Anda di halaman 1dari 11

Kanker Paru pada Wanita

Stephanie Jessica Hartono Husodo


Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Alamat Korespondensi Jl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

A. Pendahuluan
Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas atau
epitel bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan pertumbuhan sel yang tidak
normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel jaringan yang normal. Proses keganasan
pada epitel bronkus didahului oleh masa prakanker. Perubahan pertama yang terjadi
pada masa prakanker disebut metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan
bentuk epitel dan menghilangnya silia. Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit
paru yang memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penyakit
Kanker Paru-paru tergolong dalam penyakit kanker yang mematikan, baik bagi
priamaupun wanita. Dibandingkan dengan jenis penyakit kanker lainnya, penyakit
kanker paru-paru dewasa ini cenderung lebih cepat meningkat perkembangannya.
Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan keterampilan dan sarana yang tidak
sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran. Penyakit ini
membutuhkan kerja sama yang erat dan terpadu antara ahli paru dengan ahli radiologi
diagnostik, ahli patologi anatom, ahli radiologi terapi dan ahli bedah toraks, ahli
rehabilitasi medik dan ahli-ahli lainnya.
B.Anamnesis
Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru
lainnya, terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat
keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktor - faktor lain yang sering sangat
membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utama dapat berupa :

Batuk- batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen)
Batuk darah
Sesak napas
Suara serak
Sakit pada bagian dada menjalar ke punggung
Sulit menelan
Terdapat benjolan dipangkal leher

Muka dan leher terlihat sembab disertai dengan nyeri hebat pada lengan

Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar
paru,seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau
patah tulang kaki. Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti :

Berat badan berkurang


Nafsu makan hilang
Demam hilang timbul
Sindrom paraneoplastik, seperti "Hypertrophic pulmonary osteoartheopathy",
trombosis venaperifer dan neuropatia.

C.Pemeriksaan Fisik
Melakukan pemeriksaan fisik yang mencakup inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan kelainan-kelainan berupa perubahan
bentuk dinding toraks dan trakea, pembesaran kelenjar getah bening dan tanda-tanda
obstruksi parsial, infiltrat dan pleuritis dengan cairan pleura
Inspeksi: Pada pemeriksaan ini dilaporkan bentuk thoraks pasien. Apakah terlihat normal,
pectus excavatum, pectus carinatum atau barrel chest. Seterusnya dilaporkan pergerakan
thoraks saat keadaan statis dan dinamis (simetris atau tidak, ada atau tidak dada yang
tetinggal). Kemudian dilaporkan keadaan sela iga apakah terlihat mencekung atau
mencebung atau normal.
Palpasi: Dilakukan palpasi acak dan terstruktur thoraks anterior atau posterior. Setelah itu
meraba sela iga pasien dan melaporkan. Seterusnya melakukan taktil fremitus pada thotaks
depan dan menjelaskan hasilnya.
Perkusi: Melakukan perkusi acak dan terstruktur sambil menyebutkan hasil perkusinya.
Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui kelainan penyebab perkusi pekak, redup dan
hipersonor pada paru.
Auskultasi: Mendengarkan suara nafas dasar. Kemudian mendengarkan suara nafas
patologis.
D.Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap


Foto rontgent dada secara posteroior-anterior (PA) & lateral

Pemeriksaan foto rontgent adalah awal pemeriksaan yang sederhana untuk


mendeteksi kanker paru. Pada kanker paru, pemeriksaan foto rontgent dada ulang
diperlukan juga untuk menilai doubling timenya. Dilaporkan bahwa kebanyakan
kanker paru mempunyai doubling time antara 37-465 hari. Bila doubling time > 18
bulan, berarti tumornya termasuk benigna. Tanda- tanda tumor benigna lainnya adalah
lesi berbentuk bulat konsentris solid dan adanya kalsifikasi yang tegas. Pemeriksaan
foto rontgen dada dengan cara tomografi lebih akurat menunjang kemungkinan
adanya tumor paru, bila dengan cara foto dada biasa tidak dapat memastikan

keberadaan tumor.
CT Scan & MRI
Pemeriksaan CT Scan pada torak lebih sensitif dibandingkan dengan
pemeriksaan foto polos dada biasa, karena bisa mendeteksi kelainan atau nodul
dengan diameter minimal 3 mm, walaupun positif palsu untuk kelainan sebesar itu
mencapai 25-60%. Bila memungkinkan, pemeriksaan CT Scan bisa sebagai
pemeriksaan skrining kedua setelah foto dada biasa.
Pemeriksaan MRI tidak selalu dikerjakan karena hanya terbatas untuk menilai
kelainan tumor yang menginvasi kedalam vertebra, medula spinalis, mediastinum.
Dan pemeriksaan ini sangat mahal.
Untuk staging kanker paru, sedikitnya diperlukan pemeriksaan CT Scan thorax, USG

abdomen (atau CT Scan abdomen), CT Scan otak dan bone scanning.


