MEDGO13

UNIVERSIDAD DE CUENCA
RESUMEN
Antecedentes: La hemorragia intraparto/postparto es una de las tres primeras

causas de mortalidad materna. Estadsticas indican que hasta un 8% de las muertes
se deben a hemorragia.
Objetivo: Determinar la prevalencia de Hemorragia intraparto y los factores

asociados en el Hospital Vicente Corral Moscoso.
Metodologa: Estudio transversal de prevalencia, realizado en el Hospital Vicente

Corral Moscoso, con 409 parturientas, ao 2012.
Hiptesis: La Hemorragia intraparto es ms frecuente cuando se asocian factores

como multiparidad, partos distcicos conducidos, uso de sulfato de magnesio, peso
del recin nacido mayor de 3500 gramos, anemia previa, episiotoma, fase activa
prolongada, conduccin del parto igual o mayor a 4 horas.
Resultados: El promedio del sangrado fue de 340.63 ml. La prevalencia de la

Hemorragia fue del 9%. Los factores asociados fueron parto distcico conducido RP
3.58, IC 95% (1.97-6.48) p 0.000; uso de sulfato de magnesio RP 3.69, IC 95%
(1.45-7.50) p 0.022; recin nacido con un peso mayor a 3500 gramos, RP 3.34, IC
95% (1.81-6.02) p 0.000; anemia RP 2.34, IC 95% (1.27-4.28) p 0.012; conduccin
del parto igual o mayor a 4 horas RP 3.63, IC 95% (1.490-6.926) p 0.014.
Conclusiones: La prevalencia de Hemorragia intraparto en nuestro estudio es

similar a la publicada en la literatura internacional, demostrando una asociacin con
los factores planteados inicialmente con excepcin de la multiparidad, episiotoma y
fase activa prolongada.
DeCS: HEMORRAGIA POSPARTO, PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO,

HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO
Md. Vernica de Lourdes Lpez Alvarado
SUMMARY
Background: Bleeding intrapartum / postpartum is one of the three leading causes

of maternal mortality. Statistics indicate that up to 8% of deaths are due to
hemorrhage.
Objective: To determine the prevalence of intrapartum hemorrhage and associated
factors in Vicente Corral Moscoso Hospital.
Methods: Cross-sectional study of prevalence, held at the Vicente Corral Moscoso

Hospital, with 409 parturients, 2012.
Hypothesis: intrapartum hemorrhage is more common when associated factors such

as multiparity, dystocia conducted, using magnesium sulfate, birth weight greater
than 3500 grams, pre-existing anemia, episiotomy, prolonged active phase, delivery
driving at or above 4 hours.
Results: The average blood loss was 340.63 ml. The prevalence of hemorrhage was
9%. Associated factors were conducted dystocia RP 3.58, 95% CI (1.97-6.48) p
0.000; magnesium sulfate use RP 3.69, 95% CI (1.45-7.50) p 0022; newborn
weighing more than 3500 grams, PR 3.34, 95% CI (1.81-6.02) p 0.000; anemia PR
2.34, 95% CI (1.27-4.28) p 0012; delivery driving at or above 3.63 RP 4 hours, 95%
(1490-6926) p 0.014.
Conclusions: The prevalence of intrapartum hemorrhage in our study is similar to

that reported in the international literature, demonstrating an association with factors
initially raised except multiparity, episiotomy and prolonged active phase.
DeCS:
POSTPARTUM
HEMORRHAGE,
PREVALENCE,
RISK
FACTORS,
VICENTE CORRAL MOSCOSO HOSPITAL
NDICE
CONTENIDO
PGINA
RESUMEN .................................................................................................................. 1
SUMMARY .................................................................................................................. 2
CAPITULO I .............................................................................................................. 10
1.1. INTRODUCCION ........................................................................................... 10
1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 12
1.3. JUSTIFICACION ............................................................................................. 13
2. FUNDAMENTO TEORICO ................................................................................ 14
2.1. Hemorragia intraparto .................................................................................. 14
2.1.1. Antecedentes......................................................................................... 14
2.1.2. Definicin ............................................................................................... 14
2.2. Fisiopatologa ............................................................................................. 15
2.3. Etiopatogenia ............................................................................................... 15
2.4. Causas de hemorragia intraparto y postparto .............................................. 16
2.4.1. Hipotona o Atona uterina ..................................................................... 17
2.4.2. Lesiones del canal del parto .................................................................. 19
2.4.3. Retencin de restos placentarios .......................................................... 20
2.5. Manejo activo del tercer periodo del parto ................................................... 21
CAPTULO II ............................................................................................................. 24
2.1. HIPOTESIS .................................................................................................. 24
2.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION ........................................................ 24
2.2.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................... 24
2.2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ................................................................. 24
CAPTULO III ............................................................................................................ 25
3. METODOLOGIA ................................................................................................ 25
3.1. TIPO DE ESTUDIO...................................................................................... 25
3.2. UNIVERSO .................................................................................................. 25
3.3. MUESTRA ................................................................................................... 25
3.4. TIPO DE MUESTREO ................................................................................. 25
3.5. VARIABLES ................................................................................................. 25
3.6 CRITERIOS DE INCLUSION ........................................................................ 25
3.7 CRITERIOS DE EXCLUSION ....................................................................... 26

3.8 PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS ............................................................... 26
3.9. MATRIZ DE OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES ............................. 27
3.10. PLAN DE TABULACIN Y ANLISIS ....................................................... 28
3.11. PRUEBA DE LA HIPTESIS ..................................................................... 28
CAPTULO IV............................................................................................................ 29
4. RESULTADOS ................................................................................................... 29
4.1. PREVALENCIA DE HEMORRAGIA INTRAPARTO .................................... 29
4.2. VOLUMEN DE SANGRADO DURANTE EL PARTO .................................. 30
4.3. DISTRIBUCIN DE PARTURIENTAS SEGN VARIABLES
DEMOGRAFICAS, OBSTETRICAS Y HEMORRAGIA INTRAPARTO ............... 31
4.3.1. Distribucin de parturientas segn edad y hemorragia intraparto ......... 31
CAPTULO V............................................................................................................. 47
5. DISCUSION ....................................................................................................... 47
CAPTULO VI............................................................................................................ 49
CAPTULO VII........................................................................................................... 50
7. RECOMENDACIONES ...................................................................................... 50
CAPTULO VIII.......................................................................................................... 51
8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................................................... 51
CAPTULO IX............................................................................................................ 54
ANEXOS ................................................................................................................ 54
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
POSTGRADO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
DETERMINACION DEL SANGRADO DURANTE EL PARTO Y FACTORES

ASOCIADOS A HEMORRAGIA, HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO,
CUENCA-ECUADOR
TESIS PREVIA
A LA OBTENCIN DEL
TTULO
ESPECIALISTA
DE
EN
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
AUTORA:
MD. VERNICA DE LOURDES LPEZ ALVARADO.
DIRECTORA: DRA. MARTHA ROBALINO PEA.
ASESOR:
DR. ROBERTO HERRERA CALVO.
CUENCA-ECUADOR
2013
DEDICATORIA
A mi hija Alejandra, por ser mi fuerza, mi todo.
A mi familia por su apoyo.
LA AUTORA
AGRADECIMIENTO
A Dios, por darme la fuerza y la persistencia para

trabajar incansablemente a lo largo del Postgrado.
A mi hija, por la paciencia, y la inspiracin que me da

da a da.
A mis compaeros por la colaboracin para la

recoleccin de datos, y por el apoyo que nos dimos
siempre.
A la Dra. Martha Robalino, por su apoyo y direccin

en el presente trabajo.
Al Dr. Roberto Herrera, por su asesora en esta

investigacin.
LA AUTORA
CAPITULO I
1.1. INTRODUCCION
Diariamente mueren 1500 mujeres debido a complicaciones del embarazo parto y

puerperio. Se calcula que en el ao 2005 hubo 536 000 muertes maternas en todo el
mundo. La mayora correspondi a los pases en desarrollo (1).
En el Ecuador durante el ao 2009 se registraron 208 muertes maternas, siendo la

hemorragia postparto el 14,9 % (2).
La
Organizacin Panamericana de la Salud estima que en el mundo cada ao
mueren 515. 000 mujeres a causa de las complicaciones del embarazo, parto y
puerperio de las cuales el 99% proceden de pases en vas de desarrollo, el 1 al 2%
de estas mujeres que mueren lo hacen dentro de las primeras 4 horas siguientes al
parto. En los Estados Unidos aproximadamente siete a diez mujeres mueren por 100
000 nacidos vivos. Las estadsticas nacionales indican que aproximadamente el 8%
de estas muertes son provocadas por la hemorragia postparto (3).
La incidencia de muertes maternas tiene una distribucin mundial desigual, en los

pases en vas de desarrollo las muertes maternas debidas a hemorragia postparto
varan del 5,9% al 48,5% (3).
El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida es de 1/75 en las regiones en

desarrollo y 1/7300 en las regiones desarrolladas; en el Nger es de 1/7, mientras
que en Irlanda es de 1/48 000 (1).
Dentro de las principales causas de mortalidad materna se encuentran los trastornos

