BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit campak dikenal juga sebagai morbili atau measles,
merupakan

penyakit

yang

sangat

menular

(infeksius)

yang

disebabkan oleh virus. Penyakit ini ditandai dengan gejala awal

demam, batuk, pilek, dan konjungtivitis yang kemudian diikuti
dengan bercak kemerahan pada kulit (rash). Campak biasanya
menyerang anak-anak dengan derajat ringan sampai sedang.
Penyakit ini dapat meninggalkan gejala sisa kerusakan neurologis
akibat peradangan otak (enselafitis). (Soedarto, 2005)
Tujuan

Milennium

Development

Goals

(MDGs)

keempat

menyatakan untuk mencapai derajat kesehatan perlu upaya untuk

menurunkan angka kematian anak. Salah satu permasalahan yang
sering

dihadapi

dalam

mencapai

tujuan

tersebut

adalah

pencapaian Imunisasi Campak.(Depkes, 2007)

Menurut regional and global summaries of Morbili incidence,
angka insidens Campak di wilayah South-East Asia (SEARO) adalah
75.770. Indonesia termasuk salah satu dari 47 negara penyumbang
kasus Campak terbesar di dunia. Prevalensi Campak tertinggi pada
anak balita (3,4%) dan masih cukup tinggi ditemukan pada usia di
bawah 15 tahun. Kematian anak akibat Penyakit yang Dapat
Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I) di Indonesia adalah 1,7 juta
kematian dan 5% penyebab kematian anak di bawah 5 tahun.

15

Indonesia termasuk negara berkembang yang insiden kasus

campaknya cukup tinggi. Pada tahun 2008, angka absolut Campak
di Indonesia adalah 15.369 kasus.

Data dari profil kesehatan

Republik Indonesia pada tahun 2010 dilaporkan Incidence Rate (IR)

penyakit Campak di Indonesia sebesar 0,73 per 10.000 penduduk,
sedangkan Case Fatality Rate (CFR) pada KLB campak pada tahun
2010 adalah 0,233.
Kasus penyakit Campak tersebar di seluruh wilayah di Indonesia.
Data dari Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, diketahui
bahwa Incidens Rate penyakit Campak di Sumatera Barat tahun
2010 adalah 8,7 per 10.000 penduduk. Sementara itu, pada tahun
2011 terjadi peningkatan menjadi 10,77 per 10.000 penduduk.
Walaupun cakupan imunisasi campak cukup tinggi, kejadian luar
biasa (KLB) campak mungkin saja masih bisa terjadi. Kejadian ini
disebabkan antara lain karena vaccine efficacy campak hanya 85%
dari total anak yang mendapatkan imunisasi, sehingga masih ada
15% anak yang diimunisasi tetapi tidak terbentuk kekebalannya
(Dep. Kes. 2008).
Dari hasil observasi selama 4 hari di ruang II ibu dan anak RST
DR Reksodiwiryo Padang ditemukan 2 kasus morbili. Karena itu
kelompok

tertarik

untuk

membahas

tentang

teori

penyakit

morbili/campak pada anak, serta hasil pengkajian dan pemberian

asuhan keperawatan pada An.F dengan morbili.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum

16

Mahasiswa dapat memberikan informasi tentang pelaksanaan

asuhan keperawatan pada An.F dengan morbili.

2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa dapat memaparkan tentang konsep teoritis yang
meliputi pengertian, etiologi, tanda dan gejala, penatalaksanaan
medis dan keperawatan, komplikasi, serta WOC pada anak
dengan morbili.
b. Mahasiswa dapat memaparkan tentang konsep teoritis asuhan
keperawatan pada anak dengan morbili.
c. Mahasiswa dapat memaparkan

hasil pengkajian

pada An.F

dengan morbili.
d. Mahasiswa

dapat

memaparkan

diagnosa

keperawatan

An.F

dengan morbili.
e. Mahasiswa dapat memaparkan implementasi dan intervensi yang
telah dilakukan pada An.F dengan morbili.
f.

Mahasiswa dapat memaparkan catatan perkembangan setelah

dilakukan asuhan keperawatan pada An.F dengan morbili.

C. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
Hasil laporan kasus ini dapat melatih mahasiswa untuk melakukan
pengkajian serta pemberian asuhan keperawatan pada anak
dengan morbili sesuai konsep teori. Hasil laporan kasus ini juga

17

sebagai tugas kelompok pada siklus keperawatan anak praktek

profesi ners.

2. Bagi Rumah Sakit

Hasil laporan kasus ini diharapkan dapat menjadi landasan bagi
Rumah Sakit khususnya tenaga keperawatan agar pemberian
asuhan keperawatan pada anak dengan morbili dapat sesuai
dengan konsep dasar.

3. Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan

Hasil laporan kasus ini dapat digunakan sebagai acuan pemberian
asuhan keperawatan pada anak dengan morbili.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Morbili

18

Morbili atau campak adalah suatu penyakit infeksi virus

aktif menular, ditandai oleh tiga stadium : 1. stadium inkubasi
atau kataral sekitar 10-12 hari dengan sedikit, jika ada,
tanda-tanda atau gejala-gejala, 2. stadium prodromal dengan
enantem (bercak koplik) pada mukosa bukal dan faring,
demam ringan sampai sedang, konjungtivitis ringan, koryza,
dan batuk yang semakin berat, dan 3. stadium akhir atau
konvalesen dengan ruam makuler yang muncul berturut-turut
pada leher dan muka, tubuh, lengan dan kaki dan disertai
oleh demam tinggi. (IDAI,2004)
Maryunani

(129:2010)

mengemukakan

beberapa

pengertian dari imunisasi campak, antara lain :

1. Imunisasi campak adalah imunisasi yang digunakan
untuk mencegah terjadinya penyakit campak pada anak
karena penyakit ini sangat menular.
2. Imunisasi campak adalah imunisasi yang diberikan untuk
menimbulkan kekebalan aktif terhadap penyakit campak
(morbili/measles). (Kandungan vaksin campak ini adalah
virus yang dilemahkan).
3. Sebenarnya, bayi sudah mendapat kekebalan campak
dari ibunya. Namun seiring bertambahnya usia, antibodi
dari ibunya semakin menurun sehingga butuh antibodi
tambahan lewat pemberian vaksin campak. Untungnya
campak hanya diderita sekali seumur hidup. Jadi, sekali
terkena campak, setelah itu biasanya tidak akan terkena
lagi.
B. Etiologi Morbili
Penyebab penyakit ini menurut Rampengan dan Laurentz
(90:1997) adalah sejenis virus yang tergolong dalam famili
Paramyxovirus yaitu jenis genus virus morbili. Virus ini sangat
sensitive terhadap panas dan dingin, dan dapat diinaktifkan

19

pada suhu 30C dan -20C, sinar ultraviolet, eter, tripsin dan
betapropiolakton. Sedang formalin dapat memusnahkan daya
infeksinya tetapi tidak mengganggu aktivitas komplemen.
Penyakit ini dapat disebarkan melalui udara.
Penyakit ini disebabkan oleh golongan paramyxovirus
(Anonim), yaitu virus RNA dari famili Paramixofiridae, genus
Morbillivirus. Hanya satu tipe antigen yang diketahui. Selama
masa prodromal dan selama waktu singkat sesudah ruam
tampak, virus ditemukan dalam sekresi nasofaring, darah dan
urin. Virus dapat tetap aktif selama sekurang-kurangnya 34
jam dalam suhu kamar. Virus campak dapat diisolasi dalam
biakan embrio manusia. Perubahan sitopatik, tampak dalam
5-10 hari, terdiri dari sel raksasa multinukleus dengan inklusi
intranuklear. Antibodi dalam sirkulasi dapat dideteksi bila
ruam muncul. Penyebaran virus maksimal adalah dengan
tetes semprotan selama masa prodromal (stadium kataral).
Penularan terhadap kontak rentan sering terjadi sebelum
diagnosis kasus aslinya. Orang yang terinfeksi menjadi
menular pada hari ke 9-10 sesudah pemajanan (mulai fase
prodromal), pada beberapa keadaan awal hari ke 7 sesudah
pemajanan

sampai

hari

ke

sesudah

ruam

muncul.

(IDAI,2004)
C. Tanda dan Gejala Morbili
Menurut Cave (169:2003) sekitar empat hari sebelum
dan sampai enam hari sesudah gejala muncul, seseorang
yang terjangkit campak akan menular. Gejala pertama yang
muncul adalah batuk kering, letih, sakit tenggorok, hidung
berair, konjungtivitis (merah dan peradangan pada bagian
dalam kelopak mata), dan demam. Konjungtivitis bisa disertai
keluarnya lendir atau kerak. Bagian belakang tenggorok
sering kali sangat merah dan lidah serta tonsil diselaputi

20

selaput kuning. Sekitar empat hari sesudah gejala ini muncul,

mulai timbul bintil ruam yang merah, biasanya pada leher
dan wajah. Secara bertahap ruam menyebar ke batang
tubuh, lengan, dan tungkai dalam beberapa hari berikutnya
sementara

ruam

dari

wajah

memudar.

Kadang-kadang

bintilnya membentuk area kumpulan bintil yang luas.

Gambaran klinis menurut Rampengan dan Laurentz
(92:1997) penyakit ini merupakan salah satu self limiting
disease dengan ditandai oleh 3 stadium, yaitu :
1. Stadium inkubasi, 10-12 hari, tanpa gejala.
2. Stadium prodromal, dengan gejala-gejala panas sampai
sedang,

coryza,

batuk,

konjungtivitis,

fotofobia,

anoreksia, malaise, dan Kopliks spot pada mukosa

buccalis
3. Stadium erupsi, dengan adanya rash makulopapous pada
seluruh tubuh dan panas tinggi.
4. Stadium

konvalensi

atau

penyembuhan.

Ruam

menghilang dengan meninggalkan bekas campak kulit

berwarna ungu-kecoklatan. Deskuamasi ringan. Ringan,
timbul bila anak mempunyai risiko dan sebelumya sudah
mendapat imunisasi. Berat, timbul pada bayi, anak yang
lemah

dan

pada

populasi

yang

sebelumnya

tidak

terinfeksi (murni).
Rampengan dan Laurentz (1997) mengemukakan bahwa
setelah masa inkubasi mulai timbul gejala-gejala panas dan
malaise. Dalam 24 jam timbul coryza, konjungtivitis dan
batuk. Gejala-gejala ini bertambah hebat secara bertahap
dan mencapai puncaknya pada saat timbulnya erupsi pada
hari keempat. Kira-kira 2 hari sebelum timbul rash, terlihat
Kopliks spot di mukosa buccalis pada sisi yang berlawanan
dengan gigi molar. Panas dan Kopliks spot menghilang pada

21

hari

kedua

timbulnya

rash.

Coryza

dan

konjungtivitis

menghilang pada hari ketiga rash. Lamanya eksantema

menghilang jarang melebihi 5-6 hari.
Masa inkubasi sekitar 10-12 hari jika gejala-gejala
prodromal pertama dipilih sebagai waktu mulai, atau sekitar
14 hari jika munculnya ruam yang dipilih, jarang masa
inkubasi dapat sependek 6-10 hari. Kenaikan ringan pada
suhu dapat terjadi 9-10 hari dari hari infeksi dan kemudian
menurun selama sekitar 24 jam. Penyakit ini dibagi dalam 3
stadium, yaitu:
1

Stadium Kataral (Prodromal)

Biasanya stadium ini berlangsung selama 4-5 hari disertai
panas (38,5 C), malaise, batuk, nasofaringitis, fotofobia,
konjungtivitis dan koriza. Menjelang akhir stadium kataral dan
24 jam sebelum timbul enantema, timbul bercak koplik yang
patognomonik bagi morbili, tetapi sangat jarang dijumpai.
Bercak koplik berwarna putih kelabu, sebesar ujung jarum dan
dikelilingi oleh eritema. Lokalisasinya di mukosa bukalis
berhadapan dengan molar bawah. Jarang ditemukan di bibir
bawah tengah atau palatum. Kadang-kadang terdapat makula
halus yang kemudian menghilang sebelum stadium erupsi.
Gambaran darah tepi ialah limfositosis dan leukopenia.
Secara klinis, gambaran penyakit menyerupai influenza dan
sering didiagnosis sebagai influenza. Diagnosis perkiraan yang
besar dapat dibuat bila ada bercak koplik dan penderita
pernah kontak dengan penderita morbili dalam waktu 2
minggu terakhir.

Stadium Erupsi
Koriza dan batuk-batuk bertambah. Timbul enantema atau
titik merah di palatum durum dan palatum mole. Kadangkadang terlihat pula bercak koplik. Terjadinya eritema yang
berbentuk makula-papula disertai menaiknya suhu badan.
Diantara makula terdapat kulit yang normal. Mula-mula

22

eritema timbul dibelakang telinga, di bagian atas lateral

tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah.
Kadang-kadang terdapat perdarahan ringan pada kulit. Rasa
gatal, muka bengkak. Ruam mencapai anggota bawah pada
hari ketiga dan akan menghilang dengan urutan seperti
terjadinya. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening di
sudut mandibula dan di daerah leher belakang. Terdapat pula
sedikit splenomegali. Tidak jarang disertai diare dan muntah.
Variasi dari morbili yang biasa ini adalah black measles,
yaitu morbili yang disertai perdarahan pada kulit, mulut,
hidung dan traktus digestivus.
3

Stadium Konvalesensi
Erupsi berkurang meninggalkan bekas yang berwarna lebih
tua

(hiperpigmentasi)

yang

lama-kelamaan

akan

hilang

sendiri. Selain hiperpigmentasi pada anak Indonesia sering

ditemukan pula kulit yang bersisik. Hiperpigmentasi ini
merupakan

gejala

patognomonik

untuk

morbili.

Pada

penyakit-penyakit lain dengan eritema dan eksantema ruam

kulit

menghilang

tanpa

hiperpigmentasi.

Suhu

menurun

sampai menjadi normal kecuali bila ada komplikasi. Diagnosis

didasarkan atas gejala dan tanda sebagai berikut :
Anamnesis :
a. Anak dengan panas 3-5 hari (biasanya tinggi, mendadak),
batuk, pilek harus dicurigai atau di diagnosis banding
morbili.
b. Mata merah, tahi mata, fotofobia, menambah kecurigaan.
b. Dapat disertai diare dan muntah.
c. Dapat disertai dengan gejala perdarahan (pada kasus
yang berat) : epistaksis, petekie, ekimosis.
d. Anak resiko tinggi adalah bila kontak dengan penderita
morbili (1 atau 2 minggu sebelumnya) dan belum pernah
vaksinasi campak.
Pemeriksaan fisik :

23

a. Pada stadium kataral manifestasi yang tampak mungkin

hanya

demam

(biasanya

tinggi)

dan

tanda-tanda

nasofaringitis dan konjungtivitis.

b. Pada umunya anak tampak lemah.
c. Koplik spot pada hari ke 2-3 panas (akhir stadium kataral).
d. Pada stadium erupsi timbul ruam (rash) yang khas : ruam
makulopapular yang munculnya mulai dari belakang
telinga, mengikuti pertumbuhan rambut di dahi, muka,
dan kemudian seluruh tubuh. (IDAI,2004)

D. Penatalaksanaan
1.

Penatalaksanaan Medis
Menurut

Rampengan

merupakan

suatu

dan

Laurentz (1997) morbili

penyakit

self-limiting,

sehingga

pengobatannya hanya bersifat simptomatis yaitu :

a. Memperbaiki keadaan umum
b. Antipiretika bila suhu tinggi
c. Sedativum
d. Obat batuk
Antibiotika

diberikan

bila

ternyata

terdapat

infeksi

sekunder.
Kortikosteroid dosis tinggi biasanya diberikan kepada
penderita morbili yang mengalami ensefalitis yaitu :
a. Hidrokortison 100-200 mg/hari selama 3-4 hari.
b. Prednison 2 mg/kg.bb/hari untuk jangka waktu 1
minggu.
Menurut Wong (663:2003) penderita campak diberi
suplemen

vitamin

A.

Tirah

baring

selama

periode

demam, antipiretik, antibiotik untuk mencegah infeksi

bakteri sekunder pada anak risiko tinggi.
2.

Penatalaksanaan Keperawatan

24

Anies (21:1997) mengemukakan bahwa beberapa hal

penting dalam perawatan penyakit campak pada anakanak

anatar

lain

istirahat

di

tempat

tidur,

memperhatikan makanan dan minumannya, perawatan

mata dan hidung.
Serangan penyakit ini dapat diperpendek dengan banyak
beristirahat selama beberapa hari di tempat tidur,
terutama bila serangan penyakit cukup hebat, artinya
bintik-bintik sangat merah dan suhu badan tinggi.
Menurut Wong (663:2003) pertimbangan perawatan
pada penderita campak adalah :
a.

isolasi sampai ruam hari ke-5, bila dihospitalisasi,

lakukan kewaspadaan pernapasan.

b.

Pertahankan tirah baring selama prodromal, berikan

aktivitas tenang.

c.

Perawatan mata, beri cahaya redup bila terjadi

fotofobia, bersihkan kelopak mata dengan larutan
salin hangat untuk menghilangkan sekres, jaga anak
tidak menggosok mata.

d.

Batuk, lindungi kulit sekitar hidung dengan lapisan

petroleum, anjurkan untuk mengonsumsi cairan dan
makanan yang halus dan lembut.

e.

Perawatan kulit, jaga agar kulit tetap bersih, gunakan

mandi air hangat bila perlu.

E. Pencegahan Morbili
Pencegahan campak adalah dengan pemberian vaksin
campak. Saat ini ada dua jenis :
1. Vaksin yang berasal dari virus campak yang dilemahkan.
Lebih

lanjut

dapat

dimodifikasi

dengan

pemberian

globulin anti-campak. Akibatnya dapat menimbulkan

serangan campak, meskipun ringan. Lebih sering tidak.

25

2. Antiserum khusus campak atau gammaglobulin, yang

seringkali diberikan untuk mencegah serangan csmpak
pada individu yang rentan.
Rampengan dan Laurentz (98:1993) menyatakan bahwa
morbili dapat dicegah dengan pemberian imunisasi. Imunisasi
yang diberikan dapat berupa pasif dan aktif.
1.

Imunisasi Aktif
Vaksin yang diberikan ialah Live attenuated measles
vaccine. Mula-mula diberikan strain Edmonson B, tetapi
strain

ini

dapat

menimbulkan

panas

tinggi

dan

eksanthem pada hari ketujuh-kesepuluh post vaksinasi,

sehingga strain vaksin ini sering diberikan bersamasama dengan Gamma-globulin dilengan lain.
Vaksin ini diberikan secara subkutan sebanyak 0,5 ml
pada umur 9 bulan. Pada anak di bawah umur 9 bulan
umumnya tidak dapat memberikan kekebalan baik,
karena gangguan dari antibodi yang dibawa sejak lahir.
Menurut

Maryunani

(219:2010)

imunisasi

campak

diberikan 1 kali pada usia 9 bulan, dan dianjurkan

pemberiannya sesuai jadwal. Selain karena antibodi dari
ibu sudah menurun diusia bayi 9 bulan, penyakit campak
umumnya menyerang anak usia balita. Jika sampai usia
12 bulan anak belum mendapat imunisasi campak, maka
pada usia 12 bulan ini anak harus diimunisasi MMR
(Measles Mumps Rubella).
Efek

samping

menurut

Rampengan

dan

Laurentz

(98:1993) adalah sebagai berikut:

a.

Hiperpireksia (5-51%)

b.

Gejala infeksi saluran pernapasan atas (10-20%)

c.

Morbili form rash (3-15%)

d.

Kejang demam (0,2%)

26

e.

Ensefalitis (1 antara 1,16 juta anak)

f.

Demam (13,95%)

Maryunani (219:2010) mengemukakan bahwa kontraindikasi pemberian imunisasi campak adalah anak :
a.

Dengan penyakit infeksi akut yang disertai demam.

b.

Dengan penyakit gangguan kekebalan.

c.

Dengan penyakit TBC tanpa pengobatan.

d.

Dengan kekurangan gizi berat.

e.

Dengan penyakit keganasan.

f.

Dengan kerentanan tinggi terhadap protein telur,

kanamisin dan eritromisin (antibiotik).

2.

Imunisasi Pasif
Tidak banyak dianjurkan, karena risiko terjadinya ensefalitis
dan aktivasi tuberkulose.Menurut Newell (234:2003) dalam
menentukan jadwal imunisasi, dibutuhkan dua pertimbangan
dasar :

a.

Kemungkinan anak mendapat penyakit tersebut,

kematian atau kecacatan yang mungkin ditimbulkan
penyakit tersebut, serta bahaya dan efektivitas
prosedur imunisasi. Semakin sering ditemukan dan
semakin

berbahaya

penyakitnya,

serta

semakin

aman imunisasinya, maka semakin besar kebutuhan

imunisasi.
b.

Pada usia berapa anak dapat memberi respon

terhadap vaksin yang diberikan.

F. Komplikasi
Cave

(172:2003)

menyatakan

sekitar

6-8

persen

yang

mendapat penyakit campak, juga mendapat pneumonia, infeksi

telinga, atau diare. Pada kasus yang jarang terjadi (satu dari seribu
27

kasus),

virus

campak

mengenai

otak

dan

menyebabkan

peradangan (ensefalitis). Gejala ensefalitis biasanya termasuk

kejang, bingung, dan kadang-kadang koma.
Menurut Rampengan dan Laurentz (1997) komplikasi dari
campak adalah sebagai berikut :

1. Pneumoni
2. Gastroenteritis
3. Esefalitis
4. Otitis Media
5. Mastoiditis, Gangguan Gizi

28

H. Konsep Asuhan Keperawatan Anak Dengan Morbili

1. Anamnesa
a. Identitas Klien
-

Identitas Klien : Nama, Umur, BB/TB, Jenis kelamin, Anak Ke,

Diagnosa

Identitas Penanggung jawab : Nama, Jenis kelamin, Suku, Agama,

Hubungan, Alamat.

b. Keluhan utama
Kaji keluhan yang dirasakan ketika pertama kali masuk rumah sakit.
Biasanya adanya demam, batuk, pilek, malaise, ruam, dan rasa gatal di
kulit.
c. Riwayat Kehamilan dan persalinan
Kaji riwayat kehamilan ibu klien, apakah ada masalah selama masa
kehamilan, apakah anak cukup bulan, bagaimana riwayat control rutin
selama kehamilan, bagaimana proses persalinan anak apakah lahir secara
normal atau operasi, dan tanyakan apakah proses post partum mengalami
pendarahan atau tidak, dan berapa berat lahir bayi serta panjang bayi.
d. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kaji gejala klinis yang terdapat pada pasien, yang meliputi riwayat
kesehatan saat ini seperti adanya demam, mual, muntah, adanya bintik
merah dibelakang telinga, tangan, kaki dan badan serta muka, akral dingin,
dan berkeringat, faktor pencetusnya dan lamanya keluhan, timbulnya
keluhan (mendadak atau bertahap) dan upaya yang dilakukan untuk
mengatasi keluhan.
e. Riwayat Kesehatan Dahulu

29

Kaji tentang riwayat penyakit dahulu, apakah klien pernah menderita

penyakit yang sama sebelumnya dan apakah klien pernah dirawat
sebelumnya.

f. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kaji tentang riwayat penyakit keturunan, apakah ada keluarga yang
menderita morboli. Kemungkinan penularan penyakit akibat kontak
langsung droplet antar anggota keluarga.
g. Riwayat Sosial
Kaji tempat tinggal klien dekat dengan lingkungan yang mengandung asap
dan debu, dekat pembuangan sampah dan pabrik. Biasanya epidemi terjadi
pada permulaan musim hujan, karena meningkatnya kelangsungan hidup
virus pada keadaan kelembaban yang relatif rendah
h. Psikologis
Kaji klien, penyakit ini berdampak pada psikologis klien misalnya rewel
dan tidak kooperatif pada petugas kesehatan

i. Riwayat Tumbuh Kembang

Kaji riwayat tumbuh kembang klien, apakah sudah sesuai dengan tahap
usia berdasarkan teori erikson, dan apa saja masalah teori perkembangan
yang dialami oleh klien.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran
Biasanya pasien dalam keadaan sadar penuh (Compos Mentis)
b. Keadaan Umum
Biasanya keadaan umum pasien lemah
c. Tanda tanda vital
Meliputi TD, Nadi, Suhu (biasanya suhu meningkat0,dan pernapasan
d. Integumen
I

Banya bintik merah pada kulit (rash)

Pa

Pada bintik merah permukaan kulit kasar

e. Kepala
30

Bentuk, kebersihan, warna rambut, distribusi rambut

Pa

Tidak ada benjolan

Terdapat konjungtivitis (+/+)

Secret +/+, influenza +

Pa

Tidak ada benjolan pada hidung

Mukosa bibir kering, mulut terasa pahit

Terdapat bintik merah pada lipatan leher

Pa

Tidak ada benjolan

simetris

Pa

Gerakan diafragma normal, tulang iga depan bagian bawah

f. Mata
I
g. Hidung

h. Mulut
I
i. Leher

j. Dada

terangkat pada waktu inspirasi .

Pe

Percusi dada berbunyi sonor

wheezing

k. Abdomen
I

ruam di daerah abdomen, bentuk simetris

Pa

Limpa dan hati tidak teraba

Pe

Terdapat bunyi Tympani

4x/menit bising usus

l. Ekstrimitas atas dan bawah

I

tidak ada edema, terdapat ruam

Akral hangat

31

I. Asuhan Keperawatan berdasarkan NANDA, NOC,NIC

No.
1.

NANDA
Hipertermia
berhubungan

NOC
a Termoregulasi
dengan

NIC
a Pengobatan demam

Indikator :

Aktivitas :

penigkatan

Temperatur kulit dbn

Pantau suhu berkali-kali jika diperlukan

metabolisme

Temperatur tubuh dbn

Pantau kehilangan cairan yang tidak sadar

Tidak adanya sakit kepala

Adakan pemantauan suhu secara berkelanjutan, jika

Tidak adanya ngilu pada otot

Tidak adanya iritabilitas

Tidak

Definisi : peningkatan
suhu

tubuh

diatas

kisaran normal
Karakteristik :

Kulit memerah

Peningkatan

suhu

tubuh diatas normal

Kejang

Takikardi

Takipnea

Diraba hangat

adanya

perasaan

diperlukan

Pantau warna kulit dan suhu

Pantau tekanan darah, nadi dan pernafasan, jika

diperlukan

mengantuk
Tidak adanya perubahan warna

Pantau untuk penurunan tingkat kesadaran

kulit

Pantau aktivitas berlebihan

Tidak adanya kejang pada otot

Pantau kadar WBC, Hgb dan Hct

Adanya tonjolan buli roma ketika

Pantau intake dan output

dingin

Pantau adanya abnormalitas elektrolit

Berkeringat ketika panas

Oantau ketidakseimbangan asam basa

Menggigil ketika dingin

15

Angka denyutan dbn

Pantau adanay irama jantung

Angka pernapasan dbn

Atur pengobatan dengan anti piretik, jika diperlukan

Kecukupan hidrasi

Tutup pasien dengan selimut, jika hanya diperlukan

Melaporkan kenyamanan tingkat

Atur spon mandi suam-suam, jika diperlukan

panas

Anjurkan

peningkatkan

asupan

cairan

oral,

jika

diperlukan
b Status tanda-tanda vital
Indikator :

Atur cairan IV, jika diperlukan

Gunakan kantong es yang ditutup dengan handuk pada

Temperature dbn

Denyut nadi apical dbn

Denyut nadi radial dbn

Pernapasan dbn

Anjurkan atau atur kebersihan oral, jika diperlukan

Tekanan darah sistolik dbn

Berikan pengobatan yang tepat untuk mencegah atau

Tekanan darah diastolic dbn

lipatan paha dan ketiak

Tingkatkan sirkulasi udara dengan menggunakan kipas

angin

mengontrol gemetaran

Atur oksigen, jika diperlukan

Tempatkan

pasien

pada

bagian

hipotermia,

jika

diperlukan

16

Pantau selalu suhu untuk mencegah indikasi hipotermia

b Regulasi suhu
Aktivitas :

Monitor temperatur tiap 2 hari

Monitor temperatur BBL hingga stabil

Selalu sediakan alat untuk memonitr suhu inti

Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi

Monitor warna kulit dan temperature

Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan

hipertermia

Pantau asupan nutrisi dan cairan yang adekuat

Bedung BBl langsung estela lahir untuk mencegah

kehilangna panas

Jaga kehangatan suhu tubuh BBL

Pemantauan tanda-tanda vital

Aktivitas :

Ukur tekanan darah, denyut nadi, temperature, dan status

pernafasan, jika diperlukan

17

Resiko

Catat gejala dan turun naiknya tekanan darah

Keseimbangan Elektrolit dan Asam Manajemen Elektrolit

ketidakseimbang

Basa

an

cairan

elektrolit
Kehilangan
cairan
banyak

Aktivitas:

dan Indikator:

Monitor serum elektrolit abnormal

b.d

Denyut jantung : DBN*

Monitor manifestasi imbalance cairan

Irama jantung : DBN

Pertahankan kepatenan akses IV

yang

Pernapasan : DBN

Berikan cairan sesuai kebutuhan

Irama napas : DBN

Catat intake dan output secara akurat

Sodium serum

Berikan cairan intravena yang berisi elektrolit dengan

Pottasium serum

Klorida serum

Kalsium serum

Magnesium serum

aliran yang konstan

Konsultasikan dengan dokter tentang medikasi elektrolit

( spiranolactone,)

Monitor hilangnya cairan yang kaya elektrolit (NGT

suction

illeosomi,

diare,

drainase

luka,

diaforesis)

Hidrasi
Indikator:

drainase,

Berikan diet yang tepat untuk mengatasi imbalance cairan

Hidrasi kulit

Ajarkan pasien/ keluarga tentang modifikasi diet

Kelembaban membran mukosa

Ajarkan pasien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan

18

Haus yang abormal (-)

Perubahan suara napas (-)

Napas pendek (-)

Mata yang cekung (-)

Monitor respon cairan untuk pemberian terapi elektrolit

Demam (-)

Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit

Keringat

Pengeluaran urin : DBN

Tekanan darah : DBN

Keseimbangan Cairan
Indikator:

Kesimbangan intake & output

(24jam)

Perubahan suara napas (-)

Kestabilan berat badan

Mata yang cekung (-)

Rasa haus abnormal (-)

perawatan imbalance cairan.

Konsultasikan dengan dokter tanda dan gejala imbalance

cairan

(iritasi gastrointestinal)

Monitor secara ketat serum K pada pasien dengan obat

digitalis dan diuretik

Monitor cardiac

Rawat ritme cardiac yang tidak teratur

Terapi Intravena
Aktivitas :

Periksa tipe, jumlah, expire date, karakter dari cairan dan

kerusakan botol

Tentukan dan persiapkan pompa infuse IV

Hubungkan botol dengan selang yang tepat

Atur cairan IV sesuai suhu ruangan

19

Kerusakan
kulit
mekanik
insisi)

Hidrasi kulit

Kelembaban mukosa kulit

Elektrolit serum : DBN

integritas Penyembuhan

Luka:

yang bertentangan dengan pengobatan ini

factor Pertama
Indikator :
(post luka
Perkiraan kerusakan kulit

Indicator :

Resolusi drainase bernanah

Resolusi drainase barair dari luka

Resolusi drainase kemerahan dari

luka
Resolusi drainase serosa yang
berdarah

Resolusi

drainase

kemerahan dari drain

Atur pemberian IV, sesuai resep, dan pantau hasilnya

Pantau jumlah tetes IV dan tempat infus intravena

Tahap Perawatan Luka

b.d

Kenali apakah pasien sedang penjalani pengobatan lain

yang

Ganti balutan plester dan debris

Cukur rambut sekeliling daerah yang terluka, jika perlu

Catat karakteristik luka

Catat katakteristik dari beberapa drainase

Bersihkan dengan sabun antibakteri yang cocok

Tempatkan area yang sakit dalam mandi Whirlpool

Berikan pemeliharaan lokasi IV

Berikan perawatan Hickman yang sesuai

Sediakan pemeliharaan luka korekan sesuai kebutuhan

Resolusi drainase berdarah dari

Berikan

drain

kebutuhan

pemeliharaan

kulit

luka

bernanah

sesuai

20

Resolusi sekeliling eritema kulit

Resolusi edema periwound

Stimulation) untuk peningkatan penyembuhan luka yang

Resolusi kenaikan suhu kulit

sesuai

Resolusi bau luka

Penyembuhan Luka: Tahap Kedua
Indikator :

Granulasi

Epitelisasi

Resolusi drainase bernanah

Resolusi drainase barair

Gunakan unit TENS (Transcutaneous Elektrikal Nerve

Gunakan salep yang cocok pada kulit/ lesi, yang sesuai

Balut dengan perban yang cocok

Gunakan sebuah pakaian occlusive, jika perlu

Perkuat perban sesuai dengann kebutuhan

Pertahankan teknik pensterilan perban ketika merawat

luka

21

22