Pemeriksaan Sitologi
Pemeriksaan sitologi sputum rutin dikerjakan terutama bila pasien ada keluhan
sapaerti batuk. Pemeriksaan sitologi tidak selalu memberikan hasil posotif karena
tergantung:
Letak tumor terhadap bronkus
Jenis tumor
Teknik pengeluaran sputum
Jumlah sputum yang diperiksa (dianjurkan 3-5 hari berturut- turut)
Waktu pemeriksaan szputum (sputum harus segar)
Pada kanker paru yang letaknya sentral, pemeriksaan sputum yang baik dapat
memberikan hasil positif 67-85% pada karsinoma sel skuamosa. Pemeriksaan sitologi
sputum dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin dan skrining untuk diagnosis dini
kanker paru. Pemeriksaan sitologi lain untuk diagnostil kanker paru dapat dilakukan
pada cairan pleura, aspirasi kelenjar getah bening servikal, supraklavikula, dan bilasan
dan sikatan bronkus pada bronkoskopi.

Pemeriksaan Histopatologi
o Bronkoskopi

Hasil positif dengan bronkoskopi dapat mencapai 85% untuk tumor yang letaknya
sentral dan 70-80% untuk tumor perifer. Saat ini terdapat modifikasi dari
bronkoskopi serat optik dapat berupa:
Trans bronchial biopsy (TBLB) dengan tuntutan fluroskopi dan

ultrasonografi.
Flourescence bronschopy sedang dikembangkan dengan memakai
fluorescence enhancing agent seperti Hp D (Hematoporphyrin derivative)
memberikan

konsentrat

fuoresensi

pada

jaringan

kanker.

Hasil

menunjukan 50% sensitif terhadap karsinoma in situ dan displasia berat.


Ultrasound bronchoscopy untuk mendeteksi tumor perifer, tumor

endobronkial, kelenjar getah bening mediastinum dan lesi daerah hilus.


o Trans Torakal Biopsi (TTB)
Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan ukuran
>2cm sensitivitasnyamencapai 90-95%. Komplikasi pneumotorak dapat mencapai 2025% dan hemoptisis sampai 20%.
o Mediastonoskopi
Lebih dari 20% kanker paru bermetastasis ke mediastinum, terutama Small Cell
Ca dan Large Cell Ca. Untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah
bening yang terlibat dapat dilakukan dengan cara mediastinoskopi dimana
mediastinoskopi

dimasukkan

melalui

insisi supra sternal.

Hasil biopsi

memberikan nilai positif 40%.


Pemeriksaan serologi
Sampai saat ini belum ada pemeriksaan serologi penanda tumor- tumor yang
spesifitasnya tinggi. Beberapa tes yang dipakai adalah Carcinoma Embryonic Antigen
(CEA), Neuron-spesific enolase (NSE), Cytokeratin fragments 19 (Cyfra 21-1). NSE
diketahui spesifik untuk small cell carcinoma.

Diagnosis Banding
TB Paru : Tuberkulosis paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang sudah sangat
lama dikenal manusia, misalnya dia dihubungan dengan tempat tinggal di daerah urban,
lingkungan yang padat. Di Indonesia sendiri tuberculosis bukanlah penyakit yang jarang
ditemukan. Indonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah
China dan India. Berdasarkan survey, TB menempati ranking nomor 3 sebagai penyebab
kematian tertinggi di Indonesia.