hipertensivos gestacionales, hemorragias e infecciones. Durante el parto se estima
que el sangrado vara entre 200 ml a 500 ml, y se considera hemorragia cuando esta
cifra sobrepasa los 500 ml.
10
En nuestro medio no se efecta de forma rutinaria la medicin objetiva del sangrado

que se produce durante el parto, realizndose nicamente una estimacin visual que
no es exacta por lo que no tenemos un registro de datos sobre el sangrado real que
se produce. Es por eso que se plantea a travs del uso de las fundas retrosacrales
la medicin cuantitativa del sangrado para establecer el volumen del mismo y las
variaciones que existen debido a los factores asociados tales como multiparidad,
partos distcicos conducidos, el uso episiotoma, pacientes con trastornos
hipertensivos gestacionales con el uso de sulfato de magnesio, peso del recin
nacido, anemia entre otros.
11
1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hemorragia postparto se define como la prdida de sangre materna de 500 ml o

ms durante las 24 horas posteriores al parto. La mayora de las mujeres sanas
toleran 500 a 1000 ml de prdida de sangre sin una morbilidad grave debido a los
cambios fisiolgicos del embarazo (3).
El grado de prdida de sangre asociado con la separacin y la expulsin de la

placenta depende de la contraccin del msculo uterino que se produzca alrededor
del lecho de la placenta durante y despus de la separacin de la placenta. El grado
de prdida de sangre tambin se asociar con el perfil de coagulacin de la sangre
de la mujer (3).
Durante el parto, el periodo expulsivo es potencialmente el momento ms peligroso

del parto, debido principalmente al riesgo de hemorragia. El volumen del sangrado
que tenemos en cuenta durante el parto, son cifras valoradas en estudios realizados
en otros medios, los cuales nosotros tomamos como referencia sin tener en cuenta
que las parturientas que acude al Hospital Vicente Corral Moscoso, centro de
referencia regional con una gran poblacin obsttrica, tienen otros tipos de factores
de riesgo, tales como multiparidad, antecedente de anemia, entre otros.
12
1.3. JUSTIFICACION
En nuestro medio, no se realiza una medicin objetiva del sangrado durante el parto,
por lo general se hace una estimacin visual con lo cual no tenemos un registro
exacto ni datos confiables del sangrado.
Para cuantificar el sangrado que se produce en el parto existen fundas

retrosacrales, con medida exacta que se colocan inmediatamente despus de la
salida del recin nacido y antes de que se produzca el alumbramiento para medir
con mayor exactitud la cantidad de sangre, por lo que a travs de esta investigacin
se plantea como objetivo cuantificar el sangrado durante el parto, y los factores que
se asocian a hemorragia, en las parturientas cuyo sangrado excede a 500 ml.
13
2. FUNDAMENTO TEORICO
2.1. Hemorragia intraparto
2.1.1. Antecedentes
Actualmente la reduccin de la mortalidad materna es uno de los objetivos del

milenio, y se espera que para el 2015, el pas reduzca la razn de mortalidad
materna a 45 muertes por cien mil nacidos vivos (4).
Las Naciones Unidas estimo que la mortalidad materna global era de 529000,
representando aproximadamente una defuncin materna cada minuto, de los cuales
menos del 1 % ocurrieron en pases desarrollados.
Entre las principales causas de mortalidad materna se encuentran las enfermedades

hipertensivas inducidas por la gestacin, hemorragias obsttricas, infeccin
puerperal, y el aborto y sus complicaciones (4).
2.1.2. Definicin
Durante el parto, especficamente durante el periodo del alumbramiento se produce

una prdida de sangre que es en promedio unos 300 ml. Generalmente es ms
cuantiosa en las multparas que en las primparas. Se considera hemorragia
intraparto cuando esta prdida sobrepasa 500 ml. Cuando sobrepasa los 1000 ml de
sangre se la clasifica como hemorragia severa (4,5).
Segn las normas del Ministerio de Salud Publica del Ecuador, define:
Hemorragia postparto inmediato: es la prdida sangunea mayor a 500 ml, en las

primeras 24 horas, o la presencia de signos y sntomas de inestabilidad
hemodinmica o necesidad de transfusin sangunea.
Hemorragia postparto tarda: es el sangrado que se presenta despus de las 24
horas hasta las seis semanas despus del parto (5).
14
2.2. Fisiopatologa
La cantidad de sangre que puede perder una parturienta sin alterar su equilibrio
hemodinmico es variable, depende de la cantidad y velocidad de sangre
extravasada, del nivel de hemoglobina y del estado de hidratacin previo. El riesgo
de shock hipovolmico esta aumentado en mujeres con anemia ferropnica no
corregida durante la gestacin (2).
En poblaciones indigentes de Amrica y el Caribe la anemia ferropnica en las

embarazadas es muy alta (entre el 20 y el 50 %), esto refleja la falta de educacin en
salud y controles prenatales durante el embarazo.
Por la velocidad el sangrado puede ser lento por varias horas y menos
frecuentemente es masivo con lo que puede llevar a un cuadro de shock
hipovolmico, con palidez,
alteracin de signos vitales: taquipnea, taquicardia,
hipotensin, alteracin del estado de conciencia, que obliga al personal a realizar

medidas inmediatamente para salvar la vida de la paciente.
2.3. Etiopatogenia
La tercera etapa del trabajo del parto es el perodo que va desde el nacimiento hasta
la expulsin de la placenta. Despus del nacimiento y la cesacin de las pulsaciones
del cordn umbilical, la placenta se separa de la pared uterina a nivel del
recubrimiento de la decidua esponjosa y se expulsa a travs del canal del parto (3).
La separacin de la placenta comienza generalmente despus del nacimiento como

resultado de la retraccin uterina o con las primeras contracciones del tero vaco
que se adapta a la reduccin del volumen, retrayndose sobre la placenta, como
esta carece de esa propiedad se establece una desproporcin con aquel, que pone
en tensin las vellosidades coriales para separarlas.
Simultneamente,
las
contracciones
del
tero
favorecen
esta
separacin,
complementando con el consiguiente descenso de la placenta a la vagina. Los
15
signos clsicos de la separacin de la placenta son: alteracin de la forma y el

tamao del tero, prdida de sangre, descenso y alargamiento del cordn umbilical y
elevacin del fondo uterino (3).
Todos los signos no son siempre tan evidentes, el nico signo definitivo de la
separacin es cuando la placenta se expulsa a travs del canal del parto. Despus
del desprendimiento de la placenta el tero realiza hemostasia de la herida, ya que
las contracciones continan su accin comprimiendo los vasos ya que estos se
ocluyen por la formacin de trombos (2, 16).
Cualquier alteracin de estas etapas puede determinar una hemorragia en el

alumbramiento.
2.4. Causas de hemorragia intraparto y postparto:
La hemorragia durante el parto o postparto se produce por:
Antes de la expulsin de la placenta: por inercia uterina, anillos de contraccin,

distocias anatmicas, adherencia anormal de la placenta (placenta acreta) y lesiones
de partes blandas.
Despus de la expulsin de la placenta: retencin de restos placentarios, inercia del

post alumbramiento y defectos de coagulacin.
Dentro de las principales causas de hemorragia postparto inmediata se describen las

lesiones del canal del parto, ya sean desgarros de crvix, vagina o perin, la inercia
o atona uterina, rotura uterina, y la retencin de restos placentarios por
alumbramiento incompleto como causas locales, y como causa sistmica de
hemorragia en general, alteraciones de la coagulacin.
16
2.4.1. Hipotona o Atona uterina:
En circunstancias normales la contraccin de los haces musculares entrelazados

alrededor de los vasos del miometrio asegura la hemostasia que durante el postparto
es
llamado globo de seguridad de Pinard. La hipotona o atona uterina ocurre
cuando el miometrio no puede contraerse. Esta patologa se presenta hasta en un

