantenimiento de los rganos sexuales y
los caracteres sexuales secundarios, la funcin reproductora normal y el
comportamiento sexual, adems de estimular el crecimiento y el desarrollo
del esqueleto y el msculo esqueltico en la pubertad. A dosis altas en el
varn normal, los andrgenos inhiben la secrecin de gonadotropina
hipofisaria y deprimen la espermatognesis. La testosterona se administra
como tratamiento sustitutivo en caso de hipogonadismo secundario a una
enfermedad hipofisaria (hipogonadismo secundario) o testicular
(hipogonadismo primario). Los andrgenos no son tiles en el tratamiento
de la impotencia y la alteracin de la espermatognesis, excepto si hay
hipogonadismo asociado; no se deben administrar hasta que el
hipogonadismo se haya estudiado de manera adecuada y el tratamiento
siempre se debe instaurar con supervisin de un especialista. Cuando se
administran a los pacientes con hipopituitarismo, pueden inducir el
desarrollo y la potencia sexual normal, pero no la fertilidad. El tratamiento
habitual para la fertilidad consiste en la administracin de gonadotropinas
u hormona liberadora de gonadotropina pulstil, que estimular la
espermatognesis, as como la produccin de andrgenos. Los andrgenos
no pueden inducir fertilidad en hombres con hipogonadismo primario. Se
recomienda precaucin con la administracin de dosis excesivas de
testosterona en el tratamiento de los nios con pubertad retrasada, porque
acelera la fusin de las epfisis y puede dar lugar a una baja estatura. Los
andrgenos, como la testosterona, tambin se han utilizado en mujeres
postmenopusicas para el tratamiento paliativo del cncer de mama
metastsico avanzado sensible a los andrgenos; se recomienda
precaucin para prevenir los efectos masculinizantes.
Testosterona, enantato
307
La testosterona es un frmaco andrognico complementario
Inyeccin oleosa (Solucin para inyeccin), enantato de testosterona 200 mg/ml,
ampolla 1 ml; 250 mg/ml, ampolla 1 ml [250 mg/ml no se incluye en la Lista
Modelo de la OMS]
Indicaciones: hipogonadismo; tratamiento paliativo del cncer de mama

avanzado en mujeres
Contraindicaciones: cncer de mama en hombres, cncer de prstata,
hipercalcemia, gestacin (Apndice 2), lactancia (Apndice 3), nefrosis,
antecedente de tumores hepticos primarios
Precauciones: alteracin cardaca, renal o heptica (Apndice 5); edad
avanzada, cardiopata isqumica, hipertensin, epilepsia, migraa,
diabetes mellitus, metstasis seas (riesgo de hipercalcemia); examen
regular de la prstata durante el tratamiento; nios prepberes;
interacciones: Apndice 1
Posologa:
Hipogonadismo, por inyeccin intramuscular lenta, ADULTOS (varones),
inicialmente 200-250 mg cada 2-3 semanas; mantenimiento 200-250 mg
cada 3-6 semanas
Cncer de mama, por inyeccin intramuscular lenta, ADULTOS (mujeres)
250 mg cada 2-3 semanas
Efectos adversos: anomalas de la prstata y cncer de prstata, cefalea,
depresin, hemorragia gastrointestinal, nusea, policitemia, ictericia
colestsica, alteraciones de la libido, ginecomastia, ansiedad, astenia,
parestesia generalizada, alteraciones electrolticas como retencin de
sodio con edema e hipercalcemia; crecimiento seo aumentado; efectos
andrognicos como hirsutismo, calvicie andrognica, seborrea, acn,
priapismo, desarrollo sexual precoz y cierre prematuro de epfisis en
nios prepberes, virilismo en mujeres, y supresin de la
espermatognesis en hombres
18.3 Contraceptivos
18.3.1 Contraceptivos hormonales
La contracepcin hormonal es uno de los mtodos ms eficaces de
regulacin reversible de la fertilidad.
CONTRACEPTIVOS ORALES COMBINADOS. Los contraceptivos
hormonales ms utilizados son las combinaciones de estrgeno ms
progestgeno. El efecto contraceptivo se produce principalmente por la
inhibicin del sistema hipotlamo-hipofisario que impide la ovulacin;
adems, las modificaciones en el endometrio impiden la implantacin.
La proliferacin endometrial se sigue habitualmente por adelgazamiento o
regresin del endometrio y da lugar a una reduccin del flujo menstrual.
Habitualmente, la ovulacin se reanuda en tres ciclos menstruales tras la
interrupcin de la contracepcin oral; en caso de anovulacin y amenorrea
que persisten durante 6 meses o ms, se requiere investigacin y un
tratamiento adecuado si es necesario.
308
Entre los posibles efectos beneficiosos no contraceptivos de los
contraceptivos orales combinados se incluyen la mejora de la regularidad
del ciclo menstrual, reduccin de la prdida hemtica, menor anemia por
dficit de hierro y reduccin significativa de la dismenorrea. Su uso
prolongado se asocia a una reduccin del riesgo de cncer de endometrio y
de ovario y de algunas infecciones plvicas.
Se ha observado que existe asociacin entre el contenido de estrgeno y
de progestgeno de los contraceptivos orales y un aumento del riesgo de
efectos adversos cardiovasculares. Los contraceptivos orales combinados
que contienen un progestgeno de tercera generacin, como el desogestrel
o el gestodeno, se asocian a un ligero incremento del riesgo de
tromboembolismo venoso en comparacin con los contraceptivos orales
que contienen levonorgestrel o norestisterona.
FACTORES DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO O
ENFERMEDAD ARTERIAL. Se consideran factores de riesgo de
tromboembolismo venoso el antecedente familiar de tromboembolismo
venoso en parientes de primer grado antes de los 45 aos, la obesidad, la
inmovilizacin prolongada y las venas varicosas.
Los factores de riesgo de enfermedad arterial incluyen el antecedente
familiar de enfermedad arterial en parientes de primer grado antes de los
45 aos, diabetes mellitus, hipertensin, hbito tabquico, edad mayor de
35 aos (se deben evitar en mayores de 50 aos), obesidad y migraa.
Si alguno de estos factores est presente, los contraceptivos orales
combinados se deben utilizar con precaucin; en presencia de 2 o ms
factores de riesgo de tromboembolismo venoso o enfermedad arterial, los
contraceptivos orales deben evitarse. Los contraceptivos orales
combinados estn contraindicados en caso de migraa con aura, migraa
grave sin aura que suele durar ms de 72 horas a pesar del tratamiento y en
caso de migraa tratada con derivados ergticos.
CIRUGA. Se recomienda suspender los contraceptivos orales que
contienen estrgeno (y utilizar mtodos contraceptivos alternativos
adecuados) 4 semanas antes de una ciruga electiva mayor y en todo tipo
de ciruga de extremidades inferiores o de una ciruga que implique
inmovilizacin prolongada de una extremidad inferior. Habitualmente, se
deben reanudar cuando aparece la primera menstruacin por lo menos 2
semanas despus de una movilizacin completa. Cuando no se pueden
interrumpir, se recomienda tromboprofilaxis (con heparina y medias de
compresin gradual).
MOTIVOS DE SUSPENSIN INMEDIATA DE LOS CONTRACEPTIVOS
ORALES COMBINADOS. Los contraceptivos orales combinados que
contienen estrgeno se deben suspender inmediatamente si aparece alguno
de los sntomas siguientes y reanudar su administracin slo despus de
consultar con un profesional sanitario:
Dolor torcico sbito intenso (aunque no se irradie al brazo izquierdo);
Dificultad respiratoria sbita (o tos con esputo teido de sangre);
Dolor intenso en la pantorrilla de una pierna;
Dolor gstrico intenso;
309
Efectos neurolgicos graves como una cefalea prolongada, intensa, inusual