Sistem kekebalan seseorang yang terinfeksi oleh tuberkulosis biasanya menghancurkan


bakteri atau menahannya di tempat terjadinya infeksi. Kadang bakteri tidak dimusnahkan
tetapi tetap berada dalam bentuk tidak aktif (dorman) di dalam makrofag (sejenis sel darah
putih) selama bertahun-tahun. Sekitar 80% infeksi tuberkulosis terjadi akibat pengaktivan
kembali bakteri yang dorman. Bakteri yang tinggal di dalam jaringan parut akibat infeksi
sebelumnya (biasanya di puncak salah satu atau kedua paru-paru) mulai berkembangbiak.
Pengaktivan bakteri dorman ini bisa terjadi jika sistem kekebalan penderita menurun
(misalnya karena AIDS, pemakaian kortikosteroid atau lanjut usia).
Cara Penularan
Lingkungan hidup yang sangat padat dan pemukiman di wilayah perkotaan kemungkinan
besar telah mempermudah proses penularan dan berperan sekali atas peningkatan jumlah
kasus TB. Proses terjadinya infeksi oleh M. tuberculosis biasanya secara inhalasi sehingga
TB paru merupakan manifestasi klinis yang paling sering dibanding organ lainnya. Penularan
penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet nuclei,
khususnya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang
mengandung basil tahan asam (BTA).
Pada TB kulit atau jaringan lunak penularan bisa melalui inokulasi langsung. Infeksi yang
disebabkan oleh M. bovis dapat disebabkan oleh susu yang tidak disterilkan dengan baik atau
terkontaminasi. Penyebab tuberculosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman
berbentuk batang. Sebagian besar dinding kuman terdiri atas asam lemak, kemudian
peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebi asam terhadap
asam (asam alcohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan hidup
di udara kering
Gejala Klinis
Pada

awalnya

penderita

hanya

merasakan

tidak

sehat

atau

batuk.

Pada pagi hari, batuk bisa disertai sedikit dahak berwarna hijau atau kuning. Jumlah dahak
biasanya akan bertambah banyak, sejalan dengan perkembangan penyakit. Pada akhirnya,
dahak akan berwarna kemerahan karena mengandung darah. Salah satu gejala yang paling
sering ditemukan adalah berkeringat di malam hari. Penderita sering terbangun di malam hari
karena tubuhnya basah kuyup oleh keringat sehingga pakaian atau bahkan sepreinya harus
diganti. Sesak nafas merupakan pertanda adanya udara (pneumotoraks atau cairan (efusi

pleura) di dalam rongga pleura. Sekitar sepertiga infeksi ditemukan dalam bentuk efusi
pleura.

E. Etiologi
Sepertinya umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti daripada kanker paru
belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat
karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti
kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain.
Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru sangat
berhubungan dengan kebiasaan merokok.
Diperkirakan terdapat metabolit dalam asap rokok yang bersifat karsinogen terhadap
organ tubuh tersebut. Zat-zat yang bentuk karsinogen (C), kokarsinogenik (CC), tumor
promoter (TP), mutagen (M) yang telah dibuktikan terdapat dalam rokok.
Etiologi lain dari kanker paru yang pernah dilaporkan adalah :
Yang berhubungan dengan paparan zat karsinogen, seperti :
1. Asbestos, sering menimbulkan mesotelioma
2. Radiasi ion pada pekerja tambang uranium
3. Radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, vinil klorida.
Polusi Udara. Pasien kanker paru lebih banyak didaerah urban yang banyak
polusi udaranya dibandingkan yang tinggal didaerah rural.
Genetik . terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperanan dalam
kanker paru, yakni : proto oncogen, tumor supressor gene, gene encoding enzyme.
Diet. Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap
bekarotene, selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya risiko terkenan kanker.
F. Epidemiologi
Prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi. Di USA tahun 2002 dilaporkan
terdapat 169.400 iasus baru(13% dari kanker baru yang terdiagnosis) dengan 154.900
kematian(28% dari kematian akibat kanker). Di inggris mencapai 40.000/ tahun dna di
indonesia sendiri menduduki peringkat ke 4 kanker terbanyak. Di RS kanker Dharmais
jakarta tahun 1998 menduduki urutan ke 3 setelah kanker payudara dan leher rahim. Angka
kematian kanker paru di indonesia kurang lebih mencapai satu juta pertahun. Sebagian besar
kanker paru mengenai pria. Life time risk pada pria 1:13 dan wanita 1:20.5

