Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKA DESA PAPRINGAN

UNTUK JABATAN KAUR DESA


KECAMATAN KLAKAH TAHUN 2016
Nomor urut pendaftaran
Tanggal Pendaftaran
Jam Pendaftaran

: ..................................................
: ..................................................
: .......... WIB

IDENTITAS PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA


Nama Lengkap
: ..................................................
Tempat Tanggal Lahir
: ..................................................
Usia pada saat mendaftar : ...... Tahun ....... Bulan ........ Hari
Jenis Kelamin
: L/P
Agama
: ..................................................
Pekerjaan
: ..................................................
Alamat
: Dusun ............. RT. .... RW. ..... Desa ......................
Kecamatan ................ Kabupaten .......................
Pendidikan Terakhir
: ..................................................
Bersama formulir pendaftaran ini, kami lampirkan berkas / dokumen sebagai persyaratan
administrasi bakal calon perangkat Desa Papringan Kecamatan Klakah sebagai berikut:
No

Jenis Dokumen yang menjadi Persyaratan Calon Perangkat Desa

Fotokopi Ijasah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang


mulai dari :
a. SD atau sederajat
b. SMP atau sederajat
c. SMU atau sederajat

2
3
4
5
6

7
8
9

10

Fotokopi Akta Kelahiran yang telah dilegalisir oleh pejabat yang


berwenang
Fotokopi KTP yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
Fotokopi KK yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
Surat Pernyataan dari bakal calon diatas materai Rp.6.000,00 tentang
telah bertempat tinggal di desa setempat sebelum pendaftaran yang
diketahui oleh Ketua RT dan Ketua RW setempat
Surat pernyataan dari bakal calon diatas materai Rp. 6.000,00 yang
berisi tentang :
a. Ketakwaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa
b. Kesetiaan dan ketaatan terhadap Pancasila dan UUD 1945 serta
mempertahankan dan memelihara NKRI dan Bhineka Tunggal
Ika;
c. Kesediaan untuk diangkat perangkat desa;
d. Kesediaan bertanggungjawab secara penuh atas keabsahan
dokumen yang diserahkan kepada panitia; dan
e. Kesediaan untuk diajukan ke pengadilan bila dikemudian hari ada
yang mempermasalahkan dokumen persyaratan administrasi
sebagai calon perangkat desa
Surat permohonan pendaftaran dari bakal calon diatas materai Rp.
6.000,00 yang ditujukan kepada panitia
Surat keterangan dari Kepala Desa tentang tidak mempunyai
hubungan keluarga dengan Kepala Desa sampai dengan derajat
kedua kebawah
Surat keterangan dari Pengadilan negeri bahwa:
a. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap;
b. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara
Surat keterangan berbadan sehat dari puskesmas atau RSUD

Keberadaannya

ADA
ADA
ADA
ADA

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

ADA
ADA
ADA

TIDAK
TIDAK
TIDAK

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

11
12
13
14
15
16

17
18

Surat Keterangan bebas narkoba dari Puskesmas atau RSUD


Pas Foto ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
Surat keterangan dari Ketua RT dan Ketua RW setempat tentang
domisili bakal calon perangkat desa didusun setempat
Surat ijin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian (untuk PNS yang
mencalonkan diri sebagai bakal calon perangkat desa)
Surat ijin tertulis dari Kepala Desa yang harus diserahkan saat yang
bersangkutan mendaftar (untuk perangkat desa yang mencalonkan
diri sebagai bakal calon perangkat desa)
Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
mulai dari:
a. Diploma 1 (D-1)
b. Diploma 2 (D-2)
c. Diploma 3 (D-3)
d. Strata 1 (S-1) atau sederajat
e. Strata 2 (S-2) atau Starat 3 (S-3)

ADA
ADA
ADA

TIDAK
TIDAK
TIDAK

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

ADA

TIDAK

Pengalaman dilembaga pemerintahan.

