Anda di halaman 1dari 2

KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT/SASARAN TERHADAP KEGIATAN UPAYA KESEHATAN


MASYARAKAT (UKM) PUSKESMAS SILUNGKANG

Identitas Responden
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

Alamat

:
Jawaban
Ya
Tidak

NO

Pertanyaan

1
2

Apakah masyarakat memerlukan pelayanan gizi di desa?


Apakah masyarakat memerlukan pelayanan penanggulangan gizi

3
4

buruk?
Apakah masyarakat membutuhkan penyulahan gizi ibu hamil?
Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A untuk

balita?
Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A untuk ibu

nifas?
Apakah masyarakat memerlukan pelayanan pemberian tablet

7
8

tambah darah untuk ibu hamil?


Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan ASI eksklusif?
Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang Makan

9
10
11
12

Pendamping ASI untuk bayi usia 6-24 bulan?


Apakah masyarakat memerlukan pelayanan posyandu?
Apakah masyarakat memerlukan pelayanan kelas ibu hamil?
Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan KB nifas?
Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang resiko

13

tinggi bagi ibu hamil?


Apakah masyarakat

14
15

imunisasi?
Apakah masyarakat membutuhkan peyuluhan tentang diare?
Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan rumah untuk

16

penderita TB?
Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan kunjungan

membutuhkan

penyuluhan

rumah untuk penyakit menular (DBD dan malaria)?

tentang

17

Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan rumah untuk ibu

18

hamil dan resiko kehamilan?


Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan penanganan

19

pengolahan sampah?
Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang sarana air

20

bersih?
Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang jamban

21

keluarga dan stop BABs?


Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan penanganan

22

air limbah?
Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan tempat pengolahan

23

makanan?
Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan gigi dan

24
25
26

mulut balita?
Apakah sekolah membutuhkan promosi kesehatan di sekolah?
Apakah masyarakat membutuhkan pelatihan kader kesehatan?
Apakah masyarakat membutuhkan pendamping program desa

27

siaga?
Saran dan masukan untuk Puskesmas
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................