ANESTESIA Y MANEJO DEL DOLOR

ANALGESIA.
Dr. Francisco Javier Tendillo Cortijo
Servicio de Cirugia Experimental
Hospital Universitario Puerta de Hierro
Madrid Espaa

El dolor agudo, sea o no postoperatorio, produce en el organismo mltiples alteraciones cardiovasculares y

respiratorias. Cursa tambin con vasoconstriccin renal, espasmo de la musculatura lisa, alteraciones
endocrino-metablicas, gastrointestinales, inmunitarias y de la hemostasia. Estos procesos se producen por
efecto de la liberacin de catecolaminas, beta-endorfinas y hormonas de estrs, desencadenando miedo,
ansiedad, disminucin de la funcin cardiovascular, disminucin del apetito, retraso en la cicatrizacin y
aumento del riesgo de infecciones.
Se puede definir el dolor agudo como un dolor reciente, de duracin limitada y que generalmente presenta
una causa identificable relacionada temporalmente con la aparicin de dicho dolor. Clsicamente se
distinguen dos tipos de dolor agudo:
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Dolor somtico caracterizado por la aparicin de nociceptores especficos que tiene carcter
superficial, metamrico y no definido.

Dolor visceral producido por nociceptores inespecficos y el sistema nervioso autnomo. Es difuso,
sordo, mal localizado y puede referirse a zonas lejanas. Si el dolor es de vscera hueca tendr
carcter clico intermitente y si es de vscera maciza ser continuo.

La utilizacin de frmacos opiceos en la premedicacin es en la actualidad una prctica habitual en la

clnica, sin embargo, estos frmacos suelen pertenecer al grupo de los agonistas antagonistas o bien a los
agonistas parciales que se asocian a fenotiacinas para conseguir un efecto neuroleptoanalgsico. Estos
opiceos tienen u efecto analgsico limitado y aunque pueden ser tiles en el tratamiento del dolor
moderado, son insuficientes en el tratamiento del dolor quirrgico. A la hora de disear un procedimiento
anestsico, se debe tener en cuenta si la ciruga va a ser muy dolorosa o no. Si se incluyen en la
premedicacin buprenorfina o butorfanol, se antagoniza la utilizacin de opiceos agonistas , mucho ms
potentes y capaces de controlar el dolor quirrgico intenso, por lo que es mejor utilizar en cirugas dolorosas
un opiceo agonista para el tratamiento del dolor intraoperatorio.
Reconocimiento del dolor
Una curiosidad de la realizacin de decisiones en teraputica es la no administracin de analgsicos
cuando un clnico no esta seguro si el animal sufre dolor. Esta misma persona administrar antibiticos sin
una prueba documentada de infeccin bacteriana. El dolor y el sufrimiento constituyen la nica situacin en
la que, en caso de duda, uno debe tratar y administrar analgsicos.
La susceptibilidad al dolor es muy variable y esta sujeta a diferentes factores:
1. Raza.- Las razas pequeas y los galgos son ms sensibles al dolor
2. Edad.- Los animales geritricos soportan mejor el dolor
3. Patologas concomitantes.- Enfermedades que cursan con dolor crnico aumentan el umbral
doloroso
4. Tcnica quirrgica.- No todas las cirugas son igual de dolorosas
Las manifestaciones del dolor son variables y pueden incluir: vocalizacin, salivacin, midriasis, taquipnea,
hiperventilacin, cambios en la ambulacin, cojera, anormalidades posturales, comportamiento indiferente,
miedo y depresin. Un dato importante es conocer el comportamiento habitual del animal para valorar las
modificaciones inducidas por el dolor.
Aintiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Los AINEs constituyen junto a los opiceos los pilares bsicos del tratamiento analgsico. Son frmacos
que se utilizan para el control del dolor agudo y crnico. Recientemente, la industria farmacutica ha
desarrollado AINEs con igual o mayor potencia analgsica que los opiceos.
Mecanismo de accin
El dolor es el resultado del dao tisular, y est causado por la liberacin de sustancias productoras de dolor
que excitan las terminales perifricas nociceptoras de las fibras aferentes. La ruptura de la membrana
celular provoca la liberacin de fosfolpidos, que posteriormente se degradan por la actuacin de la
fosfolipasa produciendo cido araquidnico. Este proceso puede inhibirse por la accin de los
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glucocorticoides. El cido araquidnico se degrada por la ciclooxigenasa, produciendo prostaciclinas,