ADA
ADA

TIDAK
TIDAK

Catatan:
1. Jenis Dokumen yang menjadi Persyaratan Bakal Calon Perangkat desa:
a. Nomor 1 s.d 12 merupakan persyaratan wajib
b. Nomor 13 s.d 16 merupakan persyaratan wajib tambahan yang dilampirkan sebagai
penunjang kelengkapan persyaratan wajib karena bakal calon perangkat desa
memiliki kekhususan tertentu
c. Nomor 17 s.d 18 merupakan persyaratan yang dapat dilampirkan untuk dipergunakan
sebagai penilaian obyektif dalam penjaringan dan penyaringan perangkat desa
pada jabatan Sekretaris Desa
2. a. Dari 12 (dua belas) dokumen persyaratan wajib diatas yang dipenuhi oleh pendaftar
bakal
calon Perangkat desa sejumlah ..... dokumen
b. Dari dokumen persyaratan wajib tambahan diatas yang wajib dipenuhi oleh pendaftar
bakal
calon Perangkat Desa sejumlah ..... dokumen, yakni dokumen .....
c. Dari 2 (dua) dokumen persyaratan tambahan yang dipergunakan untuk penilaian
obyektif diatas, yang dapat dipenuhi oleh pendaftar bakal calon Perangkat Desa
sejumlah ..... dokumen, yakni dokumen .....
3. a. Bagi Bakal Calon Perangkat Desa yang telah memnuhi seluruh kelengkapan
persyaratan administa\rasi, maka untuk mengetahui lolos atau tidaknya yang
bersangkutan menjadi calon perangkat desa akan diketahui melalui proses penyaringan,
yakni berupa seleksi administrasi, dimana hal dimaksud merupakan kewenangan mutlak
panitia penjaringan, dan penyaringan perangkat desa.
b. Sedangkan bagi bakal calon Perangkat Desa yang belum memenuhi kelengkapan
persyaratan administrasi, maka kepada yang bersangkutan disampaikan hal-hal sebagai
berikut:
Batas akhir penyerahan dokumen persyaratan administrasi adalah hari ........
tanggal ....... jam ..... bertempat di .....
Jika hingga batas akhir sebagaimana dimasud diatas, yang bersangkutan tidak
memenuhi dokumen persyaratan, maka panitia penjaringan dan penyaringan
perangkat desa tidak bertanggungjawab hasil seleksi administrasi
Adapun dokumen persyaratan administrasi yang belum dipenuhi oleh bakal calon
Kepala Desa sejumlah ... dokumen, yakni nomor ...
Telah Memenuhi sepenuhnya yang terurai diatas

Yang Mendaftar

Lumajang, ..........................
Panitia Penjaringan dan
Penyaringan Perangkat Desa

-------------------------------

-------------------------------

FORMULIR PERMOHONAN
PENERBITAN SURAT KETERANGAN PENGGANTI YANG BERPENGHARGAAN SAMA
DENGAN IJAZAH/STTB PADA MADRASAH

Nomor Berkas

Nama Pemohon

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat

Nomor KTP/SIM/Identitas
Lain Pemohon

Status Pemohon

Nama Pemegang Ijazah

Tempat, Tanggal Lahir

Nama Orang Tua

10

Nomor Seri Ijazah

11

Tahun Pelajaran

12

Asal Madrasah

13

Nomor Induk Siswa

14

Nomor Ujian

15

Program Studi (Khusus MA)

16

Tanggal Ijazah

17

Checklist Kelengkapan
Persyaratan
a. Ijazah Asli
b. Fotokopi Ijazah Maksimal
10 Lembar
c. Surat Tanggung Jawab
Mutlak
d. Surat Kuasa ( Jika
Pemohon bukan Pemilik
Ijazah )

:
:

Ada

Tidak

Ada

Tidak

Ada

Tidak

Ada

Tidak

(Diisi oleh Petugas)


Status Berkas: Lengkap/Tidak Lengkap

Lumajang, ................................
Pemohon,

Tanggal berkas diterima : ............ (..................)


Tanggal berkas rampung : ............ (.................)

________________________

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemilik Ijazah/STTB

Nomor KTP/SIM/Identitas Lain :


Tempat, Tanggal Lahir

Asal Madrasah

Tahun Ijazah

Nomor Seri Ijazah

Alamat

Telepon

Dengan Ini Memberi Kuasa Kepada :


Nama

Nomor KTP/SIM/Identitas Lain :


Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan

Alamat

Telepon/Hand Phone

Untuk

: Untuk Permohonan pengesahan foto copy Ijazah


STTB Ijazah atas nama sebagaimana tersebut diatsa.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Diberi Kuasa,

Lumajang, ....................................
Yang Memberi Kuasa,

materai

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


Yang bertanda tangan di bawah in i:
Nama

....................

Tempat, Tanggal Lahir

....................

Pekerjaan

....................

NIK

....................

Alamat Domisili

....................

Telepon

....................

Sehubungan dengan pengajuan pengesahan Foto copy Ijazah / STTB, dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya adalah peserta didik pada .................................................... alamat
................................................ Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur
telah dinyatakan Lulus dan memperoleh Ijazah / STTB nomor seri : ........
Tahun .
2. Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut
diatas adalah valid dan benar.
3. Apabila di kemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan /
penyalahgunaan atas informasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan
tersebut, saya bertanggung jawab mutlak secara hukum dan bersedia
dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya
dipergunakan sebagaimana mestinya.

buat dengan

sebenarnya

untuk

dapat

Lumajang, ....................................
Yang Menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

.........................................
NIK ...................................