KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN, PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Veteran No. 3 Telp./Fax. 0331 487500 Jember 68118
Web.Http://www.lpm.unej.ac.id. Email.Lpmunej@ymail.com

BIODATA CALON PESERTA MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA

GELOMBANG I UNIVERSITAS JEMBER TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Pas Photo
3x4

DIISI LENGKAP DENGAN HURUF BALOK DAN TIDAK DIWAKILKAN

IDENTITAS CALON PESERTA KKN :

NAMA LENGKAP

: ............................................................................................................

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

: ............................................................................................................

FAKULTAS/ PROGRAM STUDI

: ............................................................................................................

NIM (ditulis lengkap)

: ............................................................................................................

JUMLAH SKS / IPK

: ............................................................................................................

ALAMAT ASAL (ditulis lengkap)

: ............................................................................................................

ALAMAT DI JEMBER

: ............................................................................................................

NO. TELP ( yang mudah dihubungi )

NAMA ORANG TUA / WALI

: ............................................................................................................

PEKERJAAN ORANG TUA / WALI

: ............................................................................................................

ALAMAT ORANG TUA/WALI: ............................................................................................................

TANDA TANGAN
PETUGAS LPM,

JEMBER, .................................
TANDA TANGAN
PESERTA KKN,

.........................................

...........................................

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA

TEMATIK POSDAYA UNIVERSITAS JEMBER GELOMBANG I
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Mahasiswa Universitas Jember :
Nama

:.....................................................................................................

NIM

:.....................................................................................................

Jenis Kelamin

:.....................................................................................................

Fakultas

:.....................................................................................................

Program Studi

:.....................................................................................................

Alamat di Jember

:....................................................................................................

Alamat Asal

:....................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup :

1. Menjaga nama baik Universitas Jember dimanapun berada;
2. Mentaati tata tertib di Universitas Jember ataupun di lokasi Kuliah Kerja Nyata UNEJ;
3. Belajar dan bekerja dalam program Kuliah Kerja Nyata;
4. Bertanggungjawab kepada program program yang telah direncanakan;
5. Hadir di lokasi Kuliah Kerja Nyata selama 45 ( empat puluh lima ) hari kerja dan Hadir
dalam pertemuan 1 ( satu ) minggu sekali;
6. Tidak Memamfaatkan Kepentingan Pribadi terhadap Masyarakat di lokasi KKN;
7. Berkoordinasi dengan Dosen Pembimbing Lapangan ( DPL ) dalam melaksanakan kegiatan;
8. Menerima sanksi apabila melanggar dan tidak memenuhi persyaratan/ aturan yang telah
ditentukan dalam pembekalan/ dilokasi Kuliah Kerja Nyata;
9. Mengikuti Pembekalan yang merupakan persyaratan untuk bisa melaksanakan program
Kuliah Kerja Nyata ( Daftar kehadiran 100 % ) bila tidak memenuhi persyaratan tersebut,
program Kuliah Kerja Nyatanya dinyatakan batal.
10.

Bersedia ditempatkan di lokasi/desa manapun Kuliah Kerja Nyata sesuai hasil

ploting yang telah ditetapkan oleh Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat UNEJ;.

Saksi
LPM Universitas Jember
Petugas Pendaftar KKN,

Jember, .
Yang Membuat Pernyataan,

materai 6000
...................................................

............................................