Jenis- jenis Kanker Paru


1. Small Cell Lung Cancer (SCLC)
Gambaran histologinya yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang hampir
semuanya

diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin yang sedikit sekali tanpa

nukleoli.disebut juga oat cell carcinoma karena bentuknya mirip dengan biji
gandum, sel kecil ini cenderung berkumpul sekelilingi pembuluh darah halus
menyerupai pseudoroset. Sel-sel yang bermitosis banyak sekali ditemukan begitu juga
gambaran nekrosis. DNA yang terlepas menyebabkan warna gelap sekitar pembuluh
darah.
2. Non Small Cell Carcinoma (NSCLC) :
a. Karsinoma sel skuamosa/karsinoma bronkogenik
Karsinoma sel skuamosa berciri khas proses kreatiisasi dan pembentukkan
bridge intraselular, studi sitologi memperlihatkan perubahan yang nyata dari
displasia skuamosa ke karsinoma in situ.
b. Adenokarsinoma
Khas dengan bentuk formasi grandular dan kecenderungan ke arah
pembentukkan konfigurasi papilari. Biasanya membentuk musin, sering tumbuh
dari bekas kerusakan jaringan paru (scar). Dengang penanda tumor CEA
(carcinoma Embrionic Antigen) karsinoma ini bisa dibedakan dari mesotelioma
c. Karsinoma Bronkoalveolar
Merupakan subtipe dari adenokar-sinoma, dia mengikuti/meliputi permukaan
alveolar tanpa menginvasi atau mersak jaringan paru
d. Karsinoma Sel Besar
Ini suatu subtipe yang gambaran histologinya dibuat secara ekslusi. Dia
termasuk NSCLC tapi tak ada gambaran diferensiasi skuamosa atau glandular, sel
bersifat anaplastik, tak berdiferensiasi, biasanya disertai oeh infiltrasi sel neutrofil.1,2
G. Gambaran Klinis
Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukan gejala-gejala klinis. Bila
sudah menampakkan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut.
Gejala-gejala dapat bersifat :
1. Lokal (tumor tumbuh setempat) :
- Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis.
- Hemoptisis
- Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran napas
- Kadang terdapat kavitas seperti abses paru

- Atelektasis
2. Invasi lokal :
- Nyeri dada
- Dispnea karena efusi pleura
- Invasif ke perikardium terjadi tamponade atau aritmia
- Sindrom vena kava superior
- Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)
- Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent
- Sindrom pancoast, karena invasi pada pleksus barkialis dan saraf simpati
servikalis
3. Gejala Penyakit Metastasis :
- Pada otak, tulang, hati, adrenal
- Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai metastasis)
4. Sindrom Paraneoplastik : terdapat pada 10% kanker paru, dengan gejala :
- Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam
- Hematologi : leukositosis anemia, hiperkoagulasi
- Hipertrofi osteoartropati
- Neurologik : dementis, ataksia, tremor, neuropati perifer
- Neuromiopati
- Endokrin : sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia)
- Dematologik : eritema multiform, hiperkeratosis, jari tabuh.
- Renal : syndrome of inappropriate andiuretic hormone (SIADH)
5. Asimtomatik dengan kelainan radiologis
- Sering terdapat pada perokok dengan PPOK/COPD yang terdeteksi secara
-

radiologis
Kelainan berupa noduler soliter.

H. Patofisiologi
Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan cilia hilang
dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya pengendapan
karsinogen maka menyebabkan metaplasia,hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang
disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul
efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra. Lesi yang
letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan
obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala gejala
yang timbul dapat

berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin.Wheezing

unilateral dapat terdengan pada auskultasi. Pada stadium lanjut, penurunan berat badan
biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat
bermetastase ke struktur struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus,
pericardium, otak, tulang rangka.
I. Tatalaksana

Tujuan pengobatan kanker:


a. Kuratif: untuk menyembuhkan atau memperpanjang masa bebas penyakit dan
meningkatkan angka harapan hidup.
b. Paliatif: mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup
c. Rawat rumah (pada kasus terminal): mengurangi dampak fisik maupun psikologik
kanker baik pada pasien maupun keluarga.
d. Suportif: menunjang pengobatan kuratif paliatif dan terminal seperti pemberian
nutrisi, transfusi darah dan komponen darah, growth factors obat anti nyeri dan obat

anti infeksi.
Non- Medika mentosa
o Radioterapi
Pada kasus yang inoperable, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif
dan bisa juga paliatif pada tumor dengan komplikasi efek obstruksi pembuluh

darah/bronkus. Keberhasilan mencapai 20% dengan cara radiasi dosis paruh.


