Anda di halaman 1dari 11

UNIVERSITAS

ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK


STATUS UJIAN (PASIEN NEONATUS)
Tanda Tangan

Nama Dokter Muda


NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

I.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat

: By
:
:
:

Nama ayah
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

:
:
:
:

Masuk RS
No. CM
Tgl. diperiksa

:
:
:

Nama ibu
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

:
:
:
:

II. ANAMNESIS
(dilakukan aloanamnesis
terhadap ................................................................... )

1. Keluhan Utama:
2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Kesan :

4. Silsilah/Ikhtisar keturunan

Kesan:

5. Riwayat Pribadi
Riwayat kehamilan:

Riwayat persalinan:

Data ibu :
BB:

kg (sebelum hamil)

BB:

kg (setelah

hamil)
TB:

cm

Hb:

HPM:
Tekanan darah:

g/dL

HPL:
mmHg

Bengkak:

Kejang:

Demam selama hamil:

..........................................

.......................................

.....
Riwayat pasca lahir:

Kesan :

6. Riwayat Makanan :

7. Pertumbuhan dan perkembangan :


Pertumbuhan :
Perkembangan :

8. Imunisasi :

9. Sosial ekonomi dan lingkungan:


Sosial ekonomi :

Lingkungan dan higiene-sanitasi:

Kesan :

10. Anamnesis Sistem


a. Sistem serebrospinal :
b. Sistem kardiovaskuler :
c. Sistem pernapasan

d. Sistem gastrointestinal:
e. Sistem muskuloskeletal:
f. Sistem urogenital

g. Sistem integumentum :
III. PEMERIKSAAN JASMANI
(Dilakukan pada tanggal ...

, saat bayi umur ...

A. Pemeriksaan Umum
1. Kesan Umum:

2. Sikap bayi

3. Tanda Utama :

Frekuensi nadi

Frekuensi napas :
Suhu

Tekanan Darah

mmHg

Simpulan

4. Status Gizi
Berat Badan lahir

: ...

gram

(persentil ...... kurva Lubchenko, sesuai umur kehamilan .....


minggu)
Panjang Badan Lahir

: ...

cm

(persentil ...... kurva Lubchenko, sesuai umur kehamilan .....


minggu)
Lingkar kepala

: ...

cm

(persentil ...... kurva Lubchenko, sesuai umur kehamilan .....


minggu)
Lingkar Lengan Atas

: ...

cm

Lingkar Dada

: ...

cm

Simpulan :

6. Kulit :
7. Kelenjar limfe:
8. Otot :
9. Tulang

10. Sendi

B.

Pemeriksaan Khusus
1. Leher :
2. Dada :

a. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Simpulan:

b. Paru
Kanan

Kiri

Depan:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi
Kanan

Kiri

Belakang:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Simpulan

3. Perut
Inspeksi

Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
Hati

Limpa

Simpulan:
4. Anogenital:
Anus

Genital

Simpulan

5. Anggota gerak:
Ekstremitas
Superior
- kanan
- kiri
Inferior
- kanan
- kiri

Tonus

Trofi

R. Fisiologis

Refleks primitif:
- R. Moro

- R. menghisap

- R. tonik leher

- R. menelan

- R. memegang

- R. plantar

Simpulan :

6. Kepala:
Bentuk

Rambut

Ubun-ubun

Mata
Hidung

:
:

Telinga:
Mulut

Simpulan

IV. DATA LABORATORIUM


1. Darah rutin:

2. Urin rutin:

3. Tinja rutin:

Simpulan :

V. RINGKASAN DATA DASAR


A . ANAMNESIS

B.

PEMERIKSAAN FISIK

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. DAFTAR PERMASALAHAN (termasuk diagnosis dan masalah lain)


Masalah Aktif:

Masalah Inaktif:

VII. PENYEBAB MASALAH/ DIAGNOSIS BANDING

VIII. DIAGNOSIS KERJA

IX.

RENCANA PENGELOLAAN
1. Medikamentosa

2. Rencana Perawatan

3. Nutrisi dan kebutuhan cairan


a. Kebutuhan cairan :

Per enteral :

Par enteral :

b. Kebutuhan nutrisi

Kebutuhan kalori

Kebutuhan protein :

Kebutuhan lemak

4. Rencana tindakan diagnosis

5. Rencana edukasi

10

X. DIAGNOSIS

XI. PENGELOLAAN

XII. PROGNOSIS

11