sobre todo si es la primera vez o que va empeorando progresivamente o bien
prdida de visin completa o parcial sbita o bien alteracin sbita de la
audicin u otros trastornos de percepcin o bien disfagia o bien colapso o
sncope grave o bien primera convulsin epilptica inexplicable o bien
debilidad, alteraciones motoras, adormecimiento muy marcado sbito que
afecta un lado o una parte del cuerpo;
Hepatitis, ictericia, hepatomegalia;
Presin arterial sistlica superior a 160 mm Hg y diastlica de ms de 100
mm Hg;
Deteccin de 2 factores de riesgo o ms de tromboembolismo venoso o
enfermedad arterial, vanse las notas anteriores
CONTRACEPTIVOS
CON
PROGESTGENO
SOLO.
Los
contraceptivos que contienen progestgeno solo, como el levonorgestrel
oral, pueden ser una alternativa adecuada cuando los estrgenos estn
contraindicados, pero los preparados orales que contienen progestgeno
solo no inhiben la ovulacin en todos los ciclos y tienen una mayor
proporcin de fallos que los preparados combinados con estrgenos. Los
contraceptivos con progestgeno solo se asocian a un riesgo menor de
enfermedad cardiovascular y tromboemblica que los contraceptivos
orales combinados y son preferibles en mujeres con riesgo elevado de
estas complicaciones, por ejemplo fumadoras mayores de 35 aos. Pueden
ser una alternativa a los preparados combinados que contienen estrgeno
antes de una ciruga mayor. Los contraceptivos orales con progestgeno
solo se pueden iniciar 3 semanas despus del parto; en caso de lactancia
materna, es preferible que se inicien 6 semanas despus del parto como
mnimo. Las irregularidades menstruales (oligomenorrea, menorragia,
amenorrea) son frecuentes. Los preparados inyectables de acetato de
medroxiprogesterona o enantato de noretisterona se pueden
administrar por va intramuscular. Tienen una accin prolongada y slo se
deben administrar con consejo detallado y la informacin del prospecto
del fabricante.
CONTRACEPCIN DE URGENCIA. En la contracepcin de urgencia se
utiliza el levonorgestrel. Se debe administrar 1,5 mg de levonorgestrel en
una sola dosis durante las 120 horas de una relacin sexual sin proteccin;
si no, se puede administrar una dosis de 750 microgramos de
levonorgestrel durante las 72 horas despus de una relacin sin proteccin,
seguida por otra dosis de 750 microgramos 12 horas despus. En estas
circunstancias, el levonorgestrel evita un 86% de gestaciones que se
habran producido si no se hubiera administrado tratamiento. Los efectos
adversos incluyen nusea, vmitos, cefalea, mareo, malestar mamario e
irregularidades menstruales. Si se producen vmitos durante las 2-3 horas
de haber tomado los comprimidos, se pueden administrar comprimidos de
reposicin junto con un antiemtico.
Hay que explicar a la mujer que su prxima menstruacin puede ser
pronto o tarde; que necesita utilizar un mtodo contraceptivo de barrera
hasta la prxima menstruacin, y que debe volver inmediatamente si
presenta dolor abdominal bajo o si la hemorragia menstrual posterior es
anormalmente dbil, abundante, breve o ausente. No hay pruebas de
310
efectos perjudiciales para el feto si hubiera gestacin.
Contraceptivos orales combinados
Los preparados de etinilestradiol + levonorgestrel y etinilestradiol + noretisterona
son contraceptivos orales combinados representativos. Hay varios frmacos
alternativos
Comprimidos, etinilestradiol 30 microgramos, levonorgestrel 150 microgramos
Comprimidos, etinilestradiol 35 microgramos, noretisterona 1 mg
Indicaciones: contracepcin; sntomas menstruales; endometriosis (vase

tambin progestgenos, seccin 18.5)
Contraindicaciones: uso durante las 3 semanas despus del parto;
lactancia hasta el destete o durante los 6 primeros meses despus del
parto (Apndice 3); antecedente o presencia de 2 factores de riesgo o ms
de trombosis arterial o venosa (vanse las notas anteriores); cardiopata
asociada con hipertensin pulmonar o riesgo de embolismo; migraa
(vase despus); antecedente de endocarditis bacteriana subaguda;
enfermedad vascular cerebral isqumica; enfermedad heptica, como
anomalas de secrecin heptica como los sndromes de Dubin-Johnson o
Rotor, hepatitis infecciosa (hasta normalizacin de la funcin heptica);
porfiria; lupus eritematoso sistmico; adenoma heptico; antecedente de
colestasis con los contraceptivos orales; litiasis biliar; neoplasias
dependientes de estrgenos; cncer de mama o genital; hemorragia
vaginal no diagnosticada; antecedente durante la gestacin de prurito,
corea, herpes, otosclerosis progresiva, ictericia colestsica; penfigoide
gestationis; diabetes mellitus (si hay retinopata, neuropata o de ms de
20 aos de duracin); tras evacuacin de una mola hidatiforme (hasta que
se normalizan los valores de gonadotropina plasmtica y urinaria)
Precauciones: factores de riesgo de tromboembolismo venoso y
enfermedad arterial (vanse las notas anteriores); migraa (vase
despus); hiperprolactinemia (solicite consejo especializado); algunos
tipos de hiperlipidemia; enfermedad de la vescula biliar; depresin
grave; inmovilizacin prolongada (vase tambin Viajes, despus);
enfermedad de clulas falciformes; enfermedad inflamatoria intestinal
como enfermedad de Crohn; interacciones: Apndice 1
MIGRAA. Las pacientes deben notificar cualquier incremento en la frecuencia
de cefalea o inicio de sntomas focales (suspensin inmediata y remisin
urgente al neurlogo en caso de sntomas neurolgicos focales no tpicos de
aura que persisten durante ms de una hora); contraindicaciones: migraa con
aura focal tpica; migraa sin aura que suele durar ms de 72 horas a pesar del
tratamiento; migraa tratada con derivados ergticos; precauciones: migraa
sin aura focal o tratada con agonistas 5HT1
VIAJES. Las mujeres que toman contraceptivos orales pueden tener un riesgo
mayor de trombosis venosa profunda durante un viaje durante largos perodos
de inmovilizacin (ms de 5 horas). El riesgo se puede reducir con un ejercicio
adecuado durante el trayecto y con medias elsticas de compresin gradual
Posologa:
Contracepcin (preparados (monofsicos) combinados de 21 das), por va
oral, ADULTOS (mujeres), 1 comprimido ("pldora") al da durante 21
das; tandas subsiguientes repetidas despus de 7 das de intervalo libre
de pldora (durante el cual aparece hemorragia por deprivacin)
ADMINISTRACIN. Cada comprimido ("pldora") se debe tomar cada da a la
misma hora aproximadamente; si se retrasa ms de 24 horas se puede perder la
311
proteccin contraceptiva. Es importante tener en cuenta que el perodo crtico
de prdida de proteccin es cuando una pldora se olvida al principio o final de
un ciclo (que prolonga el intervalo libre de pldora)
OLVIDO DE UNA PLDORA. Si no se toma una pldora a tiempo, se debe
administrar lo antes posible, y la siguiente se toma en el momento habitual. Si la
administracin se retrasa ms de 12 horas, la mujer debe reanudar la toma del
contraceptivo en el momento habitual lo antes posible; adems, dado que se
reduce la eficacia contraceptiva, es necesario un mtodo contraceptivo adicional
como un preservativo durante 7 dassi los 7 das se prolongan ms all del
final de la caja, se empieza una nueva caja sin dejar un intervalo entre cajas. Se
recomienda la contracepcin de urgencia si se olvidan 2 pldoras o ms de las 7
primeras pldoras de un paquete o bien se olvidan 4 pldoras consecutivas o ms
de la mitad del paquete
DIARREA Y VMITOS. Los vmitos durante las 3 horas posteriores de la toma
de un contraceptivo oral o bien una diarrea muy intensa pueden alterar la
absorcin del contraceptivo. Se recomiendan precauciones adicionales durante
el cuadro y 7 das despus de la recuperacin. Si se presentan vmitos y diarrea
durante las ltimas 7 pldoras, hay que omitir el siguiente perodo libre de
pldora
Efectos adversos: nusea, vmitos, cefalea, mastalgia, aumento de peso,

trombosis, cambios de la libido, depresin, corea, reacciones cutneas,
cloasma, hipertensin, alteracin de la funcin heptica, "spoting" en los
primeros ciclos, ausencia de hemorragia por deprivacin, irritacin de las
lentes de contacto; raramente, fotosensibilidad y tumores hepticos;
cncer de mama (ligero incremento del riesgo de cncer de mama
durante el uso que se reduce durante los 10 aos tras la suspensin; factor
de riesgo parece relacionado con la edad en la que se retir el
contraceptivo ms que la duracin total de uso; ligero incremento del
riesgo de cncer de mama debe ser sopesado con el efecto protector
contra las neoplasias de ovario y endometrio que persiste tras la
suspensin)
Levonorgestrel
Comprimidos, levonorgestrel 30 microgramos
Comprimidos, levonorgestrel 750 microgramos, envase 2 comprimidos
Comprimidos, levonorgestrel 1,5 mg, envase 1 comprimido
Indicaciones: contracepcin (sobre todo cuando los estrgenos estn

contraindicados); contracepcin hormonal de urgencia
Contraindicaciones: contraceptivos orales con progestgenos solos:
hemorragia vaginal no diagnosticada; enfermedad arterial grave; tumores
hepticos; cncer de mama; alteraciones tromboemblicas; anemia de
clulas falciformes; porfiria; tras evacuacin de una mola hidatiforme
(hasta que se normalizan los valores de gonadotropina plasmtica y
urinaria); contraceptivos hormonales de urgencia con progestgeno solo:
enfermedad heptica grave; porfiria
Precauciones: posible incremento ligero del riesgo de cncer de mama;
enfermedad cardaca; cncer dependiente de esteroides sexuales;
gestacin ectpica pasada; sndrome de malabsorcin; quistes ovricos;
enfermedad heptica activa, ictericia colestsica recurrente, antecedente
de ictericia en la gestacin (Apndice 5); aumento en la frecuencia o
gravedad de la cefalea (retire mientras se evala); lactancia (Apndice 3);
312
Posologa:
Contracepcin, por va oral, ADULTOS (mujeres), 1 comprimido
("pldora") (30 microgramos) al da, empezando el primer da del ciclo y
despus de manera continuada
ADMINISTRACIN. Cada comprimido ("pldora") se debe tomar cada da a la

misma hora aproximadamente. Si se retrasa ms de 3 horas se puede perder la
proteccin contraceptiva
OLVIDO DE UNA PLDORA: Si no se toma una pldora a tiempo, se debe
administrar lo antes posible, y la siguiente se toma en el momento habitual. Si la
administracin se retrasa ms de 3 horas, la mujer debe reanudar la toma del
contraceptivo en el momento habitual lo antes posible; adems, dado que se
reduce la eficacia contraceptiva, es necesario un mtodo contraceptivo adicional
como un preservativo durante 2 das. Se puede considerar la contracepcin de
urgencia si se olvida 1 pldora o ms de contraceptivo con progestgeno solo o
bien se toma ms tarde de las 3 horas
DIARREA Y VMITOS. Los vmitos durante las 3 horas posteriores de la toma
de un contraceptivo oral o bien una diarrea muy intensa pueden alterar la
absorcin del contraceptivo. Se recomiendan precauciones adicionales durante
el cuadro y 7 das despus de la recuperacin.
Contracepcin de urgencia (postcoital), por va oral, ADULTOS

