7

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi Payudara
Payudara merupakan suatu kelenjar yang terdiri atas lemak, kelenjar,
dan jaringan ikat, yang terdapat di bawah kulit dan di atas otot dada. Pria
dan wanita memiliki payudara yang memiliki sifat yang sama sampai saat
pubertas. Pada saat pubertas terjadi perubahan pada payudara wanita,
dimana payudara wanita mengalami perkembangan dan berfungsi untuk
memproduksi susu sebagai nutrisi bagi bayi.10
Payudara terletak di dinding anterior dada dan meluas dari sisi
lateral sternum menuju garis mid-aksilaris di lateral. Secara umum
payudara dibagi atas korpus, areola dan puting. Korpus adalah bagian yang
membesar. Di dalamnya terdapat alveolus (penghasil ASI), lobulus, dan
lobus. Areola merupakan bagian yang kecokelatan atau kehitaman di sekitar
puting. Puting (papilla) merupakan bagian yang menonjol di puncak
payudara dan tempat keluarnya ASI.10 Tiap payudara berisi sampai 20
glandula Mammaeria yang masing masing memiliki saluran dalam bentuk
ductus lactiferus.11 Lobus-lobus tersebut dipisahkan oleh septa fibrosa yang
berjalan dari fascia profunda menuju ke kulit atas dan membentuk struktur
payudara.10

Ductus lactiferus bermuara pada papilla mamae. Ada mammae

wanita berbentuk lebih kurang seperti lingkaran yang arah dalam
kraniokaudal terbentang antara costa II dan costae VI, dan arah melintang
dari tepi lateral sternum sampai linea midclavicularis.11
Sebagian kecil glandula mamaria meluas ke arah kraniolateral
sepanjang tepi kaudal musculus pectoralis major ke axilla untuk
membentuk ekor aksilar. Dua per tiga bagian mammaee bertumpu pada
fascia (pectoralis) profunda yang menutupi musculus pectoralis major;
sisanya bertumpu pada fascia yang menutupi musculus serratus anterior.
Antara glandula mamaria dan fascia profunda terdapat jaringan ikat jarang
dengan sedikit lemak

dikenal

sebagai

ruang

retromammer, yang

memungkinkan mammae bergerak sedikit terhadap dasarnya.11

Gambar 2.1 anatomi payudara1

2.1.1 Vaskularisasi Payudara

Pemasokan arterial mammae berasal dari :
a. Rami Intercstales Anteriores dari Arteria Thoracica Interna yakni
salah satu cabang Arteria Sublavia
b. Arteria Thoracica Lateralis dan Arteria Thoracoacromialis,
yakni cabang arteria Axillaris.
c. Arteria intercostales Posterior, cabang pars Thoracica aortae
dalam spatia intercostalia II, III,dan IV.
Penyaluran darah vena dari thorax (terutama) terjadi ke vena
axillaris dan vena thoracica interna.11
Penyaluran limfe dari mammae sangat penting karena
perannya dalam metastasis (penyebaran) sel kanker. Limfe disalurkan
ke plexus lymphaticus subareolaris dan dari sini :11
a.

Bagian terbesar (kira-kira 75%) disalurkan ke nodi lymphoidei

axillaris, terutama ke kelompok pectoral, tetapi ada juga limfe
yang disalurkan ke kelompok apikal, subskapular, lateral dan
b.

sentral.
Bagian terbesar dari sisanya disalurkan ke nodi lymphoidei
infraclaviculares,

c.

supraclaviculares,

dan

(sepanjang arteria Thoracica interna)

Sedikit limfe disalurkan melalui pembuluh

parasternales
limfe

yang

menampung limfe dari mammae sebelahnya dan pembuluh limfe

dinding abdomen ventral.
2.1.2 Persyarafan Payudara
Saraf mammae berasal dari ramus cutaneus ventralis dan
ramus cutaneus lateralis dari nervi thoracici IV-VI. Saraf-saraf ini

10

membawa serabut sensoris ke kulit mammae dan serabut serabut

simpatis ke otot polos dalam dermis papilla mammaee dan aerola
2.2

mammaee, serta dalam pembuluh darah.11

Fisiologi Payudara
Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi
oleh hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui
masa pubertas sampai menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron
yang berasal dari siklus seksual wanita bulanan, estrogen merangsang
pertumbuhan kelenjar mammaria payudara ditambah dengan deposit lemak
untuk memberi massa pada payudara. Selain itu pertumbuhan yang lebih
besar terjadi selama keadaan kadar estrogen yang tinggi pada kehamilan,
dan kemudian hanya jaringan kelenjar saja yang berkembang sempurna
untuk pembentukan air susu.
Perubahan kedua, sesuai dengan daur haid. Beberapa hari sebelum
haid, payudara akan mengalami pembesaran maksimal, tegang, dan nyeri.
Oleh karena itu pemeriksaan payudara tidak mungkin dilakukan pada saat
ini.
Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Saat hamil
payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobul dan
duktus alveolus, sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi hormon
prolaktin memicu terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI dan
disalurkan ke sinus kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.12
Walaupun estrogen dan progesteron penting untuk perkembangan
fisik kelenjar payudara selama kehamilan, pengaruh khusus untuk kedua

