Laporan Kasus

TUMOR TIROID BILATERAL

SUSPEK GANAS T3N1bM0

Oleh:
Ayu Ratnasari, S.ked
04084811416091
Pembimbing:
dr. Burmansjah, SpB (K) Onk
DEPARTEMEN ILMU BEDAH RSMH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2015
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus

Judul: Tumor Tiroid Bilateral Suspek Ganas T3N1bM0

Disusun oleh: Ayu Ratnasari
NIM

: 04084811416091

Telah diterima sebagai salah satu syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di
Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/RSUP dr.
Mohammad Hoesin Palembang, Periode 11 Maret 2015-20 Juli 2015.

Palembang,

Juni 2015

Pembimbing

dr. Burmansjah, SpB (K) Onk

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas berkah dan
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul
Tumor Tiroid Bilateral Suspek Ganas T3N1bM0 untuk memenuhi tugas laporan
kasus yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran kepaniteraan klinik,
khususnya Bagian Bedah Universitas Sriwijaya.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dr.
Burmansjah, SpB (K) Onk, selaku pembimbing yang telah membantu
memberikan ajaran dan masukan sehingga laporan ini dapat selesai.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan telaah
kasus ini disebabkan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karena itu, kritik dan
saran yang membangun dari berbagai pihak sangat penulis harapkan demi
perbaikan di masa yang akan datang. Mudah-mudahan laporan ini dapat memberi
manfaat dan pelajaran bagi kita semua.
Palembang, Juni 2015

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
KATA PENGANTAR............................................................................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Identifikasi......................................................................................................... 1
1.2 Anamnesis..........................................................................................................
.................................................................................................................................
1
1.3 Pemeriksaan Fisik..............................................................................................
...............................................................................................................................2
1.4 Pemeriksaan Penunjang.....................................................................................
.................................................................................................................................
4
1.5 Klasifikasi Stadium
.................................................................................................................................
7
1.6 Diagnosis Kerja............................................................................................... 8
1.7 Penatalaksanaan............................................................................................... 8
1.8 Prognosis......................................................................................................... 8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Kelenjar Tiroid................................................................................................. 11
2.2 Karsinoma Tiroid............................................................................................. 16
BAB III ANALISIS KASUS............................................................................... 29
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................... 32

BAB I
LAPORAN KASUS
1.1 IDENTIFIKASI
Nama

: Ny. IR

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 55 tahun

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: 20 ilir II, Palembang

Agama

: Islam

Bangsa

: Melayu

MRS

: 10 Mei 2015

1.2 ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 25 Mei 2015)

Keluhan Utama

Benjolan pada leher depan sebelah kanan

Riwayat perjalanan penyakit :
15 tahun SMRS, penderita awalnya mengeluh timbul benjolan sebesar
telur puyuh pada leher depan sebelah kanan. Nyeri pada benjolan (-), perubahan
suara menjadi serak (-), sulit bernafas (-), sulit menelan (-). Timbul benjolan lain
di leher (-). Nyeri kepala (-), nyeri tulang (-), batuk lama (-), sesak (-), nyeri ulu
hati (-). Jantung berdebar-debar (-), nafsu makan mingkat (-), berat badan turun
(-), cepat lelah (-), keringat berlebih (-), sering cemas (-), sulit tidur pada malam
hari (-), demam (-), gangguan menstruasi (-), gangguan sering buang air besar (-).
6 bulan SMRS, penderita mengaku benjolan sebesar bola tenis pada
leher depan sebelah kanan. Penderita mengaku benjolan makin lama makin besar.
Nyeri pada benjolan (-), perubahan suara menjadi serak (-), sulit bernafas (-), sulit
menelan (-). Timbul benjolan lain di leher depan sebelah kiri (+). Nyeri kepala (-),
nyeri tulang (-), batuk lama (-), sesak (-), nyeri ulu hati (-). Jantung berdebar-

debar (-), nafsu makan mingkat (-), berat badan turun (-), cepat lelah (-), keringat
berlebih (-), sering cemas (-), sulit tidur pada malam hari (-), demam (-), gangguan
menstruasi (-), gangguan sering buang air besar (-).
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat pernah terpapar radiasi pada masa kanak-kanak di daerah leher
disangkal.
Riwayat pernah menderita penyakit tiroid sebelumnya disangkal.
Riwayat tetangga menderita penyakit gondok pada lingkungan disekitar
tempat tinggal penderita disangkal.
Riwayat operasi pada leher disangkal.
Riwayat penyakit dalam keluarga :
Pasien menyangkal adanya penyakit yang sama dalam keluarga
1.3 PEMERIKSAAN FISIK (25 Mei 2015)
Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

RR

: 20 x/ menit

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 80 x/ menit

Suhu

: 36,5 oC

Kepala

: Konjungtiva pucat (-), sklera tampak kuning (-),

eksoptalmus (-)

Kulit

: Tidak ada kelainan

Pupil

: Bulat, isokor, reflek cahaya (+)/(+)

Leher

: lihat status lokalis

Thorax

: Cor: HR: 80x/menit, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen

: Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

bising usus (+) normal

Genitalia Eksterna

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior : Tidak ada kelainan

Ekstremitas Inferior : Tidak ada kelainan
Status Lokalis

Regio Colli
I

: tampak massa pada regio colli anterior dekstra, berukuran sebesar bola
tenis, warna sama dengan sekitar, massa tidak tampak bergerak keatas saat
menelan.

