Fase cepat pengisian ventrikel (lihat gambar 2.4).

terdengar redup, dengan low-pitched

sound suara paling baik yang didengar dengan bell stetoskop . Sisi kiri S3 secara tipikal terdengar
sangat keras di atas apeks jantung selagi pasien berbaring pada posisi left lateral decubitus. Sisi
kanan S3, lebih baik didengar pada posisi batas bawah jantung kiri. S 3 muncul sebagai hasil dari
chordae tendinae yang menegang selama pengisian cepat dan ekspansi dari ventrikel.
S3 normalnya ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda. Dalam kelompok ini, S 3
menyiratkan adanya ventrikel yang secara fleksibel mampu melakukan ekspansi normal dengan
cepat selama fase awal diastolik. Sebaliknya, ketika mendengar bunyi jantung pada usia
pertengahan ataupun dewasa tua, S3 seringkali menandakan suatu penyakit, mengindikasikan
volume yang overload yang mengarah kepada gagal jantung kongestif, ataupun peningkatan
aliran transvalvular yang menyertai regurgitasi mitral atau trikuspid yang lebih lanjut
(digambarkan dalam chapter 8). S3 patologis kadang-kadang disebut sebagai ventricular gallop.
Bunyi Jantung Keempat (S4)
Ketika terdengar bunyi S4, hal itu dapat terjadi pada fase akhir diastolic dan bertepatan
dengan kontraksi di atrium (lihat gambar 2.4). Bunyi ini dihasilkan oleh atrium kiri (atau kanan)
yang berkontraksi dengan kuat terhadap kekakuan ventrikel. Dengan demikian, S 4 biasanya
mengindikasikan adanya penyakit jantung- secara spesifik, ada penurunan dalam pengisian
ventrikel yang secara tipikal dihasilkan dari hipertrofi ventrikel ataupun iskemia miokard. Seperti
S3, S4 terdengar redup, low pitched sound dan paling baik didengar dengan bell stetoskop. Pada
kasus yang paling sering ditemukan, sisi kiri dari S 4, bunyi terdengar paling kuat saat di apex,
dengan pasien yang berbaring pada posisi left lateral decubitus. S4 kadangkala disebut sebagai
atrial gallop.
Quadruple Rhytm or Summation Gallop
Pada pasien baik dengan bunyi jantung S3 dan S4, bunyi tersebut, dalam hubungannya
dengan S1 dan S2, menghasilkan irama quadruple. Jika pasien dengan irama quadruple yang
menjadi takikardi, diastolic menjadi lebih pendek durasinya, S 3 dan S4 bergabung, dan
menghasilkan summation gallop. Hasil akhir dari S3 dan S4, didengar sepanjang middiastolik ,
dengan low pitched sound, dan seringkali lebih keras dari S1 dan S2.

Pericardial Knock
Bunyi ketukan perikad merupakan hal yang tidak umum terjadi, high-pitched sound
yang terjadi pada pasien dengan perikarditis konstriktif yang berat (lihat gambar 14). Bunyi
tersebut muncul pada fase awal diastolic segera setelah terdengar S 2, dan dapat menjadi hal yang
membingungkan dengan OS ataupun S3. Namun, ketukan muncul sesaat kemudian pada fase
diastolic daripada waktu OS dan lebih keras dan terjadi lebih awal dibandingkan dengan
ventricular gallop. Bunyi tersebut dihasilkan dari penghentian yang tiba-tiba pada pengisian
ventrikel pada fase awal diastolik, yang mana merupakan penanda dari perikarditis konstriktif.
MURMURS
Bising merupakan bunyi yang dihasilkan oleh turbulensi aliran darah. Pada kondisi
dibawah normal, perpindahan darah melalui vascular bed ialah laminar, halus, dan tenang.
Namun, sebagai hasil dari perubahan hemodinamik dan/ atau struktural, laminar flow dapat
menjadi terganggu dan menghasilkan audible noise. Bising dihasilkan dari berbagai mekanisme
dibawah, antara lain:
1. Aliran yang melewati obstruksi parsial (contoh: stenosis aorta)
2. Peningkatan aliran yang melalui struktur normal (contoh: bising sistolik aorta yang
dikaitkan dengan high state output, seperti anemia)
3. Ejection into a dilated chamber (contoh: bising sistolik aorta yang dikaitkan dengan
dilatasi aneurisma dari aorta)
4. Aliran regurgitasi yang melewati katup yang inkompeten (contoh: regurgitasi mitral)
5. Abnormal shunting pada darah yang berasal dari satu ruang vascular ke ruang dengan
tekanan lebih rendah (contoh: defek septal ventrikel [VSD])
Bising digambarkan dengan waktu, intensitas, pitch, bentuk, lokasi, radiasi dan respon
terhadap manuver. Waktu diartikan sebagai penanda apakah bising yang terjadi selama sistole
atau diastole, ataukah continuous (contoh: dimulai pada sistolik dan diteruskan selama diastolic).
Intensitas murmur biasanya diukur dengan sistem grading. Pada kasus murmur sistolik:

Grade 1/6 (atau I/VI):

Grade 2/6 (atau II/VI):

Grade 3/6 (atau III/VI):
Grade 4/6 (atau IV/VI):
Grade 5/6 (atau V/VI):

Grade 6/6 (atau VI/VI):

Barely
audible
(contoh:
mahasiswa
kedokteran
mungkin
tidak
mendengarnya!)
Lemah tapi segera terdengar
Mudah didengar
Mudah didengar dan dikaitkan
dengan palpable thrill
Sangat
keras:
didengar
dengan sangat mudah dengan
stetoskop yang diletakkan di
dada
Terdengar
tanpa
perlu

Dan pada kasus murmur diastolik:

Grade
Grade
Grade
Grade

1/4
2/4
3/4
4/4

(atau
(atau
(atau
(atau

I/IV):
II/IV):
III/IV):
IV/IV):

Barely audible
Lemah tapi segera terdengar
Mudah didengar
sangat keras

Pitch mengarah pada frekuensi murmur, mulai dari tinggi ke rendah. Murmur dengan
frekuensi tinggi disebabkan oleh besarnya tekanan gradien antar ruang (contoh: stenosis aorta)
dan dinilai dengan sangat baik bila menggunakan bagian diafragma dari stetoskop. Murmur
dengan frekuensi rendah menandakan kurangnya tekanan gradien antar ruang (contoh: stenosis
mitral) dan didengar dengan sangat baik bila menggunakan bagian bell dari stetoskop.
Bentuk menggambarkan bagaimana murmur berubah dalam intensitasnya baik dari onset
untuk penyelesaiannya. Sebagai contoh, murmur crescendo-decrescendo (atau diamond-shaped)
pertama kali meningkat dan kemudian intensitasnya menurun. Bentuk lain termasuk decrescendo
(contoh: murmur dimulai pada intensitas maksimum dan kemudian menjadi lebih lembut) dan
uniform (intensitas murmur tidak berubah).
Lokasi mengarah pada regio murmur dengan intensitas maksimum dan biasanya
digambarkan dalam istilah yang spesifik dari area auskultasi (lihat gambar 2.2):
Area aorta:
ICS II-III kanan, disamping
sternum
Area pulmonal: ICS II-III kiri, disaming sternum
Area trikuspid : Batas bawah sternum kiri

Dari lokasi primernya, murmur seringkali didengar menyebar ke area lain dari dada, dan
seperti pola transmisi yang berhubungan dengan arah dari aliran turbulensi. Pada akhirnya, tipe

yang serupa dari murmur dapat dibedakan dari satu dengan yang lainnya oleh simple bedside
maneuvers, seperti pada posisi berdiri tegak, Valsava (ekspirasi yang kuat terhadap saluran napas
yang tertutup), ataupun seperti menggenggam, yang masing-masing mengubah kondisi beban
jantung dan dapat mempengaruhi intensitas dari banyaknya murmur. Contoh efek manuver dari
murmur yang spesifik disajikan dalam chapter 8.
Ketika melaporkan sebuah murmur, beberapa atau semua deskriptor ini disebutkan.
Sebagai contoh, kamu mungkin menggambarkan pasien tertentu dengan murmur stenosis aorta
sebagai grade III/IV high-pitched, murmur sistolik crescendo-decrescendo, paling baik didengar
pada batas atas kanan dari sternum, dengan radiasi yang menyebar sampai ke leher.
Murmur Sistolik
Murmur sistolik dibagi kedalam murmur ejeksi sistolik, murmur pansistolik, dan late
systolic murmurs (gambar 2.6). Murmur ejeksi sistolik merupakan tanda khas dari stenosis katup
aorta ataupun pulmonal. Murmur dimulai setelah terdengar bunyi jantung pertama dan berakhir
sebelum atau selama S2, tergantung dari derajat kerasnnya dan apakah terdapat obstruksi dari
katup aorta ataupun pulmonal. Bentuk dari murmur ini ialah jenis crescendo-decrescendo
(contoh: intensitasnya meningkat dan kemudian menurun).

Murmur ejeksi dari stenosis aorta dimulai pada fase sistolik setelah S 1, yang dipisahkan
oleh short audible gap (gambar 2.7). Celah ini sesuai dengan periode kontraksi isovolumetrik
dari ventrikel kiri (periode setelah katup mitral tertutup tetapi sebelum katup aorta terbuka).
Murmur menjadi lebih intens dengan meningkatnyya aliran di katup aorta selama peningkatan

tekanan ventrikel (crescendo). Kemudian, sebagai bentuk dari relaksasi ventrikel, terjadi
penurunan aliran kedepan, dan murmur menjadi berkurang intensitasnya (decrescendo) dan pada
akhirnya berakhir sebelum menuju komponen aorta dari S 2. Murmur mungkin segera didahului
dengan klik ejeksi, terutama dalam bentuk ringan dari stenosis aorta.