11

hormon ini adalah untuk mencegah sekresi sesungguhnya dari air susu.
Sebaliknya hormon prolaktin mempunyai efek yang berlawanan pada
sekresi air susu-yaitu meningkatkannya. Hormon ini disekresikan oleh
kelenjar hipofisis anterior ibu, dan konsentrasinya dalam darah ibu
meningkat secara tetap dari minggu ke lima kelahiran sampai kelahiran
bayi, dimana pada saat ini meningkat 10 sampai 20 kali dari kadar normal
2.3

saat tidak hamil. Konsentrasi prolaktin sangat tinggi pada akhir kehamilan.13
Kanker Payudara
2.3.1 Definisi Kanker Payudara
Kanker atau neoplasma merupakan suatu penyakit akibat
adanya pertumbuhan yang abnormal dari sel-sel jaringan tubuh yang
dapat mengakibatkan invasi ke jaringan-jaringan normal. Definisi
yang paling sederhana yang dapat diberikan adalah pertumbuhan selsel yang kehilangan pengendaliannya. Kanker dapat menyebar pada
bagian tubuh tertentu seperti payudara.14
Kanker payudara (Carcinoma mammaee) didefinisikan sebagai
suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma.
Kanker payudara oleh WHO dimasukkan ke dalam International
Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 174 untuk
wanita dan 175 untuk pria.15

2.3.2 Epidemiologi Kanker Payudara

Kanker payudara merupakan tumor kedua yang paling
banyak ditemukan pada wanita, dengan 24.000 wanita terdiagnosis

12

kanker payudara di inggris tiap tahunnya; dan 15.000 meninggal

karena penyakit ini. Sampai usia 80 tahun, risiko seumur hidup
seorang wanita untuk terkena kanker payudara adalah 1 dari 9.16
2.3.3 Faktor Risiko
Faktor-faktor yang menyebabkan risiko kanker payudara
sebagai berikut :
a. Usia
Kanker payudara jarang terjadi pada perempuan berusia
kurang dari 30 tahun. Setelah itu, risiko meningkat secara tetap
sepanjang usia, tetapi setelah menopause bagian menanjak dari
kurva hampir mandatar.17
Semakin bertambahnya umur meningkatkan risiko kanker
payudara. Wanita paling sering terserang kanker payudara
adalah usia di atas 40 tahun. Wanita berumur di bawah 40 tahun
juga dapat terserang kanker payudara, namun risikonya lebih
rendah dibandingkan wanita di atas 40 tahun.14
b. Genetika dan Riwayat Keluarga
Sekitar 5% hingga 10% kanker payudara berkaitan
dengan mutasi herediter spesifik. Perempuan lebih besar
kemungkinannya membawa gen kerentanan kanker payudara
jika mereka mengidap kanker payudara sebelum menopause,
mengidap kanker payudara bilateral, mengidap kanker terkait
lain (misal, kanker ovarium), memiliki riwayat keluarga yang
signifikan (yaitu banyak anggota keluarga yang terjangkit
sebelum menopause), atau berasal dari kelompok etnik
tertentu.17
c. Menarche Usia Dini

13

Risiko terjadinya kanker payudara meningkat pada

wanita yang mengalami menstruasi pertama sebelum umur 12
tahun. Umur menstruasi yang lebih awal berhubungan dengan
lamanya paparan hormon estrogen dan progesteron pada wanita
yang berpengaruh terhadap proses proliferasi jaringan termasuk
jaringan payudara.14
Penelitian Indriati tahun 2009 di RS Dr. Kariadi
Semarang dengan desain case control menunjukkan bahwa
diperkirakan risiko bagi wanita yang menarche pada umur 12
tahun

terkena

kanker

payudara

3,6

kali

lebih

tinggi

dibandingkan dengan kelompok wanita yang menarche pada

umur >12 tahun.18
d. Menopause Usia Lanjut
Menopause setelah usia 55 tahun meningkatkan risiko
untuk mengalami kanker payudara, risikonya 2,5-5 kali lebih
tinggi.20 Sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh
sebelum terjadinya perubahan klinis. Kurang dari 25% kanker
payudara terjadi pada masa sebelum menopause. 19
e. Kontrasepsi oral
Kontrasepsi oral juga dicurigai meningkatkan kanker

payudara.

Walaupun

buktinya

juga

saling

bertentangan,

formulasi yang baru berupa dosis rendah seimbang estrogen dan

progestin hanya sedikit meningkatkan resiko, yang lenyap 10
tahun setelah penghentian pemakaiannya.17
f. Pengaruh Hormon

14

Kelebihan estrogen endogen, atau yang lebih tepat,

ketidakseimbangan hormon, jelas berperan penting. Banyak
faktor risiko yang telah disebutkan usia subur lama,
nuliparitas, dan usia lanjut yang memiliki anak pertamamengisyaratkan peningkatan pajanan ke kadar estrogen yang
tingkat tinggi saat daur haid. Tumor ovarium fungsional yang
mengeluarkan estrogen dilaporkan berkaitan dengan kanker
payudara

pada

perempuan

pasca

menopause.

Estrogen

merangsang pembentukan faktor pertumbuhan oleh sel epitel

payudara normal dan oleh sel kanker.17
g. Faktor risiko lain
Kegemukan, konsumsi alkohol, dan diet tinggi lemak,
diperkirakan berperan dalam terbentuknya kanker payudara
walaupun bukti umumnya bersifat kesimpulan.17
2.3.4 Gejala Kanker Payudara
Menurut American Cancer Association, kemungkinan wanita
terkena kanker payudara itu satu dibanding delapan orang atau 12
persen. Adapun beberapa gejala kanker payudara:20,21
a. Timbul massa tumor yang tidak nyeri, sering kali ditemukan
secara tidak sengaja.
b. Konsistensi Benjolan agak keras, batas tidak tegas.
c. Benjolan semakin membesar
d. Saat benjolan mulai membesar, barulah menimbulkan rasa sakit
(nyeri) saat payudara ditekan karena terbentuk penebalan pada
kulit payudara.

15

e. Pembesaran kelenjar getah bening di ketiak atau timbul benjolan

kecil dibawah ketiak.
f. Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertarik
ke dalam dan yang tadinya berwarna merah muda dan akhirnya
menjadi kecoklatan.
g. Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu pada
wanita yang sedang tidak hamil. Eksim pada puting susu dan
sekitarnya sudah lama tidak sembuh walau sudah diobati.
h. Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk (peau dorange)
akibat dari neoplasma menyekat drainase limfatik sehingga
terjadi edema dan pitting kulit.

2.3.5 Patofisiologi Kanker Payudara

Diagnosa kanker dapat ditegakkan dengan baik terutama
untuk melakukan pengobatan yang tepat. Tumor atau neoplasma
merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri proliferasi yang
berlebihan dan tak berguna, yang tidak mengikuti pengaruh jaringan
sekitarnya. Proliferasi abnormal sel kanker akan mengganggu fungsi
jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya atau terjadi
mestastase dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ
yang jauh. Perubahan secara biokimiawi dan genetis terjadi didalam
sel tersebut terutama dalam inti sel. Hampir semua tumor ganas
tumbuh dari suatu sel yang mengalami transformasi maligna dan
berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara sel normal.22

16

Sel sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu

proses rumit yang disebut transformasi. Yang terdiri dari tahap
inisiasi dan promosi.22
a.
Tahap Inisiasi
Pada tahap Inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan
genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan
dalam genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut
karsinogen yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi atau
sinar matahari, tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang
sama terhadap karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau
bahan lainnya disebut Promotor, menyebabkan sel lebih rentan
terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun
pun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami
b.

suatu keganasan.22
Tahap Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami
inisiasi akan berubah manjadi ganas. Sel yang melewati tahap
inisiasi tidak akan terpengaruh oleh tahap promosi. Oleh
karena itu, diperlukan faktor untuk terjadinya keganasan yaitu
sel-sel yang peka dan karsinogen.22

17

2.3.6 Diagnosa Kanker Payudara

Tahap klinis kanker payudara ditentukan terutama melalui
pemeriksaan fisik kulit, jaringan payudara, dan kelenjar getah bening
(aksilaris, supraklavicula, dan servikal). Namun, penentuan klinis
metastasis kelenjar getah bening aksila memiliki akurasi hanya 33%.
Mamografi, x-ray dada, dan intraoperative findings (ukuran kanker
primer, invasi dinding dada) memberikan diagnosa yang lebih tepat,
dan dilakukan pengobatan yang terarah.23
Ramli menyatakan diagnosis kanker payudara di perlukan :
1.
Anamnesis
Harus mencakup status haid, perkawinan, partus, laktasi, dan
riwayat kelainan mamae sebelumnya, riwayat keluarga kanker,
fungsi kelenjar tiroid, penyakit ginekologik, dll. Dalam riwayat
penyakit sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya
massa, kecepatan pertumbuhan, dan hubungan dengan haid,
2.

dll.21
Pemeriksaan fisik yang sistematis
Mencakup pemeriksaan fisik yang

menyeluruh

(sesuai

pemeriksaan rutin) dan pemeriksaan kelenjar mamae.

1. Inspeksi
Amati ukuran, simetri kedua mammaee, perhatikan apakah
ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit (missal
cekungan, kemerahan, udem, erosi, nodul, satelit, dll.).
perhatikan kedua papilla mamae apakah simetri, ada
2.

retraksi, distorsi, erosi dan kelainan lain.21

Palpasi

18

Umumnya dalam posisi baring, juga dapat kombinasi

duduk dan baring. Waktu periksa rapatkan keempat jari,
gunakan ujung dan perut jari berlawanan arah jarum jam
atau searah jarum jam palpasi lembut, dilarang meremas
mamae. Kemudian dengan lembut pijat areola mamae,
papilla mamae, lihat apakah keluar secret. Jika terdapat
tumor, harus segera rinci periksa dan catat lokasi, ukuran,
konsistensi, kondisi batas, permukaan, mobilitas, nyeri
tekan, dll. Dari massa itu. Ketika memeriksa apakah tumor
melekat ke dasarnya, harus meminta lengan pasien sisi lesi
bertolak pinggang, agar musculus pectoralis mayor
berkerut. Jika tumor dan kulit atau dasar melekat,
mobilitas terkekang, kemungkinan kanker sangat besar.
Jika terdapat secret papilla mamae, harus buar sediaan
apus untuk pemeriksaan sitologi. Pemeriksaan kelenjar
limfe regional paling baik posisi duduk. Ketika memeriksa
aksila kanan, dengan tangan kiri topang siku kanan
pasienn, dengan ujung jari kiri palpasi seluruh fossa aksila
secara berurutan. Waktu memeriksa fosa aksila kiri
sebaliknya. Akhirnya pemeriksa memeriksa kelenjar
3.

supraklavikular.21
Pemeriksaan penunjang
a. Mammografi
Suatu tehnik pemeriksaan soft tissue teknik. Untuk
melihat tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,

19

adanya

perbedaan

yang

nyata

ukuran

klinik

dan

rontgenologik dan adanya perbedaan yang nyata ukuran

klinik dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi.
Tanda

sekunder

berupa

retraksi,

penebalan

kulit,

bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papila dan

areola. Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor
yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk
diagnosis dini dan screening.21
b. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ini hanya dapat membedakan
lesi solid dan kistik, pemeriksaan lain dapat berupa:
termografi, xerografi.21
Pemeriksaan lain seperti:
-

Thoraks Foto
Bone Screening/Born Survey
USG Abdomen/Liver

20

c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Pemeriksaan ini menggunakan medan magnet tanpa
menggunakan sinar-X, menghasilkan potongan 3 dimensi
(aksial, frontal, dan sagital) dan pemeriksaan ini digunakan
dinegara maju untuk mendeteksi keganasan payudara jenis
lobular invasive yang sulit terdeteksi dengan pemeriksaan
mamografi.24
2.3.7 Penatalaksanaan Kanker Payudara
a. Pembedahan
Pada sebagian besar pasien, terapi bedah primer
bertujuan untuk mengangkat tumor (meminimalkan risiko
rekurensi local) dan untuk menentukan stadium serta prognosis
dari tumor dan KGB aksila. Pembedahan dapat berupa
mastektomi radikal yang dimodifikasi atau konservasi payudara
(lumpektomi dengan radioterapi pasca operasi). Eksisi local
tumor (dengan batas jaringan normal yang dikonfirmasi secara
histologis) dilanjutkan dengan radioterapi radikal pasca
operasi, akan menghasilkan kontrol lokal yang baik seperti
mastektomi total, walaupun mastektomi total diindikasikan
untuk tumor multisentrik berukurab besar (> 4 cm), atau
apabila terdapat DCIS yang luas, atau keterlibatan kulit.
Diseksi aksila yang luas mengurangi risiko rekurensi pada
b.

aksila.16
Radioterapi

21

Radioterapi ajuvan pada payudara mengurangi risiko

rekurensi tumor local setelah operasi konservasi payudara.
Radioterapi pada aksila dilakukan apabila pengambilan sampel
KGB aksila telah menunjukan hasil yang positif, namun tidak
dilakukan apabila telah dilakukan diseksi aksila lengkap karena
hanya menambah sedikit pada control local dan menimbulkan
c.

insidensi limfedema yang tinggi.16

Terapi Hormonal
Terapi penggantian hormone (hormone replacement
therapy [HRT]) sedikit meningkatkan risiko kanker payudara
dan perlu dihindari pada pasien dengan kanker payudara yang
nodus positif, namun hal ini masih kontroversial.16
Terapi hormonal dapat menghambat pertumbuhan
tumor yang peka hormon dan dapat dipakai sebagai terapi

d.

pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir.16

Kemoterapi
Obat kemoterapi digunakan baik pada tahap awal
ataupun tahap lanjut penyakit (tidak dapat lagi dilakukan
pembedahan). Obat kemoterapi bisa digunakan secara tunggal
atau

dikombinasikan.

Salah

satu

diantaranya

adalah

Capecitabine, obat anti kanker oral yang diaktivasi oleh enzim

yang ada pada sel kanker, sehingga hanya menyerang sel
2.4

kanker saja.16
Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJH)
Biopsi merupakan salah satu cara pemeriksaan patologi anatomi yang
dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis pasti suatu lesi khususnya
yang dicurigai sebagai suatu keganasan. Pemeriksaan patologi ini juga

22

bermanfaat tidak hanya menegakkan diagnosis dan rencana pengobatan

tetapi juga untuk menentukan prognosis. Berasal dari bahasa latin yaitu
bios: hidup dan opsi: tampilan. Jadi secara umum biopsi adalah
pengangkatan sejumlah jaringan tubuh yang kemudian akan dikirim ke
laboratorium untuk diperiksa.25
FNAB (Fine Needle Aspiration Cytology) atau Biopsi Aspirasi Jarum
Halus (BAJH) merupakan merupakan suatu teknik sitologi dengan cara
mengambil sejumlah kecil bahan pemeriksaan dari tubuh manusia. Jarum
yang digunakan adalah jarum dengan ukuran antara 22 G 23 G dengan
diameter 0,6 mm atau 0,7 mm atau jarum yang lebih kecil, dipasang pada
semprit sekali pakai dengan volume 10 cc atau 20 cc.26
Teknik biopsi aspirasi jarum halus, pertama sekali dilakukan di
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center sekitar tahun 1930 an. Pada
biopsi aspirasi jarum halus nilai sensitifitas mencapai 87%, spesifisitas
100% dan predictive value untuk ketepatan diagnostik mendekati 100% dan
predictive value diagnostik negatif sekitar 60%. Material yang didapatkan
dari hasil biopsi aspirasi jarum halus, selain untuk menegakkan diagnostik
sitologi juga dapat digunakan untuk melihat

determinasi reseptor

hormonal, studi kinetik dan tampilan onkoprotein.26

Biopsi aspirasi jarum halus telah lama dikenal sebagai teknik yang
berguna untuk menegakkan diagnostik dan telah banyak pengalaman
menunjukkan bahwa teknik ini dapat dilakukan dalam waktu yang cepat,
akurat dan nilai ekonomis yang rendah. Biopsi aspirasi jarum halus
merupakan suatu tindakan cepat, noninvasif dan berguna pada lesi yang
dapat diteraba. Tindakan pemeriksaan fisik, mamografi dan biopsi aspirasi

23

jarum halus (Triple test) memberikan hasil diagnosis dengan nilai akurasi
yang tinggi pada lesi yang dicurigai sebagai malignansi. Ada dua metode
yang dapat digunakan untuk mendapatkan material sitologi dari lesi
payudara, cairan dari puting susu dan tindakan biopsi aspirasi jarum halus
pada lesi dengan menggunakan jarum.26
Diagnosa dari sediaan hapus hasil biopsi aspirasi jarum halus dapat
ditegakkan dengan segera oleh ahli patologi untuk mengevaluasi materi
sediaan dan dapat dilakukan aspirasi ulang jika dibutuhkan material yang
lebih banyak atau pada sediaan hapus yang tidak representatif. Jika
dibandingkan antara biopsi aspirasi jarum halus stereotaktik dengan
stereotactic core biopsy pada pemeriksaan kelompokan mikrokalsifikasi
pada payudara, biopsi aspirasi jarum halus lebih unggul jika dibandingkan
dengan konfirmasi core biopsy (99% versus 94%) dan identifikasi kanker
yang berhubungan dengan mikrokalsifikasi , negatif palsu 4% versus 8%.25
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Dody novrial pada tahun 2010
memiliki tingkat validitas yang tinggi sebagai metode diagnostik pada
kanker payudara, dengan sensitivitas 91%, spesifisitas 79% dan akurasi
87%.9 menurut penelitian Ballo M and Sniege N tahun 2007 didapatkan
bahwa BAJH memiliki sensitivitas 97,5% dan spesifisitas 100%. Penelitian
lain yang dilakukan Antley et all tahun 2007 menunjukan BAJH
sensitivitasnya 99% dan spesifisitasnya 99,5%.6
Secara statistik, Cheung et al. menunjukkan bahwa tidak perbedaan
yang signifikan antara biopsi aspirasi jarum halus dan core biopsy. Mason
et al. Menunjukkan bahwa dalam menegakkan suatu diagnosa lesi papilar

24

pada payudara antara biopsi aspirasi jarum halus dan core biopsy
menunjukkan hasil yang sama dan merekomendasikan untuk dilakukannya
biopsi eksisi jika diagnosis kedua teknik meragukan. Tindakan biopsi
aspirasi pada seorang ahli sitologi yang berpengalaman dapat memberikan
hasil akurasi yang tinggi, cepat dan nilai ekonomis yang jauh lebih rendah
dan menguntungkan bagi penderita.26
Stereotactic core biopsy lebih akurat dari pada steorotaktik biopsi
aspirasi jarum halus untuk menegakkan lesi yang non palpasi. Florentine et
al menyarankan untuk dilakukan core biopsy untuk membuktikan diagnosa
definitif pada karsinoma invasif yang secara biopsi aspirasi harum halus
masih merupakan suatu dugaan.26
Aspirasi biopsi jarum halus yang dilakukan pada puting susu memiliki
keterbatasan kecuali bila pada pemeriksaan klinik dan mamografi lesi dapat
dideteksi. Beberapa lesi kadang-kadang menimbulkan keragu-raguan dan
dapat memberikan hasil negatif palsu. Keadaan ini dapat menyebabkan
misdiagnostik sehingga terjadi keterlambatan dalam mengenal suatu lesi
karsinoma.26
2.5

Prosedur Pemeriksaan BAJH

Prosedur pemeriksaan ini dengan cara menyuntikkan jarum
berukuran 2223 gauge melewati kulit atau secara percutaneous untuk
mengambil contoh cairan dari kista payudara atau mengambil sekelompok
sel dari massa yang solid pada payudara. Setelah dilakukan BAJH, material
sel yang diambil dari payudara akan diperiksa di bawah mikroskop yang
sebelumnya terlebih dahulu dilakukan pengecatan sampel.27

25

Sebelum dilakukan pengambilan jaringan, terlebih dulu dilakukan

pembersihan pada kulit payudara yang akan diperiksa. Apabila benjolan
dapat diraba maka jarum halus tersebut di masukan ke daerah benjolan
seperti pada gambar.

Gambar 2.2 Fine Needle Aspiration Cytology 2

Apabila benjolan tidak dapat diraba, prosedur BAJH akan dilakukan dengan
panduan dari sistem pencitraan yang lain seperti mammografi atau USG.
Setelah jarum dimasukkan ke dalam bagian payudara yang tidak normal,
maka dilakukan aspirasi melalui jarum tersebut.27,28
Pada prosedur BAJH seringkali tidak dilakukan pembiusan lokal
karena prosedur anastesi lebih memberikan rasa sakit dibandingkan
pemeriksaan BAJH itu sendiri. Selain itu, lidokain yang digunakan sebagai
bahan anestesi bisa menimbulkan artefak yang dapat terlihat pada
pemeriksaan mikroskopis.27
Hampir semua tumor dapat dilakukan biopsi aspirasi, baik yang
letaknya superfisial palpable ataupun tumor yang terletak di dalam rongga
tubuh unpalpable, dengan indikasi:28
a.

Membedakan tumor kistik, solid dan peradangan.

b.

Diagnosis prabedah kanker sebagai pengganti diagnosis potong beku

intraoperatif.

c.

Diagnosis pertama pada wanita muda yang kurang dari 30 tahun dan
wanita lanjut usia.

26

d.

Payudara yang telah dilakukan beberapa kali biopsi diagnostik.

e.

Penderita yang menolak operasi atau anestesi.

f.

Nodulnodul lokal atau regional setelah operasi mastektomi.

g.

Kasus kanker payudara stadium lanjut yang sudah inoperabel.

h.

Mengambil spesimen untuk kultur dan penelitian.

27

2.6

Kriteria Diagnosis28
1. Cell-rich smear (Kaya Akan Sel)
2. Tidak Kohesif, terutama sel epitel yang menyebar
3. Sel memiliki sitoplasma berlimpah, banyak inti yang tidak dikelilingi
4.

2.7

sitoplasma (bare nuclei)

Inti bulat vesikuler dan anak inti yang tampak di tengah.

Keuntungan BAJH27
Penggunaan biopsi aspirasi dalam diagnosis tumor mempunyai
dampak yang menguntungkan yaitu, teknik sederhana, murah, cepat dan
tidak menimbulkan efek samping yang berarti, memberi dampak yang
menguntungkan sebagai berikut :
a.

Biaya pemeriksaan lebih murah

b.

Hasil pemeriksaan cepat, rasa cemas dan stres dipersingkat

c.

Keinginan

pasien

konsultasi

pada

dokter

meningkat

kesempatan menemukan kanker sedini mungkin lebih luas

d.
2.8

Pasien mendapat pengobatan segera.

Keterbatasan BAJH27
Harus disadari bahwa jangkauan sitologi biopsi aspirasi terbatas.

2.9

a.

Luasnya invasi tumor tidak dapat ditentukan.

b.

Subtipe kanker tidak selalu dapat diidentifikasi.

c.

Dapat terjadi negatif palsu.

d.

Harus ada kerja sama klinisi dengan patologis.

Histopatologi Kanker Payudara

dan

28

Gold standard penilaian sel kanker untuk diagnostik, evaluasi

terapi dan prognostik pasien adalah dengan histopatologi. Pemeriksaan ini
dapat dilakukan baik dengan menggunakan jarum yang sangat halus
maupun dengan jarum yang cukup besar untuk mengambil jaringan.
Kemudian jaringan yang diperoleh menggunakan metode insisi maupun
eksisi dilakukan pewarnaan dengan Hematoxylin dan Eosin. Metode biopsi
eksisi maupun insisi ini merupakan pengambilan jaringan yang dicurigai
patologis

disertai

pengambilan

sebagian

jaringan

normal

sebagai

pembandingnya. Tingkat keakuratan diagnosis metode ini hampir 100%

skarena pengambilan sampel jaringan cukup banyak dan kemungkinan
kesalahan diagnosis sangat kecil.21

2.10

Klasifikasi Histopatologi Kanker Payudara

1.
Karsinoma NonInvasif
Terdapat dua tipe karsinoma payudara noninvasif :
a.
Karsinoma Duktus In Situ (DCIS)
Memperlihatkan gambaran histologik yang beragam. Pola
arsitekturnya,

antara

lain

tipe

solid,

kribriformis,

papilaris,

mikropapilaris, dan clinging. Di setiap tipe mungkin ditemukan

nekrosis. Gambaran nukleus bervariasi dari derajat rendah dan
monomorfik hingga derajar tinggi dan heterogen.
DCIS sering disertai kalsifikasi karena bahan sekretorik atau
debris nekrotik yang mengalami

kalsifikasi. Insidensi DCIS

meningkat secara nyata pada kurang dari 5% kanker payudara dalam

populasi umum hingga 40% dari mereka yang disaring dengan
mammografi, terutama karena terdeteksinya kalsifikasi. Saat ini DCIS

29

jarang bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba atau terlihat

secara radiologis. Apabila terdeteksi terlambat, mungkin terbentuk
massa yang dapat diraba atau discharge puting payudara.
Sel tumor yang berdiferensiasi baik mengekspresikan
reseptor estrogen dan, yang lebih jarang progestagen. Prognosis DCIS
sangat baik, dengan lebih dari 97% pasien bertahan hidup lama.
Sebagian pasien mengalami metastasis jauh tanpa rekurensi lokal;
kasus ini biasanya adalah DCIS derajat tinggi ekstensif dan mungkin
b.

memiliki daerah invasif kecil yang tidak terdeteksi.17

Penyakit Paget
Penyakit paget pada puting disebabkan oleh perluasan DCIS
ke duktus laktiferosa dan ke dalam kulit puting susu di dekatnya. Sel
ganas merusak sawar epidermis normal, sehingga cairan ekstrasel
dapat dikeluarkan ke permukaan. Gambaran klinis biasanya berupa

c.

eksudat berkeropeng unilateral diatas puting juga kulit areola.17

Karsinoma Lobulus In Situ (LCIS)
Tidak seperti DCIS, memperlihatkan gambaran uniform. Sel
bersifat monomorf dengan nukleus polos bundar terdapat dalam
kelompok kohesif di duktus dan lobulus. Vakuol musin intrasel (sel
cincin stempel) sering ditemukan. LCIS hampir selalu ditemukan
secara tidak sengaja dan tidak seperti DCIS, tumor ini jarang
membentuk metastasis serta, tidak seperti DCIS, tidak membentuk
massa sehingga jarang mengalami kalsifikasi. Oleh karena itu,
insidensi LCIS hampir tidak berubah pada populasi yang menjalani
pemeriksaan penyaring Mammografi. Sekitar sepertiga perempuan
dengan LCIS akhirnya menderita karsinoma invasif. Tidak seperti

30

DCIS, karsinoma invasif sama seringnya muncul di kedua payudara.

Sekitar sepertiga kanker ini akan berupa tipe lobular (dibandingkan
dengan hanya 10% kanker pada perempuan yang mengalami
karsinoma de novo), tetapi sebagian besar tidak memiliki tipe
2.

khusus.17
Karsinoma Invasif
a. Karsinoma Duktus Invasif
Istilah yang digunakan untuk semua karsinoma yang
tidak dapat di subklasifikasikan ke dalam salah satu tipe khusus
dan tidak menunjukan bahwa tumor ini secara spesifik berasal
dari sistem duktus. Karsinoma tanpa tipe khusus atau tidak
dirinci lebih lanjut sinonim untuk karsinoma duktus. Sebagian
besar (70% hingga 80%) kanker masuk ke dalam ketegori ini.
Kanker tipe ini biasanya berkaitan dengan DCIS, tetapi kadangkadang ditemukan LCIS. Sebagian besar karsinoma duktus
menimbulkan respons desmoplastik, yang menggantikan lemak
payudara normal (menghasilkan densitas pada mamografi) dan
b.

membentuk massa yang keras.17

Karsinoma Inflamasi
Didefinisikan berdasarkan gambaran klinis berupa
payudara yang membesar, bengkak, dan eritematosa, biasanya
tanpa teraba adanya massa. Karsinoma penyebab umumnya
bukan tipe khusus dan menginvasi secara difus parenkim
payudara. Tersumbatnya saluran limfe dermis oleh karsinoma
merupakan penyebab gambaran klinis. Sebagian tumor ini telah
bermetastasis jauh dan prognosis sangat buruk.17

31

c.

Karsinoma Lobulus Invasif

Terdiri atas sel yang secara morfologis identik dengan
sel pada LCIS. Pada dua pertiga ditemukan LCIS disekitar
tumor. Sel-sel secara sendiri-sendiri menginvasi stroma dan
sering tersusun membentuk rangkaian sel tumor menginfiltrasi
stoma fibrosa. Kadang-kadang sel tersebut mengelilingi asinus
atau

duktus

yang

tampak

normal

atau

karsinomatosa,

menciptakan apa yang disebut mata sapi (bulls eye). Meskipun

sebagian besar tumor bermanifestasi sebagai massa yang didapat
diraba atau densitas pada mamografi, sebagian mungkin
memiliki pola invasi difus tanpa respon desmoplastik serta
secara klinis tersamar. Karsinoma lobulus lebih sering
bermetastasis ke cairan serebrospinal, permukan serosa, ovarium
dan uterus, serta sumsum tulang dibandingkan dengan
karsinoma duktus. Karsinoma lobulus juga lebig sering bersifat
d.

multisentrik dan bilateral (10% hingga 20%).17

Karsinoma Medular
Subtipe karsinoma yang jarang dan membentuk
sekitar 2% kasus. Kanker ini terdiri atas lembaran sel besar
anaplastik dengan tepi berbatas tegas. Secara klinis, tumor ini
mungkin di sangka fibroadenoma. Selalu terdapat infiltrat
limfoplasmasitik yang mencolok. DCIS biasanya minimal atau

e.

tidak ada.17
Karsinoma Koloid (Musinosa)
Subtipe yang jarang. Sel tumor menghasilkan banyak
musin ekstrasel yang merembes ke dalam stroma di sekitarnya.

32

Seperti karsinoma medularis, tumor ini sering bermanifestasi

sebagai
f.

massa

sirkumskripta

dan

mungkin

disangka

fibroadenoma.17
Karsinoma Tubulus
Jarang bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba
tetapi merupakan penyebab 10% karsinoma invasif yang
berukuran kurang dari 1 cm yang ditemukan pada pemeriksaan
penapisan mamografik. Pada mamografi, tumor biasanya
tampak sebagai densitas iregular. 24
Tabel 2.1
Klasifikasi Ukuran Tumor Berdasarkan sistem TNM24

Ukuran Tumor (T)

T
Tx
T0
Tis
T1
T2
T3

Interpretasi
Tumor Primer
Tumor Tidak Teraba
Tumor Tidak Jelas Keadaanya
Carsinoma in situ
Tumor Besarnya kurang dari 2 cm.
T1a : tumor kurang dari 0,5 cm
T1b : Tumor antara 0,5 s/d 1 cm
T1c : tumor antara 1-2 cm
Tumor antara 2-5 cm
Tumor lebih dari 5 cm
Tumor dengan setiap ukuran tapi sudah ada
infiltrasi/perlekatan

langsung

dengan

dinding dada atau kulit.

T4a : melekat pada dinding dada
T4b : edema, peau dorange, ulserasi kulit , nodule

T4

satelit pada daerah payudara yang sama.

T4c : T4a dan T4b
T4d : karsinoma inflamatoir = mastitis
karsinomatosis

33

Tabel 2.2
Klasifikasi Palpable Lymph Node (N) dan metastasis berdasarkan sistem
TNM24
Palpable Lymph
Interpretasi
Node (N)
NX
N0

Kelenjar getah bening regional tidak jelas.

Kelenjar getah bening regional tidak teraba.
Kelenjar getah bening aksila ipsilateral dapat

N1
digerakkan.
Kelenjar getah bening aksila ipsilateral melekat
N2
satu sama lain.
Metastasis pada kelenjar getah bening mamamry
N3
M0
M1

interna ipsi lateral.

Belum ada metastasis jauh
Metastasis

2.10 Stadium Kanker Payudara

Pembagian stadium PORTMANN yang disesuaikan dengan aplikasi
klinik.24
a. Stadium I
Tumor terbatas dalam payudara, bebas dari jaringan sekitarnya,
tidak ada fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang dibawahnya (otot).
Besar tumor 1-2 cm. kelenjar getah bening regional belum teraba.24

34

b.

Stadium II
Sesuai dengan stadium I, hanya besar tumor 2,5-5 cm dan sudah

ada satu atau beberapa kelenjar getah bening (KGB) aksila yang masih
bebas dengan diameter kurang dari 2 cm.24
c. Stadium III
Stadium III dibagi dalam :
a)
Stadium IIIA
Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10 cm), tapi
masih bebas di jaringan sekitarnya, kelenjar getah bening
b)

aksila masih bebas satu sama lain.24

Stadium IIIB (local advanced)
Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10 cm),
fiksasi pada kulit atau dinding dada, kulit merah dan ada
oedema (lebih dari 1/3 permukaan kulit payudara), ulserasi
dan atau nodul satelit, kelenjar getah bening aksila melekat
satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya. Diameter

d.

lebih dari 2,5 cm, belum ada metastasis jauh.24

Stadium IV
Tumor seperti pada yang lain ( stadium I, II, dan III).
Tetapi sudah disertai dengan kelenjar getah bening aksila
supra-klavikula dan metastasis jauh lainnya.24

35

2.11 Kekurangan Histopatologi

a. Harus melibatkan tenaga ahli anestesi.
b. Biaya yang mahal.
c. Membutuhkan waktu pemulihan yang lebih lama karena harus diinsisi.
d. Menimbulkan bekas berupa jaringan parut yang nantinya akan
mengganggu gambaran mammografi.
e. Dapat terjadi komplikasi berupa perdarahan dan infeksi

2.12 Sensitivitas dan Spesifisitas

Sensitivitas adalah jumlah frekuensi orang yang positif menderita
sakit atau merupakan persentase orang dengan penyakit yang dideteksi oleh
tes skrining. Sedangkan spesifisitas adalah jumlah frekuensi orang tidak
atau negatif menderita sakit atau merupakan persentase orang yang tidak
menderita penyakit yang dideteksi oleh tes skrining.29
Tes skrining merupakan salah satu cara yang dipergunakan pada
epidemiologi untuk mengetahui prevalensi suatu penyakit yang tidak dapat
didiagnosis atau keadaan ketika angka kesakitan tinggi pada kelompok
individu atau masyarakat berisiko tinggi serta pada keadaan yang kritis dan
serius yang memerlukan penanganan segera. Namun demikian, masih harus
dilengkapi dengan pemeriksaan lain untuk menentukan diagnosis definitif.29

36

2.13 Kerangka Teori

Pasien benjolan di payudara

Klinis

Massa di
Payudara
Tidak nyeri
Dapat di
gerakan.
Peau dorange

Biopsi Aspirasi Jarum

Radiologi

Halus
Cell- Rich Smears
Tidak Kohesif.
Sel epitel menyebar.
Banyak inti tidak dikelilingi

sitoplasma.
Inti bulat vesikuler
Anak inti yang tampak di
tengah

Histopatologi

Arsitektur yang beragam

solid, Cribriformis,
papilaris,
mikropapilaris, dan

comedocarcinoma.
Sel sel yang besar,

pleomorfik.
Gambaran nukleus
bervariasi dari yang
derajat rendah dan
monomorfik hingga
derajat tinggi dan

heterogen.
Inti vesikuler.
Comedosarcoma ( pada
Invasive Ductal

Tidak Diteliti
Diteliti

Gambar 2.3 Kerangka Teori 28,16

Carcinoma )
Indian File.
Desmoplasia (fibrosis)

37

2.14 Kerangka Konsep

Kerangka konsep

penelitian

ini

adalah

untuk

mengetahui

perbandingan sensitivitas dan spesifisitas antara pemeriksaan biopsi aspirasi

jarum halus dan histopatologi pada pasien kanker payudara di RSUD Dr. H.
Abdul Moeloek Bandar Lampung tahun 2014-2015.
Variabel Independent

Variabel Dependent

Biopsi Aspirasi
Jarum Halus
Histopatologi

Uji Diagnostik
Gambar 2.4 Kerangka Konsep

Uji Sensitivitas
& Spesifisitas

2.15 Hipotesa
Ho : Tidak ada perbedaan antara pemeriksaan Biopsi jarum halus
dengan histopatologi terhadap pasien kanker payudara di RSUD Dr. H.
Abdul Moeloek Bandar Lampung.
Ha : Ada perbedaan hasil antara antara pemeriksaan Biopsi jarum
halus dengan histopatologi terhadap pasien kanker payudara di RSUD Dr.
H. Abdul Moeloek Bandar Lampung.