: teraba massa diregio colli anterior dextra. Konsistensi padat, permukaan

rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-), terfiksir, ukuran 10x4x8,6 cm.

KGB level I-VII regio colli

Inspeksi : Tampak benjolan pada KGB level III dan IV di regio colli
anterior sinistra.
Palpasi : Teraba massa pada KGB level III dan IV di regio colli anterior
sinistra, konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tegas, nyeri
tekan (-), terfiksir, ukuran 3,6x 3x4,3 cm.

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium (27 April 2015)
Pemeriksaan Darah Rutin
Hb

: 12,9 gr/dl

Ht

: 39 %

RBC

: 4.48 106/mm3

WBC

: 7.6 103/mm3

PLT

: 298 103/mm3

Hitung jenis

Basofil

: 0%

(N: 0-1%)

Eosinofil

: 2%

(N: 1-6%)

Netrofil

: 62%

Limfosit

: 32%

(N: 25-40%)

Monosit

: 4%

(N: 2-8%)

Kimia klinik
Gula sewaktu : 106 mg/dL

(N:<200)

Ureum

(N: 16.6-48.5)

: 25 mg/dL

Kreatinin

: 0.78 mg/dL (N:0.50-0.90)

Elektrolit
Kalsium (Ca) : 9.5 mg/dL

(N:8.4-9.7)

Natrium (Na) : 146 mEq/L (N:135-155)

Kalium (K)

: 4.1 mEq/L

(N:3.5-5.5)

Imunoserologi Hormon
T3 Total

: 1.29 ng/mL

(N: 0.80-2.0)

T4 Total

: 9.13 g/dL

(N: 5.1-14.1)

TSH

: 0.12 U/mL

(N: 0.27-4.20)

Kesan: subklinis hipertiroid

2. Pemeriksaan Radiologis (28 April 2015)

Pada pemeriksaan foto rontgen toraks PA didapatkan:

-

CTR <50%, aorta elongasi

Trakea terdesak ke sisi kiri, mediastium superior kanan melebar sampai

setinggi Th.3

Corakan bronkovaskuler normal

10

Tidak tampak infiltrat

Diafragma kanan dan kiri licin

Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip

Tulang-tulang baik

Tampak soft tissue mass berdensitas semiradioopak di regio colli kanan

setinggi Th.3

Kesan: Aorta elongasi, struma intratorakal

Pada pemeriksaan foto rontgen cervical soft tissue AP/Lateral didapatkan:

Tampak soft tissue mass berdensitas semiradioopak berukuran sangat besar di

regio colli anterior kanan, disertai kalsifikasi didalamnya.

Trakea terdorong ke kiri setinggi C4-Th.3 disertai penyempitan trakea.

Tampak spur vertebra cervicalis.

Kesan : soft tissue mass berdensitas semiradioopak regio colli anterior kanan di
setinggi C4-Th3 Struma intrathorakal

3. Pemeriksaan USG Thyroid

11

Pada pemeriksaan USG thyroid (2 Mei 2015)

Batas-batas thyroid kanan dan kiri sulit dinilai.
Tampak massa hiperekoic inhomogen berklasifikasi, hipervakularisasi, ukuran

tidak terjangkau transducer.

Massa berbatasan dengan arteri karotis.

Kesan : Massa solid pada thyroid kanan dan kiri cenderung carcinoma thyroid.
1.5

KLASIFIKASI STADIUM (berdasarkan klasifikasi TNM)

1.5.1

T (Tumor Primer)

Pada pasien ini tumor berukuran 10x4x8,6 cm (lebih dari 4) dan masih

terbatas pada tiroid

Stadium T pada pasien ini adalah T3 (tumor dengan ukuran lebih dari
4 cm dan masih terbatas pada tiroid atau ukuran berapa saja sengan
ekstensi minimal ekstra tiroid)

1.5.2

N (Nodes / kelenjar Getah Bening)

Pada pasien ini terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Stadium N pada pasien ini adalah N1b (metastasis pada kelenjar getah
bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar
getah bening mediastinal atas/superior)

1.5.3

M (Metastasis Jauh)