Meskipun intensitas murmur tidak berhubungan baik dengan derajat keparahan stenosis
aorta, fitur lain melakukannya. Sebagai contoh, stenosis yang lebih berat, membutuhkan waktu
yang lebih lama untuk darah melewati katup, dan kemudian puncak murmur terdengar di sistolik
(gambar 2.8). Juga, seperti yang ditunjukkan dalam gambar 2.8, seiring dengan meningkatnya
keparahan stenosis, komponen aorta dari S2 menjadi lebih lembut karena bagian yang menjadi
lebih kaku tetap ditempat.

Stenosis aorta menyebabkan murmur frekuensi tinggi, menggambarkan tekanan gradien

yang cukup besar yang melewati katup. Murmur paling baik didengarkan di area aorta pada ICS
II-III kanan linea parasternalis (lihat gambar 2.2). murmur biasanya menyebar ke area leher
(mengikuti arah aliran turbulensi darah) tetapi seringkali dapat didengar di area dengan distribusi
yang luas, termasuk di apex jantung.
Murmur stenosis pulmonal juga dimulai setelah S 1, dapat didahului oleh bunyi klik ejeksi,
tetapi tidak seperti pada stenosis aorta, murmur mungkin melampaui bunyi jantung S 2. Dengan
kata lain, jika terjadi stenosis berat, akan menghasilkan waktu ejeksi ventrikel kanan yang sangat
memanjang, murmur yang memanjang, yang mana akan berlanjut sampai dengan penutupan
katup aorta dan berakhir sesaat sebelum penutupan katup pulmonal (P 2). Stenosis pulmonal
biasanya terdengar sangat keras di ICS II-III kiri linea parasternalis. Stenosis pulmonal tidak
menyebar luas seperti halnya stenosis aorta, tetapi terkadang menjalar sampai ke leher atau bahu
kiri.
Orang-orang dewasa muda seringkali memiliki murmur ejeksi sistolik dini yang mengarah
pada peningkatan aliran sistolik yang melewati katup aorta dan pulmonal yang normal. Jenis
murmur ini seringkali menjadi lebih lembut atau bahkan menghilang ketika pasien pada posisi
duduk tegak.

Murmur pansistolik (juga disebut holosistolik) disebabkan oleh regurgitasi dari darah
yang melewati katup mitral atau trikuspid yang inkompeten atau melalui VSD (lihat chapter 16).
Murmur ini ditandai oleh intensitas uniform di seluruh sistole (gambar 2.6). Pada regurgitasi
katup mitral ataupun trikuspid, segera setelah tekanan ventrikel melebihi tekanan atrium (contoh:
ketika terdengar bunyi S1), ada aliran langsung dari retrograde yang melalui katup yang
mengalami regurgitasi. Sehingga, tidak ada celah antara S1 dan onset dari murmur pansistolik ini,
sebaliknya dengan murmur ejeksi sistolik yang telah didiskusikan sebelumnya. Sama halnya,
tidak ada celah yang signifikan antara S1 dan onset dari murmur sistolik dari VSD, dikarenakan
tekanan sistolik ventrikel kiri yang melebihi tekanan sistolik ventrikel kanan (dan aliran terjadi)
dengan cepat setelah onset kontraksi.
Murmur pansistolik dari regurgitasi mitral yang lebih lanjut terus melalui bunyi penutupan
aorta karena tekanan dari ventrikel kiri yang tinggal lebih besar daripada di atrium kiri pada saat
penutupan aorta. Murmur paling baik didengar di apex, high pitched dan blowing dalam
kualitasnya, dan seringkali menyebar ke aksilla kiri; intensitasnnya tidak berubah dengan
respirasi.
Regurgitasi katup trikuspid paling baik didengar di sepanjang batas bawah jantung kiri.
Umumnya menyebar sampai ke bagian kanan sternum dan menjadi high pitched dan blowing
dalam kualitasnya. Intensitas murmur meningkat dengan inspirasi karena adanya tekanan
intratorakal yang diinduksi selama inspirasi meningkatkan aliran balik vena ke jantung.
Penambahan akhir stroke volume di ventrikel kanan, menyebabkan peningkatan jumlah darah
yang mengalami regurgitasi.
Murmur pada VSD paling baik didengar di ICS IV-VI kiri, high pitched, dan mungkin
dikaitkan dengan palpable thrill. Intensitas murmur tidak meningkat dengan inspirasi, ataupun
menyebar ke aksilla, yang mana membantu dalam membedakan murmur VSD dari regurgitasi
trikuspid atau mitral, secara respektif. Sebagai catatan, semakin kecil VSD, semakin besar
turbulensi aliran darah antara ventrikel kiri dan kanan dan semakin keras murmur terdengar.
Beberapa murmur yang paling keras yang pernah didengar dikaitkan dengan VSD yang kecil.