BAB II

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A DENGAN BRONCHOPNEUMONIA
DI RUANG ANAK RS. KERTHA HUSADA
SINGARAJA

PENGKAJIAN
Tanggal masuk

: 9 september 2016

Ruang

: Anak

No. Reg.

: C346907

a. Identitas
Nama

: An. A

Umur

: 2 bulan 28 hari

Jenis kelamin

: perempuan

Nama Ayah

: Tn. J

Nama Ibu

: Ny. I

Pekerjaan Ayah

: Buruh

Pekerjaan Ibu

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Perumahan Satelit Asri Gg 2 no 5

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan Ayah

: SLTA

Pendidikan Ibu

: SLTA

b. Keluhan Utama

: Orang tua mengeluh anaknya sesak, batuk dan pilek

C Riwayat Keperawatan
1

Riwayat Perawatan Sekarang

a. Penyakit waktu kecil
1 minggu sebelum masuk rumah sakit, orang tua pasien mengatakan anak panas tinggi,
secara terus menerus serta panas menurun ketika diberi obat turun panas. Pasien menderita
batuk serta pilek. Pasien tidak menggigil, tidak mengalami kejang. Pasien tidak mengalami
mual serta muntah. BAK dengan jumlah cukup, warna kuning serta bau khas. BAB tidak
mengalami gangguan warna hijau, konsistensi padat serta bau khas.
5 hari yang lalu anak masih panas tinggi naik turun. Pasien masih batuk dan pilek. Anak
masih bersedia makan dan minum, BAB dan BAK tidak ada kelainan. Anak dibawa ke
puskesmas dan diberi paracetamol sirup, namun belum ada perbaikan.
3 hari lalu anak masih panas tinggi, batuk dan pilek. Nafas anak tampak lebih cepat dari
biasanya. Kelopak mata tampak bengkak, kaki tampak bengkak, terkadang muntah sekitar
gelas kecil / sesuai yang dimakan. Anak tampak lemas. BAK dan BAB tidak ada kelainan.
Lalu anak dibawa ke RS. Kertha Husada, diperiksa Lab. Darah dengan hasil :
Hb : 9,7 g/dL ; Leu : 96.700/l ; Tr : 1.057.000/l ; Hc : 30,9%

b. Pernah dirawat di rumah sakit

An. A pernah dirawat di RS Singaraja karena panas tinggi
c. Obat-obatan yang digunakan
Ibu mengatakan An.A pernah mendapatkan paracetamol sirup.
d. Tindakan operasi
An.A belum pernah dilakukan tindakan operasi.
e. Alergi
An.A tidak mempunyai riwayat alergi
f. Kecelakaan
An.A tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS
g. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An.A sudah pernah mendapatkan imunisasi, bcg 1x ,polio 1x, dan
imunisasi hb 1x.

2 Riwayat Keperawatan Kelahiran

a. Pre Natal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT,
tidak pernah menderita sakit selama hamil.
b. Intra Natal
An.A lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat
badan lahir 2800 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.
c. Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua, diberikan ASI eksklusif, mulai awal bulan sudah
diberikan makanan tambahan selerac.

Riwayat Keperawatan Keluarga

1.

Genogram keluarga

Keterangan
= Perempuan
= Laki-laki

Dari kedua keluarga tidak ada riwayat bronchopneumonia

Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh
An.A diasuh oleh kedua orang tuanya, kedua orang tua sangat menyayanginya.
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan antara anggota keluarga baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat
dirawat di RS orang tua selalu menjaga pasien
c. Pembawaan secara umum
An.A terlihat kurang aktif
d. Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela dan selalu di
buka.

5 Riwayat Keperawatan Keluarga

Berat Badan (dalam presentil)
BB = 7 kg
Tinggi / panjang badan (dalam presentil)
PB = 64 cm
a. Kebiasaan pemberian makan
b. An.A minum ASI eklusif
c. Diit khusus
Selama dirawat anak A mendapatkan nutrisi ASI
6

Riwayat Sosial

a. Pola istirahat /tidur

An.A mempunyai kebiasaan tidur siang jam 13.00 dan jika malam sering terjaga
b. Pola kebersihan
An.A mandi masih dibantu oleh ibunya
c. Pola eliminasi
An.A sebelum sakit BAB 2X sehari, BAK

8 kali sehari, setelah sakit BAB 1x

sehari

.
D. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran

: GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

Nadi

: 124x/ menit dengan kekuatan lemah

Pernafasan

: 60x/ menit dengan nafas cepat dan meningkat

Suhu tubuh

: 372 0 C

Kulit :

Berkeringat, lembab, turgor baik.