50 % de los casos de hemorragia postparto (23).
Se define como el fracaso del tero para contraerse de manera apropiada despus
del parto. El origen de la atona puede ser congnito (malformaciones uterinas) o
adquirido que esta en relacin con sobredistensin uterina, en fetos macrosomicos,
polihidramnios, embarazo mltiple, en pacientes con hiperdinamia o hipodinamia
durante el trabajo de parto, maniobras operatorias obsttricas inadecuadas, grandes
multparas, anestesia general, en particular con compuestos halogenados, inducto
conduccin incorrecta, trabajo de parto prolongado, hemorragia o hematoma
intramiometrial (tero de Couvelaire) y sepsis (15,23).
Tratamiento de hipotona o atona uterina
El manejo inicial de cualquier etiologa que determine una hemorragia intraparto o

postparto se basa en el correcto manejo del shock hipovolmico. Por lo tanto
independientemente de la causa iniciamos con el manejo del mismo. Se inicia una
infusin intravenosa, de preferencia dos vas de alto calibre (catln No 14 o 16). Se
debe enviar una muestra de sangre para exmenes de hemoglobina, tipificacin,
pruebas cruzadas y prueba de coagulacin junto a la cama (5).
Se administra un litro de solucin salina normal o lactato de Ringer en 15 a 20 minutos,

se procura administrar al menos dos litros de lquidos en la primera hora. La meta es
reponer tres veces la perdida de volumen calculado a un ritmo rpido. Evitar administrar
lquidos por va oral, se debe realizar un monitoreo permanente de signos vitales y
sangrado. Oxigenoterapia a 4 litros por minuto, por catter nasal o 10 litros por minuto
por mascarilla. Colocar sonda vesical para monitorizar diuresis (5).
17
A continuacin se expone una gua para el manejo de la Hemorragia obsttrica:
Fuente: Vlez-lvarez G, M.D., Agudelo-Jaramillo B, M.D., Gmez-Dvila J, M.D., M.Sc,*** ZuletaTobn J, M.D, Gua para el manejo de la hemorragia obsttrica. Disponible en:
http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/1952/195214329006.pdf (27).
Para el tratamiento especfico de la hipotona uterina se debe realizar inicialmente

masaje continuo al tero atnico. Para el tratamiento farmacolgico, se debe realizar
18
en forma secuencial con oxitocina, metil ergometrina (methergin) y como tercera

eleccin misoprostol.
Oxitocina: Se infunde oxitocina 20-40 unidades en 1000 ml de lquidos intravenosos

a 60 gotas por minuto de inicio, y se debe mantener con una solucin con 20 UI de
oxitocina de 30 a 40 gotas por minuto. Se debe evitar utilizar ms de 3 litros de
cristaloides que contengan oxitocina.
Metil ergometrina (Methergin): Se debe tener precaucin y no utilizar en pacientes

con hipertensin arterial preexistente o trastornos hipertensivos gestacionales. Se
administra 0.2 mg de preferencia va muscular o intravenosa lenta. Si es necesario
en caso de que persista el sangrado se puede repetir la dosis en 15 minutos, dosis
mxima de 1 mg (5 dosis).
Misoprostol: se puede utilizar una dosis de 800 microgramos va oral (sublingual) o

va rectal, ayuda a mantener la contraccin uterina, tener precaucin en pacientes
asmticas.
Mientras se realiza el manejo farmacolgico se debe mantener el masaje uterino,

comprimiendo el fondo uterino con una mano sobre el abdomen y se introducen los
dedos ndice y mediano de la otra en la cavidad vaginal masajeando rtmicamente (19).
Cuando fracasan las medidas generales y clnicas se recurre a medidas quirrgicas

como la sutura de B-Lynch, y la histerectoma postparto cuando se trata de casos
severos. (15).
2.4.2. Lesiones del canal del parto
Durante el parto se puede producir lesiones del canal del parto ya sea a nivel del
cuerpo uterino, la vagina, la vulva y el perin. Sobre todo cuando se produce a nivel
del cuerpo uterino y el crvix puede ocasionar hemorragia postparto inmediata
profusa que requiere reparacin inmediata. Son responsables de un 20 % de las
hemorragias del postparto (23).
19
La rotura uterina se debe a distensin excesiva durante una labor prolongada que
altera la fibra muscular y puede romperla. Se debe a diversos factores ya sea
macrosoma fetal, distocias de presentacin, expulsivo prolongado, iatrogenias ya
sea por parto instrumentados o excesivo uso de oxitocina (23).
La rotura uterina que se produce antes del parto es una de las lesiones obsttricas
mas graves. Puede ocurrir durante la labor de parto. El diagnstico se da por la
palpacin del feto directamente a travs de la pared abdominal como estructura
diferente al tero. La rotura puede ser completa o incompleta, dependiendo de la
integridad del peritoneo.
En los desgarros cervicales es importante suturar la base de la laceracin, con

puntos en X. La tcnica para sutura de desgarros a nivel cervical: se debe revisar el
crvix con pinzas de aro, colocando valvas de Sims para tener una mejor exposicin,
y revisar en sentido de las manecillas del reloj hasta identificar el desgarro. En los
desgarros vaginales y perineales, se debe reparar por planos de acuerdo al tipo de
desgarro (16, 17).
2.4.3. Retencin de restos placentarios
La retencin de restos placentarios es una de las causas ms frecuentes de

hemorragia postparto, el diagnostico se realiza al revisar la placenta en el
alumbramiento y verificar la integridad de la misma. Por lo general la hemorragia
postparto que genera la retencin de restos es mediata o tarda. El diagnstico se
realiza por la clnica al observar sangrado y ocasionalmente con la eliminacin
espontanea de membranas o cotiledones, y puede realizarse una ecografa, para
confirmar el diagnostico. El tratamiento se realiza mediante legrado uterino
instrumental o revisin digital de cavidad uterina, siempre con la administracin
concomitante de uterotonicos (5).
20
2.5. Manejo activo del tercer periodo del parto
El manejo activo del alumbramiento como pinzamiento y traccin del cordn, uso
de drogas uterotnicas (sintometrina y oxitocina) disminuyen en el 62% (IC 54-68%)
la cantidad de la hemorragia postparto. Por cada 1000 mujeres a las que se les
realice manejo activo del alumbramiento se evitan al menos 83 hemorragias, es decir
se necesita tratar a 12 mujeres con manejo activo para evitar una hemorragia
(24,25).
Muchas de las causas de hemorragia postparto se pueden prevenir en cierta

manera, teniendo en cuenta los factores de riesgo que se asocian a la hemorragia
postparto inmediata. Es por esta razn que en las Normas del Ministerio de Salud
Pblica, se encuentra el manejo activo de la tercera etapa de labor de parto,
alumbramiento para evitar complicaciones hemorrgicas principalmente que se dan
en este periodo del parto.
Se inicia con la administracin de uterotnico, 10 unidades de oxitocina va

muscular, no se debe utilizar en bolo ni por va intravenosa, porque se requiere
mayor volumen de lquido y el tiempo de accin es tardo en relacin a la va
muscular (5).
Si no se dispone de oxitocina se debe administrar ergometrina 0,2 mg intramuscular,

pero teniendo en cuenta que est contraindicado en pacientes con trastornos
hipertensivos.
El manejo activo
incluye generalmente la tres intervenciones siguientes:
administracin profilctica habitual de un agente uterotnico, 10 UI de oxitocina,

pinzamiento del cordn y traccin controlada del cordn.
La traccin controlada del cordn incluye tensionar el cordn mientras se mantiene

una presin hacia arriba en el segmento inferior del tero, para lo cual se utiliza una
mano colocada en el abdomen inferior. Se mantiene pinzado el cordn cerca del
21
perin, sosteniendo con una mano, y con la otra mano apenas por encima del pubis
de la mujer se estabiliza el tero aplicando contra traccin (4).
La maniobra de Cred para la presin del fondo uterino es un mtodo para separar
la placenta despus del parto. Una mano se coloca en el fondo uterino y el tero se
presiona entre el pulgar y los otros dedos para facilitar la separacin de la placenta y
la expulsin de la misma a travs del canal del parto. Sin embargo, esta maniobra
puede producir gran dolor, por lo que algunos no la recomiendan (3).
Continua el manejo activo manteniendo una traccin con contra traccin controlada,
cuando el tero se contraiga o el cordn descienda se tracciona el cordn con
delicadeza para extraer la placenta continuando la contra traccin sobre el tero. Si
la placenta no desciende, tenemos que esperar a una nueva contraccin del tero
manteniendo la maniobra de traccin con contra traccin. Al ser expulsada la
placenta se gira con delicadeza hasta que las membranas queden enrolladas y se
expulsen. Se realiza el examen de la placenta para ver la integridad de las mismas.
Posteriormente se realiza el masaje uterino para que el tero se mantenga

contrado, se repite esto cada 15 minutos durante las primeras 2 horas.
En un estudio realizado en el hospital Angela Llano en Argentina, las principales

causas de hemorragia postparto son como se describi anteriormente la hipotona o
atona uterina que refleja un 37 %, al igual que la retencin de restos, un 25 % es
causado por desgarro del canal del parto sobretodo los desgarros cervicales (13).
Como factores de riesgo para hemorragia postparto un 20,2 % corresponde a

pacientes con conduccin con oxitocina es decir partos distcicos por hipodinamia
uterina, episiotoma en un 18 %, el uso de sulfato de magnesio en pacientes con
hipertensin inducida por la gestacin en un 1,8 %, as se describen otros factores
de riesgo con porcentajes de 0,9 %, como partos con cesrea previa y parto
prolongado (13).
22
Debido a que la medicina basada en evidencias demuestra que al realizar el manejo

activo del tercer periodo del parto tiene efectos beneficiosos en cuanto a menor
prdida de sangre durante el parto (riesgo relativo para prdida de sangre menor a
500 ml 0,50, intervalo de confianza 95%: 0,43 - 0,59) y necesidad de oxitcicos
teraputicos (RR: 0,50, IC 95 %, 0,39 - 0,64) en comparacin con ningn
uterotonicos, muchos pases incluidos el nuestro tienen como norma la aplicacin
sistemtica de oxitcica previo al alumbramiento como parte del manejo activo del
tercer periodo del parto (5,14).
23
CAPTULO II
2.1. HIPOTESIS
La Hemorragia intraparto es ms frecuente cuando se asocian factores como

multiparidad, partos distcicos conducidos por hipodinamia uterina, trastornos
hipertensivos gestacionales con uso de sulfato de magnesio, peso del recin nacido
igual o mayor de 3500 gramos, antecedente de anemia, episiotoma, fase activa
prolongada, conduccin del parto igual o mayor a 4 horas.
2.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
2.2.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de Hemorragia intraparto y los factores asociados en el

