MODUL GERIATRI: DIABETES PADA

LANSIA

SKENARIO
Laki-laki 68 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan menurut keluarganya tiba-tiba
terpeleset dan jatuh terduduk di depan kamar mandi tadi pagi. Setelah itu kedua tungkai tidak
dapat digerakkan, tetapi kalau diraba atau dicubit masih dirasakan oleh penderita.
Sejak seminggu penderita terdengar batuk-batuk dan agak sesak napas serta nafsu makan
sangat berkurang tetapi tidak demam. Penderita selama ini mengidap dan minum obat
penyakit kencing manis dan tekanan darah tinggi, kedua mata dianjurkan untuk operasi tetapi
penderita selalu manolak.

PERTANYAAN
1. Mengapa fungsi motorik pada pasien tersebut terganggu sedangkan fungsi sensorik
baik?
2. Jelaskan teori proses menua!

3. Perubahan apa saja yang terjadi akibat aging process?

4. Apa saja yang termasuk faktor resiko jatuh?
5. Bagaimana patomekanisme gejala, riwayat penyakit dan riwayat minum obat
dihubungkan dengan skenario?
6. Sebutkan jenis gangguan penglihatan dihubungkan dengan skenario!
7. Apa hubungan antara penyakit yang diderita sebelumnya dengan keadaan pasien saat
ini?
8. Bagaimana status gizi pasien tersebut?
9. Apa saja yang termasuk komplikasi jatuh?
10. Apa informasi dan pemeriksaan tambahan yang diperlukan?
11. Bagaimana rencana dan prioritas penatalaksanaan terhadap pasien tersebut?
12. Apa upaya pencegahan yang dapat dilakukan agar pasien tidak jatuh berulang?
13. Bagaimana prognosisnya?
DIABETES MELITUS
Diabetes mellitus merupakan salah satu penyakit metabolik di mana tubuh tidak dapat
mengendalikan glukosa akibat kekurangan hormon insulin. Kekurangan hormon ini dalam
tubuh bisa disebabkan oleh faktor genetik dan faktor lingkungan. Berdasarkan kedua faktor
tersebut, diabetes mellitus (DM) terbagi menjadi DM tipe 1 dan DM tipe 2.
DM tipe 1 disebabkan oleh faktor genetik dan terjadi sejak kanak-kanak di mana sel-sel beta
pankreas tidak dapat memproduksi insulin akibat adanya autoantibodi yang menyerang selsel beta pankreas. Sedangkan DM tipe 2 dipengaruhi oleh faktor genetik dan lingkungan
seperti makanan dengan kadar glukosa tinggi yang dikonsumsi secara berlebihan dan terus
menerus sehingga terjadi gangguan metabolisme glukosa dalam tubuh, didukung dengan
adanya riwayat keluarga yang menderita DM. DM tipe 2 ini terjadi pada usia dewasa dan usia
lanjut.
DIABETES MELITUS PADA USIA LANJUT
Usia lanjut merupakan masa usia di mana terjadi perubahan-perubahan yang menyebabkan
terjadinya kemunduran fungsional pada tubuh. Salah satunya adalah terjadinya penurunan
produksi dan pengeluaran hormon yang diatur oleh enzim-enzim yang juga mengalami
penurunan pada usia lanjut.
Salah satu hormon yang menurun sekresinya pada usia lanjut adalah insulin. Hal ini
merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya diabetes mellitus pada usia lanjut. Namun
demikian, beberapa faktor resiko seperti resistensi insulin akibat kurangnya massa otot dan
terjadinya perubahan vaskular, kegemukan akibat kurangnya aktivitas fisik yang tidak

diimbangi dengan asupan makanan yang adekuat, sering mengkonsumsi obat-obatan, faktor
genetik, dan keberadaan penyakit lain yang memperberat diabetes mellitus, juga memegang
peran penting.
Diabetes melitus yang terdapat pada usia lanjut mempunyai gambaran klinis yang bervariasi
luas, dari tanpa gejala sampai dengan komplikasi nyata dan kadang-kadang menyerupai
penyakit atau perubahan yang biasa ditemui pada usia lanjut. Keluhan umum pasien DM
seperti poliuria, polidipsia dan polifagia, pada DM usia lanjut tidak ada. Umumnya pasien
datang dengan keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf.
Hal ini kemungkinan disebabkan karena pada usia lanjut, respon tubuh terhadap berbagai
perubahan/gejala penyakit mengalami penurunan.
Biasanya yang menyebabkan pasien usia lanjut datang berobat adalah karena gangguan
penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati
perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan biasa.
KOMPLIKASI-KOMPLIKASI YANG DIALAMI OLEH PASIEN USIA LANJUT
YANG MENDERITA DIABETES MELITUS DAN MENGAKIBATKAN JATUH
Komplikasi DM pada usia lanjut ada yang akut dan ada pula yang kronik. Komplikasi DM
akut antara lain ketoasidosis, koma diabetikum, dan sebagainya. Sedangkan komplikasi DM
kronik antara lain makroangiopati, mikroangiopati dan neuropati. Komplikasi akibat
makroangiopati terutama akan meningkatkan mortalitas, sedangkan komplikasi
mikroangiopati akan meningkatkan morbiditas. Komplikasi mikroangiopati antara lain
retinopati diabetik dan nefropati diabetik; komplikasi makroangiopati antara lain terjadinya
atherosklerosis yang menimbulkan komplikasi lebih lanjut pada serebrovaskular; sedangkan
komplikasi berupa neuropati, disebut juga neuropati diabetik, yang tersering adalah neuropati
perifer. Berbagai komplikasi yang disebutkan di atas dapat menyebabkan jatuh pada usia
lanjut. Selain itu, kesalahan dalam mengkonsumsi obat antidiabetik oral oleh karena
kelebihan/kekurangan dosis dan ketidakseimbangan antara asupan makanan dan obat
antidiabetik oral dengan aktivitas sehari-hari yang menyebabkan hipoglikemi/hiperglikemi
juga dapat membuat jatuh pada usia lanjut. Semuanya akan dijelaskan lebih lanjut sebagai
berikut.
Retinopati Diabetik dan Katarak Komplikata
Ada kaitan yang kuat antara hiperglikemia pada penderita DM dengan dengan insidens dan
berkembangnya retinopati. Manifestasi dini retinopati berupa mikroaneurisma (pelebaran
vaskular kecil) dari arteriole retina. Akibatnya terjadi perdarahan, neovaskularisasi dan
jaringan parut retina yang dapat mengakibatkan kebutaan.
Ganguan penglihatan lainnya adalah katarak disebabkan komplikasi dari penyakit diabetes
melitus (katarak komplikata). Pada katarak komplikata akibat DM ini, terjadi penimbunan
sorbitol dalam lensa oleh karena kekurangan insulin. Perlu diketahui, bahwa hiperglikemi
pada DM menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan yang dapat
mentranspor glukosa tanpa memerlukan insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan
termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan
enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol yang akan tertumpuk dalam sel/jaringan
dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi jaringan tersebut. Penumpukan sorbitol
pada lensa ini mengakibatkan katarak dan kebutaan.

Kedua penyakit tersebut merupakan faktor resiko intrinsik sebagai komplikasi DM. Pasien
pada skenario dianjurkan untuk operasi mata akan tetapi pasien selalu menolak. Sementara
itu, retinopati diabetik dan katarak sebenarnya dapat diobati jika ditangani lebih dini. Katarak
dapat dioperasi dengan cara memasang lensa artifisial, sedangkan retinopati diabetik dapat
diobati dengan fotokoagulasi retina di mana sinar laser difokuskan pada retina sehingga
menghasilkan parut korioretinal yang di tempatkan dikutub posterior retina. Pengobatan ini
juga dapat menekan neovaskularisasi dan perdarahan yang terjadi pada retinopati diabetik.
Oleh karena tidak diobati, maka mata pasien tersebut menjadi kabur dan dapat menyebabkan
pasien terjatuh, apalagi jika didukung oleh kelemahan otot akibat proses penuaan dan faktor
lingkungan, seperti lantai yang licin, dan sebagainya.
Neuropati Diabetik
Diabetes melitus seringkali juga menimbulkan komplikasi di susunan saraf pusat dan perifer.
Baik di pusat maupun perifer, kerusakan akibat diabetes melitus bersifat sekunder yaitu
melalui vaskulitis. Karena itu, endotelium arteri-arteri menjadi rusak yang mempermudah
pembentukan trombus. Permeabilitasnya menjadi lebih besar yang memperbesar
kemungkinan masuknya mikroorganisme dan toksin dari sawar darah otak dan
mempermudah terbentuknya mikro-aneurisme.
Neuropati diabetika merupakan komplikasi vaskulitis di susunan saraf perifer. Anoksia akibat
mikrotrombosis dan mudah terkena substansi toksik merupakan mekanisme yang mendasari
disfungsi susunan saraf perifer, terutama komponen sensoriknya.
Neuropati diabetik, selain sebagai komplikasi dari vaskulitis juga disebabkan karena pada
jaringan saraf terjadi penimbunan sorbitol dan fruktosa serta penurunan kadar mioinositol
yang menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia dalam jaringan saraf akan mengganggu
aktivitas metabolik sel-sel Schwann dan menyebabkan kehilangan akson. Akibatnya,
kecepatan konduksi motorik akan berkurang, selanjutnya timbul nyeri, parestesia,
berkurangnya sensasi getar dan proprioseptik dan gangguan motorik yang disertai hilangnya
refleks-refleks tendon dalam dan kelemahan otot. Hal-hal tersebut dapat memungkinkan
pasien lansia pada kasus mengalami jatuh.
Nefropati Diabetik
Nefropati diabetik bermanifestasi secara dini sebagai proteinuria dan merupakan komplikasi
dari penyakit hipertensi yang mengenai ginjal. Selain itu, pada nefropati diabetik, terjadi
kebocoran pembuluh darah glomerulus akibat penyakit diabetes sehingga glukosa dapat
keluar bersama urin dan terjadilah glukosuria.
Jatuh yang dialami oleh penderita usia lanjut pada skenario kemungkinan disebabkan oleh
karena banyaknya glukosa darah yang terbuang melalui urin akibat nefropati diabetik
sehingga kadar glukosa dalam darah kurang. Terlebih lagi jika ternyata pada anamnesis
tambahan, pasien seringkali melakukan aktivitas fisik yang cukup berat untuk orang
seusianya tanpa didukung asupan makanan yang adekuat disertai mengkonsumsi obat
antidiabetik, maka akan terjadi hipoglikemia dan otak kekurangan gukosa sebagai satusatunya sumber energi sehingga mengakibatkankan pasien tersebut jatuh.
Hipoglikemi

Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis obat antidiabetik yang
tepat, tidak makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan ginjal. Kecenderungan
hipoglikemia pada orang tua disebabkan oleh mekanisme kompensasi dalam tubuh berkurang
dan asupan makanan yang tidak adekuat karena kurangnya nafsu makan yang umumnya
terjadi pada orang tua. Selain itu, hipoglikemia tidak mudah dikenali pada orang tua karena
timbul perlahan-lahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada refleks simpatis) dan dapat
menimbulkan disfungsi otak sampai koma yang jika berlangsung lama dapat menyebabkan
kerusakan otak permanen.
Hipoglikemia juga dapat terjadi akibat penurunan ekskresi dan metabolisme klorpropamid
(salah satu obat antidiabetik oral golongan sulfonilurea dengan waktu paruh yang lama) pada
usia lanjut. Oleh karena itu, pasien pada skenario kemungkinan terjatuh akibat hipoglikemi
setelah mengkonsumsi obat antidiabetik oral tersebut sebagaimana telah dijelaskan di atas.
Hiperglikemia
Hiperglikemia juga dapat menyebabkan jatuh pada pasien tersebut. Akan tetapi, sebelum
menyimpulkan bahwa pasien jatuh oleh karena hiperglikemia, perlu anamnesis tambahan
apakah pasien meminum obat antidiabetiknya teratur atau tidak, bagaimana aktivitasnya
sehari-hari dan jumlah kalori dan kandungan glukosa makanan yang dikonsumsinya seharihari. Jika ternyata pasien tidak patuh meminum obat sesuai yang dianjurkan oleh dokter
(jarang minum obat), disertai aktivitas fisik yang kurang, misalnya kurang olahraga dan
sering diet dengan makanan tinggi kalori, maka kemungkinan pasien jatuh oleh karena
hiperglikemi meskipun ia minum obat.
Selain itu, penyakit DM juga dapat mencetuskan terjadinya atherosklerosis. Resistensi insulin
yang terjadi pada penderita DM bertambah dengan semakin bertambahnya usia. Resistensi
insulin ini akan meningkatkan sintesis VLDL di hati dan pada gilirannya akan menaikkan
kadar trigliserid dalam darah. Kenaikan VLDL ini sedikit banyak juga akan menyebabkan
kenaikan LDL karena pada proses metabolismenya, dari VLDL melalui IDL akhirnya akan
terbentuk LDL. IDL dan LDL ini bersifat aterogenik yang akan mengakibatkan terbentuknya
plak atherosklerosis pada pembuluh darah. Jika atherosklerosis ini terdapat pada pembuluh
darah otak, maka perfusi di otak kurang, otak kekurangan oksigen dan nutrisi sehingga dapat
menyebabkan jatuh.
Obat Antidiabetik Oral
Pengaruh obat antidiabetik oral terhadap jatuhnya pasien sebagian telah dijelaskan di atas.
Namun demikian, selain oleh karena proses penyakit (patologis), terjadinya perubahan
farmakodinamik pada lansia terhadap obat-obatan yang dikonsumsi di dalam tubuh penderita
juga berperan penting dalam kasus ini. Perubahan-perubahan tersebut melalui beberapa
mekanisme, antara lain: terjadi perubahan jumlah reseptor obat, perubahan afinitas,
transduksi sinyal dan perubahan target organ obat pada lansia. Hal ini mungkin bisa
menjelaskan bahwa meskipun penderita meminum obat antidiabetik oralnya, efek obat
tersebut dalam tubuh tidak maksimal. Adanya polifarmasi yang terjadi pada usia lanjut yang
menyebabkan terjadinya interaksi antara obat yang satu dengan yang lainnya, dapat
menimbulkan hipoglikemia/hiperglikemia yang dapat memperbesar kemungkinan jatuhnya
penderita tersebut.
ANALISA DAN SINTESA SEMUA INFORMASI

Dari penjelasan di atas, dapat dikatakan bahwa kemungkinan besar pasien pada skenario
mengalami jatuh disebabkan oleh gangguan penglihatan yang dialami sebagai komplikasi
dari penyakit diabetes melitus yang dialami oleh pasien. Meskipun telah mendapatkan terapi
pengobatan dari dokter mengenai penyakitnya, akan tetapi kemungkinan pasien tidak teratur
dalam meminum obatnya, baik karena kekurangan dosis akibat jarang minum obat maupun
kelebihan dosis akibat menurunnya daya ingat yang terjadi pada usia lanjut akibat proses
menua sehingga dia tidak lupa apakah sudah minum obat atau belum. Selain itu,
ketidakdisiplinan dalam meminum obat bisa jadi disebabkan karena kurangnya perhatian
keluarga dalam hal ini. Untuk itu perlu anamnesis tambahan mengenai bagaimana hubungan
pasien dengan anggota keluarganya yang terdekat. Kemungkinan lain yang juga bisa menjadi
pertimbangan adalah meskipun pasien meminum obatnya dengan teratur, akan tetapi dalam
skenario dikatakan ia kurang nafsu makan, ditambah lagi dengan batuk-batuk dan sesak nafas
yang dialaminya yang tentu saja memerlukan energi yang diperoleh dari makanan,
menyebabkan pasien mengalami hipoglikemia yang mengakibatkan pasien tersebut jatuh.
Semua yang disebutkan di atas dapat memperparah penyakit diabetes melitus yang dialami
pasien dan komplikasi kronik yang bisa timbul dan yang paling mungkin terjadi adalah
katarak akibat diabetes melitusnya (katarak komplikata) sebab di dalam skenario dikatakan
bahwa pasien sudah dianjurkan untuk operasi mata tetapi ia selalu menolak. Akibatnya, ia
bisa jatuh karena visusnya menurun di samping karena faktor-faktor lingkungan, seperti
pencahayaan lampu yang tidak baik di rumahnya, dan sebagainya.
- See more at: http://www.artikelkedokteran.com/342/modul-geriatri-diabetes-padalansia.html#sthash.Oo1bQI1n.dpuf