Medika mentosa
o Kemoterapi
Prinsip kemoterapi adalah, sel kanker mempunyai sifat mitosis dan
proliferasi yang tinggi. Sitostatika kebanyakan efektif terhadap sel bermitosis.
Dosis obat kemoterapi harus diberikan optimal dan sesiai jadwal.
Kemoterapi digunakan sebagai pengobatan baku untuk pasien mulai
dari stadium IIIA dan untuk pengobatan paliatif. Kebanyakan obat sitostatik
mempunyai aktivitas cukip baik pada NCSLC dengan tingkat respons antara
15-33%, walaupun demikian penggunaan obat tunggal tidak mencapai remisi
komplit. Resimen CAMP terdiri dari siklofosfamid, foksorubisinm metotrexat,
prokarbasin. Obat lain yang bisa digunakam sebagai obat tunggal adalah
paclitaxel, docetaxsel, vinorelbine dan lain- lain.

J. Kompikasi
Efusi pleura
Efusi pleura merupakan pengumpulan cairan di dalam kantong yang mengelilingi paru-paru
(kantong pleura), yang bisa menyebabkan sesak nafas. Pengumpulan cairan di kantong pleura bisa
disebabkan oleh berbagai hal, salah satunya adalah kanker.

Sindroma vena kava superior


Sindroma vena kava superior terjadi jika kanker menyumbat sebagian atau seluruh vena-vena
(vena kava superior), yang mengalirkan darah dari tubuh bagian atas ke dalam jantung. Penyumbatan
vena kava superior menyebabkan vena-vena di dada bagian atas dan di leher membengkak, sehingga
terjadi pembengkakan di wajah, leher dan dada bagian atas.

Sindroma penekanan tulang belakang


Sindroma penekanan tulang belakang terjadi jika kanker menekan tulang belakang atau sarafsaraf

tulang

belakang,

dan

menyebabkan

nyeri

serta

hilangnya

fungsi.

Semakin lama penderita mengalami kelainan neurologis, semakin kecil kemungkinan kembalinya
fungsi saraf yang normal. Biasanya pengobatan akan memberikan hasil yang terbaik jika dilakukan
dalam 12-24 jam setelah timbulnya gejala. Diberikan kortikosteroid (misalnya prednison) intravena
untuk mengurangi pembengkakan dan terapi penyinaran. Meskipun jarang, jika penyebabnya tidak
diketahui, pembedahan akan membantu diagnosis yang tepat dan mengobati keadaan ini karena
memungkinkan ahli bedah untuk mengurangi tekanan pada korda spinalis.

L.Pencegahan

Pencegahan yang paling penting adalah tidak merokok sejak usia muda. Berhenti

merokok dapat mengurangi resiko kanker paru.


Akhir- akhir ini pencegahan chemoprevention banyak dilakukan, yakni dengan
memakai derivat asam retinoid, carotenoid vitamin C, selenium dan lain- lain. Jika
seseorang beresiko terkena kanker paru maka pengguna betakaroten, retinol,
isotretinoin ataupun N-acetyl-cystein dapat meningkatkan resiko kanker paru pada
perokok. Untuk itu, penggunaan kemopreventif ini masih memerlukan penelitian
lebih lanjut sebelum akhirnya direkomendasikan untuk digunakan.

Kesimpulan
Pada pasien tersebut terbukti menderita kanker paru. Kanker paru yang diderita pasien
tersebut bisa karena metastasis kanker payudara nya. Tetapi untuk diagnosis pasti jenis dari
kanker paru, harus dilakukan pemeriksaan seperti radiologi dan patologi anatomi untuk
menentukan jenis dan stage yang diderita pasien tersebut.

DAFTAR PUSTAKA
1. Hudoyo A. Bagaimana kanker terbentuk. Semijurnal Farmasi & Kedokteran Ethical
Digest. 2006;33:21-26.
2. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi. In: Tumor ganas paru. Edisi 6. Jakarta: EGC;
2005.p.843-849.
3. Underwood JCE, editor. General and systematic pathology. In: Respiratory tract. 4th
edition. USA: Churchill Livingston Elsevier; 2005.p.352-358.

4. Bower M, Waxman J. Oncology lecture notes. In : Lung cancer. UK: Blackwell


Publishing; 2006.p.156-160.
5. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu
penuakit dalam. In: Tuberkulosis paru. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing;
2010.p.2230-2253.
6. McPhee SJ, Papadakis MA, Tierney LM. Current medical diagnosis and treatment. In:
Bronchogenic carcinoma. 47th edition. USA: McGraw-Hill Medical; 2008.p.13981404.