Appendix
Appendix
1. Personil Penelitian
1. Ketua penelitian
Nama
Jabatan
2.
Anggota penelitian
1. dr. Lily Irsa, Sp.A(K)
2. dr. Nelly Rosdiana Sp.A(K)
3. dr. Rita Evalina Sp.A(K)
4. Prof. dr. H.M. Sjabaroeddin Loebis, Sp.A(K)
2. Biaya Penelitian
1. Alergen / pemeriksaan/ perlengkapan : Rp. 3.000.000
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp. 1.000.000
3. Penyusunan / penggandaan
: Rp. 1.000.000
: Rp. 1.000.000
Jumlah
: Rp. 6.000.000
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
Agustus
2013
November
2013
Februari
2014
Maret
2014
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan laporan
Pengiriman laporan
Lampiran 2
Data Kasus dan Kontrol
DATA UMUM
No urut (MR)
Tanggal
1. Nama
: ..........................................
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
3. Alamat
No. Telpon
:...............................kg / ..................................cm
: ..............dari ..bersaudara
: 1. Ayah :........................................................
2. Ibu
: ........................................................
: 1. Ayah ........................................................
2. Ibu
: ........................................................
:.........................................................
DATA KHUSUS
Leukemia
Tipe Leukemia:
Fase
Diagnosa sejak:
Lampiran 3
1.Hasil Uji Tusuk kulit
No Alergen
1
Bulu Ayam
Kepiting
Udang
Susu Sapi
Daging Ayam
Coklat
Kacang Tanah
10
Jamur
Hasil positif
Hasil Negatif
2. Kuesioner ISAAC
Berilah tanda (x) pada kolom yang menurut anda sesuai
2.1. Kuesioner Asma Bronkial
1. Pernahkah anda mendengar suara mengi (seperti suara bersiul) pada
dada anak anda yang muncul jika berhubungan dengan perubahan suhu
udara (hujan) atau terhirup debu dan lain-lain? Ya ( ) Tidak ( )
Jika tidak, silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
2. Apakah suara mengi itu pernah terdengar dalam 1 tahun ini? Ya( ) Tidak( )
Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
3. Berapa kali kejadian suara mengi tersebut terjadi dalam 1 tahun terakhir?
1-3 kali ( ) 4-12 kali ( ) Lebih dari 12 kali ( )
4. Dalam 1 tahun ini, berapa kali kira-kira anak anda terbangun dari tidur
akibat serangan mengi? Tidak pernah ( ) Kurang dari 1x seminggu ( )
Lebih dari 1x seminggu ( )
5. Dalam 1 tahun ini, apakah serangan mengi membuat anak anda menjadi
sulit berbicara (hanya bisa bicara sepatah dua patah kata) karena sesak?
Ya ( ) Tidak ( )
6. Apakah anak anda pernah diobati dokter dan didiagnosis menderita
asma?Ya ( ) Tidak ( )
7. Apakah 1 tahun ini pernah terdengar suara mengi dari dada anak anda
saat sedang beraktivitas ataupun setelah beraktivitas?Ya ( ) Tidak( )
8. Apakah dalam 1 tahun ini, anak anda pernah menderita sesak nafas,
batuk kering di saat malam hari (selain batuk pilek dengan demam dan
selain batuk akibat infeksi paru) ? Ya ( ) Tidak ( )
2.2 Kuesioner Rinitis Alergik
1. Pernahkah anak anda mengalami pilek, bersin, hidung berair atau
tersumbat atau perasaan gatal di hidung saat tidak sedang menderita
sakit influenza atau flu? Ya ( ) Tidak ( )
Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
2. Dalam 1 tahun terakhir , pernahkah anak anda mengalami bersin , hidung
berair atau tersumbat atau perasaan gatal saat tidak sedang menderita
sakit influenza atau flu? Ya ( ) Tidak ( )
Jika tidak,silahkan langsung ke pertanyaan no 6.
3. Dalam 1 tahun terakhir, apakah masalah pada hidung ini disertai mata
berair dan gatal? Ya ( ) Tidak ( )
4. Dalam 1 tahun ini, kapan saja hal ini terjadi? Januari ( ) Februari( ) Maret
( ) April ( ) Mei ( ) Juni ( ) Juli ( ) Agustus ( ) September( ) Oktober ( )
Nopember ( ) Desember ( )
Lampiran 4
LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANGTUA
Assalamualaikum Wr.Wb.
Selamat pagi bapak dan ibu,
Perkenankan saya untuk memperkenalkan diri. Nama saya dr Mardiana
Hasibuan, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan sebagai dokter
spesialis anak dan kali ini saya sedang melakukan penelitian untuk menilai
hubungan penyakit alergi, riwayat atopi dengan kejadiaan leukemia pada
anak. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah penyakit
alergi menyebabkan leukemia atau penyakit alergi merupakan pelindung
terhadap leukemia. Manfaat penelitian ini antara lain dapat membantu
mendeteksi faktor risiko penyakit ataupun kelainan alergi yang diderita oleh
anak sehingga dapat dilakukan tindak lanjut yang tepat untuk pencegahan
dan mengatasi kelainan alergi tersebut.
Sedikit keterangan mengenai penyakit leukemia dan penyakit alergi;
Alergi adalah kelainan yang diturunkan dengan gejala klinis seperti rinitis
alergik (pilek), asma bronkial (bengek) dan dermatitis atopik (ruam susu).
Namun alergi dapat juga bersifat tanpa gejala. Anak yang lahir dari keluarga
dengan riwayat alergi pada kedua orang tua mempunyai risiko hingga 5080% untuk terkena penyakit alergi dibanding dengan anak tanpa riwayat
alergi keluarga (risiko hanya sebesar 20%). Risiko akan jadi lebih tinggi jika
penyakit alergi diderita oleh ibu dibanding ayah.
Leukemia merupakan kanker darah dengan gejala klinis pucat, demam
berulang, perdarahan spontan dan lebam lebam pada badan, diagnosa
ditegakkan dengan pemeriksaan aspirasi sum-sum tulang.
Cara kerja penelitian ini adalah Bapak/Ibu diharapkan mengisi
sejumlah daftar isian (kuesioner) yang nantinya akan dikumpulkan dan
dianalisis oleh peneliti. Kuesioner pertama terdiri dari dua bagian, yaitu
dengan
kondisi
yang
ditemukan
pada
anak
Bapak/Ibu.
ini,
silahkan
menghubungi:
dr.
Mardiana
Hasibuan
(HP:
bantuan
dan
08126410933).
Demikian
informasi
ini
kami
sampaikan.
Atas
Wassalam
Lampiran 5
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................
(L / P)
Alamat : ................................................................................................
Selaku orangtua dari,
Nama : .........................................
(L / P)
Saksi-saksi :
(..)
Tanda tangan
1. .............................................
..............................................
2. .............................................
............................................
Lampiran 6
Core Questionnaire ISAAC
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: Mardiana Hasibuan
Alamat
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar
Dokter Umum
PEKERJAAN
2003-2006 :
2006-2009 :