Anda di halaman 1dari 12

STATUS KEPANITERAAN THT FK.

UPN VETERAN
RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

I.

II.

IDENTITAS
Nama

: An N

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 11 tahun

Alamat

: Cempaka Putih

Agama

: Islam

Suku

: Sunda

Pekerjaan

: Pelajar

Tanggal Pemeriksaan

: 26 September 2016

ANAMNESA
Auto dan alloanamnesa ( Ibu pasien ) tanggal 26 September 2016 pukul 09.00
WIB di poli THT RS. Moh Ridwan Meureksa.
Keluhan Utama
Nyeri saat menelan
Riwayat penyakit sekarang
Sejak 3 minggu yang lalu pasien mengeluh sering nyeri menelan yang
hilang timbul. Nyeri menelan dirasakan terutama saat menelan makanan, seperti
makan makanan padat, sedangkan keluhan nyeri saat minum disangkal oleh
pasien. Pasien juga mengeluh perasaan tidak enak di tenggorokan seperti rasa
mengganjal, keluhan sesak saat bernafas dan nyeri tenggorok, sulit membuka
mulut disangkal oleh pasien, tenggorokan juga di rasakan kering. Ibu pasien
1

mengatakan pasien ngorok saat tidur dan pasien kadang merasakan mulut
sedikit bau. Satu bulan yang lalu pasien mengalami batuk berdahak, batuk di
rasakan

kurang lebih 1 minggu dan berkurang setelah membeli obat dari

warung, tetapi dahak sulit untuk keluar, dahak berwarna putih kekuningan agak
kental, tanpa disertai adanya darah. Pasein juga merasakan pilek dan bersin
disertai dengan lendir putih encer yang kumat-kumatan sejak 1 minggu yang
lalu saat tidur juga pasien mersakan hidung tersumbat. Pasien menyangkal
adanya trauma wajah sebelumnya, mimisan, pandangan double, hidung terasa
gatal, suaraserak, batuk setelah makan, batuk saat tidur, batuk yang sangat
mengganggu, rasa pahit di tenggorok, rasa terbakar didada, lendir yang mengalir
dari tenggorok saat pagi hari, nyeri pada wajah, dan dahi, demam maupun sakit
kepala,dan gigi berlubang.

ibu pasein mengatakan bahwa pasein tidak

mempunyai riwayat alergi sebelumnya maupun di keluarga, riwayat penggunaan


obat tetes / semprot hidung yang lama, pasien tidak memiliki hewan peliharaan
dan saat dirumah pasien saat tidur menggunakan kasur busa, dirumah terdapat
karpet dan di bersihkan setiap 1 bulan sekali dan ayah pasien adalah seorang
perokok aktif.

keluhan seperti nyeri dan keluar cairan pada kedua telinga

disangkal oleh pasien,dan tidak ada mengalami kurang pendengaran. Buang air
besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat batuk, pilek 1 bulan yang lalu. 1 minggu
SMRS, pasien pergi berobat ke dokter di puseksmas. Setelah diperiksa, pasien
diberitahukan bahwa amandelnya membesar dan disarankan untuk dilakukan
operasi pengangkatan amandel. Namun pasien belum mau dioperasi dan lebih
memilih untuk diberi pengobatan mengurangi gejala. Seminggu yang lalu
obatnya habis, batuk pilek sudah dirasakan berkurang namun keluhan tidak
nyaman di tenggorokan masih dirasakan.
Riwayat penyakit keluarga
Di keluarga tidak ada yang mengalami penyakit serupa, batuk, pilek dan
riwayat alergi, TBC dikeluarga disangkal oleh ibu pasien.
2

Riwayat Kebiasaan
Pasien sering jajan es di sekolah, dan suka makan goreng-gorengan, dan
minuman bersoda

Riwayat alergi
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan, debu , dingin,
maupun obat-obatan.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Baik, Dyspnea (-), stridor (-)

Kesadaran

: Compos Mentis

Berat badan

: 24 kg

Tinggi Badan

: 125 cm

Status Gizi

: Cukup

Tanda Vital

: TD : 110/70 mmhg
N : 84 x/menit, irama teratur, isi cukup, kuat angkat
di keempat ekstremitas
RR : 24 x/menit, teratur , pernafasan torakoabdominal
Suhu tubuh : Afebris

STATUS GENERALIS
Kepala

: Normocephal, Normocephal, rambut hitam merata, tipis, tidak mudah


dicabut, jejas tidak ada, hematom tidak ada.

Mata

: Palpebral superior dan inferior kanan dan kiri simetris dan tidak
cekung cekung, tidak ada edema, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil bulat, isokor, diameter pupil 3mm/3mm, refleks
cahaya langsung dan tidak langsung +/+.

Leher

: Pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorax
Paru :
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi

Palpasi

: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara napas vesikuler +/+, rhonki dan wheezing tidak ada.

Jantung :
Inspeksi

: Ictus kordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus kordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra, tidak


kuat angkat,thrill tidak ada.

Perkusi

: Batas Jantung kanan di ICS V linea parasternal dekstra


Batas Jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistra
Batas Pinggang Jantung di ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi

: Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur dan gallop tidak ada

Abdomen
-

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

: Cembung halus
: Bising usus (+) N
: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba
Perkusi

: Timpani pada lapang abdomen

Ekstremitas: Akral hangat, tonus baik, CRT < 2


-

Edema
Sianosis

:
:

Refleks fisiologis
Refleks patologis

: +/+
: -/-

Neurologis

Genitalia

: Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS
A. TELINGA
BAGIAN
PREAURIKULER

KELAINAN
Kongenital

KANAN
-

KIRI
-

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus


Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

RETROAURIKULE

Nyeri tekan
Edema

Nyeri tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi

AURIKULER

CAE

Kongenital

Obstruksi

Kulit

Sekret

Jaringan Granulasi

Serumen

Edema

Massa

Darah

kanan

Kiri

Warna

Putih perak

Putih perak

Intak

Refleks Cahaya

Bulging

Sekret

RefleksCahaya +

RefleksCahaya +

arah jam 5,

arah jam 7, Membran

Membran timpani

timpani intak

MEMB. TIMPANI

Gambar

intak
Tidak dapat dinilai

CAVUM TIMPANI

TES PENDENGARAN
TES RINNE
TES WEBER
TES SWABACH

KANAN

Tidak dapat dinilai

KIRI
Tidak Dilakukan

B. HIDUNG
6

PEMERIKSAAN
KEADAAN LUAR

Bentuk dan Ukuran


Mukosa

KANAN
Normal
Livid

KIRI
Normal
Livid

RHINOSKOPI

Sekret

ANTERIOR

Krusta`

Konka Inferior

Eurtrofi

Eutrofi

Septum deviasi

Polip/tumor

Pasase udara

+ baik

+ baik

RHINOSKOPI

Mukosa

POSTERIOR

Sekret
Choana

Tidak dilakukan

Fossa Rossenmuller
Massa/tumor
Os.tuba eustachius

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING


BAGIAN
MUKOSA
LIDAH
GIGI GELIGI

UVULA
PILAR
HALITOSIS

KETERANGAN
Normal
Normal
M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2

I1 I2 P1 P2 M1 M2

M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2

I1 I2 P1 P2 M1 M2

uvula tidak deviasi


Tenang , simetris +/+
-

TONSIL:

Mukosa

Besar

Kripta

Permukaan

Detritus

Gambar

Hiperemis
T2 T2
Melebar
Tidak rata
+/+

Tonsil T2 T2
FARING

Mukosa

Tenang

Granula

Post nasal drip

Epiglotis

Tidak dilakukan

Kartilago arytenoid

Tidak dilakukan

Plika aryepiglotika

Plika vestibularis

Plika vikalis

Rima glotis

Trakea

LARING

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Keterangan:
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
8

3. Kartilago aryepiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea

D. MAXILLOFACIAL
BAGIAN

KETERANGAN

MAXILLOFACIAL

Bentuk

Parese N. Cranialis

Simetris
-

E. LEHER
BAGIAN

KETERANGAN

LEHER

Bentuk

Simetris, tidak ada deviasi trakea

Massa

KGB submandibular

Trakea di tengah

Tidak membesar

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan.
RESUME

V.

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Status lokalis : Tonsila palatina


Keluhan nyeri saat menelan.
Nyeri hilang timbul, nyeri
Kanan Kiri
terutama dirasakan saat menelan
Ukuran
T2
T2
makanan, pasien juga merasakan
Warna
Hipere
Hiperemis
Tidak rata
rasa tidak enak di tenggorokan.
Permuk
mis
Melebar
Tidak
aan
(+)
Pasaien merasakan sedikit bau
rata
Abses (-)
Kripte
Meleba
Hiperemis (+)
mulut.
Detritus
r
Sebelumnya pasien mengeluh
Peri
(+)
Abses
batuk, pilek dengan lendir putih
Tonsil
(-)
Fossa
yang hilang timbul, hidung juga
Hipere
Tonsilla
mis (+)
tersumbat.
ris
dan
Ibu pasien mengatakan pasien

mendengkur saat tidur.


Sebelumnya pasien sudah berobat

di puskesmas dan diberitahuan

Arkus
Farieng
eus
Tonsil T2 T2

bahwa amandelnya mengalami

pembesaran.
Pasien sering jajan es di sekolah,

dan suka makan goreng-gorengan.


Ayah pasien seorang perokok aktif

Gambar

10

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Tonsilitis kronis
VII. DIAGNOSA BANDING
Tonsilofaringitis kronis
Rhinitis alergi
Rhinitis vasomotor
VIII. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( IPDx )
-

Cek laboratorium darah


Cek resistensi kuman (swab tenggorok)
Tes alergi ( skin prick test)

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN(IPTx)


1. Medikamentosa
Lokalis: Obat kumur + desinfektan

Sistemik:

Amoxicillin (sirup kering 250mg/5ml) selama 5-7 hari

Paracetamol sirup (120mg/5ml)

Edukasi
-

Untuk sementara hindari makanan yang berminyak, manis, pedas, dan


lainnya yang dapat mengiritasi tenggorokan. Begitu pula dengan
minuman dingin.

Menjaga higiene mulut.-

Sarankan

keluarga

untuk

menjaga

kesehatan

pasien

dan

mempertimbangkan untuk melakukan operasi pengangkatan amandel


atau tonsilektomi

KOMPLIKASI

11

A. Komplikasi di sekitarnya berupa rinitis kronik, sinusitis, otitis media


perkontuinitatum
B. Kamplikasi sevara hematogen endokarditis, artitis, miositis,
nefritis,uveitis, dermatitis, pruritus, furunkelosis.

XI.

PROGNOSIS
QUO AD VITAM

: ad bonam

QUO AD FUNCTIONAM

: ad bonam

QUO AD SANATIONAM

: dubia

12