Hospital Vicente Corral Moscoso.
2.2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Cuantificar el volumen medio de sangrado durante el parto mediante el uso de

fundas retrosacrales.
Conocer la prevalencia de Hemorragia intraparto en el grupo de estudio.
Caracterizar al grupo de estudio de acuerdo a las variables obsttricas.
Identificar si los factores tales como: multiparidad, partos distcicos

conducidos por hipodinamia uterina, trastornos hipertensivos gestacionales
con uso de sulfato de magnesio, peso del recin nacido igual o mayor de
3500 gramos, antecedente de anemia, episiotoma, fase activa prolongada,
conduccin del parto igual o mayor a 4 horas, estn asociados a Hemorragia
intraparto.
Determinar el volumen de sangrado de acuerdo a las variables edad,

multiparidad, tipo de parto: eutcico o distcico, uso de sulfato de magnesio,
anemia previa, antecedente de hemorragia, fase activa prolongada.
24
CAPTULO III
3. METODOLOGIA
3.1. TIPO DE ESTUDIO: Transversal de prevalencia.
3.2. UNIVERSO: Todas las pacientes que acudan para parto vaginal al Centro
Obsttrico, del Hospital Vicente Corral Moscoso.
3.3. MUESTRA: En el Hospital Vicente Corral Moscoso, en el primer trimestre del

ao 2011 se registraron 981 partos vaginales, de acuerdo a esto se estima que en el
ao 2011, se registraran aproximadamente 3924 partos. La prevalencia de
hemorragia postparto inmediata (dentro de las primeras 24 horas) es del 4-6%, y de
hemorragia postparto tarda hasta de un 5-10% (9). Con una media del 5%, se
calcula una muestra de 409 pacientes.
3.4. TIPO DE MUESTREO: aleatorio simple.
3.5. VARIABLES
Dependiente: Hemorragia intraparto.

Independientes:
Principales: partos distcicos (oxitocina), multiparidad.
Secundarias: uso de sulfato de magnesio, episiotoma, anemia previa, horas en
trabajo de parto fase activa, horas con conduccin.
Intervinientes: atona uterina, lesiones del canal del parto.
3.6 CRITERIOS DE INCLUSION
Todas las pacientes que acuden al Hospital Vicente Corral Moscoso, para parto por
va vaginal y que al momento de la hospitalizacin se encuentren en fase latente de
la labor de parto.
25
3.7 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes que por alguna razn necesitan cesrea, que presentan retencin de
placenta o retencin de restos placentarios y necesitan legrado o revisin de
cavidad.
3.8 PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS
La funda retrosacral es la herramienta fundamental para la medicin del sangrado.

Consiste en una funda de plstico estril en forma de embudo. Se coloca despus
de la salida del recin nacido, para evitar la contaminacin con heces o liquido
amnitico, debajo de la cadera de la paciente. La funda es estril, de tal manera que
se puede mantener incluso para la reparacin de desgarros o episiorrafia.
Posteriormente al parto, se rene los datos obtenidos en un formulario de

recoleccin de datos.
26
3.9. MATRIZ DE OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES

VARIABLE
Volumen
DEFINICIN
de
sangrado intraparto
ESCALA
Cantidad de sangrado que se
Cantidad en
< 500
pierde durante el parto
mililitros.
500 o mas
Tiempo
Edad materna
INDICADOR
de
vida
desde
el
nacimiento hasta la fecha.

Nmero
de
partos
14 a 19
Aos cumplidos
20 a 34
35 a 43
con
Nulpara
finalizacin del alumbramiento,

Paridad
ms all de la semana 20, o con
Secundpara
Nmero de partos
Multpara
un recin nacido de peso mayor
Gran multpara
a 500 gramos.
TA sistlica 140 mm Hg o TA
Trastorno
Hipertensivo
del
Embarazo con uso

de
sulfato
de
magnesio
diastlica 90 mm Hg en el
Registro de la TA
embarazo con o sin proteinuria,
incrementada por
con la presencia de signos
medio de un
Si
premonitorios
esfigmomanmetro,
No
sulfato
de
que
requieran
magnesio
para
prevencin y/o tratamiento.
administracin de
sulfato de magnesio
.
Parto
distcico
Parto por va vaginal con la
por
intervencin de oxitocina en una
Administracin de
Si
hipodinamia
labor de parto con disminucin
oxitocina parenteral.
No
uterina
de la dinamia uterina.
conducido
Incisin en la parte inferior del anillo
Episiotoma
vulvoperineal, para ampliar la salida

del canal del parto.
Peso
nacido
del
recin
Visualizacin
de
diresis vagino-perineal
Si
por medio de tijeras
No
quirrgicas.
Efecto de la gravedad sobre las

molculas del cuerpo del recien
la
Gramos
nacido.
< 3500
3500 o mas
Sndrome multisistmico que se
Anemia
caracteriza por la disminucin
Valor de la
de la hemoglobina por debajo
hemoglobina menor
Si
de 11 gr/dl en el primer y tercer
a 11 gr/dl previa al
No
trimestre y menos de 10.5 gr/dl
parto
en el segundo trimestre.
27
3.10. PLAN DE TABULACIN Y ANLISIS
Luego de recolectar los datos se ingresaron para su tabulacin al programa

estadstico Software, SPSS, PASW Statistics 20.
3.11. PRUEBA DE LA HIPTESIS
La hiptesis fue probada por la razn de prevalencia (RP) con un intervalo de

confianza del 95% (IC 95%) y un valor p de los factores asociados a la Hemorragia
Intraparto (sangrado mayor a 500 ml).
28
CAPTULO IV
4. RESULTADOS
Los datos fueron recopilados en el formulario que consta como anexo 1 y luego de
su revisin se procedi a introducirlos en una base de datos del programa SPSS
versin D 20.0, para las tablas de resultados se utiliz el programa Microsoft Word
2010.
El anlisis de las variables demogrficas como la edad se realiz con distribuciones

en nmero y porcentaje. Las variables obsttricas fueron comparadas con la variable
hemorragia mayor de 500 ml y los factores asociados se analizaron con la razn de
prevalencia, con intervalo de confianza 95 % y el valor p.
4.1. PREVALENCIA DE HEMORRAGIA INTRAPARTO
De las 409 parturientas del estudio, se presento hemorragia intraparto en 37, que
corresponden a un 9 % del total de la muestra (Tabla N 1).
TABLA N 1
PREVALENCIA DE HEMORRAGIA INTRAPARTO EN 409 PARTURIENTAS DEL
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, CUENCA ECUADOR
HEMORRAGIA
INTRAPARTO
PARTURIENTAS DEL HOSPITAL VICENTE

CORRAL MOSCOSO
Numero
Porcentaje
Si
37
9.0
No
372
91.0
TOTAL
409
100.0
Fuente: Formulario de recoleccin de datos (Anexo 1).

Autora: Dra. Vernica Lpez Alvarado.
29
4.2. VOLUMEN DE SANGRADO DURANTE EL PARTO
En la muestra de estudio se evidencia un sangrado mnimo de 50 ml, un mximo de

1000 ml, cabe recalcar que la capacidad mxima de la funda retrosacral es de 1000
ml, que dificulta la medida cuando el sangrado supera 1000 ml en hemorragia
severa. El promedio de sangrado es de 340.63 ml, con un desvo estndar de
142.12 ml (Tabla N 2).
TABLA N 2
VOLUMEN DE SANGRADO DURANTE EL PARTO EN 409 PACIENTES DEL
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, CUENCA ECUADOR.
NUMERO DE
PARTURIENTAS
409
MEDIA
MEDIANA
MODA
340.63
340.00
400.00
DESVIO
ESTANDAR
142.12
MINIMO
MAXIMO
50.00
1000.00

30
4.3. DISTRIBUCIN DE PARTURIENTAS SEGN VARIABLES DEMOGRAFICAS,

OBSTETRICAS Y HEMORRAGIA INTRAPARTO
4.3.1. Distribucin de parturientas segn edad y hemorragia intraparto
En las parturientas que presentaron Hemorragia intraparto la edad entre 14 a 19

aos represento el 18.9 %, entre los 20 a 34 aos un 59.4 %, finalmente entre 35 a
43 aos un 21.6 %.
En las parturientas que no presentaron Hemorragia intraparto la edad entre 14 a 19

aos represento el 28.4 %, entre los 20 a 34 aos un 66.3 %, mientras que entre 35
a 43 aos un 5.1 % (Tabla N 3).
TABLA N 3
DISTRIBUCION DE 409 PARTURIENTAS DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL
MOSCOSO SEGN EDAD Y HEMORRAGIA INTRAPARTO
PARTURIENTAS DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