(mujeres), 1,5 mg en dosis nica (administrada durante las 120 horas (5
das) de una relacin sexual sin proteccin); o bien 750 microgramos
(administrados durante las 72 horas de una relacin sin proteccin)
seguidos por una segunda dosis de 750 microgramos 12 horas ms tarde
ADMINISTRACIN. Si se toma lo antes posible despus de una relacin sin
proteccin aumenta la eficacia; no se debe administrar si se atrasa la
menstruacin
Efectos adversos: irregularidades menstruales pero tienden a resolver con

el tratamiento prolongado (como oligomenorrea y menorragia); nusea,
vmitos, cefalea, mareo, molestia mamaria, depresin, alteraciones
cutneas, trastornos del apetito, aumento de peso, cambios de la libido
Medroxiprogesterona, acetato
El acetato de medroxiprogesterona es un frmaco complementario
Inyeccin (Suspensin para inyeccin), acetato de medroxiprogesterona 150
mg/ml, vial 1 ml
Indicaciones: contracepcin parenteral con progestgeno solo (a corto o a

largo plazo); sntomas menstruales y endometriosis (seccin 18.5)
Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); neoplasias de mama o
genitales dependientes de hormonas; hemorragia vaginal no
diagnosticada; alteracin heptica o enfermedad heptica activa
(Apndice 5); enfermedad arterial grave; porfiria
Precauciones: ligero incremento del riesgo cncer de mama; migraa;
enfermedad heptica; enfermedad vascular coronaria o tromboemblica;
diabetes mellitus; enfermedad trofoblstica; hipertensin; enfermedad
renal; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Contracepcin (corto plazo), por inyeccin intramuscular profunda,
ADULTOS (mujeres) 150 mg durante los primeros 5 das del ciclo o
durante los primeros 5 das despus del parto (retraso hasta 6 semanas
despus del parto en caso de lactancia)
Contracepcin (largo plazo), por inyeccin intramuscular profunda,
313
ADULTOS (mujeres) como para corto plazo, repetidos cada 3 meses
ADMINISTRACIN. Si el intervalo entre las inyecciones es superior a 3 meses
y 14 das, se debe descartar la gestacin antes de la siguiente inyeccin y
aconsejar a la paciente que utilice medidas contraceptivas adicionales (por
ejemplo un mtodo barrera) durante 7 das despus de la inyeccin
CONSEJO A LA PACIENTE. Las mujeres deben recibir pleno consejo (apoyado
por el prospecto aprobado por el fabricante) antes del tratamiento, en relacin
con irregularidades menstruales y a causa de la actividad prolongada y el riesgo
de un retraso de recuperar la fertilidad completa
Efectos adversos: irregularidades menstruales; recuperacin de la

fertilidad retrasada; reduccin de la densidad mineral sea; aumento de
peso; depresin; raramente, anafilaxia
Noretisterona, enantato
Inyeccin oleosa (Solucin para inyeccin), enantato de noretisterona 200
mg/ml, ampolla de 1 ml
Indicaciones: contracepcin parenteral con progestgeno solo (corto

plazo)
Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); cncer de mama o
endometrial; enfermedad heptica grave (sndromes de Dubin-Johnson o
Rotor) (Apndice 5); antecedente durante la gestacin de ictericia,
prurito, herpes o otosclerosis progresiva; diabetes mellitus con
alteraciones vasculares; hipertensin; 12 semanas antes de ciruga
programada y durante la inmovilizacin; enfermedad tromboemblica;
alteraciones del metabolismo lipdico; hemorragia vaginal no
diagnosticada; porfiria
disfuncin heptica; depresin; diabetes mellitus; gestacin ectpica
previa; enfermedad cardaca y renal; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Contracepcin a corto plazo, por inyeccin intramuscular profunda en el
msculo glteo, ADULTOS (mujeres) 200 mg durante 5 das o bien
inmediatamente despus del parto; se repiten despus de 2 meses
ADMINISTRACIN. Si el intervalo entre las inyecciones es superior a 2 meses
y 14 das, se debe descartar la gestacin antes de la siguiente inyeccin y
aconsejar a la paciente que utilice medidas contraceptivas adicionales (por
ejemplo un mtodo barrera) durante 7 das despus de la inyeccin
CONSEJO A LA PACIENTE. Las mujeres deben recibir pleno consejo (apoyado
por el prospecto aprobado por el fabricante) antes del tratamiento, respecto a las
irregularidades menstruales y a causa de la actividad prolongada
Efectos adversos: distensin, molestia mamaria, cefalea, mareo,

depresin, nusea, irregularidades menstruales; raramente, aumento de
peso
18.3.2 Dispositivos intrauterinos
Los dispositivos intrauterinos que contienen cobre constan de una bolsa de
plstico serpenteada con un alambre de cobre o fijada con tiras de cobre;
algunos tambin tienen un ncleo central de plata para evitar la
fragmentacin del cobre. Se han introducido dispositivos ms pequeos
con el fin de minimizar los efectos adversos y el tiempo de sustitucin de
estos dispositivos es habitualmente entre 3 y 8 aos. La fertilidad
314
disminuye con la edad y por tanto la colocacin de un dispositivo
intrauterino de cobre en una mujer de ms de 40 aos se puede mantener
en el tero hasta la menopausia.
El dispositivo intrauterino est indicado en mujeres que desean una
contracepcin continua prolongada. Es adecuado en mujeres multparas de
edad avanzadas; los dispositivos intrauterinos se deben utilizar con
precaucin en mujeres nulparas jvenes debido al mayor riesgo de
expulsin. Las mujeres jvenes con riesgo de infecciones de transmisin
sexual tambin tienen riesgo de enfermedad inflamatoria plvica.
El tiempo y la tcnica de colocacin de un dispositivo intrauterino tienen
un papel crucial en su posterior eficacia y se requiere una prctica y
experiencia adecuadas. Las pacientes deben recibir pleno consejo con la
ayuda del prospecto del fabricante. Para la contracepcin regular, el
dispositivo se debe colocar entre 4 y 12 das despus del inicio de la
menstruacin; para la contracepcin de urgencia, el dispositivo se puede
insertar en cualquier momento del ciclo durante los 5 das posteriores de
una relacin sin proteccin. Existe un aumento del riesgo de infeccin
durante los 20 das tras la insercin, que puede estar relacionada con una
infeccin existente del tracto genital bajo. Si es posible, hay que realizar
un precribado (por lo menos a clamidia y gonorrea). Si se produce dolor
plvico sostenido o en la parte baja del abdomen durante los 20 das
siguientes despus de la insercin del dispositivo, la mujer debe ser tratada
como si tuviera una enfermedad inflamatoria plvica aguda. Un
dispositivo intrauterino no se debe retirar en la mitad del ciclo, excepto si
se haba utilizado un contraceptivo adicional durante los 7 das previos. Si
la retirada es esencial (por ejemplo, para tratar una infeccin plvica
grave) hay que considerar la contracepcin postcoital. Si la mujer se queda
embarazada, se debe retirar el dispositivo en el primer trimestre y
considerar la posibilidad de gestacin ectpica; si los filamentos del
dispositivo ya no son visibles, hay riesgo de aborto en el segundo
trimestre, hemorragia, parto pretrmino e infeccin.
CONTRACEPCIN DE URGENCIA. La colocacin de un dispositivo
intrauterino de cobre es un mtodo de contracepcin de urgencia muy
eficaz y es ms efectivo que los mtodos de contracepcin de urgencia
hormonales. Hay que realizar las pruebas para investigar las enfermedades
de transmisin sexual y cubrir la colocacin del dispositivo con profilaxis
antibacteriana.
DIU con contenido de cobre
Indicaciones: contracepcin; contracepcin de urgencia
Contraindicaciones: gestacin; anemia grave; 48 horas-4 semanas
postparto; sepsis puerperal; aborto postsptico; cncer cervical o
endometrial; enfermedad inflamatoria plvica; enfermedad de
transmisin sexual reciente (si no se ha investigado y tratado por
completo); tuberculosis plvica; hemorragia uterina inexplicable;
enfermedad trofoblstica gestacional maligna; cavidad uterina pequea o
deformada; alergia al cobre; enfermedad de Wilson; diatermia mdica
Precauciones: anemia; hemorragia menstrual abundante, endometriosis,
dismenorrea primaria grave, antecedente de enfermedad inflamatoria
315
plvica, antecedente de gestacin ectpica o ciruga tubrica, problemas
de fertilidad, nuliparidad y edad joven, tero muy cicatrizado o estenosis
cervical intensa, enfermedad valvular cardaca (requiere cobertura
antibacteriana)se debe evitar en caso de vlvula prosttica o
antecedente de endocarditis; infeccin por VIH o tratamiento
inmunosupresor (riesgo de infeccinevtese en caso de
inmunosupresin importante); prtesis articulares y de otro tipo; riesgo
aumentado de expulsin si se inserta antes de la involucin uterina;
examen ginecolgico antes de la insercin y 4-6 semanas
despusadvierta a la mujer que consulte a un mdico inmediatamente
si presenta sntomas como dolor; tratamiento anticoagulante; se debe
retirar en caso de gestacin (considere la posibilidad de gestacin
ectpica)
Administracin: Contracepcin (vanse las notas anteriores), el
dispositivo se puede colocar en cualquier momento entre el 4 y el 12
da despus del inicio de la menstruacin; no se debe colocar durante el
sangrado menstrual fuerte
Contracepcin de urgencia (vanse las notas anteriores), el dispositivo se
puede insertar hasta 120 horas (5 das) despus de una relacin sexual sin
proteccin, en cualquier momento del ciclo menstrual; si la relacin se ha
producido hace ms de 5 das, el dispositivo todava se puede colocar
hasta 5 das despus del primer da probable de la ovulacin; se puede
retirar al principio de la menstruacin si no se necesita ms
Efectos adversos: perforacin uterina o cervical, desplazamiento,
expulsin; exacerbacin de una infeccin plvica; hemorragia menstrual
abundante; dismenorrea; dolor y hemorragia y ocasionalmente
convulsin epilptica o crisis vasovagal en la insercin
18.3.3 Mtodos de barrera
NOTA. Los mtodos de barrera no son tan eficaces para prevenir la concepcin
como la contracepcin hormonal y los dispositivos intrauterinos de cobre.
Cuando los espermicidas se utilizan solos, se suelen considerar relativamente
ineficaces y su uso no est recomendado
Mtodos de barrera, preservativos de ltex masculinos, preservativos no de ltex
masculinos o preservativos no de ltex femeninos; diafragma o conos cervicales
Indicaciones: contracepcin; para los preservativos, tambin para reducir

el riesgo de transmisin del VIH y otras enfermedades de transmisin
sexual
Precauciones: productos derivados del petrleo como aceite peditrico,
aceite de masajes, lpiz de labios, gelatina de petrleo, aceite bronceador
puede lesionar los preservativos de ltex y hacerlos menos eficaces como
mtodo barrera de contracepcin y como proteccin de las infecciones de
transmisin sexual (incluido el VIH); si se necesita un lubricante, use uno
que sea con base acuosa; el preservativo masculino se debe colocar antes
de que el pene toque el rea vaginal y el pene no debe tocar el rea
vaginal despus de que el preservativo se haya quitado; en mujeres con
riesgo elevado de infeccin por VIH o infectadas por el VIH no se
recomiendan los espermicidas ni los diafragmas
Efectos adversos: irritacin cervical y vaginal (espermicidas), sndrome
del shock txico (diafragma, cono)
316
18.4 Estrgenos
Los estrgenos son necesarios para el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios femeninos; tambin estimulan la hipertrofia miometrial con
hiperplasia endometrial. Favorecen el depsito de calcio y alteran el
hueso. Se secretan a diferentes velocidades a lo largo del ciclo menstrual
durante todo el perodo de actividad de los ovarios. Durante la gestacin,
la placenta se convierte en la principal fuente de estrgenos. En la
menopausia, se reduce la secrecin ovrica en distintos grados.
La terapia estrognica se administra de manera cclica o continua sobre
todo para la contracepcin y para aliviar los sntomas de la menopausia. Si
se necesita tratamiento prolongado para la terapia hormonal en la
menopausia, hay que aadir un progestgeno para prevenir la hiperplasia
qustica del endometrio (o de los focos de tejido endometrial en mujeres
histerectomizadas) y la posible degeneracin neoplsica.
Otra indicacin para la terapia estrognica es el tratamiento paliativo del
carcinoma de mama metastsico avanzado inoperable en hombres y
mujeres postmenopusicas.
TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO (THS). Los estrgenos se
administran como tratamiento sustitutivo en mujeres perimenopusicas y
menopusicas para tratar la inestabilidad vasomotora, la atrofia vulvar y
vaginal asociada a la menopausia y para prevenir la osteoporosis. El THS
no debe prescribirse para reducir la incidencia de cardiopata isqumica.
El tratamiento hormonal sustitutivo puede estar indicado para las mujeres
menopusicas en las que la atrofia vaginal o la inestabilidad vasomotora
alteran su vida de manera excesiva. La atrofia vaginal puede responder a
una tanda corta de un preparado con estrgeno vaginal. El tratamiento
sistmico es necesario en los sntomas vasomotores y otros sntomas de
dficit estrognico y se puede administrar hasta 2-3 aos; en mujeres con
tero (o foco de tejido endometrial), se debe aadir un progestgeno para
reducir el riesgo de cncer de endometrio. Se puede administrar acetato de
medroxiprogesterona (vase tambin la seccin 18.5) a una dosis de 10 mg
al da durante los ltimos 12-14 das de cada ciclo con THS con
estrgenos. Como alternativa, se puede administrar la noretisterona 1 mg
al da durante los ltimos 12-14 das de cada ciclo de 28 das con
estrgenos.
Se debe considerar el uso de THS en mujeres con menopausia natural o
quirrgica precoz (antes de los 45 aos) porque tienen mayor riesgo de
osteoporosis. La administracin sistmica de estrgenos a dosis bajas
durante el perodo perimenopusico y postmenopusico tambin reduce la
osteoporosis, pero debe valorarse el ligero aumento de riesgo de cncer de
mama. En la menopausia precoz, se puede administrar THS hasta la edad
aproximada de menopausia natural (hasta los 50 aos).
Para el uso prolongado de THS en mujeres postmenopusicas (con o sin
tero), las mujeres deben conocer el aumento de la incidencia de cncer de
mama y otros efectos adversos. La decisin de iniciar THS se debe tomar
de manera individual y el tratamiento debe ser evaluado de manera regular
317
(una vez al ao como mnimo). Cuando se considera el uso de THS, se
deben considerar algunos factores, como el tratamiento con corticoides,
antecedente familiar de osteoporosis, delgadez, falta de ejercicio,
alcoholismo o tabaco, menopausia prematura, fracturas de cadera o de
antebrazo antes de los 65 aos; las mujeres de origen africano parecen ser
menos susceptibles a la osteoporosis que las de raza blanca o de origen
asitico.
En mujeres tratadas con THS, existe un aumento de riesgo de trombosis
venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar. En mujeres con
factores predisponentes, como antecedente personal o familiar de
trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, venas varicosas
graves, obesidad, ciruga, traumatismo o inmovilizacin prolongada, el
riego global puede superar el beneficio.
El uso de THS se asocia a un ligero incremento del riesgo de cncer de
mama. El aumento de riesgo est relacionado con la duracin de uso del
THS, y este exceso de riesgo desaparece en los 5 aos de la retirada. El
riesgo de cncer de mama es mayor con el THS combinado (un estrgeno
y un progestgeno) que con el THS con estrgeno solo (pero el estrgeno
solo puede no estar indicado en mujeres con tero intacto, vase despus).
Los estudios epidemiolgicos indican que en mujeres entre 50 y 65 aos
que no reciben THS se diagnosticarn unos 32 casos de cncer de mama
de cada 1.000 mujeres. En las que reciben THS, el riesgo de cncer de
mama se incrementa de la siguiente manera:
Las mujeres que reciben THS combinado con un estrgeno y un
progestgeno durante 5 aos, unos 6 casos adicionales de cada
1.000; en las que reciben THS combinado durante 10 aos, unos
19 casos adicionales de cada 1.000 mujeres
Las mujeres que reciben THS con estrgeno solo durante 5 aos,
unos 2 casos adicionales de cada 1.000; en las que reciben THS
combinado durante 10 aos, unos 5 casos adicionales de cada
1.000 mujeres.
El THS no es contraceptivo. Si una mujer potencialmente frtil necesita la
administracin de THS, se requieren mtodos contraceptivos no
hormonales.
Las precauciones para las pacientes tratadas con THS que se someten a
una intervencin quirrgica y los motivos para suspender el THS son los
mismos que para las que reciben contraceptivos hormonales (vanse las
notas en la seccin 18.3.1)
Etinilestradiol
El etinilestradiol es un estrgeno representativo. Hay varios frmacos alternativos
Comprimidos, etinilestradiol 10 microgramos, 50 microgramos
Indicaciones: sustitucin hormonal en los sntomas de la menopausia;

