.............................., ......... ..............

2016
Perihal : Permohonan Pendaftaran Domain

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Koperasi dan
UMKM Prov. Jatim
diS I D O AR J O

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran domain dan hosting gratis yang
difasilitasi Kementrian Kominfo RI bekerjasama dengan Dinas Koperasi dan UMKM Prov. Jatim
kepada Bapak Kepala Dinas Koperasi dan UMKM Provinsi Jawa Timur dengan data-data
sebagai berikut :
1.

Nama UMKM

2.

Alamat Usaha

3.

Nama Pemilik

4.

Alamat Tinggal

5.

Alamat KTP

6.

No. KTP

7.

8.
9.

No Tlp / HP /
email
Komoditi / Macam Produk
Wilayah Pemasaran

10.
11.
12.
13.

Omzet per bulan

Aset
Jumlah Tenaga Kerja
Alamat domain yang diajukan

:
:
:
:

Kab. _________________

14.

15.

:
:

Lokal (dlm satu kab) : Kec._________

Regional (antar kab dalam satu prov) : Kab.__________
Perinits Ekspor (antar prov) : Prov. ________________
Ekspor : Negara __________________

Alternatif 1:
Alternatif 2:
Alternatif 3:
Legalitas usaha yang dimiliki
SIUP
: ada / tidak ada*)
TDP
: ada / tidak ada*)
NPWP
: ada / tidak ada*)
PIRT
: ada / tidak ada*)
HALAL MUI : ada / tidak ada*)
Lainnya
:
Bukti dokumen yang dilampirkan (discan) : :
a. KTP
b. Company profile disertai foto produk
c. Legalitas usaha yang dimiliki

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
Hormat Kami,