EDAD
Con hemorragia
Sin hemorragia
(AOS)
intraparto
intraparto
Numero
Total
Numero
Numero
14 a 19
18.9
106
28.4
113
27.6
20 a 34
22
59.4
247
66.3
269
65.7
35 a 43
21.6
19
5.1
27
6.6
TOTAL
37
100.0
372
100.0
409
100.0

31
TABLA N 4
DISTRIBUCIN DE 409 PACIENTES DE ESTUDIO POR EDAD Y MEDIDAS DE
TENDENCIA CENTRAL
NUMERO DE
PARTURIENTAS
409
MEDIA
23
DESVIO
ESTANDAR
6.1
MINIMO
MAXIMO
14
43

32
4.3.2. Distribucin de parturientas segn paridad y hemorragia intraparto
De acuerdo a la paridad, las parturientas que presentaron Hemorragia intraparto

fueron primparas el 32.4 %, secundparas el 35.1 %, multparas un 10.8 % y por
ltimo gran multparas un 21.6 %.
En las parturientas que no presentaron Hemorragia intraparto fueron primparas el

43.2 %, secundparas el 31.7 %, multparas un 14.7 % y finalmente las gran
multparas representaron un 10.2 % (Tabla N 5).
TABLA N 5
MOSCOSO SEGN PARIDAD Y HEMORRAGIA INTRAPARTO
PARIDAD
Con Hemorragia
Sin Hemorragia
Total
Numero
Numero
Numero
Primpara
12
32.4
161
43.2
173
42.2
Secundpara
13
35.1
118
31.7
131
32.02
Multpara
10.8
55
14.7
59
14.4
Gran multpara
21.6
38
10.2
46
11.2
TOTAL
37
100.0
372
100.0
409
100.0

33
4.4. FACTORES ASOCIADOS A HEMORRAGIA INTRAPARTO
4.4.1. Multiparidad asociada a hemorragia intraparto
En las parturientas con hemorragia intraparto el 32.4% fueron multparas mientras

que en las que no presentaron hemorragia intraparto las multparas ocuparon el
24.9%. El factor multiparidad en la muestra de estudio no presento asociacin con
hemorragia intraparto con resultados estadsticamente no significativos con una RP
1.39 IC 95% (0.72-2.62) y un valor p 0.328 (Tabla N 6).
TABLA N 6
MOSCOSO SEGN EL FACTOR MULTIPARIDAD ASOCIADO A HEMORRAGIA
INTRAPARTO

MULTIPARIDAD
Con
Sin
Hemorragia
hemorragia
intraparto
intraparto
Total
No.
No.
No.
Si
12
32.4
93
24.9
105
25.6
No
25
67.5
279
74.9
304
74.3
TOTAL
37
100.0
372
100.0
409
100.0
RP
IC 95%
Valor p
1.39
0.72-2.62
0.328

34
4.4.2. Parto distcico conducido por hipodinamia uterina asociado a

hemorragia intraparto
En las parturientas con hemorragia intraparto el 51.3 %, tuvieron un parto distcico

conducido por hipodinamia uterina (con uso de oxitocina durante la labor), mientras
que en las que no presentaron hemorragia intraparto con parto distcico conducido
por hipodinamia uterina ocuparon el 20.1 %. El factor parto distcico conducido por
hipodinamia uterina en la muestra de estudio est asociado con hemorragia
intraparto con resultados estadsticamente significativos con una RP 3.53, IC 95%
(1.94-6.40) y un valor p 0.000 (Tabla N 7).
TABLA N 7
MOSCOSO SEGN EL FACTOR PARTO DISTOCICO CONDUCIDO POR
HIPODINAMIA UTERINA ASOCIADO A HEMORRAGIA INTRAPARTO
PARTO
DISTOCICO
CONDUCIDO
POR
HIPODINAMIA
Con
Sin
Hemorragia
Hemorragia
intraparto
intraparto
Total
No.
No.
No.
SI
19
51.3
75
20.1
93
22.7
NO
18
48.6
297
79.9
316
77.2
TOTAL
37
100.0
372
100.0
409
100.0
UTERINA
RP
IC 95%
Valor p
3.53
1.94-6.40
0.000

35
4.4.3. Trastorno hipertensivo del embarazo con uso de sulfato de magnesio

asociado a hemorragia intraparto.
En las parturientas que presentaron trastorno hipertensivo del embarazo con uso de
sulfato de magnesio el 10.9 % presentaron hemorragia intraparto, mientras que en
las que no presentaron hemorragia intraparto con trastorno hipertensivo del
embarazo con uso de sulfato de magnesio ocuparon el 2.4 %. El uso de sulfato de
magnesio durante la labor de parto, en la muestra de estudio est asociado con
hemorragia intraparto con resultados estadsticamente significativos con una RP
3.69, IC 95% (1.45-7.50) y un valor p 0.022 (Tabla N 8).
TABLA N 8
PARTURIENTAS DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO SEGN EL
FACTOR TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES CON USO DE
SULFATO DE MAGNESIO ASOCIADO A HEMORRAGIA INTRAPARTO
TRASTORNO
HIPERTENSIVO
Con
Sin
DEL EMBARAZO
Hemorragia
Hemorragia
CON USO DE
intraparto
intraparto
SULFATO DE
Total
No.
No.
No.
Si
10.9
2.4
13
3.1
No
33
89.1
363
97.5
396
96.9
TOTAL
37
100.0
372
100.0
409
100.0
RP
IC 95%
Valor p
3.69
1.45-7.50
0.022
MAGNESIO

36
4.4.4.
Relacin del peso del recin nacido igual o mayor a 3500 gramos
asociado a hemorragia intraparto.
Las parturientas que presentaron hemorragia intraparto tuvieron un recin nacido

con peso igual o superior a 3500 gramos en un 37.9 %, mientras que en las que no
presentaron hemorragia intraparto tuvieron un recin nacido con un peso igual o
superior a 3500 gramos el 13.1 %. El recin nacido con un peso igual o superior a
3500 gramos, en la muestra de estudio est asociado con hemorragia intraparto con
resultados estadsticamente significativos con una RP 3.34, IC 95% (1.81-6.02) y un
valor p 0.000 (Tabla N 9).
El promedio de peso del recin nacido en la muestra de estudio es de 2916 gramos,

con un desvo estndar de 503 gramos, un mnimo de 800 gramos y un peso
mximo de 4200 gramos (Tabla N 10).
TABLA N 9
FACTOR PESO DE RECIEN NACIDO IGUAL O MAYOR A 3500 GRAMOS
ASOCIADO A HEMORRAGIA INTRAPARTO

PESO DE RECIEN
Con
Sin
Hemorragia
hemorragia
intraparto
intraparto
NACIDO IGUAL O
MAYOR A 3500
GRAMOS
No.
No.
Si
14
37.9
49
No
23
62.1
TOTAL
37
100.0
Total
No.
13.1
63
15.4
323
86.9
346
84.6
372
100.0
409
100.0
RP
IC 95%
Valor p
3.34
1.81-6.02
0.000

37
TABLA N 10
DISTRIBUCIN DE 409 PACIENTES DEL ESTUDIO POR PESO DEL RECIEN
NACIDO Y MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL
NUMERO DE
PARTURIENTAS
409
MEDIA
2916
DESVIO
ESTANDAR
MINIMO
MAXIMO
800
4200
503

38
4.4.5. Relacin entre episiotoma asociada a hemorragia intraparto.
En las parturientas con hemorragia intraparto se les realizo episiotoma en un 32.4

%, mientras que un 25.3 % de pacientes sin hemorragia intraparto se les practico
episiotoma. En la muestra de estudio el factor episiotoma no est asociado a
hemorragia intraparto, los resultados no son estadsticamente significativos, RP
1.372, IC 95% (0.71-2.58) y un valor p 0.332 (Tabla N 11).
TABLA N 11
FACTOR EPISIOTOMIA ASOCIADA A HEMORRAGIA INTRAPARTO

EPISIOTOMIA
Con
Sin
Hemorragia
hemorragia
intraparto
intraparto
Total
No.
No.
No.
Si
12
32.4
94
25.3
106
25.9
No
25
67.5
278
74.7
303
74.1
TOTAL
37
100.0
372
100.0
409
100.0
RP
IC 95%
Valor p
1.37
0.71-2.58
0.332

.
39
4.4.6.
Relacin entre el antecedente de anemia asociada a hemorragia
intraparto
En las parturientas con hemorragia intraparto el antecedente de anemia, se presento

en un 40.5 %, mientras que en las pacientes sin hemorragia intraparto este
antecedente ocupo un 20.7 %, En la muestra de estudio el factor antecedente de
anemia est asociado con hemorragia intraparto con resultados estadsticamente
significativos con una RP 2.38, IC 95% (1.29-4.34) y un valor p 0.011(Tabla N 12).
TABLA N 12
FACTOR ANTECEDENTE DE ANEMIA ASOCIADA A HEMORRAGIA
INTRAPARTO

Con
Sin
Hemorragia
hemorragia
intraparto
intraparto
ANTECEDENTE
DE ANEMIA
Total
No.
No.
No.
Si
15
40.5
77
20.7
91
22.3
No
22
59.5
296
79.3
318
77.7
TOTAL
37
100.0
372
100.0
409
100.0
RP
IC 95%
Valor p
2.38
1.29-4.34
0.011

40
4.4.7. Conduccin del parto igual o mayor a 4 horas asociado a hemorragia

intraparto
En las parturientas que presentaron Hemorragia intraparto el 31.3 % cursaron con un

parto distcico conducido con un nmero igual o mayor a 4 horas de conduccin,
mientras que un 6.7 %, que no presentaron Hemorragia intraparto cursaron con un
parto distcico conducido con un nmero igual o mayor a 4 horas de conduccin. En
los partos distcicos, con conduccin igual o mayor a 4 horas, en la muestra de
estudio est asociado con hemorragia intraparto con resultados estadsticamente
significativos con una RP 3.63, IC 95% (1.49-6.92) y un valor p 0.014 (Tabla N 13).
TABLA N 13
FACTOR CONDUCCION DEL PARTO IGUAL O MAYOR A 4 HORAS ASOCIADA
A HEMORRAGIA INTRAPARTO
CONDUCCION
Con
Sin
Hemorragia
Hemorragia
intraparto
intraparto
DEL PARTO
IGUAL O MAYOR
A 4 HORAS
Total
No.
No.
No.
Si
31.3
6.7
10
88.8
No
11
68.7
69
93.3
80
93.24
TOTAL
16
100.0
74
100.0
90
100.0
RP
IC 95%
Valor p
3.63
1.49-6.92
0.014

41
4.4.8. Fase activa prolongada asociada a hemorragia intraparto.
En las parturientas que presentaron una fase activa prolongada durante la labor de
parto (mas de 4 horas) un 51.3 %, presentaron hemorragia intraparto, mientras que
un 38.8 %, que presentan fase activa prolongada no presentaron hemorragia
intraparto. La fase activa prolongada, en la muestra de estudio no presento
asociacin
con
hemorragia
intraparto
con
resultados
estadsticamente
no
significativos con una RP 1.59 IC 95% (0.86-2.92) y un valor p 0.159 (Tabla N 14).
TABLA N 14
FACTOR FASE ACTIVA PROLONGADA ASOCIADA A HEMORRAGIA
INTRAPARTO

Con
Sin
Hemorragia
hemorragia
intraparto
intraparto
FASE ACTIVA
PROLONGADA
Total
No.
No.
No.
Si
19
51.3
144
38.8
163
39.8
No
18
48.7
228
61.2
246
60.2
TOTAL
37
100.0
372
100.0
409
100.0
RP
IC 95%
Valor p
1.59
0.86-2.92
0.159

42
4.5
VOLUMEN DE SANGRADO EN RELACION A DIFERENTES VARIABLES
DEMOGRAFICAS Y OBSTETRICAS
Se analizo de acuerdo a las diferentes variables demogrficas y obsttricas el

volumen de sangrado. En cuanto a la edad, en el grupo de mas de 35 aos, el
promedio de sangrado es mayor en comparacin con los otros grupos, siendo de
400 ml, con un DS de 189.9 ml. En los partos distcicos (uso de oxitocina), el
volumen medio de sangrado fue de 391.5 ml. Se cataloga como multiparidad a las
pacientes con 3 o mas hijos, y el volumen medio de sangrado de este grupo es de
335.3 ml. El volumen medio de sangrado en pacientes que utilizaron sulfato de
magnesio durante la labor de parto fue de 456.9 ml, con un DS de 195.5 ml. En el
grupo de pacientes con antecedentes de hemorragia, tambin presentaron un
volumen alto de sangrado, 448.8 ml con un DS de 160.6 ml. Finalmente llama mucho
la atencin un pequeo volumen de sangrado en las pacientes con anemia
moderada 193.6 ml con un DS de 98.3 ml.
TABLA N 15
VOLUMEN DE SANGRADO, EN RELACION CON LAS DIFERENTES VARIABLES
DEMOGRAFICAS Y OBSTTRICAS, HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO
NUMERO
VOLUMEN
14-19 aos
20-34 aos
Ms de 35 aos
SI
NO
EUTOCICO
DISTOCICO
SI
113
265
31
105
304
315
94
13
346.7 ml
331.2 ml
400 ml
335.3 ml
342.5 ml
325.5 ml
391.5 ml
456.9 ml
DESVIO
STANDAR
117.4 ml
144.2 ml
189.9 ml
162 ml
135 ml
130.7 ml
166.5 ml
195.5 ml
NO
396
336.9 ml
138.8 ml
NO
ANEMIA LEVE
A. MODERADA
SI
318
80
11
10
335.8 ml
380.5 ml
193.6 ml
448.8 ml
135.6 ml
157.5 ml
98.3 ml
160.6 ml
NO
399
338.0 ml
140.9 ml
SI
NO
164
245
350.1 ml
334.4 ml
154.7 ml
133.2 ml
VARIABLE
EDAD
MULTIPARIDAD
TIPO DE PARTO
USO DE
SULFATO DE
MAGNESIO
ANEMIA PREVIA
ANTECEDENTE
DE
HEMORRAGIA
FASE ACTIVA
PROLONGADA

43
4.5. ANLISIS DE REGRESIN LINEAL MLTIPLE
Para estudiar la relacin entre la variable dependiente y las variables independientes

se realiz la regresin lineal mltiple con el objetivo de averiguar en qu medida la
variable dependiente puede estar explicada por las variables independientes, as
como obtener predicciones en la variable dependiente a partir de las variables
independientes.
Bondad de ajuste: Tomadas en conjunto (Tabla N16), las cinco variables

independientes incluidas en el anlisis (antecedente de anemia, parto distcico
conducido por hipodinamia uterina, trastorno hipertensivo del embarazo con uso de
sulfato de magnesio, conduccin igual o mayor a 4 horas y peso del recin nacido
igual o mayor a 3500 gramos; explican el 17.5% de la varianza de la variable
dependiente (hemorragia intraparto), ya que R2 corregida = 0.175. El valor corregido
de R2 es casi similar al no corregido 0.220.
TABLA N 16
RESUMEN DEL MODELO
Modelo
R cuadrado
R cuadrado
corregida
Error tpico de
la estimacin
0.469a
0.220
0.175
0.36072
a. Variables predictoras: (Constante), antecedente de anemia, parto distcico conducido por

hipodinamia uterina, trastorno hipertensivo del embarazo con uso de sulfato de magnesio,
conduccin igual o mayor a 4 horas y peso del recien nacido igual o mayor a 3500 gramos.

44
En la (Tabla N 17), observamos que el estadstico F= 4.912; contrasta la hiptesis

nula de que el valor poblacional de R es cero, esto nos permite decidir si existe
relacin lineal significativa entre la
variable dependiente y las
variables
independientes en conjunto. El valor del nivel crtico Sig. = 0.001 indica que si existe
una relacin lineal significativa.
TABLA N 17
ANOVAb
Modelo
Suma de
cuadrados
Gl
Media
cuadrtica
Sig.
Regresin
3.196
0.639
4.912
0.001a
Residual
11.320
87
0.130
Total
14.516
92
a. Variables predictoras: (Constante), antecedente de anemia, parto distcico conducido por

hipodinamia uterina, trastorno hipertensivo del embarazo con uso de sulfato de magnesio,
conduccin igual o mayor a 4 horas y peso del recien nacido igual o mayor a 3500 gramos.
b. Variable dependiente: hemorragia intraparto.

En la (Tabla N 18), observamos los coeficientes de regresin estandarizados beta, que

indican la importancia relativa de cada variable independiente en la ecuacin de
regresin. Una variable independiente tiene mayor peso o importancia en la ecuacin
de regresin, cuanto mayor es en valor absoluto su coeficiente de regresin
estandarizado, por lo tanto bajo esta aclaracin las variables mas importantes de mayor
a menor son: peso del recien nacido igual o mayor a 3500 gramos, conduccin igual o
mayor a 4 horas, trastorno hipertensivo del embarazo con uso de sulfato de magnesio,
antecedente de anemia, parto distcico conducido por hipodinamia uterina.
Las pruebas t y sus niveles crticos, sirven para contrastar la hiptesis nula de que un
coeficiente de regresin vale cero en la poblacin, por lo que en este caso rechazamos
la hiptesis nula. Observando el nivel crtico asociado a cada prueba t y Sig, verificamos
que las cinco variables utilizadas tienen coeficientes significativamente distintos de cero.
Por lo tanto todas estas variables independientes contribuyen de manera significativa a
explicar lo que sucede con la variable dependiente.
45
TABLA N 18
COEFICIENTESa
Modelo
(Constante)
Coeficientes
no
estandarizados
B
Error
tp.
Coeficientes
estandariza
dos
Beta
Intervalo de
confianza de 95,0%
para B
Lmite
Lmite
inferior
superior
Sig.
-2,441
,017
-1,451
-,148
-,800
,328
Antecedente de
anemia
,147
,073
,192
2,012
,047
,002
,292
Parto distcico
conducido por
hipodinamia uterina
Recien nacido igual
o mayor a 3500
gramos
Trastorno
hipertensivo del
embarazo con uso
de sulfato de
magnesio
Conduccin del
parto igual o mayor
a 4 horas
,014
,263
,005
,054
,957
-,508
,537
,000
,000
,324
3,328
,001
,000
,000
,316
,137
,224
2,299
,024
,043
,589
,063
,022
,278
2,894
,005
,020
,107
a. Variable dependiente: hemorragia intraparto.