12

Pada pasien ini tidak didapatkan keluhan sakit kepala, perubahan

suara, batuk, sesak, dan nyeri pada tulang. Hasil rontgen thorax tidak

ditemukan tanda-tanda metastasis

Stadium M pada pasien ini adalah M0 (tidak terdapat metastasis jauh)
Kesimpulan: Stadium TNM pada pasien ini adalah T3N1bM0

1.6 DIAGNOSIS
Tumor Tiroid bilateral suspek ganas T3N1bM0 dd/ tumor tiroid jinak
1.7 PENATALAKSAAN

Edukasi
Rujuk ke dokter spesialis bedah onkologi
Pro total thyroidectomy

I. 8 PROGNOSIS
1) AGES
A Age : umur pasien
G grade histologi tumor
E Ekstensi tumor primer
S Size : ukuran tumor primer
Skor prognosis : 0,05 x usia (jika usia >40)
+ 1 jika tumor grade 2
+ 3 jika tumor grade 3 atau 4
+1 jika ekstratiroid
+3 jika metastasis jauh
+0,2 x ukuran tumor (dalam cm)
Maka dalam kasus ini belum bisa ditentukan skornya karena belum
terdapat grading histologi dari sel tumor.
2) AMES
A Age : usia pasien
M metastase : keberadaan metastase jauh
E ekstensi : tumor primer
S size : ukuran tumor primer

13

Risiko rendah:
a. - laki-laki umur < 41 th, wanita <51 th
- tidak ada metastasis jauh
b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th
- Tidak ada metastasis jauh
- tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma
papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma
folikulare
- ukuran tumor primer < 5cm
Risiko Tinggi:
a. semua pasien dengan metastasis jauh
b. Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang
luas pada karsinoma folikulare
c. Laki-laki umur >41 th, wanita > 51 th dengan karsinoma papilare
invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kapsul
yang luas dan ukuran tumor primer > 5cm.
Pada kasus, pasien berusia 55 th (>51 th) dan ukuran tumor primer >
5cm, sesuai dengan prognosis AMES, pasien ini termasuk risiko tinggi.
Angka Survival menurut AMES
Risiko tinggi : 61%
Maka dalam kasus ini angka survival menurut AMES adalah 61%

14

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
2.1.1.

Kelenjar Tiroid
Anatomi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid merupakan organ berbentuk seperti kupu-kupu yang
terletak di anterior dari trakea. Kelenjar ini memiliki dua buah lobus.
Kedua lobus ini dihubungkan oleh isthmus di bawah kartilago krikoidea.
Kelenjar ini merupakan organ vaskular yang dibungkus oleh selubung
yang berasal dari lamina pretrachealis fasciae profundae. Selubung ini
melekatkan kelenjar pada laring dan trakea.

15

Arteri yang memperdarahi kelenjar tiroid, diantaranya A. thyroidea

superior, A. thyroidea inferior dan kadang-kadang terdapat A. thyroidea
ima. A. thyroidea superior merupakan cabang dari a. carotis externa yang
berjalan turun menuju ke kutub atas setiap lobus. A. thyroidea inferior
merupakan cabang dari truncus thyrocervicalis, berjalan ke atas dibelakang
kelenjar sampai setinggi cartilage cricoidea. Kemudian membelok ke
medial dan bawah untuk mencapai pinggir posterior kelenjar. A. thyroidea
ima merupakan cabang dari a. brachiocephalica atau arcus aorta. Berjalan
ke atas di depan trachea menuju isthmus.
Pembuluh darah vena dari kelenjar tiroid, yaitu vena thyroidea
superior yang bermuara ke v. jugularis interna; vena thyroidea media yang
bermuara ke v. jugularis interna; dan vena thyroidea inferior yang
bermuara ke v. brachiocephalica sinistra di dalam ronga torak.
Tiroid hampir mengelilingi semua bagian trakea, kecuali di bagian
belakang trakea yang berbatasan dengan esophagus. Bagian posterior tiap
lobus glandula tiroidea terfiksasi ke cartilago cricoidea oleh karena
terdapat

ligamentum

suspensorium

Berry.

Keadaan

inilah

yang

menyebabkan glandula tiroid dapat bergerak saat menelan. Terdapat kira-

16

kira 50-70 nodi lymphoidea pada tiap sisi regio colli yang dibagi menjadi
7 level. Level I terbagi menjadi IA yang dikelilingi oleh bagian anterior
m.digastricus, os hyoid dan garis tengah, dan IB yang dikelilingi oleh
bagian anterior dan posterior m.digastricus dan bagian inferior mandibula.
Level II dibatasi pada bagian superior oleh bagian basal cranium, m.
stylohyoideus di anterior, dan margo posterior m. sternocleidomastoideus
di bagian posterior. Level II juga dibagi menjadi IIA dan IIB, dimana level
IIA berada anterior terhadap n. accesorius dan level IIB berada posterior
terhadap n. accesorius. Level III berada di margo inferior level II dan
dikelilingi oleh m. laryngeus di bagian anterior, margo posterior m.
sternocleidomastoideus di bagian posterior, dan oleh bidang horizontal
yang dimulai dari margo inferior cartilago cricoid di bagian inferior. Level
IV dimulai dari bagian bawah level III berada di atas clavicula, didepan m.
sternocleidomastoideus. Level V terletak posterior terhadap bagian
posterior m. sternocleidomastoideus, superior terhadap clavicula, dan
inferior terhadap dasar cranium. Level VI dibatasi oleh os hyoid di
superior, a.carotis communis di bagian lateral, dan sternum di inferior.
Level VII berada di antara a. carotis communis dan superior terhadap
arcus aorta dan inferior terhadap bagian atas sternum.

2.1.2.

Histologi Kelenjar Tiroid

17

Kelenjar endokrin memiliki sel-sel yang tersusun menjadi struktur

bulat, yaitu folikel. Setiap folikel dikelilingi oleh serat reticular dan suatu
anyaman kapiler yang memudahkan hormone tiroid masuk ke dalam aliran
darah. Epitel folikel dapat berupa epitel selapis gepeng, kuboid atau
kolumnar rendah bergantung pada keadaan aktivitas kelenjar tiroid.
Folikel adalah unit structural dan fungsional kelenjar tiroid. Sel-sel
yang mengelilingi folikel, yaitu sel folikular, yang menyintesis,
melepaskan, dan menyimpan produknya di luar sitoplasma atau
ekstraseluler, di lumen folikel sebagai substansi gelatinosa, yaitu koloid.
Koloid terdiri dari tiroglobulin yang merupakan bentuk simpanan hormone
tiroid yang tidak aktif.

Selain

sel

folikuler, kelenjar

tiroid

juga

mengandung

sel

parafolikuler. Sel ini ditemukan di tepi epitel folikel atau di dalam folikel.
Sel ini memiliki fungsi untuk menghasilkan kalsitonin yang membantu
mengendalikan kadar kalsium dalam darah.
2.1.3.

Fisiologi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T 4)
yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T 3).
Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku
hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga
mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid.

18

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T 4) yang

kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T 3). Iodium
nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid.
Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas
yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid.
T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk
koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi
sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang.
Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin
pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin
(thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid
stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi

19

dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses
yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam proses pengeluaran
hormon tiroid ke sirkulasi. Jika TSH meningkat, maka kerja kelenjar tiroid dalam
memproduksi hormone T3 dan T4 meningkat, dan hal sebaliknya terjadi jika TSH
menurun. Tetapi, kerja TSH juga diatur oleh jumlah hormone tiroid yang beredar
dalam darah. Apabila kadar T3 dan T4 tinggi dalam darah, maka TSH akan
menurun agar kelenjar tiroid mengurangi produksi hormon.
Dengan demikian, sekresi tiroid dapat mengadakan penyesuaian terhadap
perubahan-perubahan di dalam maupun di luar tubuh. Juga dijumpai adanya sel
parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur
metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.
Untuk membentuk tiroksin dalam jumlah normal, setiap tahunnya
dibutuhkan kira-kira 50 mg yodium yang ditelan dalam bentuk iodide, atau kirakira 1 mg per minggu. Iodida tersebut akan digunakan secara kolektif oleh
kelenjar tiroid untuk sintesis hormone tiroid.
Hormon-hormon

tiroid

memiliki

efek

pada

pertumbuhan

sel,

perkembangan dan metabolisme energi. Hormon tiroid juga dapat merangsang

pertumbuhan somatic dan berperan dalam perkembangan normal system saraf
pusat.
2.2.
2.2.1.

Karsinoma Tiroid
Epidemiologi
Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan
tersering di Indonesia. Angka insidensi bervariasi di seluruh dunia, yaitu di
antara 0,5-10 jiwa per 100.000 populasi. American Cancer Society
memperkirakan sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di
Amerika Serikat dan sekitar 1700 diantaranya mengakibatkan kematian. Di
Amerika Serikat, karsinoma ini relatif jarang ditemukan, mencakup 1% dari
seluruh jenis kanker dan 0,4% kematian akibat kanker. Lebih banyak
ditemukan pada wanita dengan perbandingan antara wanita dan pria yaitu
3:1. Secara primer dijumpai pada dewasa muda dan usia pertengahan serta
jarang ditemukan pada anak-anak.

20

Karsinoma tiroid papiler merupakan keganasan yang paling banyak

ditemukan pada glandula tiroid, yaitu 80 % kasus. Varian folikuler pada
karsinoma tiroid papiler seringkali ditemukan pada 10-15 % kejadian.
Karsinoma tiroid folikuler adalah tipe kedua terbanyak, yang mencakup 20
% kasus karsinoma tiroid. Tipe ketiga adalah karsinoma tiroid medulare,
yang mencakup 5% kasus, dan yang terakhir adalah tipe anaplastik,
mencakup 1-5% kasus.
Karsinoma tiroid merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang
terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin. Di antara tumor-tumor
epitelial, karsinoma yang berasal dari sel-sel folikular jauh lebih banyak
ditemukan dari pada yang berasal dari sel C. Kebanyakan yang berasal dari
sel folikular merupakan keganasan yang berkembang secara perlahan
dengan 10 years survival lebih dari 90%. Limfoma tiroid dan keganasankeganasan non epitelial lain jarang ditemukan.
2.2.2. Etiologi
Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari
beberapa penelitian, dijumpai beberapa faktor yang berperan dalam
patogenesis karsinoma tiroid yaitu genetik dan lingkungan.
Karsinoma papiler dipengaruhi oleh faktor lingkungan (iodine),
genetik dan hormonal serta interaksi diantara ketiga faktor tersebut.
Sedangkan pada karsinoma folikular radiasi merupakan faktor penyebab
terjadinya karsinoma ini. Faktor yang berperan pada karsinoma meduler
adalah genetik dan sampai saat ini belum diketahui karsinogen yang menjadi
penyebab berkembangnya karsinoma meduler dan anaplastik. Diperkirakan
karsinoma anaplastik tiroid berasal dari perubahan karsinoma tiroid
berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis
folikular dua kali lebih besar
Faktor Risiko
Faktor risiko merupakan suatu kondisi yang menyebabkan
meningkatkan peluang untuk terkena suatu penyakit tertentu. Pada kanker
tiroid risiko yang paling besar untuk terkena kanker tiroid adalah paparan
radiasi. Sebagian besar insiden kanker dipengaruhi oleh banyak faktor

21

risiko. Pada kanker tiroid, faktor risiko yang mempengaruhi kejadian kanker
tiroid, di antaranya:

2.2.3. Patogenesis
a. Karsinoma tiroid papilare
Pada kasus ini, seringkali ditemukan mutasi pada RET atau NTRK1
dan onkogen BRAF. Juga ditemukan mutasi yang melibatkan RAS.
Mutasi pada gen-gen tersebut mnyebabkan pertumbuhan sel-sel epitel
glandula tiroidea tidak berkembang sebagaimana mestinya
b. Karsinoma tiroid folikulare
Mutasi onkogen kelompok RAS ditemukan pada setengah dari
karsinoma tiroid folikular, HRAS, NRAS dan KRAS. Selain itu,
translokasi PAX8-PPAR1 akhir-akhir ini sering ditemukan pada
sepertiga kasus karsinoma tiroid folikulare.
c. Karsinoma tiroid medulare

22

Ditemukan mutasi pada protoonkogen RET yang menyebabkan

aktivasi konstitutif reseptor tirosin kinase. Mutasi ini banyak
ditemukan pada keluarga dengan MEN-2.
d. Karsinoma tiroid anaplastic
Pada varian ini, ditemukan mutasi pada gen p53 yang berfungsi
sebagai supresor tumor.
2.2.4. Klasifikasi Jenis
Klasifikasi karsinoma tiroid menurut WHO
1. Tumor Epitel Maligna
a. Karsinoma folikulare
b. Karsinoma papilare
c. Campuran karsinoma folikulare-papilare
d. Karsinoma anaplastic (Undifferentiated)
e. Karsinoma sel skuamosa
f. Karsinoma tiroid medulare
2. Tumor Non-epitel maligna
a. Fibrosarkoma
b. Lain-lain
3. Tumor maligna lainnya
a. Sarkoma
b. Limfoma maligna
c. Hemangiothelioma maligna
d. Teratoma maligna
4. Tumor sekunder dan unclassified tumors
a. Adenoma folikulare
b. Karsinoma papilare
c. Karsinoma folikulare
d. Hurthle cell tumors
e. Clear cell tumors
f. Tumor sel skuamosa

23

g. Tumor musinus
h. Karsinoma medulare
i. Karsinoma berdiferensiasi buruk
j. Undifferentiated carcinoma
2.2.5. Cara menegakkan Diagnosis
1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk menggali faktor-faktor risiko yang
dimiliki oleh pasien agar dapat mengarahkan diagnosis. Suatu nodul
tiroid dicurigai maligna apabila:
Curiga maligna apabila:
-

Usia < 20 tahun atau > 50 tahun

Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak

Disfagia, sesak napas, perubahan suara

Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras

Ada pembesaran kelenjar getah bening

Ada tanda-tanda metastasis jauh

Karsinoma tiroid dapat ditemukan pada individu yang memiliki

riwayat goiter multinodular, sehingga perlu ditanyakan mengenai riwayat

penyakit terdahulu.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengetahui keadaan tumor,
keterlibatan nodi lymphoidea dan metastasis. Karsinoma yang berasal
dari sel folikular menunjukkan pembesaran kelenjar tiroid tanpa diikuti
rasa sakit. Karsinoma tiroid papilare menunjukkan penyebaran ke nodi
lymphoidea regional, berlawanan dengan karsinoma tiroid folikulare yang
menunjukkan penyebaran secara hematogen ke paru, tulang, hepar dan
lain sebagainya.
3. Pemeriksaan Penunjang
o Laboratorium: TSH dan T4

24

o Radiologi: Scanning (sidik) tiroid, USG, CT scan, MRI

o Needle biopsy
o Pemeriksaan potong beku
o Pemeriksaan histopatologi
2.2.6. Stadium Klinik
Stadium klinik karsinoma tiroid ditentukan berdasarkan ukuran
tumor primer, keterlibatan nodi lymphoidea dan penyebaran ke organ yang
jauh.
T-Tumor Primer
Tx

: Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

: Tidak didapat tumor primer

T1.

: Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas

pada tiroid

T2

: Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih

dari 4 cm masih terbatas pada tiroid

T3

: Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas

pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra
tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan
lunak peritiroid)

T4a

: Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke

tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus,
n.laringeus recurren

T4b

: Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau

arteri karotis

T4a* : Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid (karsinoma
anaplastik).
T4b* : Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi
(karsinoma anaplastik).
Catatan :

keluar kapsul tiroid

25

Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran
terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)
*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4
Karsinoma anaplastik intratiroid resektabel secara bedah
Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah
N

Kelenjar Getah Bening Regional

Nx

: Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai

N0

: Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1

: Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a

: Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI

(pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)

N1b

: Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral

atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal
atas/superior

Metastasis jauh

Mx

: Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0

: Tidak terdapat metastasis jauh

M1

: Terdapat metastasis jauh

Stadium Klinis
Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 thn
Stadium I

Tiap T

Tiap N

M0

Stadium II

Tiap T

Tiap N

M1

Papilare atau Folikulare umur 45 thn & medulare

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II

T2

N0

M0

Stadium III

T3

N0

M0

T1,T2,T3

N1a

M0

26

Stadium IVA

T1,T2,T3

N1b

M0

T4a

N0,N1

M0

Stadium IVB

T4b

Tiap N

M0

Stadium IVC

Tiap T

Tiap N

M0

Anaplastik/ Undifferentiated (semua kasus stadium IV)

Stadium IVA

T4a

Tiap N

M0

Stadium IVB

T4b

Tiap N

M0

Stadium IVC

Tiap T

Tiap N

M1

2.2.7. Tatalaksana
Bila nodul suspek maligna, nodul tersebut dibedakan apakah kasus
tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel
maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi
secara blok parafin.

Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi

eksterna atau kemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut

operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong
beku (FS). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat, yaitu:
1. Lesi jinak tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi
2. Karsinoma papilare.
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi
AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan
observasi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
3. Karsinoma Folikulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma Medulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total
5. Karsinoma Anaplastik Bila memungkinkan dilakukan tindakan
tiroidektomi total.

Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan

tindakan

dilanjutkan

debulking

kemoradioterapi.

dengan

radiasi

eksterna

atau

27

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB
(Biospi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat, yaitu:
1. Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell
Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti
diatas.
2. Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian
dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan
apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya
dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti
diatas.

Bagan 1. Penatalaksanaan nodul tiroid

28

Bagan 2. Penatalaksanaan metastasis regional

Bagan 3. Penatalaksaan metastasis jauh

29

Bagan 4. Algoritma Follow Up Kanker Tiroid Berdifferensiasi Baik

2.2.8. Prognosis
Terdapat beberapa kriteria penentuan prognosis pada kasus
keganasan tiroid, diantaranya yaitu kriteria AMES, kriteria AGES, dan
MACIS.
1. Skor AGES
Skor prognostik = 0.05 usia (jika usia 40),
+ 1 (jika stadium 2)
+ 3 (jika stadium 3 atau 4)
+ 1 (jika ekstratiroid)
+ 3 (penyebaran jauh)
+ 0.2 ukuran tumor (diameter maksimum dalam cm)
Survival rate dengan skor AGES (20-th):
3.99

= 99%

4-4.99

= 80%

5-5.99

= 67%

30

6 = 13%
2. Skor AMES
Risiko rendah:
a. - laki-laki umur < 41 th, wanita <51 th
- tidak ada metastasis jauh
b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th
- Tidak ada metastasis jauh
- tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma
papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma
folikulare
- ukuran tumor primer < 5cm
Risiko tinggi:
a. semua pasien dengan metastasis jauh
b. Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang
luas pada karsinoma folikulare
c. Laki-laki umur >41 th, wanita > 51 th dengan karsinoma papilare
invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kapsul
yang luas dan ukuran tumor primer > 5cm.
Survival rate berdasarkan kriteria AMES (20 tahun):
Risiko rendah = 99%
Risiko tinggi = 61%
3. MACIS
Skor= 3.1 (jika usia <40 tahun) atau 0.08 usia (jika usia 40 tahun)
+ 0.3 ukuran tumor (diameter maksimum dalam cm)
+ 1 (Jika direseksi inkomplet)
+ 1 (jika invasif lokal)
+ 3 (jika metastasis jauh)
Survival rate berdasarkan kriteria MACIS (20-tahun):
<6

= 99%

31

6-6.99 = 89%
7-7.99 = 56%
8

= 24%

2.2.9. Komplikasi
Komplikasi yang seringkali muncul adalah pada tiroidektomi yang
meliputi:

Perdarahan.

Resiko

ini

minimum,

namun

hati-

hati

dalam

mengamankan hemostatis dan penggunaan drain setelah operasi.

Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan

menyebabkan embolisme udara. Dengan tindakan anestesi mutakhir,
ventilasi tekanan positif yang intermitten, dan teknik bedah yang
cermat, bahaya ini dapat di minimalkan.

Trauma pada nervus laringeus rekurens. Ia menimbulkan paralisis

sebagian atau total (jika bilateral) laring. Pengetahuan anatomi bedah
yang kuat dan ke hati- hatian pada saat operasi harus diutamakan.

Sepsis yang meluas ke mediastinum. Seharusnya ini tidak doleh terjadi

pada operasi bedah sekarang ini, sehingga antibiotik tidak diperlukan
sebagai pofilaksis lagi.

Hipotiroidisme pasca bedah. Perkembangan hipotiroidisme setelah

reseksi bedah tiroid jarang terlihat saat ini. Ini dievaluasi dengan
pemeriksaan klinik dan biokomia yang tepat pasca bedah.

Hipokalsemi. Karena terangkatnya kelenjar paratiroid pada saat

pembedahan.

32

BAB III
ANALISIS KASUS
Kasus ini membahas mengenai seorang wanita, 55 tahun, IRT, beralamat
dalam kota, beragama Islam, status menikah, MRS pada tanggal 10 Mei 2015
dengan keluhan utama timbul benjolan pada leher sebelah kanan yang membesar
sejak enam bulan SMRS.
Suatu nodul tiroid dicurigai maligna apabila 1. usia < 20 tahun atau > 50
tahun, 2. riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak, 3. disfagia, sesak
napas, perubahan suara, 4. nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras, 5.
ada pembesaran kelenjar getah bening, 6. ada tanda-tanda metastasis jauh. Dari
identifikasi didapatkan tiga poin penting yang berkaitan dengan faktor risiko
keganasan, yaitu usia > 50 th, nodul soliter, pertumbuhan cepat, knsistensi keras,
dan pembesaran kelenjar getah bening.

33

Dari autoanamnesis tanpa melihat hasil pemeriksaan penunjang,

didapatkan beberapa hal penting yang mengarah ke diagnosis tumor tiroid
bilateral suspek keganasan (T3N1bM0) antara lain sejak kurang lebih enam bulan
SMRS pasien mengeluh teraba benjolan pada leher sebelah kanan yang mulanya
sebesar telur puyuh dan semakin membesar hingga saat ini seukuran bola tenis.
Benjolan pada leher dapat dikeluhkan sebagai keluhan utama pada
beberapa kemungkinan penyakit seperti yang berasal dari kelainan kongenital,
infeksi, trauma, kelainan metabolik dan neoplasma.
Kelainan kongenital yang menyebabkan benjolan pada leher antara lain
kista brankhiogenik, kista duktus tiroglosus, higroma kistik leher dan
hemangioma. Kelainan-kelainan tersebut ditemukan sejak lahir, sedangkan pada
kasus ini, benjolan baru ditemukan sekitar 15 tahun yang lalu, sehingga diagnosis
kelainan kongenital dapat disingkirkan.
Saat pemeriksaan fisik, tampak warna benjolan sama dengan kulit sekitar,
tidak terasa panas dan tidak terdapat keluhan demam. Tidak juga ditemukan
tanda-tanda inflamasi lainnya, sehingga benjolan tersebut tidak disebabkan oleh
proses infeksi. Penderita juga menyangkal adanya riwayat trauma pada daerah
leher, sehingga disimpulkan bahwa penyebab benjolan juga bukan akibat trauma.
Saat anamnesis, penderita menyangkal adanya riwayat sering berdebardebar, berkeringat, nafsu makan meningkat, sulit tidur dan penurunan berat badan
sejak benjolan muncul atau pun sebelumnya. Pemeriksaan fisik juga tidak
menemukan adanya tremor, riwayat sering berdebar-debar, berkeringat berlebihan,
nafsu makan meningkat, sulit tidur dan penurunan berat badan. Pada pemeriksaan
penunjang juga didapatkan imunoserologi TSH menurun, sedangkan T3 dan T4
normal kesan berupa hipertiroid subklinis. Kemungkinan besar benjolan pada
penderita ini berupa neoplasma. Hal ini juga diperkuat dari hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang USG yang menyatakan kecurigaan
adanya ca tiroid bilateral.
Untuk menentukan staging, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
pada penderita berupa klasifikasi T, N dan M. Berdasarkan pemeriksaan fisik,
status lokalis regio koli

34

: tampak massa pada regio colli anterior dekstra, berukuran sebesar bola
tenis, warna sama dengan sekitar, massa tidak tampak bergerak keatas saat
menelan.

: teraba massa diregio colli anterior dextra. Konsistensi padat, permukaan

rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-), terfiksir, ukuran 10x4x8,6 cm
sehingga dapat diklasifikasi sebagai T3.
Ditemukan massa di KGB level III dan IV di regio colli anterior sinistra,

konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tegas, nyeri tekan (-), terfiksir, ukuran
3,6x 3x4,3 cm sehingga klasifikasi nodulnya N1b. Benjolan yang dialami penderita
diakui semakin lama semakin membesar, tetapi tidak sampai mengganggu proses
menelan ataupun terjadinya perubahan suara, Penderita juga tidak mengeluh sakit
kepala, mual, muntah, batuk, sesak, sakit di tulang dan benjolan di tulang kepala,
belakang dan lain-lain. Hasil pemeriksaan foto torak juga masih dalam batas
normal. Hal ini menjelaskan bahwa belum terjadi metastasis pada penderita., baik
ke otak, faring, laring, paru-paru, dan tulang, sehingga klasifikasi metastasisnya
M0. Maka, pada penderita ini dapat disimpulkan benjolannya berada pada stadium
T3N1bM0.
Berdasarkan SKDI, kompetensi dokter umum dalam menghadapi kasus
seperti ini adalah dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, penegakkan
diagnosis sementara

kemudian merujuk. Penderita dan keluarganya diberi

edukasi mengenai penyakitnya dan kemungkinan pengobatan yang akan

dihadapinya, beserta komplikasi dan prognosisnya. Apabila diperlukan, penderita
dapat diberi obat-obatan simptomatis untuk meringankan gejala seperti nyeri atau
demam, sebelum kemudian dirujuk ke spesialis bedah onkologi.
Berdasarkan algoritma penatalaksanaan kanker tiroid dari protocol PERABOI,
yang pertama ditentukan adalah keadaan klinis benjolan tersebut, ganas atau jinak.
Pada penderita ditemukan beberapa tanda keganasan, seperti nodul soliter,
pertumbuhan cepat dan adanya benjolan/massa di kelenjar getah bening level III
dan IV yang merupakan tanda-tanda keganasan. Kemudian, benjolan dinilai
apakah operable atau inoperable. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang,

35

benjolan pada penderita tidak mengalami metastase jauh sehingga dapat dilakukan
tindakan pembedahan, yaitu total tiroidektomi.
Prognosis pasien ini ditentukan menurut rumus AMES. Pada kasus ini
pasien memiliki ciri - ciri risiko tinggi yaitu pasien, wanita berusia >51 th dengan
tumor primer > 5 cm. Maka dalam kasus ini angka survival menurut AMES
adalah 61%.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Biersack, H-J., Grunwald. 2005. Thyroid cancer. Ed ke-2. Verlag Berlin

Hiedelberg New York: Springer.

2.

Chao, K.S. Clifford,. Carlos A. Perez & Luther W. Brady. 2011. Radiation
Oncology Management Decision. Lippincott Williams & Wilkins.

3.

Desen, Wan. 2011. Buku Ajar Onkologi Klinis. Ed ke-2. Willie Japaries.
Beijing : Science Publication. Terjemahan dari : Clinical Oncology.

4.

Gursoy, Alptekin., Murat Faik Erdogan. 2012. Ultrasonographic Approach to

Thyroid Nodules : State of art. Germany : Merck.

5.

Kasper, L. Dennis MD, et al. 2005. Harrisons principle of internal medicine.

Ed ke-16. USA : McGraw Hill.

6.

Magill, joseph, Jean Galy. 2005. Radioactivity Radionuclides Radiation.

Verlag Berlin Heidelberg New York : Karger.

36

7.

Schwartz, I.S., 2000. Principles of Surgery 7th. Penerbit Buku Kedokteran

EGC. Jakarta

8.

Snell,Richard S, . 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran; alih

bahasa Liliana Sugiharto; Ed 6. EGC : Jakarta.

9.

Suyatno, Emir Taris Pasaribu. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi.

2010.CV Sagung Seto. Jakarta.

10.

Tjakra Wibawa Manuaba.Panduan Penatalaksanaan Kanker

PERABOI 2003. 2003. CV Sagung Seto. Jakarta.

Solid