profilaxis de la osteoporosis; tratamiento paliativo del cncer de mama en
hombres y mujeres postmenopusicas; contracepcin en combinacin
con un progestgeno (seccin 18.3.1)
Contraindicaciones: gestacin; cncer dependiente de estrgenos;
tromboflebitis activa o alteraciones tromboemblicas o antecedente de
tromboembolismo venoso reciente (excepto si ya recibe tratamiento
anticoagulante); hemorragia vaginal no diagnosticada; lactancia
318
(Apndice 3); enfermedad heptica (cuando las pruebas de funcin
heptica no se han normalizado), sndromes de Dubin-Johnson y Rotor (o
bien vigilancia estrecha)
Precauciones: puede ser necesario aadir progestgeno a la pauta para
reducir el riesgo de cncer endometrial debido al estrgeno (vanse las
notas anteriores); migraa (o cefalea similar a la migraa); antecedente
de ndulos de la enfermedad fibroqustica de la mamavigilancia
estrecha del estado mamario (riesgo de cncer de mama, vanse las notas
anteriores); posible aumento de tamao de fibromas uterinos; puede
exacerbar los sntomas de endometriosis; predisposicin a la enfermedad
tromboemblica (vanse las notas anteriores); presencia de anticuerpos
antifosfolpido; riesgo aumentado de enfermedad de la vescula biliar;
tumores hipofisarios; porfiria; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Tratamiento hormonal sustitutivo, por va oral, ADULTOS (mujeres)1020 microgramos al da
Tratamiento paliativo del cncer de mama en mujeres postmenopusicas,
por va oral, ADULTOS 0,1-1 mg 3 veces al da
Efectos adversos: nusea y vmitos, dolor abdominal y distensin,
aumento de peso; hipertrofia y dolor mamario; sndrome similar al
premenstrual; retencin de sodio y de lquidos; enfermedad
tromboemblica (vanse las notas anteriores); dislipemia; ictericia
colestsica; erupcin y cloasma; cambios en la libido; depresin, cefalea,
migraa, mareo, calambres en piernas (descarte trombosis venosa); puede
irritar las lentes de contacto
18.5 Progestgenos
La progesterona es una hormona secretada por el cuerpo lteo
responsable de inducir cambios secretores en el endometrio, relajar la
musculatura lisa uterina y producir cambios en el epitelio vaginal. La
progesterona es relativamente inactiva tras la administracin por va oral,
y produce reacciones locales en el punto de inyeccin, que ha dado lugar
al desarrollo de progestgenos sintticos como el levonorgestrel, la
noretisterona y la medroxiprogesterona. Cuando la endometriosis
requiere tratamiento farmacolgico, puede responder a progestgenos
sintticos de manera continuada. Tambin se pueden utilizar para el
tratamiento de la dismenorrea grave. En mujeres postmenopusicas que
reciben tratamiento prolongado con estrgenos sustitutivos, hay que aadir
un progestgeno en mujeres con tero intacto para prevenir la hiperplasia
del endometrio (seccin 18.4).
Los progestgenos tambin se incluyen en los contraceptivos orales
combinados y en los contraceptivos con progestgeno solo (seccin
18.3.1).
Medroxiprogesterona, acetato
El acetato de medroxiprogesterona es un progestgeno complementario
Comprimidos, acetato de medroxiprogesterona 5 mg
319
Indicaciones: endometriosis; hemorragia uterina disfuncional; amenorrea
secundaria; contracepcin (seccin 18.3.1); adyuvante en el THS
(seccin 18.4)
Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); neoplasias genitales o de
mama dependientes de hormonas; hemorragia vaginal no diagnosticada;
alteracin heptica o enfermedad heptica activa (Apndice 5);
enfermedad arterial grave; porfiria
depresin; enfermedad tromboemblica o coronaria; diabetes mellitus;
enfermedad trofoblstica; hipertensin; enfermedad renal; lactancia
Posologa:
Endometriosis leve o moderada, por va oral, ADULTOS 10 mg 3 veces al
da durante 90 das consecutivos, empezando el primer da del ciclo
Hemorragia uterina disfuncional, por va oral, ADULTOS 2,5-10 mg al
da durante 5 a 10 das empezando el da 16 a 21 del ciclo durante 2
ciclos
Amenorrea secundaria, por va oral, ADULTOS 2,5-10 mg al da durante
5-10 das empezando el da 16 a 21 del ciclo durante 3 ciclos
Efectos adversos: acn, urticaria, retencin de lquidos, aumento de peso,
trastornos gastrointestinales, cambios en la libido, molestias en las
mamas, sntomas premenstruales, ciclos menstruales irregulares;
depresin, insomnio, somnolencia, cefalea, alopecia, hirsutismo;
reacciones anafilactoides; raramente ictericia
Noretisterona
Comprimidos, noretisterona 5 mg
Indicaciones:
endometriosis;
menorragia;
dismenorrea
grave;
contracepcin (seccin 18.3.1); THS (seccin 18.4)
Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); hemorragia vaginal no
diagnosticada; alteracin heptica o enfermedad heptica activa
(Apndice 5); enfermedad arterial grave; cncer de mama o del tracto
genital; porfiria; antecedente durante la gestacin de ictericia idioptica,
prurito intenso o penfigoide gestationis
Precauciones: epilepsia; migraa; diabetes mellitus; hipertensin;
enfermedad cardaca o renal y las mujeres susceptibles de enfermedad
tromboemblica; depresin; lactancia (Apndice 3); interacciones:
Apndice 1
Posologa:
Endometriosis, por va oral, ADULTOS (mujeres) 10 mg al da
empezando el quinto da del ciclo (que se aumentan si se produce
spotting con 20-25 mg al da, y se reducen cuando haya cesado la
hemorragia)
Menorragia, por va oral, ADULTOS (mujeres) 5 mg tres veces al da
durante 10 das hasta que cese la hemorragia; para la prevencin de la
hemorragia 5 mg dos veces al da desde el da 19 al 26 del ciclo
Dismenorrea, por va oral, ADULTOS (mujeres) 5 mg 2-3 veces al da
desde el da 5 al 24 durante 3 a 4 ciclos
Efectos adversos: acn, urticaria, retencin de lquidos, aumento de peso,
alteraciones gastrointestinales, cambios de la libido, molestias en las
320
mamas, sntomas premenstruales, ciclos menstruales irregulares,
depresin, insomnio, somnolencia, cefalea, mareo, alopecia, hirsutismo,
reacciones similares a las anafilactoides; exacerbacin de epilepsia y
migraa; raramente ictericia
18.6 Inductores de la ovulacin

El clomifeno es un antiestrgeno que se utiliza en el tratamiento de la
infertilidad femenina secundaria a trastornos de la ovulacin. Induce
liberacin de gonadotropina por unin a los receptores estrognicos en el
hipotlamo, por lo que interfiere con los mecanismos de
retroalimentacin. Los pacientes deben recibir consejo cuidadoso y deben
estar muy alerta a los efectos adversos potenciales, e incluso un riesgo de
gestacin mltiple (pocas veces ms de dos), de este tratamiento. Muchas
pacientes que van a responder lo harn durante la primera tanda; 3 tandas
son adecuadas; no se recomienda el tratamiento cclico a largo plazo (ms
de 6 ciclos) porque puede aumentar el riesgo de cncer de ovario.
Clomifeno, citrato
El clomifeno es un frmaco complementario para el tratamiento de la fertilidad
Comprimidos, clomifeno 50 mg
Indicaciones: infertilidad anovulatoria

Contraindicaciones: enfermedad heptica; quistes ovricos; tumores
dependientes de hormonas o hemorragia uterina de causa indeterminada;
gestacin (se debe descartar antes del tratamiento, Apndice 2)
Precauciones: alteraciones visuales (hay que suspender e iniciar examen
oftalmolgico) y sndrome de estimulacin ovrica (suspensin
inmediata del tratamiento); sndrome del ovario poliqustico (los quistes
pueden crecer durante el tratamiento); fibromas uterinos, gestacin
ectpica, aumento de la incidencia de gestaciones mltiples (seguimiento
ecogrfico); lactancia (Apndice 3)
Posologa:
Infertilidad anovulatoria, por va oral, ADULTOS (mujeres) 50 mg al da
durante 5 das, empezando durante los 5 primeros das del inicio de la
menstruacin, preferiblemente el segundo da, o en cualquier momento si
los ciclos han cesado; una segunda tanda de 100 mg al da durante 5 das
se puede administrar por va intramuscular en ausencia de ovulacin
Efectos adversos: alteraciones visuales, hiperestimulacin ovrica,
sofocos, malestar abdominal, nusea y vmitos ocasionales, depresin,
insomnio, dolor de mamas, cefalea, spotting intermenstrual, menorragia,
endometriosis, convulsiones, aumento de peso, erupciones, mareo y
prdida de cabello
18.7 Insulinas y otros antidiabticos