prostaglandinas estables como la PGE 2 y tromboxanos. Todos estos prostanoides potencian la accin de
las sustancias productoras de dolor. Adems hay una segunda ruta metablica de degradacin del cido
araquidnico en leucotrienos por medio de la lipooxigenasa.
Despus del descubrimiento de la inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas por el cido acetilsaliclico,
se observ que tanto este como el resto de AINEs impedan la produccin de prostanoides al bloquear la
ciclooxigenasa. El cido acetilsaliclico es el nico AINE que inhibe de forma irreversible a la ciclooxigenasa.
Lesin celular

Fosfolipasa
cido Araquidnico

Lipooxigenasa

Ciclooxigenasa
Ciclooxi

Leucotrienos
(LTA4 LTC4 LTD4)

Prostanoides
Prostaciclinas Prostaglandinas
(PGI2)
(PGE2 PGD2)

Tromboxanos
(TxA2)

Se han descrito dos isoformas de la ciclooxigenasa. Una es la isoenzima constitutiva COX1, responsable de
la produccin de prostanoides con funciones fisiolgicas como homeostasis vascular, regulacin del flujo
renal y mantenimiento de la tasa de filtrado glomerular. La segunda isoenzima es la inducida COX2,
inapreciable normalmente, pero que se produce en la primera fase de la respuesta inflamatoria, siendo la
responsable de la gran produccin de prostanoides que se generan en los tejidos inflamados.
Desde el descubrimiento de la isoenzima COX2, se vienen desarrollando AINEs denominados inhibidores
selectivos, que tratan de inhibir la COX2, sin inhibir la COX1, de tal manera que se pueda tratar la
inflamacin y el dolor sin afectar las acciones protectoras de mantenimiento de la homeostasis de los
prostanoides. El cido acetilsaliclico y el flunixin meglumine tienen baja actividad inhibitoria COX2. El
carprofeno y el ketoprofeno tienen una actividad intermedia, mientras que el meloxicam es el ms efectivo
en la inhibicin de la isoenzima COX2.

Contraindicaciones
Los AINEs no deben administrarse en:
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Pacientes en insuficiencia heptica o renal

Deshidratacin

Hipotensin

Coagulopatas

Tratamientos con corticoesteroides

Ulceras gstricas

Desrdenes gastrointestinales

Hembras en programas de fertilidad y preadas

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Tabla 1. AINEs utilizados en perro, gatos y caballos.

Perro

Gato

Caballo

Flunixin Meglumine

1 mg/kg iv, sc

0,25 mg/kg iv, sc*

1 mg/kg iv

Ketoprofeno

2 mg/kg iv, im, sc

2 mg/kg sc

Carprofeno

4 mg/kg iv, sc

4 mg/kg sc*

Meloxicam

0,2 mg/kg iv, sc

0,2 mg/kg sc

1 mg/kg iv

*Producto no registrado en esta especie

Opiceos
Los analgsicos opiceos han demostrado durante muchos aos proveer una analgesia consistente y
efectiva para el control del dolor perioperatorio.
Mecanismo de accin
Existen diferentes receptores opiceos: mu (), kappa () y delta (). Las funciones relacionadas con la
activacin de estos receptores quedan reflejadas en la tabla 2.
Tabla 2. Funciones relacionadas con la activacin de estos receptores opiceos.
Funcin

Receptor

Analgesia

, ,

Depresin respiratoria

Sedacin

Excitacin

La accin analgsica de los frmacos opiceos se produce por la activacin directa de los receptores
opiceos , , . En la actualidad la mayor diferencia se establece entre aquellos opiceos que activan
preferentemente los receptores y los que activan los receptores y se comportan como antagonistas de
los receptores . As tenemos:
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Opiceos agonistas puros que actan con gran afinidad sobre los receptores (morfina, fentanilo,
meperidina, remifentanilo)