46
CAPTULO V
5. DISCUSION
Entre las principales causas de mortalidad materna se encuentran los trastornos

hipertensivos del embarazo, la hemorragia intraparto y las infecciones.
Es por eso la importancia del estudio para tener valores de referencia locales del
volumen de sangrado intraparto tomando en cuenta los diferentes factores de riesgo
obsttricos, tales como la multiparidad, el uso de oxitocina, episiotoma, peso del
recin nacido entre otros.
El volumen medio de sangrado que se registro en el presente estudio fue de 340.63

ml, con un desvo estndar de 140 ml, en comparacin con el estudio Concordancia
entre la estimacin visual y la medicin del volumen recolectado en una bolsa del
sangrado intraparto en mujeres con parto normal en Bogot, Colombia, 2006, (8) en
que registran un volumen de 494 ml, teniendo en cuenta que en este estudio no
incluyeron pacientes con uso de conduccin durante la labor de parto.
Otro estudio registra un volumen medio de sangrado de 474 ml (26), con lo que
podemos concluir que en nuestro medio el sangrado es menor a pesar de ser
comparado con pacientes de similares caractersticas.
En el presente estudio el porcentaje de nulparas es de 42.2 %, similar al estudio

antes mencionado que es de 40.5 % (8). El peso del recin nacido en el presente
estudio es de 2916 gramos, en comparacin al estudio en el cual el peso del recin
nacido fue de 3099 gramos.
En un estudio en Argentina, en el hospital Angela Llano en el ao 2005, indican que

hasta un 18 % de pacientes con conduccin durante la labor de parto o el uso de
episiotoma presentan hemorragia (13). En nuestro estudio a un 37 % se le realizo
episiotoma, de las cuales un 75 % presentaron hemorragia intraparto. De las 409
47
pacientes
se les administro conduccin a un 22,7 %, de las cuales el 51,3 %
presentaron sangrado mayor a 500 ml.
El estudio anteriormente mencionado indica que un 1.8 % de pacientes con trastorno

hipertensivo gestacional, con el uso de sulfato de magnesio presentaron hemorragia,
mientras que en nuestro estudio un 3.1 % de pacientes usaron sulfato de magnesio,
y de estas un 10.9 % presentaron hemorragia intraparto.
48
CAPTULO VI
6. CONCLUSIONES
La prevalencia de Hemorragia Intraparto en la presente investigacin es del

9%, siendo alto si consideramos que la literatura mdica reporta hasta un 10
% de hemorragia durante todas las fases del parto y puerperio.
La volumen medio de sangrado en la muestra estudiada es de 340.63 ml. con

un desvo estndar de 142.12 ml.
Se presento mayor sangrado en el grupo de edad entre 20 y 34 aos, en

secundparas, seguido de las primparas.
Se asocian de manera estadsticamente significativa a Hemorragia intraparto

los siguientes factores planteados inicialmente en el estudio de mayor a
menor proporcin: trastorno hipertensivo del embarazo con uso de sulfato de
magnesio, conduccin del parto igual o mayor a 4 horas, parto distcico
conducido por hipodinamia uterina, recin nacido con peso igual o mayor a
3500 gramos, anemia previa al parto. En el anlisis de regresin lineal
mltiple estas variables explican el 17.5% de la varianza de la variable
dependiente (hemorragia intraparto), concluyendo que si existe relacin lineal
significativa.
La multiparidad, la episiotoma y la fase activa prolongada, segn la

bibliografa son factores de riesgo que se vinculan a hemorragia intraparto sin
embargo en
nuestro estudio no se encontr asociacin estadsticamente
significativa.
Como era de esperar existi un mayor volumen de sangrado en las pacientes

mayores de 35 aos, en los partos distcicos, en las pacientes en las que se
us sulfato de magnesio durante la labor de parto, cuando existieron
antecedentes de hemorragia postparto, anemia leve, fase activa prolongada,
sin embargo llam la atencin un pequeo volumen de sangrado que
presentaron las pacientes con anemia moderada.
La funda retrosacral es una herramienta til para medir el sangrado intraparto.
49
CAPTULO VII
7. RECOMENDACIONES
Identificar en cada paciente los factores de riesgo asociados a hemorragia

que pueden presentar, previos a la labor de parto
y anticipar posibles
medidas para prevenirlos.
Socializar el resultado del estudio a las autoridades de la institucin para

sistematizar el uso de las fundas retrosacrales para cuantificar el volumen de
sangrado intraparto, de tal manera que no se subestime el mismo.
La importancia de conocer el valor de hemoglobina previa al parto, como

patologas previas, ya que en pacientes anmicas deberamos tomar medidas
para evitar al mximo el sangrado, reconociendo que son pacientes cuyo
estado hemodinmico se comporta diferente a pacientes sin anemia.
En caso de presentar pacientes con mltiples factores asociados a

hemorragia, tomar medidas previas al parto como venoclisis y en cuanto se
produce el alumbramiento, masaje uterino, y la administracin sistemtica de
uterotonicos profilcticos a ms del manejo activo, sin esperar que la paciente
presente hemorragia y justificando el uso de medicamentos.
50
CAPTULO VIII
8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. OMS, Mortalidad materna, Reducir los riesgos del embarazo, ao 2009,

www.who.int
2. Mortalidad materna, estadsticas, OMS 2007, www.investigacionsalud.com.
3. World Health Organization. World Health Organization Estimates Developed
by WHO, UNICEF and UNFPA. Maternal mortality in 2000: estimates
developed by WHO, UNICEF and
UNFPA. www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_mortality_2000
/maternal_mortality_2000.pdf. (accessed 2004).
4. Molina X., Narvez J., Nauta J, Vega B, Rodriguez M, NORMAS EN
OBSTETRICIA, Universidad de Cuenca, ao 2008, pag 10.
5. Ministerio de Salud Publica, NORMA Y PROTOCOLO MATERNO, Ecuador
2008, pag 243.
6. Schwarcz R, Fescina R, Duveges C, OBSTETRICIA, Editorial El Ateneo,
ao 2006, pag 629-631-632.
7. Cabrera J, Mallafre J, PROTOCOLOS DE OBSTETRICIA Y MEDICINA
PERINATAL, 4ta Edicin, Editorial Elsevier, Barcelona Espaa, 2006.
8. Romero R, Gaitan-Duarte H, Rodriguez-Malagon N, Concordancia entre la
estimacin visual y la medicin del volumen de sangrado recolectado en una
bolsa, del sangrado intraparto, en mujeres con parto normal, Bogot, ao
2006, Revista Colombiana de Gineco obstetricia, vol. 59, No. 2, ao 2008.
http://www.fecolsog.org.
9. Cifuentes R. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA BASADO EN LAS NUEVAS
EVIDENCIAS Distribuna editorial, ao 2009, pag 257.
10. Barrero M. Manjarres C, ROTURA UTERINA, http://ylang-ylang.uninorte.edu.
51
11. Hopkins, Bandkowski, GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Edicin Original,

Editorial Marban, Madrid, Espaa, 2005
12. Salinas H, Parra M, OBSTETRICIA, Hospital Clnico, Universidad de Chile,
Santiago de Chile, 2005.
13. Rivero M., Avanza M, Schaab A, Hemorragia postparto: incidencia, factores
de riesgo y tratamiento, Hospital Angela Llano, ao 2005, Argentina,
mabelrivero@aol.com.
14. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, Mc Donald S, Uso profilctico
de la oxitocina en el alumbramiento (Revisin Cochrane traducida Cochrane
Plus), 2008 Numero 4, http://www.update-software.com.
15. Gary F., Cunningham K, Leveno J, Bloom S, OBSTETRICIA DE WILLIAMS,
vigesimosegunda edicin, Editorial Mc Graw Hill, ao 2005, pag 807.
16. Gabbe S, Niebyl J, Simpson J, OBSTETRICIA, Editorial Marban, Madrid
Espaa, ao 2007, pag 524.
17. Cabero L, Saldivar D, OPERATORIA OBSTETRICA, Editorial medica
Panamericana, Mxico D. F. ao 2009, pag 243.
18. Kser, Hirsch, Ikle, ATLAS DE CIRUGIA GINECOLOGICA, 5ta edicin,
Editorial Marban, Madrid Espaa, ao 2003, pag 173.
19. Te Linde, J. Rock, H. Jones, GINECOLOGIA QUIRURGICA, 9 Edicin,
Editorial medica Panamericana, ao 2006, pag 863.
20. Cifuentes R, OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, 6ta edicin, Editorial
Distribuna, ao 2006, pag 174.
21. Prez Snchez A, OBSTETRICIA, 3era edicin, Editorial Mediterrneo, ao
2003.
22. Schorge J, Schaffer, L. Halvorson, WILLIAMS GINECOLOGIA, Editorial Mc
Graw Hill, ao 2006, pag 905.
52
23. Jijn A, Sacoto M, Crdova A, ALTO RIESGO OBSTETRICO, Ecua offset,

primera edicin, Quito ao 2006, pag 599.
24. Ministerio de Salud. Hospital Humberto Alvarado Velsquez. Gua para la
prevencin y manejo de la hemorragia. Ago. 2005. 17p. [LILACS ID: 446227].
Disponible
en:
http://pesquisa.bvsalud.org/regional/resources/lil-446227
Acceso el 19-03-2011.
25. Crdova M. Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto versus
manejo expectante del mismo en mujeres atendidas en el Servicio de labor y
parto del HEODR entre septiembre del 2002 y enero 2003. [LILCAS ID
345889].
Disponible
en:
http://pesquisa.bvsalud.org/regional/resources/lil-
345889. Acceso 19 de Marzo de 2011.