La diabetes mellitus se manifiesta por hiperglucemia y alteraciones del
321
metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas. Se distinguen
dos tipos principales de diabetes.
La diabetes de tipo 1 o diabetes mellitus insulinodependiente es debida al
dficit de insulina producida por destruccin autoinmune de las clulas
beta del pncreas. Los pacientes requieren la administracin de insulina.
La diabetes de tipo 2 o diabetes mellitus no insulinodependiente es
secundaria a una disminucin de la secrecin de insulina o bien a una
resistencia perifrica a la accin de la insulina. Los pacientes se pueden
regular con dieta sola, pero a menudo requieren la administracin de
antidiabticos orales o insulina. La ingesta de hidratos de carbono y de
energa debe ser adecuada, pero hay que evitar la obesidad. En la diabetes
de tipo 2, la obesidad es uno de los factores asociados a la resistencia a la
insulina. Se recomiendan las dietas ricas en hidratos de carbono complejos
y fibras y bajas en grasas. Hay que insistir en el ejercicio y el incremento
de la actividad.
El objetivo del tratamiento es conseguir la mejor regulacin posible de la
glucemia y prevenir o minimizar las complicaciones, incluidas las
complicaciones microvasculares (retinopata, albuminuria, neuropata). La
diabetes mellitus es un importante factor de riesgo de enfermedad
cardiovascular; otros factores de riesgo como el tabaco, la hipertensin, la
obesidad y la dislipemia tambin deben ser tratados.
Insulina
Las pautas de insulina adecuadas deben ser individualizadas para cada
paciente. Las necesidades de insulina pueden afectarse por modificaciones
del estilo de vida (dieta y ejercicio)frmacos como corticoides,
infecciones, estrs, traumatismo accidental o quirrgico, pubertad y
gestacin (segundo y tercer trimestres) pueden aumentar las necesidades
de insulina; la alteracin renal o heptica y algunos trastornos endocrinos
(por ejemplo, la enfermedad de Addison, el hipopituitarismo) o la
enfermedad celaca puede reducir las necesidades. Durante la gestacin,
las necesidades de insulina se deben vigilar con frecuencia.
Si es posible, los pacientes deben determinar su propia glucemia mediante
tiras de glucosa en sangre. Dado que la glucemia vara a lo largo del da,
los pacientes deben conseguir una glucemia mantenida entre 4 y 10
mmol/litro durante la mayor parte del da, aunque se acepta que en
ocasiones ser superior; hay que esforzarse para prevenir que la glucemia
caiga por debajo de 4 mmol/litro a causa del riesgo de hipoglucemia. Hay
que advertir a los pacientes que vigilen los valles y picos de glucemia, y
que ajusten sus dosis de insulina slo una o dos veces a la semana. Las
dosis de insulina se determinan de manera individualizada, con aumentos
graduales de la dosis para mantener concentraciones ptimas y evitar la
hipoglucemia.
En ausencia de tiras para determinar la glucemia, se pueden utilizar tiras
para determinar la glucosa en orina; de hecho, muchos pacientes con
diabetes mellitus de tipo 2 eligen este mtodo. Es menos fiable que la
glucemia, pero es ms fcil y ms barato. Se recomienda que todos los
pacientes vigilen diariamente las concentraciones de glucosa en sangre u
orina.
La hipoglucemia es una complicacin que pueden presentar todos los
322
pacientes tratados con insulina o con hipoglucemiantes orales. La
confusin, convulsiones, coma e infarto cerebral son consecuencias de la
hipoglucemia.
La prdida de aviso de hipoglucemia es frecuente entre los pacientes
tratados con insulina, y puede ser un riesgo grave sobre todo para los
conductores y los que realizan trabajos peligrosos. Una vigilancia muy
estricta reduce la glucemia necesaria para desencadenar sntomas de
hipoglucemia; un incremento en la frecuencia de episodios de
hipoglucemia reduce los sntomas de aviso que experimentan los
pacientes. Los bloqueadores beta-adrenrgicos pueden tambin
enmascarar los sntomas de aviso de hipoglucemia (y retrasar la
recuperacin). Algunos pacientes describen prdida del aviso de
hipoglucemia tras cambiar a insulina humana. No se ha confirmado en
ensayos clnicos que la insulina humana disminuya los sntomas de aviso
de hipoglucemia. Si un paciente cree que la insulina humana es
responsable de la prdida de aviso es razonable pasar a una insulina
animal. Para recuperar los sntomas de alerta, se deben reducir al mnimo
los episodios de hipoglucemia; esto implica un ajuste adecuado de la dosis
y la frecuencia de insulina, y una cantidad e intervalo adecuados entre
comidas y tentempis. Los conductores deben tener especial precaucin
para evitar la hipoglucemia. Deben comprobar su glucemia antes de
conducir y, en viajes largos, a intervalos de unas dos horas; deben
asegurarse de llevar siempre un suplemento de azcar. En caso de
hipoglucemia, el conductor debe detener el vehculo en un lugar seguro,
ingerir un suplemento de azcar adecuado y esperar hasta la recuperacin
completa (puede ser 15 minutos o ms). La conduccin es especialmente
peligrosa cuando la percepcin de la hipoglucemia est alterada.
Para una actividad fsica espordica, puede ser necesario tomar hidratos
de carbono adicionales para evitar la hipoglucemia. La glucemia se debe
vigilar antes, durante y despus del ejercicio. La hipoglucemia se puede
producir en pacientes que toman antidiabticos orales, sobre todo las
sulfonilureas, aunque es infrecuente y habitualmente indica una dosis
excesiva. La hipoglucemia inducida por sulfonilureas puede persistir
durante varias horas y debe ser tratada en el hospital.
La cetoacidosis diabtica es una complicacin potencialmente mortal
causada por una falta absoluta o relativa de insulina; suele ocurrir cuando
los ajustes en las dosis de insulina no compensan los incrementos de las
necesidades de insulina, por ejemplo durante una infeccin grave o una
enfermedad intercurrente importante. La cetoacidosis diabtica se produce
sobre todo en pacientes con diabetes mellitus de tipo 1. Tambin se
produce en los diabticos de tipo 2 que requieren insulina de manera
temporal. La cetoacidosis diabtica se manifiesta por hiperglucemia,
hipercetonemia y acidemia con deshidratacin y alteraciones electrolticas.
Para su tratamiento es esencial disponer de insulina soluble (y lquidos por
va intravenosa).
Las infecciones son ms frecuentes en pacientes con diabetes mellitus
mal regulada. Deben ser tratadas de manera inmediata y eficaz para evitar
la cetoacidosis diabtica.
Ciruga. Hay que prestar especial atencin a las necesidades de insulina
cuando un paciente diabtico es sometido a ciruga que probablemente
323
requerir una infusin intravenosa de insulina durante ms de 12 horas. La
insulina soluble se debe administrar en una infusin intravenosa de
glucosa y cloruro potsico (a condicin de que el paciente no est
hiperpotasmico), y ajustada a una glucemia de entre 7 y 12 mmol/litro.
La duracin de accin de la insulina intravenosa es slo de unos pocos
minutos, por lo que no se debe interrumpir la infusin excepto si el
paciente est francamente hipoglucmico. Para los diabticos no
insulinodependientes, casi siempre se requiere tratamiento con insulina
durante la ciruga (tras retirar los hipoglucemiantes orales).
La insulina se debe administrar por inyeccin, porque es inactivada por
las enzimas gastrointestinales. En general, la insulina se administra en una
inyeccin subcutnea en la parte superior de brazos, muslos, nalgas, o
abdomen. Si tras la inyeccin en una extremidad se realiza un ejercicio
intenso, puede haber un aumento de la absorcin en la extremidad. Es
esencial utilizar slo jeringas calibradas para la concentracin concreta de
insulina administrada.
Existen tres tipos principales de preparados de insulinas, clasificadas
segn la duracin de accin tras la inyeccin subcutnea:
de corta duracin con un inicio de accin relativamente rpido, por ejemplo

insulina soluble o neutra;
con una accin intermedia, por ejemplo insulina isofnica y suspensin de
insulina zinc
con un inicio relativamente lento y duracin de accin larga, por ejemplo
suspensin de insulina zinc cristalina
Cuando la insulina soluble se inyecta por va subcutnea, tiene un inicio

de accin rpido (tras 30-60 minutos), una accin mxima entre 2 y 4
horas, y una duracin de accin de hasta 8 horas. La insulina soluble
administrada por va intravenosa se reserva para el tratamiento urgente y
la regulacin delicada en enfermedades graves y en el perioperatorio.
Cuando se inyecta por va intravenosa, la insulina soluble tiene una
semivida muy corta de slo 5 minutos.
Cuando se inyecta por va subcutnea, las insulinas de accin
intermedia tienen un inicio de accin de aproximadamente 1-2 horas, un
efecto mximo a las 4-12 horas y una duracin de accin de 16-24 horas.
Se pueden administrar dos veces al da junto con insulina de accin corta o
una vez al da, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Se pueden
mezclar con insulina soluble en la jeringa, manteniendo las propiedades
bsicas de cada componente.
La duracin de accin de los diferentes preparados de insulina vara
considerablemente de un paciente a otro y requiere una valoracin
individualizada. El tipo de insulina administrado y su dosis y frecuencia de
administracin dependen de las necesidades de cada paciente. En
pacientes con diabetes mellitus de inicio agudo, el tratamiento se debe
iniciar con insulina soluble administrada 3 veces al da con una insulina de
accin intermedia al acostarse. En los menos graves, el tratamiento se
suele iniciar con una mezcla de insulinas de accin intermedia y rpida
(por ejemplo 30% de insulina soluble con 70% de insulina isofnica)
premezcladas administradas dos veces al da. Las proporciones de insulina
soluble se pueden aumentar en pacientes con hiperglucemia postprandial
excesiva.
Cada pas debe establecer sus pautas.
324
Insulina soluble
Inyeccin (Solucin para inyeccin), insulina soluble 40 unidades/ml, vial de 10
ml; 100 unidades/ml, vial de 10 ml
Indicaciones: diabetes mellitus; urgencias diabticas y en ciruga;

