LAPORAN KASUS UJIAN

RHINITIS ALERGI KRONIS

Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu THT KL RSUD Ambarawa
Periode 8 Agustus 10 September 2016

Diajukan Kepada:
Pembimbing: dr. M. Setiadi Sp. THT - KL
Disusun Oleh:
Maulidiana Indah Permata S
1420221111

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
2016

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN THT

Laporan kasus ujian dengan judul:

RHINiTIS ALERGI KRONIS

Diajukan untuk Memenuhi Syarat mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen THT
Rumah Sakit Umum Daerah Amabarawa

Disusun Oleh:
Maulidiana Indah Permata S

Pembimbing:

Dr. M. Setiadi Sp. THT - KL

STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. D

Umur

: 20 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat

: Wahyurejo

No. RM

: 027026

Datang ke Poli: 5 September 2016

ANAMNESIS
AUTOANAMNESIS
Keluhan Utama
Keluar cairan dari hidung
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poli THT dengan keluhan keluar cairan dari kedua lubang hidung, berwarna
bening dan encer, keluhan dirasa hilang timbul sejak 2 tahun terakhir. Disamping itu juga
pasien merasakan hidung yang tersumbat pada hidung kiri & kanan secara bergantian. Pasien
juga sering bersin-bersin dan hidung terasa gatal pada pagi hari saat udara dingin dan saat
terkena debu, hal tersebut sudah dirasakan 2 tahun ini, dan semakin bertambah berat 3
bulan terakhir. Pada saat siang hari keluhan berkurang dan tidak mengganggu aktifitas seharihari
Pasien juga mengeluh di hidung dan mata terasa gatal. Sampai-sampai mengeluarkan air
mata.
Keluhan tambahan
Pasien tidak mengeluh sakit kepala, batuk (-), nyeri daerah wajah (-), gangguan penghidu (-),
lendir yang tertelan ke tenggorokan (-). keluhan pada tenggorokan dan gangguan menelan
disangkal oleh pasien. Keluhan pada telinga dan gangguan pendengaran disangkal oleh
pasien
Riwayat pengobatan
Belum pernah diobati, tidak sedang konsumsi obat.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat trauma pada wajah : disangkal

Riwayat sakit gigi

: disangkal

Riwayat alergi

: debu (+), makanan (-), obat (-)

Riwayat penyakit keluarga

Dikeluarganya tidak ada yang mengalami hal serupa, riwayat asma (+) ibu.
Pemeriksaan fisik
1. Status generalis
Kondisi umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Status gizi

: Baik

Tanda vital

tekanan darah

: 120/80 mmHg

laju nafas

: 20x/m

suhu

: 36.50 c

nadi

: 80x/menit

2. Status lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan)

2.1. Kepala dan Leher
Kepala

: Mesocephale

Wajah

: Simetris

Leher

: Pembesaran kelenjar limfe (-)

2.2.

Gigi dan mulut

Gigi geligi

: Normal

Lidah

: Normal, kotor (-), tremor (-)

Pipi

: Edema (-), Nyeri (-)

2.3.

Pemeriksaan Telinga

Auricula

Pre auricular

Retro auricular
Mastoid

CAE

Membran timpani

Dextra
Bentuk normal,

Sinistra
Bentuk normal

nyeri tarik (-)

nyeri tarik (-)

nyeri tragus (-)

Bengkak (-)

nyeri tragus (-)

Bengkak (-)

nyeri tekan (-)

nyeri tekan (-)

fistula (-)
Bengkak (-)

fistula (-)
Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-),

Nyeri tekan (-)

Serumen (-)

Nyeri tekan (-)

Serumen (-)

hiperemis (-)

hiperemis (-)

Sekret (-)
Intak

Sekret (-)
Intak

putih mengkilat

putih mengkilat

refleks cahaya (+)

refleks cahaya (+)

2.4.

Pemeriksaan Hidung

Bagian Hidung Luar

Bentuk

Dextra

Sinistra

Normal

Normal

Inflamasi atau tumor

Nyeri tekan sinus

Deformitas

atau

deviasi

septum

Rhinoskopi anterior
Vestibulum nasi
Sekret
Mukosa

Normal

Normal

+ (serous)

+ (serous)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Pucat (+)

Pucat (+)

Basah (+)

Basah (+)

Perdarahan

(-)

(-)

Massa

(-)

(-)

Hipertrofi (+)

Hipertrofi (+)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Hipertrofi (+)

Hipertrofi (+)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Konka nasi media

Konka nasi inferior.

Septum
2.5.

Deviasi (-)

Pemeriksaan tenggorokan

Lidah

Ulcus (-) Stomatitis (-)

Uvula

Bentuk normal, di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

Dextra

Ukuran

T1

T1

Rata

Rata

Warna

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Kripte

Melebar (-)

Melebar (-)

(-)

(-)

Permukaan

Detritus
Faring

Sinistra

Mukosa hiperemis (-), dinding rata, granular (-)

Gambaran khas pada Rhinitis Alergi :

Allergic shiner

: (+)

Allergic salute

: (-)

Allergic crease

: (-)

Facies adenoid

: (-)

Cobblestone Appearance

: (-)

Geographic tounge

: (-)

Ringkasan
1. Anamnesis

Rinore encer dan jernih (+)

Hidung tersumbat berpindah-pindah (+)

Hidung dan mata gatal (+)

Bersin (+)

Lakrimasi (+)

Riwayat Alergi (+) debu

Riwayat Asma (+) ibu

2. Pemeriksaan Fisik
a) Hidung luar terlihat normal
b) Rhinoskopi anterior:
o Konka media dan inferior nasalis dextra et sinistra hipertrofi (+)
o Sekret serous
o Mukosa pucat (+), edema (+), basah
c) Tanda khas :
o Alergic shiner (+)
Diagnosis banding
Rhinitis alergika
Rhinitis vasomotor
Diagnosis sementara
Rhinitis alergika
Usulan Pemeriksaan penunjang

Invitro
o Hitung eosinofil
o IgE total

o Sitologi hidung
o IgE spesifik dengan RAST atau ELISA

Invivo
o SET (Skin End Point Titration)
o IPDFT (Intracutaneus Provocative Dillituional Food Test)
o Challenge test

Terapi

Medikamentosa
o Antihistamin
o Dekongestan oral
o Kortikosteroid topikal

Nonmedikamentosa
o Menghindari alergen penyebab
o Irigasi hidung

Edukasi

Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa penyakitnya ini disebabkan karena

alergi, yang salah satu alergen penyebabnya pada pasien adalah debu dan udara

dingin. Sehingga diusahakan untuk menghindari faktor-faktor pencetusnya tersebut

Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter
Menggunakan masker saat membersihkan rumah
Meningkatkan kondisi badan dengan asupan gizi yang cukup, olaraga serta istirahat

yang cukup
Menjelaskan kepada pasien akan kambuh jika faktor pencetusnya tidak dihindari.

Prognosa
Qou ad vitam

: dubia ad bonam

Qou ad sanam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam