STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Medik

: Penurunan kesadaran

A. Definisi
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak
terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons
yang normal terhadap stimulus.
Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang
mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.( Padmosantjojo,
2000 )
B. Etiologi
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan kemungkinan
penyebab penurunan kesadaran dengan istilah SEMENITE yaitu :
1. S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
2. E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang
mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
3. M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
4. E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
5. N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
6. I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan
penurunan kesadaran
7. T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan
subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.

8. E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan
penurunan kesadaran. ( Harsono , 1996 )
C. Manifestasi Klinis
1. Penurunan kesadaran secara kwalitatif
2. GCS kurang dari 13
3. Sakit kepala hebat
4. Muntah proyektil
5. Papil edema
6. Asimetris pupil
7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif
8. Demam
9. Gelisah
10. Kejang
11. Retensi lendir / sputum di tenggorokan
12. Retensi atau inkontinensia urin
13. Hipertensi atau hipotensi
14. Takikardi atau bradikardi
15. Takipnu atau dispnea
16. Edema lokal atau anasarka
17. Sianosis, pucat dan sebagainya
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah
( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum,
alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).CT Scan
2. PET ( Positron Emission Tomography )
3. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )
4. MRI
5. Angiografi serebral
6. Ekoensefalography
7. EEG ( elektroensefalography )
8. EMG ( Elektromiography )

INTERVENSI KEPERAWATAN
N

Diagnosa Keperawatan

Kriteria Hasil

Intervensi

o
1

Perubahan perfusi jaringan

Setelah

otak (serebral) berhubungan

tindakan

dengan perdarahan

selama .... x 24 jam,

intracerebral, edema serebral,

maka diharapkan :

gangguan oklusi dibuktikan

dilakukan a) Berikan penjelasan kepada keluarga a) Keluarga

keperawatan

Klien tidak gelisah,

mempertahankan

kesadaran, kehilangan

tingkat

memori, perubahan respon

biasanya/membaik,

motorik/sensori, gelisah,

fungsi kognitif dan

defisit sensori, bahasa,

motorik/sensori
-

perubahan VS
-

berpartisipasi

dalam proses penyembuhan

perfusi jaringan otak dan akibatnya

total
c) Observasi dan catat tanda-tanda vital c) Mengetahui setiap perubahan yang

kesadaran

dan kelainan tekanan intrakranial tiap

terjadi pada klien secara dini dan

dua jam

untuk penetapan tindakan yang

tepat

d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15- d) Mengurangi tekanan arteri dengan

Tidak ada tanda TIK

30 dengan letak jantung (beri bantal

meningkatkan draimage vena dan

meningkat

tipis)

memperbaiki sirkulasi serebral

Menunjukkan
ada

klien tentang sebab-sebab gangguan

lebih

b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest b) Untuk mencegah perdarahan ulang

oleh perubahan tingkat

intelektual dan emosi,

Rasional

tidak e) Anjurkan klien untuk menghindari e) Batuk

kelanjutan

batuk dan mengejan berlebihan

dan

mengejan

dapat

tekanan

intra

potensial

terjadi

meningkatkan

deteriorasi/kekambuh

kranial

an deficit

perdarahan ulang

Tanda-tanda

dan

vital f) Ciptakan lingkungan yang tenang f) Rangsangan

stabil (nadi : 60-100

dan batasi pengunjung

aktivitas

yang

meningkat dapat meningkatkan

kali permenit, suhu:

kenaikan TIK. Istirahat total dan

36-36,7 C, pernafasan

ketenangan mungkin diperlukan

16-20 kali permenit)

untuk

pencegahan

terhadap

perdarahan dalam kasus stroke

hemoragik / perdarahan lainnya
g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam g) Memperbaiki
2