cetoacidosis diabtica o coma
Precauciones: vanse las notas anteriores; hay que reducir la dosis en
caso de alteracin renal (Apndice 4); gestacin y lactancia (Apndices 2
y 3); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Diabetes mellitus, por inyeccin subcutnea, por inyeccin intramuscular,
por inyeccin intravenosa o por infusin intravenosa, ADULTOS y
NIOS segn las necesidades individuales
Efectos adversos: hipoglucemia en sobredosis; reacciones alrgicas
localizadas, y raramente generalizadas; lipoatrofia en el punto de
inyeccin
Insulina zinc (suspensin)
Inyeccin (Suspensin para inyeccin), insulina zinc (mixta) 40 unidades/ml, vial
de 10 ml; 100 unidades/ml, vial de 10 ml
Indicaciones: diabetes mellitus

Contraindicaciones: administracin intravenosa
Posologa:
Diabetes mellitus, por inyeccin subcutnea, ADULTOS y NIOS segn
las necesidades individuales
IMPORTANTE. Inyeccin intravenosa contraindicada

inyeccin
Insulina isofnica
Inyeccin (Solucin para inyeccin), insulina isofnica 40 unidades/ml , vial de
10 ml; 100 unidades/ml, vial de 10 ml

Contraindicaciones: administracin intravenosa
Posologa:
Diabetes mellitus, por inyeccin subcutnea, ADULTOS y NIOS segn
las necesidades individuales
IMPORTANTE. Inyeccin intravenosa contraindicada

inyeccin
Antidiabticos orales
Los antidiabticos orales (hipoglucemiantes) estn indicados para el
325
tratamiento de la diabetes mellitus no insulinodependiente en pacientes
que no responden al ajuste diettico y el ejercicio fsico regular. Se
administran para complementar el efecto de la dieta y el ejercicio. Existen
diferentes tipos de antidiabticos orales. Los ms utilizados son las
sulfonilureas y la biguanida, metformina.
Las sulfonilureas actan sobre todo aumentando la secrecin de insulina,
y slo son eficaces si queda alguna actividad de las clulas beta del
pncreas. Pueden producir hipoglucemia ocasional a partir de las 4 horas
despus de una comida. sta puede estar relacionada con la dosis y
habitualmente indica una dosificacin excesiva y es ms frecuente con las
sulfonilureas de accin larga, como la glibenclamida, y sobre todo en los
pacientes de edad avanzada. Las sulfonilureas tienen el inconveniente de
que pueden aumentar el peso. No se deben utilizar durante la lactancia y se
requiere precaucin en los pacientes de edad avanzada y los que presentan
insuficiencia renal o heptica debido al riesgo de hipoglucemia. El
tratamiento con insulina suele ser necesario durante una enfermedad
intercurrente, como infarto de miocardio, coma, infeccin y traumatismo,
durante la ciruga y tambin durante la gestacin.
La metformina reduce la gluconeognesis y aumenta la utilizacin
perifrica de glucosa. La metformina slo puede actuar en presencia de
insulina endgena, por lo que slo es eficaz en diabticos con algunas
clulas de los islotes pancreticos activas. Se utiliza como tratamiento de
primera lnea en pacientes diabticos no insulinodependientes obesos y en
los que la enfermedad no se regula de manera adecuada con dieta estricta
y con sulfonilureas. Los efectos adversos gastrointestinales son frecuentes
al inicio del tratamiento y pueden persistir, sobre todo cuando se
administra a dosis muy altas (como 3 g al da). Con el fin de reducir los
efectos gastrointestinales, el tratamiento se debe iniciar con dosis bajas y
se pueden aumentar de manera gradual. La metformina puede producir
acidosis lctica, cuyo riesgo es mayor en pacientes con alteracin renal;
incluso en caso de afectacin renal leve, tampoco se debe utilizar. La
principal ventaja de la metformina es que no suele causar hipoglucemia.
Se puede administrar junto con insulina (pero el aumento de peso y la
hipoglucemia pueden resultar problemticos) o sulfonilureas (pero con
estas combinaciones pueden aumentar los efectos adversos). Durante las
urgencias mdicas y quirrgicas, casi siempre se requiere tratamiento con
insulina; antes de ciruga electiva y en la gestacin, la metformina debe ser
sustituida por insulina.
Glibenclamida
Comprimidos, glibenclamida 2,5 mg, 5 mg

Contraindicaciones: cetoacidosis; porfiria; gestacin (Apndice 2);
lactancia (Apndice 3)
Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica
(Apndice 5); edad avanzada; durante una infeccin grave, traumatismo
o ciruga se debe sustituir por insulina (vanse las notas anteriores);
Posologa:
Diabetes mellitus, por va oral, ADULTOS inicialmente 5 mg una vez al
326
da con el desayuno o inmediatamente despus (EDAD AVANZADA 2,5
mg, pero se debe evitarvanse las notas anteriores), que se ajustan
segn la respuesta (mximo 15 mg al da)
Efectos adversos: leves e infrecuentes, como trastornos gastrointestinales
y cefalea; alteraciones hepticas; reacciones de hipersensibilidad
habitualmente durante los primeras 6-8 semanas; raramente, eritema
multiforme, dermatitis exfoliativa, fiebre e ictericia; hipoglucemia, sobre
todo en los pacientes de edad avanzada; raramente alteraciones
hematolgicas como leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis,
pancitopenia, anemia hemoltica y anemia aplsica
Metformina, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de metformina 500 mg, 850 mg [la presentacin de
850 mg no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]
Indicaciones: diabetes mellitus (vanse las notas anteriores)

Contraindicaciones: alteracin renal (se debe retirar si se sospecha
alteracin renal; Apndice 4); se debe retirar en caso de riesgo de hipoxia
tisular (por ejemplo sepsis, insuficiencia respiratoria, infarto de
miocardio reciente, alteracin heptica); uso de medios de contraste
radiolgico que contienen yodo (no reanuda la metformina hasta que la
funcin renal vuelva a la normalidad) y uso de anestesia general
(suspenda la metformina 2 das antes y reinicie cuando se normalice la
funcin renal); dependencia al alcohol; gestacin (Apndice 2)
Precauciones: determine la creatinina srica antes del tratamiento y una o
dos veces al ao durante el mismo; en caso de una infeccin grave,
traumatismo o ciruga se debe sustituir por insulina (vanse las notas
anteriores y contraindicaciones); lactancia (Apndice 3); interacciones:
Apndice 1
Posologa:
Diabetes mellitus, por va oral, ADULTOS inicialmente 500 mg con el
desayuno durante una semana como mnimo, despus 500 mg con el
desayuno y la cena durante 1 semana como mnimo, despus 500 mg con
el desayuno, comida y cena o bien 850 mg cada 12 horas con las comidas
o despus (mximo 2 g al da distribuidos en varias tomas)
Efectos adversos: anorexia, nusea y vmitos, diarrea (habitualmente
transitoria), dolor abdominal, sabor metlico; acidosis lctica ms
probable en pacientes con alteracin renal (suspensin); disminucin de
la absorcin de vitamina B12
18.8 Hormonas tiroideas y

antitiroideos
18.8.1 Hormonas tiroideas
Los preparados tiroideos son agentes naturales o sintticos que contienen
levotiroxina (tiroxina) o liotironina (triyodotironina). El efecto principal
es el aumento del metabolismo. Tambin ejercen un efecto
cardioestimulador que puede ser el resultado de una accin directa sobre el
327
corazn.
Las hormonas tiroideas se administran en el hipotiroidismo (mixedema) y
tambin en el bocio difuso no txico, la tiroiditis de Hashimoto (bocio
linfadenoide) y el carcinoma de tiroides. El hipotiroidismo neonatal
requiere un tratamiento inmediato para el desarrollo normal.
La levotiroxina sdica (tiroxina sdica) es de eleccin para el tratamiento
de mantenimiento. Se absorbe de manera casi completa por va
gastrointestinal, pero los efectos plenos no se observan hasta 1 a 3
semanas despus del inicio del tratamiento; hay una repuesta lenta al
cambio de dosis y los efectos pueden persistir durante varias semanas tras
la retirada. Hay que titular la dosis de levotiroxina en lactantes y nios
para el tratamiento del hipotiroidismo congnito y el mixedema juvenil
segn la respuesta clnica, la evaluacin del crecimiento y la
determinacin plasmtica de tiroxina y hormona estimulante del tiroides.
Levotiroxina sdica
Comprimidos, levotiroxina sdica 25 microgramos, 50 microgramos, 100
microgramos [la presentacin de 25 mg no se incluye en la Lista Modelo de la
OMS]
Indicaciones: hipotiroidismo
Contraindicaciones: tirotoxicosis
Precauciones: enfermedades cardiovasculares (insuficiencia miocrdica o
prueba ECG de infarto de miocardio); hipopituitarismo o predisposicin
a insuficiencia suprarrenal (debe ser corregida con corticoides antes de
iniciar levotiroxina); edad avanzada; hipotiroidismo antiguo, diabetes
inspida, diabetes mellitus (puede requerir aumentar la dosis de insulina o
de antidiabtico oral); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3);
Posologa:
Hipotiroidismo, por va oral, ADULTOS inicialmente 50-100
microgramos al da (25-50 microgramos en los mayores de 50 aos)
antes del desayuno, seguidos por incrementos de 25-50 microgramos
cada 3-4 semanas hasta que se mantiene el metabolismo normal (dosis de
mantenimiento habitual, 100-200 microgramos al da); cuando existe
enfermedad cardaca, inicialmente 25 microgramos al da o bien 50
microgramos a das alternos, ajustados en incrementos de 25
microgramos cada 4 semanas
Hipotiroidismo congnito y mixedema juvenil (vanse las notas
anteriores), por va oral, NIOS hasta 1 mes, inicialmente 5-10
microgramos/kg al da, NIOS mayores de 1 mes, inicialmente 5
microgramos/kg al da, ajustados en incrementos de 25 microgramos
cada 2-4 semanas, hasta que aparezcan sntomas txicos leves, despus
se reduce ligeramente la dosis
Efectos adversos: (habitualmente con dosis excesivas) dolor anginoso,
arritmias, palpitaciones, taquicardia, calambres musculares, diarrea,
vmitos, temblores, agitacin, excitabilidad, insomnio, cefalea, sofocos,
sudoracin, prdida de peso excesiva y debilidad muscular
18.8.2 Antitiroideos
Los antitiroideos, como el propiltiouracilo y el carbimazol, estn
328
indicados para el tratamiento de la tirotoxicosis. Tambin se utilizan para
la preparar al paciente para la tiroidectoma. Habitualmente son bien
tolerados; pueden producir leucopenia leve o erupciones en un bajo
porcentaje de casos, habitualmente durante las primeras 6-8 semanas de
tratamiento. Durante este perodo, se debe realizar un recuento de clulas
sanguneas cada 2 semanas o si el paciente presenta dolor de garganta u
otros signos de infeccin. En general, al inicio los frmacos se administran
a dosis altas hasta que el paciente est eutiroideo, despus la dosis se
puede reducir de manera gradual hasta una dosis de mantenimiento que se
sigue durante 12-18 meses, con vigilancia para identificar recadas. Hay
un intervalo de unas 2 semanas entre que se alcanza el eutiroidismo
bioqumico y el eutiroidismo clnico. Los bloqueadores beta-adrenrgicos
(bloqueadores beta) (habitualmente, propranolol) se pueden administrar
como adyuvante a corto plazo de los antitiroideos para aliviar los
sntomas, pero su uso en la insuficiencia cardaca asociada con
tirotoxicosis es controvertido.
El tratamiento se puede administrar, si es necesario, en la gestacin, pero
los antitiroideos atraviesan la placenta y a dosis altas pueden producir
bocio fetal e hipotiroidismo. Se debe administrar la menor dosis que
regule el estado hipertiroideo (las necesidades en la enfermedad de Graves
tienden a ser menores durante la gestacin). El propiltiouracilo se excreta
por la leche materna, pero no impide la lactancia mientras se siga una
vigilancia estrecha del desarrollo neonatal y se administre la mnima dosis
eficaz.
Si se considera la ciruga (tiroidectoma parcial), puede ser necesario
administrar yodo durante 10 a 14 das, adems de los antitiroideos, para
ayudar a la regulacin y reducir la vascularizacin del tiroides. No se
recomienda administrar yodo para el tratamiento prolongado, dado que su
accin antitiroidea tiende a disminuir. En los pacientes en los que el
tratamiento farmacolgico no consigue remisiones a largo plazo, es
preferible el tratamiento definitivo con ciruga o (cada vez ms) yodo
radioactivo.
Propiltiouracilo
El propiltiouracilo es un antitiroideo representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Comprimidos, propiltiouracilo 50 mg
Indicaciones: hipertiroidismo
Precauciones: bocio grande; gestacin y lactancia (vanse tambin las
notas; Apndices 2 y 3); alteracin heptica (Apndice 5)retire el
tratamiento en caso de deterioro de la funcin heptica (se han descrito
reacciones mortales); alteracin renalreduzca la dosis (Apndice 4)
Posologa:
Hipertiroidismo, por va oral, ADULTOS 300-600 mg al da hasta que el
paciente est eutiroideo; despus se puede reducir de manera gradual
hasta una dosis de mantenimiento de 50-150 mg al da
CONSEJO AL PACIENTE. Hay que advertir al paciente que consulte
inmediatamente al mdico si presenta dolor de garganta, lceras bucales,
hematomas, fiebre, malestar, o enfermedad no especfica
Efectos adversos: nusea, erupciones, prurito, artralgia, cefalea;

raramente, alopecia, vasculitis cutnea, trombocitopenia, anemia
329
aplsica, sndrome similar al lupus eritematoso, ictericia, hepatitis,
necrosis heptica, encefalopata, nefritis
Yoduro potsico
Comprimidos, yoduro potsico 60 mg
Indicaciones: tirotoxicosis (tratamiento preoperatorio); esporotricosis,

ficomicosis subcutnea (seccin 6.3)
Contraindicaciones: lactancia (Apndice 3); tratamiento prolongado
Precauciones: gestacin (Apndice 2), nios
Posologa:
Tratamiento preoperatorio de tirotoxicosis, por va oral, ADULTOS 60180 mg al da
Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad con sntomas similares
a la coriza, cefalea, lagrimeo, conjuntivitis, dolor en glndulas salivares,
laringitis, bronquitis, erupciones; en tratamiento prolongado, depresin,
insomnio, impotencia, bocio en lactantes de madres que toman yoduros

Sec18 04

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sec18 04

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

297

Seccin 18: Hormonas y

Hormonas suprarrenales y sustancias sintticas........................298

Formulario Modelo de la OMS 2004

18.1 Hormonas suprarrenales y

Ciruga menor con anestesia generalla dosis habitual de corticoide por va

hayan recibido recientemente tandas repetidas (sobre todo durante ms de 3

La retirada brusca se debe considerar en los pacientes cuya enfermedad es

Indicaciones: supresin de enfermedades inflamatorias y alrgicas (vase

Efectos adversos: efectos gastrointestinales como dispepsia, lcera

Efectos adversos: efectos gastrointestinales como dispepsia, lcera

Indicaciones: supresin de enfermedades inflamatorias y alrgicas (vase

Indicaciones: hipogonadismo; tratamiento paliativo del cncer de mama

Formulario Modelo de la OMS 2004

Efectos neurolgicos graves como una cefalea prolongada, intensa, inusual

Indicaciones: contracepcin; sntomas menstruales; endometriosis (vase

Formulario Modelo de la OMS 2004

Efectos adversos: nusea, vmitos, cefalea, mastalgia, aumento de peso,

Indicaciones: contracepcin (sobre todo cuando los estrgenos estn

ADMINISTRACIN. Cada comprimido ("pldora") se debe tomar cada da a la

Contracepcin de urgencia (postcoital), por va oral, ADULTOS

Efectos adversos: irregularidades menstruales pero tienden a resolver con

Indicaciones: contracepcin parenteral con progestgeno solo (a corto o a

Efectos adversos: irregularidades menstruales; recuperacin de la

Indicaciones: contracepcin parenteral con progestgeno solo (corto

Efectos adversos: distensin, molestia mamaria, cefalea, mareo,

Formulario Modelo de la OMS 2004

Indicaciones: contracepcin; para los preservativos, tambin para reducir

Formulario Modelo de la OMS 2004

Indicaciones: sustitucin hormonal en los sntomas de la menopausia;

Formulario Modelo de la OMS 2004

Formulario Modelo de la OMS 2004

18.6 Inductores de la ovulacin

Indicaciones: infertilidad anovulatoria

18.7 Insulinas y otros antidiabticos

de corta duracin con un inicio de accin relativamente rpido, por ejemplo

Cuando la insulina soluble se inyecta por va subcutnea, tiene un inicio

Indicaciones: diabetes mellitus; urgencias diabticas y en ciruga;

Indicaciones: diabetes mellitus

Efectos adversos: hipoglucemia en sobredosis; reacciones alrgicas

Indicaciones: diabetes mellitus

Efectos adversos: hipoglucemia en sobredosis; reacciones alrgicas

Indicaciones: diabetes mellitus

Formulario Modelo de la OMS 2004

Indicaciones: diabetes mellitus (vanse las notas anteriores)

18.8 Hormonas tiroideas y

Formulario Modelo de la OMS 2004

Efectos adversos: nusea, erupciones, prurito, artralgia, cefalea;

Indicaciones: tirotoxicosis (tratamiento preoperatorio); esporotricosis,

Formulario Modelo de la OMS 2004

Anda mungkin juga menyukai