Opiceos agonistas/antagonistas cuya actividad agonista es sobre los receptores y su actividad

antagonista sobre los receptores (butorfanol)

Opiceos agonistas parciales acta como agonista sobre los receptores y es antagonista
(buprenorfina)

Opiceos de accin dual que son agonistas de los receptores e inhibidor de la captacin de
monoaminas como la serotonina, inhibiendo los mecanismo espinales (tramadol)

Antagonistas son frmacos con afinidad por los receptores opiceos pero que carecen de actividad
intrnseca (naloxona)

Los agonistas puros proporcionan una analgesia intensa, y son analgsicos efectivos cuando los AINEs y
los opiceos agonistas/antagonistas no son capaces de controlan el dolor.
Los agonistas/antagonistas y los agonistas parciales proporcionar analgesia en el dolor con intensidad de
leve a moderado, en donde los AINEs no proporcionan la analgesia suficiente. Adems son capaces de
revertir los efectos de sedacin profunda y depresin respiratoria de los opiceos agonistas, sin revertir
totalmente el efecto analgsico.
Los opiceos pueden ser administrados por va sistmica, epidural, subaracnoidea, intraarticular o
transdrmica.

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Contraindicaciones
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Depresin respiratoria en el caso de los opiceos agonistas

Morfina y meperidina liberan histamina cuando se administran va intravenosa

Morfina y meperidina estimulan la 5-hidroxitriptamina, provocando vmito

Morfina y meperidina estimulan la hormona antidiurtica

Morfina aumenta la presin intracraneal

Son sustancias controladas

Estimulacin vagal

Defecacin

Adiccin

Al aumentar la dosis no existe mayor analgesia (efecto techo), sobre todo con la utilizacin de
agonistas-antagonistas

Tabla 3. Opiceos utilizados en perro, gatos y caballos.

Perro

Gato

Morfina

0,5-2 mg/kg im, sc

0,2-0,5 mg/kg iv, im, sc

Meperidina

3-5 mg/kg im, sc

3-5 mg/kg im

Fentanilo

2-5 g/kg+10-30 g/kg/h iv

1-3 g/kg+10-30 g/kg/h iv

Tramadol

1-2 mg/kg iv

2-4 mg/kg po

Butorfanol

0,1-0,4 mg/kg iv, im, sc

0,1-0,4 mg/kg im, sc

Buprenorfina

5-20 g/kg iv, im, sc

5-20 g/kg iv, im, sc

Caballo

30 g/kg iv

Anestsicos locales
Los anestsicos locales constituyen el nico grupo farmacolgico capaz de producir un bloqueo completo de
las fibras nerviosas sensoriales, por lo que su administracin previene el desarrollo de la hipersensiblidad
secundaria. Dada su importancia en las tcnicas de anestesia y analgesia loco-regional entraremos ms a
fondo en su estudio en el tema 8.
Interacciones analgsicas
Entre los frmacos analgsicos se producen interacciones, que en muchos casos son puramente
farmacolgicas, pero que en otros tienen una importante significacin fisiolgica. Hay muchos tipos de
interaccin; sin embargo, el sinergismo analgsico se puede referir principalmente a la combinacin de
opiceos.
Opiceos + hipnticos inhalatorios e intravenosos
Esta interaccin se caracteriza por una mayor profundidad anestsica, depresin ventilatoria e hipotensin.
Las dosis analgsicas de opiceos reducen claramente las necesidades de hipnticos inhalatorios e
intravenosos en un 30-60%.
Opiceos + tranquilizantes con efectos analgsicos (neuroleptoanalgEsia)
Opiceos + analgsicos no opiceos
En un estudio reciente se describe el mecanismo por el cual la combinacin de cido acetilsaliclico con
morfina es ms efectivo que cuando se administran cada uno de estos frmacos por separado.
Posteriormente, nuestro grupo de trabajo ha demostrado que el cido acetilsaliclico no reduce las
necesidades de hipnticos inhalatorios; sin embargo, al administrarse junto con la morfina se produce una
reduccin de las necesidades de hipnticos inhalatorios superior a la que se produce despus de la
administracin nica de morfina.

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