Warna kulit sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.

Mata :

Konjungtiva

: tidak anemis

Sclera

: tidak ikteric

Pupil

: normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya ( +

) langsung

Kepala :

Rambut

: warna hitam, lurus,

Kulit kepala

: tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.

Hidung :

Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih, ada
cuping hidung

Telinga :

Daun telinga

Liang telinga : tidak terdapat serumen

Fungsi pendengaran : bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada

: simetris antara kanan dan kiri, bersih

gangguan, bentuk simetris

Mulut :

Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih, mukosa lembab

Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Dada :
Frekuensi

: 65x/menit

Inspeksi

: Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1,

terdapat retraksi dinding dada

Palpasi

: tactil fremitus meningkat pada kedua sisi kanan dan kiri.

Perkusi

Auskultasi :
Jantung

sonor seluruh lapang paru

ronchi basah halus pada daerah lobus bawah

: batas kiri dan kanan sulit dinilai

Perut :
Inspeksi

: Perut datar, tidak ada massa, lemas.

Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit.

Palpasi

: Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar

Perkusi

: Timpani

Genetalia :
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada anus tidak
terdapat hemoroid.
Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas

: Simetris, tidak ada oedem, tidak terdapat sianosis

Ekstrimitas bawah

: Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis

E Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Hasil pemeriksaan tgl 12 september 2016 didapatkan hasil :
Personal

Sosial

Mampu mengamati tangannya

Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. A
Motorik

Halus

Mampu memegang icik - icik

Mampu membuat tangan bersentuhan

Mampu mengikuti gerakan 180 derajat

Mengamati manik - manik

Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak usia 3 bulan
Bahasa

Mampu tertawa

Mampu berteriak

Mampu menoleh ke bunyi icik icik

Mampu meniru bunyi kata - kata

Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak usia 3 bulan

Motorik

kasar

Mampu mengangkat kepala

Mampu membalik

Mampu duduk kepala tegap

Mampu menumpu beban pada kaki

Dada terangkat menumpu 1 lengan

Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 3 bulan

F Pemeriksaan Diagnostik
G Laboratorium
Tanggal 9 September 2016
Hematologi
Hb

: 8,20 gr/ dL

Hematokrit

: 27,8 %

Erythrosit

: 3,64 juta/ mmk

MCV

: 76,4 fL

MCH

: 22,5 pg

MCHC
Leukosit

: 29,5 gr/ dL
: 26,4 ribu/ mmk

Hitung Jenis Darah Tepi

Eosinofil

: 2%

Basofil

: 0%

Batang

: 0%

Segmen

: 58%

Limfosit

: 30%

Monosit

: 6%

Eritrosit

: anisitosis ringan poikilositosis sedang

Trombosit

: jumlah meningkat, bentuk normal

Leukosit

: jumlah tampak meningkat, limfosit teraktivasi +, smudge cell +

RDW

: 17,4 %

MPV

: 7,60 fL

Program Terapi ( 9 September 2016 )

O2 Headrop
Suction periodik
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv
Infus D5 Ns 480/20/5
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc iv pelan

Paracetamol 4-6 x tab jika T 380 C

Tranfusi albumin 2x pemberian 20% dgn indikasi albumin < 1 mg/dL
Diit : ASI (NGT)

DAFTAR MASALAH
TGL/ JAM

DATA FOKUS

MASALAH/DP

N
O
1.

TGL/JAM
TERATASI

9 September
2016
11.00 WIB

S : orang tua mengeluh an. A Gangguan

bersihan

sesak, batuk dan pilek

jalan

nafas

O:

akumulasi sekret di

Batuk, pilek

bronkus

11 sept 2016

b.d

Ronkhi basah halus

Produksi sputum berlebih
Sesak nafas (dispnea)
Nafas cepat dan meningkat
RR : 60x/menit

2.

9 septl 2016
11.00 WIB

S:O:
Leukosit 26,4 ribu gr/dl
Terpasang infus D5% 5

Resti
penyebaran
infeksi b.d infeksi
pada parenkim paru

11 sept 2016

TTD

tetes/menit
T: 372 0 C

RENCANA PERAWATAN

DP
No

1.

TGL/JAM

9 sept 2016
11.00 WIB

TUJUAN

Gangguan
bersihan

INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan

jalan keperawatan selama 2 X 24

nafas

Posisikan klien semi fowler

Berikan O2 lembab sesuai

b.d jam, tidak terjadi gangguan dengan program : O2 headrop

akumulasi
sekret

TTD

bersihan jalan nafas dengan dgn saturasi O2 98%

di KH :

bronkus

Pantau adanya suara nafas

Tidak ada dispneu

tambahan

Tidak ada suara ronchi

Kolaborasi pastural drainage

Freukensi pernafasan antara dengan fisioterapi

30 40 x/menit

Lakukan

Produksi sputum berkurang

suction

saat

hipersekresi
Berikan obat sesuai program
Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv
Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc

2.

9 April 2012
11.00 WIB

Resti

Setelah dilakukan tindakan

penyebaran

selama 2 X 24 jam, tidak

infeksi
infeksi

b.d terjadi

resiko

Monitor tanda tanda infeksi

Anjurkan ortu untuk cuci

tinggi tangan sebelum dan sesudah

pada penyebaran infeksi dengan kontak dengan an. A

parenkim paru

KH :

Berikan antibiotika sesuai

Leukosit dbn (5.000 - pogram

10.000gr/dl)

CATATAN KEPERAWATAN
No TGL/JAM
DP
1. 10-9-2016 Gangguan

CATATAN KEPERAWATAN
memposisikan klien semi fowler

15.00 WIB bersihan

15.10

jalan

nyaman
nafas

b.d
15.15

RESPON
Pasien tampak lebih

memberikan O2 lembab sesuai dengan Pasien terpasang O2

program

akumulasi
sekret

memantau

headrop 98 %
adanya

suara

nafas Terdengar

di tambahan

suara

bronkhi basah halus

bronkus

pada bronkus bawah

20.00

membantu dokter melakukan suction

Sputum keluar

memberikan obat sesuai program

22.00

2.

15.30

Resti

Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv

Obat masuk tanpa

Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc

alergi

menganjurkan

penyebaran

cucitangan

infeksi b.d

kontak dengan an. A

pengasuh

sebelum

dan

untuk Pengasuh

bersedia

sesudah mencuci
apabila

infeksi pada

tangan
hendak

kontak dengan anak

parenkim

paru

memberikan antibiotika sesuai pogram

Obat masuk tanpa

alergi

22.00

Gangguan

memposisikan klien semi fowler

bersihan
jalan

nyaman
nafas

b.d
11-9-2016

akumulasi

15.00 WIB sekret

bronkus

Pasien tampak lebih

memberikan O2 lembab sesuai dengan Pasien terpasang O2

program
memantau

di tambahan

headrop 98 %
adanya

suara

nafas Terdengar

suara

bronkhi basah halus

pada bronkus bawah

TTD

15.10

membantu dokter melakukan suction

Sputum keluar

memberikan obat sesuai program

15.15

20.00

Resti

Inj. Ceftriaxon 2x 300 mg iv

Obat masuk tanpa

Inj. Ca Glukonas 2x3,5 cc

alergi

menganjurkan

penyebaran

cucitangan

infeksi b.d

kontak dengan an. A

pengasuh

sebelum

dan

untuk Pengasuh
sesudah mencuci

infeksi pada
paru

tangan
hendak

kontak dengan anak

parenkim
22.00

apabila

bersedia

A
memberikan antibiotika sesuai pogram

Obat masuk tanpa

alergi

CATATAN PERKEMBANGAN
No
1.

TGL/ JAM
11 sept 2012

DP
CATATAN PERKEMBANGAN
1 S : orang tua mengatakan anaknya sudah

12.00 WIB

jarang batuk
O:
RR 55 X/meit
Ronkhi basah masih terdengar
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan semua intervensi

2.

11 sept 2012
12.00 WIB

S:O:
Tidak ada tanda tanda infeksi
T : 3680 C
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1 dan 2

TTD