26. Rubio-Romero
Jorge
Andrs,
Guevara-Cruz
scar
A,
Gaitn-Duarte
Hernando. VALIDEZ DE LA ESTIMACIN VISUAL COMO MTODO

DIAGNSTICO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO SEVERA EN UN
HOSPITAL UNIVERSITARIO. BOGOT. 2007. Rev.fac.med.unal [serial on
the Internet]. 2010 July [cited 2012 Oct 05]; 58(3): 173-184. Available from:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S012000112010000300002&lng=en.
27. Vlez-lvarez G, M.D., Agudelo-Jaramillo B, M.D., Gmez-Dvila J, M.D.,
M.Sc,*** Zuleta-Tobn J, M.D, Gua para el manejo de la hemorragia
obsttrica .http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/1952/195214329006.pdf
53
CAPTULO IX
ANEXOS
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
ANEXO I
FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS

DETERMINACION DEL SANGRADO DURANTE EL PARTO Y FACTORES ASOCIADOS A
HEMORRAGIA, HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, CUENCA-ECUADOR
1. Datos generales
Nombre: ________________________________________________________________
Edad: _________
Paridad: Gesta:_______
Para: ________
vivos:_______
Hijos muertos:_________
Abortos: ________
Hijos
2. Antecedentes obsttricos (en pacientes que tengan partos anteriores):

Cesrea anterior: _________
Hemorragia postparto:____________
Otros (especificar): ________________________________________________________

3. Embarazo actual:
Controles prenatales: #_____ Anemia: Si____ No ____ , en caso de presentar, que
tipo de anemia es: leve: ______ moderada: ______ severa:______
valor de Hb previa al parto:______ Hto %_______
Complicaciones durante el embarazo:_____________________________________
4. Labor de parto: # Horas de labor: ___________
Parto eutcico
Episiotomia: Si______ No______
Parto distcico conducido por hipodinamia uterina: # horas con conduccin:________
Hiperdinamia
Trastorno hipertensivo gestacional:
si____
no____
Cual:_________________________________________________________
Uso de sulfato de magnesio durante la labor de parto: Si_____
No______
54
Otros factores :________________________________________________________

5. Recin nacido:
Peso:________________ gramos.
Adecuado para la edad gestacional: Si______ No______
6. Volumen de sangrado recolectado en la funda:___________________ ml.
Alumbramiento :_________ minutos. Retencin de placenta : si_____ No______
Hemorragia (sangrado mayor a 500 ml): Si_______ No_______
7. Si el sangrado fue mayor a 500 ml, se realizo control de Hb y Hto : si____ no_____
8. Valor de Hb y Hto de control________
Causa de la hemorragia:
-
Atona uterina
Lesiones del canal del parto
55
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
A N E X O II
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DETERMINACION DEL SANGRADO DURANTE EL PARTO Y FACTORES ASOCIADOS A
HEMORRAGIA, HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, CUENCA-ECUADOR
Yo, Vernica Lpez Alvarado, estudiante del Postgrado de Gineco obstetricia de la Facultad
de Ciencias Medicas, Universidad de Cuenca, me encuentro realizando un estudio que me
servir como tesis de grado, sobre la Determinacin del sangrado durante el parto y
factores asociados a hemorragia, por lo que le solicito me conceda incluirle en la
investigacin.
Durante el parto normalmente se produce un sangrado que oscila entre 200 y 500 ml (que
equivale a una o dos tazas), para el estudio se realizara la medicin a travs del uso de
fundas plsticas que se colocara inmediatamente despus de la salida del nio, debajo de la
cadera, para medir el volumen del sangrado que se produce.
Este procedimiento se realiza normalmente durante la atencin del parto, por tanto no hace
dao ni a la paciente ni al recin nacido. Posteriormente la informacin ser recolectada en
un formulario destinado para el mismo, la informacin es confidencial.
En caso de que usted no acepte que se le incluya en el estudio, no se le realizara. Cualquier
pregunta que usted tenga la puede realizar durante el procedimiento.
Atentamente
Vernica Lpez Alvarado
Yo ______________________ acepto que se realice la medicin del sangrado.
Fecha__________
Firma__________________________ CI _______________________________
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UNIVERSIDAD DE CUENCA

Antecedentes: La hemorragia intraparto/postparto es una de las tres primeras

Objetivo: Determinar la prevalencia de Hemorragia intraparto y los factores

Metodologa: Estudio transversal de prevalencia, realizado en el Hospital Vicente

Hiptesis: La Hemorragia intraparto es ms frecuente cuando se asocian factores

Resultados: El promedio del sangrado fue de 340.63 ml. La prevalencia de la

Conclusiones: La prevalencia de Hemorragia intraparto en nuestro estudio es

DeCS: HEMORRAGIA POSPARTO, PREVALENCIA, FACTORES DE RIESGO,

Md. Vernica de Lourdes Lpez Alvarado

Background: Bleeding intrapartum / postpartum is one of the three leading causes

Methods: Cross-sectional study of prevalence, held at the Vicente Corral Moscoso

Hypothesis: intrapartum hemorrhage is more common when associated factors such

Conclusions: The prevalence of intrapartum hemorrhage in our study is similar to

VICENTE CORRAL MOSCOSO HOSPITAL

Md. Vernica de Lourdes Lpez Alvarado

3.7 CRITERIOS DE EXCLUSION ....................................................................... 26

Md. Vernica de Lourdes Lpez Alvarado

Md. Vernica de Lourdes Lpez Alvarado

Md. Vernica de Lourdes Lpez Alvarado

DETERMINACION DEL SANGRADO DURANTE EL PARTO Y FACTORES

MD. VERNICA DE LOURDES LPEZ ALVARADO.

DIRECTORA: DRA. MARTHA ROBALINO PEA.

DR. ROBERTO HERRERA CALVO.

Md. Vernica de Lourdes Lpez Alvarado

A mi hija Alejandra, por ser mi fuerza, mi todo.

A mi familia por su apoyo.

Md. Vernica de Lourdes Lpez Alvarado

A Dios, por darme la fuerza y la persistencia para

A mi hija, por la paciencia, y la inspiracin que me da

A mis compaeros por la colaboracin para la

A la Dra. Martha Robalino, por su apoyo y direccin

Al Dr. Roberto Herrera, por su asesora en esta

Md. Vernica de Lourdes Lpez Alvarado

Diariamente mueren 1500 mujeres debido a complicaciones del embarazo parto y

En el Ecuador durante el ao 2009 se registraron 208 muertes maternas, siendo la

Organizacin Panamericana de la Salud estima que en el mundo cada ao

La incidencia de muertes maternas tiene una distribucin mundial desigual, en los

El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida es de 1/75 en las regiones en

Dentro de las principales causas de mortalidad materna se encuentran los trastornos

Md. Vernica de Lourdes Lpez Alvarado

En nuestro medio no se efecta de forma rutinaria la medicin objetiva del sangrado

Md. Vernica de Lourdes Lpez Alvarado

1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La hemorragia postparto se define como la prdida de sangre materna de 500 ml o

El grado de prdida de sangre asociado con la separacin y la expulsin de la

Durante el parto, el periodo expulsivo es potencialmente el momento ms peligroso

Md. Vernica de Lourdes Lpez Alvarado

Para cuantificar el sangrado que se produce en el parto existen fundas

Md. Vernica de Lourdes Lpez Alvarado

2.1. Hemorragia intraparto

Actualmente la reduccin de la mortalidad materna es uno de los objetivos del

Entre las principales causas de mortalidad materna se encuentran las enfermedades

Durante el parto, especficamente durante el periodo del alumbramiento se produce

Hemorragia postparto inmediato: es la prdida sangunea mayor a 500 ml, en las

Md. Vernica de Lourdes Lpez Alvarado

En poblaciones indigentes de Amrica y el Caribe la anemia ferropnica en las

alteracin de signos vitales: taquipnea, taquicardia,

hipotensin, alteracin del estado de conciencia, que obliga al personal a realizar

La separacin de la placenta comienza generalmente despus del nacimiento como

complementando con el consiguiente descenso de la placenta a la vagina. Los

Md. Vernica de Lourdes Lpez Alvarado

signos clsicos de la separacin de la placenta son: alteracin de la forma y el

Cualquier alteracin de estas etapas puede determinar una hemorragia en el

2.4. Causas de hemorragia intraparto y postparto: