Anda di halaman 1dari 6

Form Identifikasi Pengurus

No

Provinsi/ Kabupaten

Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Pendidikan

Jateng/Kab.
Semarang

Nur Triwayanto

Semarang, 17 Februari
1983(umur 33 tahun)

SLTA

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

Arwan

Taman Baru, 19 Mei 1972 (umur


44 tahun)

SLTA

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

Khoidir Nuh

Taman Baru, 12-04-1976 (umur


40 tahun)

SMA

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

Yushendri

Rajabasa, 15 November 1977


(umur 39 tahun)

SMA

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

Syamsuddin

Ujau Rajabasa, 21 meret 1982


(umur 34 tahun)

SMK

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

Prayetno

Banyumas, 16-7-1980 (umur 36


tahun)

SMK

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

Rohim

Banyumas, 10-10-1984 (umur 32


tahun)

SMA

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

Musa Rahman

Kesugihan, 18 April 1971 (umur


45 tahun)

SLTA

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

Sholihin

Kesugihan,09 Desember 1980


(umur 36 tahun)

SMK

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

Riza Fitra

Lamsel,30 Juni 1979 (umur 37


tahun)

SMK

10

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

Mat Sayuti

Banding, 13-10-1981 (umur 35


tahun)

SMK

11

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

Adung

Sukabanjar, 13-04-1973 (umur


43 tahun)

SMA

12

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

Sarmah

Damarlega, 24-07-1990 (umur 26


tahun)

MA

13

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

14

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

15

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

Salimin

Sidomulyo, 16-07-1983 (umur 33


tahun)

STM

16

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

Supardi

Sidowaluyo, 08-07-1982 (umur


34 tahun)

SMA

17

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

Iansyah

Gayam, 11-11-1996 (umur 20


tahun)

SMK

18

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

19

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

Muhammad Maskur

Beringin Kencana, 28-08-1985


(umur 31 tahun)

SMA

20

Lampung/Kab.
Lampung Selatan

Fuadi Sya'bana

Beringin Kencana, 06-12-1973


(umur 43 tahun)

SMA

Keterangan :
1 cukup jelas
2 cukup jelas
3 Isi Nama Lengkap
4 Isi tempat lahir, tanggal, bulan, tahun
5 Isi Pendidikan Terakhir dan atau gelar keSarjanaannya
6 Isi alamat lengkap
7 Isi No HP yang aktif/mudah dihubungi
8 Isi jika ada/punya e-mail
9 Isi status Desa Pamsimas Tahun berapa dan (Keberfungsian & Iurannya apakah =>BOP atau =>CR)
10 Isi jika punya ketrampilan khusus (teknis/keuangan dll)

rm Identifikasi Pengurus BPSPAMS Yang Aktif & Potensial

Alamat

No HP

E-mail

Desa Pamsimas (tahun)

0813 2799 41 88 ; 0857


4012 4238

ndhuryanto@yahoo.co.id

Desa Lopait RT 06 RW 02 Kec. Tuntang


Kab. Semarang

2009 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

Desa Taman Baru Kec. Penengahan

085380663500

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

Desa Taman Baru Kec. Penengahan

082179750255

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

Desa Rajabasa Kec. Rajabasa

081933551500

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

Desa Rajabasa Kec. Rajabasa

081977139977

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

Desa Banyumas RT.07 RW.02


Kec.Candipuro

085382303890

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

Desa Banyumas RT.07 RW.02


Kec.Candipuro

085110448254

Desa Kesugihan Kec. Kalianda

082307340272

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

Desa Kesugihan Kec. Kalianda

085268633598

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

Desa Banding Kec.Rajabasa

082176782969

Desa Banding Kec.Rajabasa

081344244078

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

Desa Sukabanjar Kec. Sidomulyo

082177911193

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

Desa Sukabanjar Kec. Sidomulyo

085719796276

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

rohimoim557@gmail.com

rizafitra79@gmail.com

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

Desa Kerinjing Kec. Rajabasa

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

Desa Kerinjing Kec. Rajabasa

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

Desa Sidomulyo RT.01 RW.08 Kec.


Sidomulyo

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

Desa Sidomulyo RT.01 RW.08 Kec.


Sidomulyo
Desa Gayam RT. 01 RW. 01 Kec.
Penengahan

085783968736

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

0857111892

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)
2014 (Berfungsi Baik ;
Iuran =>CR)

Desa Gayam Kec. Penengahan


Desa Beringin Kencana RT.04 RW.02
Kec. Candipuro

085208666369

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

Desa Beringin Kencana RT.03 RW.01


Kec. Candipuro

085840948855

2014 (Berfungsi Baik ;


Iuran =>CR)

Kriteria :
a. Umur maksimal 45 tahun
b. Pendidikan minimal SMA/STM sederajat
c. Aktif sebagai Pengurus BPSPAMS dan atau Asosiasi SPAMS Perdesaan Kabupaten
d. BPSPAMS berjalan aktif (pengelolaan SAMS)
e. Sarana Air Minum (SAM) Berfungsi Baik ; check data modul 7.3 Keberlanjutan-kinerja BPSPAMS/SIM Asosiasi
f. Ada Iuran dan berjalan (minimal =>BOP) ; check data modul 7.3 Keberlanjutan-kinerja BPSPAMS/SIM Asosiasi
g. BPSPAMS terbentuk (berjalan minimal) 2 tahun
h. Non PNS Aktif

Keterangan
10

Teknis (pengeboran & pompa)

Teknis (Pompa & Perpipaan

Teknis (Mata air/grafitasi)

Taman Baru

1971

45

Teknis (Mata air/grafitasi)

Taman Baru

1972

44

Teknis (Mata air/grafitasi)

Raja basa

1971

45

Teknis (Mata air/grafitasi)

Raja basa

1973

43

Teknis (pengeboran & pompa)

Banyumas

1974

42

Teknis (pengeboran & pompa)

Banyumas

1975

41

Teknis (Mata air/grafitasi)

Kesugihan

1976

40

Teknis (Mata air/grafitasi)

Kesugihan

1977

39

Teknis (Mata air/grafitasi)

Banding

1978

38

Teknis (Mata air/grafitasi)

Banding

1979

37

Teknis (pengeboran & pompa)

1980

36

Teknis (pengeboran & pompa)

1981

35

Teknis (Mata air/grafitasi)

1982

34

Teknis (Mata air/grafitasi)

1983

33

Teknis (pengeboran & pompa)

1984

32

Teknis (pengeboran & pompa)

1985

31

Teknis (pengeboran & pompa)

1986

30

Teknis (pengeboran & pompa)

1987

29

Teknis (pengeboran & pompa)

1988

28

Teknis (pengeboran & pompa)

1989

27

1990

26