Ketidakefektifan

bersihan Setelah

jalan napas b.d

obstruksi tindakan

jalan nafas oleh sekret

pemberian obat neuroprotektor

viable
dilakukana) Instruksikan pasien pada metode yang a) Batuk
keperawatan

selama .... x 24 jam,

tepat dalam mengontrol batuk

Nafas

dalam

maka diharapkan :

sebelum

-Pasien memperlihatkan

mungkin

dan

duduk

perlahan
setegak

Gunakan nafas diafragma

-Ekspansi dada simetris

Tahan nafas selama 3-5 detik

dan kemudian dengan perlahan

auskultasi

hembuskan sebanyak mungkin

melalui mulut (sangkar iga
bawah dan abdomen harus
turun)

yang

tidak

masih

terkontrol

melelehkan dan in efektif dapat

kepatenan jalan napas

-Bunyi napas bersih saat

yang

sel

Ambil nafas kedua, tahan dan

batuk dari dada (bukan dari

menimbulkan frustasi

belakang mulut/tenggorokan)

Dengan menggunakan nafas

pendek, batuk kuat.

Demonstrasikan

pernafasan
b) Sekresi

pursed lip
b) Ajarkan

pasien

tindakan

menurunkan viskositas sekresi

untuk

kental

dikeluarkan

sulit
dan

untuk
dapat

menyebabkan sumbatan mucus

yang menimbulkan atelektasis
c) Mengetahui

c) Observasi TTV

keadaan

umum

pasien
d) Ekspektoran

d) Kolaborasi pemeberian analgetik

Mengencerkan sputum sehingga

mudah dikeluarkan
- Analgesic, antitusif
Batuk menetap yang melelahkan
perlu ditekan untuk menghemat
energy dan memungkinkan pasien

Pola

nafas

tak

efektif Setelah dilakukan

a)

Kaji frekuensi napas

berhubungan dengan adanya tindakan keperawatan

depresan pusat pernapasan

selama .... x 24 jam,

maka diharapkan :

istirahat.
a) Mengetahui frekuensi pernafasan
pasien

b)

Kaji pasien untuk posisi yang b) Peninggian kepala tempat tidur

nyaman

mempermudah fungsi pernafasan

RR

16-24

dengan menggunakan gravitasi,

permenit
-

Ekspansi

tapi pasien dengan distress berat

dada

akan mencari posisi yang mudah

normal
-

Sesak

untuk bernafas,misal : sokongan

nafas

tangan

hilang / berkurang
-

atau

kaki

di

meja,bantal,lutut,dapat membantu

Tidak suara nafas

menurunkan kelemahan otot dan

abnormal

sebagai alat dispansi dada

c)

Observasi TTV

c) Mengetahui

keadaan

umum

pasien
d)

Beri obat sesuai dengan indikasi

d) - Bronkodilator
Merilekskan otot pernapasan
dan

menurunkan

kongesti

local,menurunkan spasme jalan

napas,mengi

dan

produksi

edema

mukosa

mukosa
- Gol zantin
Menurunkan

dan spasme otot polos dengan

peningkatan
AMP.
- Kromolin

langsung

siklus

Menurunkan inflamasi local dan

edema

dengan

menghambat

efek histamine dan mediator

lainnya.
- Steroid oral / IV
Mencegah

reaksi

menghambat

elergi

pengeluaran

histamine,menurunkan berat dan

frekuensi
4

defisit

perawatan

berhubungan

pernapasan dan dispnea.

a) Tentukan kemampuan dan tingkat a) Membantu

diri Setelah dilakukan

dengan tindakan keperawatan

hemiparese/hemiplegi

selama .... x 24 jam,

kekurangan

dalam

melakukan

perawatan diri

Klien
melakukan

aktivitas

tetap melakukan aktivitas dan beri

semangat untuk berusaha terus-

bantuan dengan sikap sungguh

menerus

kemampuan c) Hindari melakukan sesuatu untuk c) Klien mungkin menjadi sangat

Klien
mengidentifikasi
sumber

secara

dapat b) Beri motivasi kepada klien untuk b) Meningkatkan harga diri dan

klien
-

kebutuhan

individual

perawatan diri sesuai

dengan

dalam

mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan

maka diharapkan :
-

spasme,inflamasi

dapat

klien yang dapat dilakukan klien

ketakutan dan sangat tergantung

sendiri,

dan

tetapi

sesuai kebutuhan

berikan

bantuan

meskipun

bantuan

yang

diberikan

bermanfaat

dalam

mencegah

frustasi,

adalah

pribadi/komunitas

penting

untuk

melakukan sebanyak mungkin

memberikan

bantuan

sesuai

untuk

kebutuhan

bagi

klien

diri-sendiri

untuk
untuk

mempertahankan harga diri dan

meningkatkan pemulihan
d) Berikan umpan balik yang positif d) Meningkatkan perasaan makna
untuk

