ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
I.
IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
: By
:
:
:
Nama ayah
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
:
:
:
:
Masuk RS
No. CM
Tgl. diperiksa
:
:
:
Nama ibu
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
:
:
:
:
II. ANAMNESIS
(dilakukan aloanamnesis
terhadap ................................................................... )
1. Keluhan Utama:
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kesan :
4. Silsilah/Ikhtisar keturunan
Kesan:
5. Riwayat Pribadi
Riwayat kehamilan:
Riwayat persalinan:
Data ibu :
BB:
kg (sebelum hamil)
BB:
kg (setelah
hamil)
TB:
cm
Hb:
HPM:
Tekanan darah:
g/dL
HPL:
mmHg
Bengkak:
Kejang:
..........................................
.......................................
.....
Riwayat pasca lahir:
Kesan :
6. Riwayat Makanan :
8. Imunisasi :
Kesan :
d. Sistem gastrointestinal:
e. Sistem muskuloskeletal:
f. Sistem urogenital
g. Sistem integumentum :
III. PEMERIKSAAN JASMANI
(Dilakukan pada tanggal ...
A. Pemeriksaan Umum
1. Kesan Umum:
2. Sikap bayi
3. Tanda Utama :
Frekuensi nadi
Frekuensi napas :
Suhu
Tekanan Darah
mmHg
Simpulan
4. Status Gizi
Berat Badan lahir
: ...
gram
: ...
cm
: ...
cm
: ...
cm
Lingkar Dada
: ...
cm
Simpulan :
6. Kulit :
7. Kelenjar limfe:
8. Otot :
9. Tulang
10. Sendi
B.
Pemeriksaan Khusus
1. Leher :
2. Dada :
a. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Simpulan:
b. Paru
Kanan
Kiri
Depan:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Kanan
Kiri
Belakang:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Simpulan
3. Perut
Inspeksi
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
Hati
Limpa
Simpulan:
4. Anogenital:
Anus
Genital
Simpulan
5. Anggota gerak:
Ekstremitas
Superior
- kanan
- kiri
Inferior
- kanan
- kiri
Tonus
Trofi
R. Fisiologis
Refleks primitif:
- R. Moro
- R. menghisap
- R. tonik leher
- R. menelan
- R. memegang
- R. plantar
Simpulan :
6. Kepala:
Bentuk
Rambut
Ubun-ubun
Mata
Hidung
:
:
Telinga:
Mulut
Simpulan
2. Urin rutin:
3. Tinja rutin:
Simpulan :
B.
PEMERIKSAAN FISIK
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Masalah Inaktif:
IX.
RENCANA PENGELOLAAN
1. Medikamentosa
2. Rencana Perawatan
Per enteral :
Par enteral :
b. Kebutuhan nutrisi
Kebutuhan kalori
Kebutuhan protein :
Kebutuhan lemak
5. Rencana edukasi
10
X. DIAGNOSIS
XI. PENGELOLAAN
XII. PROGNOSIS
11