setiap

usaha

yang

dilakukannya atau keberhasilannya

diri

dan

kemandirian

serta

mendorong klien untuk berusaha

secara kontinyu

e) Kolaborasi

dengan

ahli e) Memberikan

fisioterapi/okupasi

bantuan

yang

mantap untuk mengembangkan

rencana

terapi

dan

mengidentifikasi kebutuhan alat

5

penyokong khusus
a) Anjurkan untuk melakukan latihan a) Meningkatkan
aliran

Resiko gangguan integritas Setelah dilakukan

kulit

berhubungan

tirah baring lama

dengan tindakan keperawatan

selama .... x 24 jam,
Klien

(range

of

motion)

dan

kesemua daerah

mobilisasi jika mungkin

maka diharapkan :
-

ROM

darah

b) Rubah posisi tiap 2 jam

mau

berpartisipasi

b) Menghindari

tekanan

dan

meningkatkan aliran darah

c) Gunakan bantal air atau pengganjal c) Menghindari

terhadap pencegahan

yang lunak di bawah daerah-daerah

berlebih

luka

yang menonjol

menonjol

pada

tekanan
daerah

yang
yang

Klien

mengetahui d) Lakukan masase pada daerah yang d) Menghindari

penyebab dan cara

menonjol yang baru mengalami

pencegahan luka

tekanan pada waktu berubah posisi

Tidak

ada

tanda

kerusakan-

kerusakan kapiler-kapiler

tanda- e) Observasi terhadap eritema dan e) Hangat dan pelunakan adalah

kemerahan

atau luka

kepucatan dan palpasi area sekitar

tanda kerusakan jaringan

terhadap kehangatan dan pelunakan

jaringan tiap merubah posisi
f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal f) Mempertahankan keutuhan kulit
mungkin

Kurangnya
tentang

pengetahuan Setelah dilakukan

proses

penyakit tindakan keperawatan

berhubungan dengan kurang selama .... x 24 jam,

informasi

maka diharapkan :
Pasien menunjukkan
pemahaman tentang
proses penyakit

hindari

terhadap kulit
a) Kaji
sejauh
pengetahuan

trauma,
mana

pasien

panas
tingkat a) Mengetahui apa yang diketahui
tentang

pasien tentang penyakitnya.

penyakitnya
b) Beri pendidikan kesehatan tentang b) Supaya pasien tahu tata laksana
penyakit dan perawatan pasien

penyakit, perawatan penyakitnya.

c) Beri kesempatan pasien dan keluaga c) Mengetahui

sejauh

mana

pasien untuk bertanya bila ada yang

pengetahuan pasien dan keluarga

belum dimengerti

pasien setelah di beri penjelasan

tantang penyakitnya

d) Beri reinforcement positif jika klien d) Memberikan rasa percaya diri

menjawab dengan tepat

pasien
sakitnya

dalam

kesembuhan

DAFTAR PUSTAKA
Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume
II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997
Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta:
EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines
for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M.
Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)
Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University Press,
1996 )
Long, B.C. Essential of medical surgical nursing : A nursing process approach.
Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996
(Buku asli diterbitkan tahun 1989)
Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ;
2001
Markum, Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, Jakarta, Pusat Informasi
dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2000
Padmosantjojo, Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah Saraf FKUI,
2000
Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease
processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku
asli diterbitkan tahun 1992)
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarths textbook of medical surgical
nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku
asli diterbitkan tahun 1996)
Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998