Bedah Umum - SKD 4A - Hemorrhoid
Bedah Umum - SKD 4A - Hemorrhoid
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
antara
konstipasi,
lain:
usia,
kurangnya
keturunan,
konsumsi
kebiasaan
makanan
duduk
berserat,
terlalu
lama,
karena
dapat
melemaskan
dan
mengurangi
pengaruh
budaya
barat di
Indonesia
seperti
Sebab
hemorrhoid
dapat
terjadi
akibat
proses
mengalami
konstipasi,
sehingga
terjadi
penekanan
Hal
tersebut
tentunya
juga
dapat
memicu
terjadinya
hemorrhoid.2
Suatu studi prospektif yang dilakukan di Rajashi Medical
College Hospital menunjukkan bahwa dari 430 pasien yang
didiagnosa menderita hemorrhoid, terdapat 180 pasien atau sekitar
41,86% berada dalam rentang usia 21-30 tahun.13 Penelitian yang
dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2005 juga
menunjukkan angka yang cukup tinggi, yaitu sebesar 31,4% orang
Indonesia berusia 21-30 tahun menderita Iritable Bowel Syndrome
yang dapat disebabkan oleh hemorrhoid.2
I.2. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini, yaitu untuk mengetahui faktor penyebab hemoroid,
mengetahui faktor risiko terjadinya hemoroid, dan mengetahui penatalaksanaan yang
terbaik untuk hemoroid sesuai dengan macam dan derajat hemoroid.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1
Kanalis analis merupakan bagian terbawah dari usus besar yang berfungsi
untuk mengeluarkan feses. Secara anatomi, kanalis analis memiliki panjang kurang
lebih 1,5 inci atau sekitar 4 cm, yang berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla
rekti sampai anus. Selain saat defekasi, dinding kanalis analis dipertahankan oleh
musculus levator ani dan musculus sphincter ani supaya saling berdekatan.3
Mekanisme sphincter ani memiliki tiga unsur pembentuk yakni musculus sphincter
ani externus, musculus sphincter ani internus, dan musculus puborectalis.
langsung
dari
arteri
mesenterika
inferior.
Arteri
Sistem
vena
pada
kanalis
analis
berasal
dari
vena
mengeluarkan massa feses yang terbentuk dengan cara yang terkontrol. Refleks
kontraksi dari rektum dan otot sphincter akan menimbulkan keinginan untuk defekasi.
Refleks tersebut dipicu oleh gerakan usus yang mendorong feses ke arah rektum.
Selain itu, dengan adanya kontraksi dari sphincter ani externa dan sphincter ani
interna menyebabkan feses tidak keluar secara terus menerus melainkan sedikit demi
sedikit.3
Persarafan pada bagian atas anal canal disuplai oleh plexus otonom, bagian
bawah dipersarafi oleh saraf somatik rektal inferior yang merupakan akhir
percabangan saraf pudendal.4
II.2.2 EPIDEMIOLOGI
Hemoroid tidak pandang bulu. Baik laki-laki maupun perempuan punya risiko
yang sama. Di sisi lain, risiko hemoroid justru meningkat seiring bertambahnya usia.
Usia puncak adalah 45-65 tahun.5
II.2.3 KLASIFIKASI
Hemoroid dibedakan antara yang intern dan yang ekstern. Hemoroid intern
adalah pleksus v.hemoroidales superior diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh
mukosa. Hemoroid intern ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan
submukosa pada rectum sebelah bawah. Hemoroid sering ditemukan di tiga posisi
primer, yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri lateral.6
Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :
Derajat I :
Gambar 4. Derajat I
Derajat II :
Gambar 5. Derajat II
Derajat III :
Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus
didorong dengan jari (reposisi manual)
Gambar 7. Derajat IV
10
membuat
tiap
bantalan
membesar
untuk
mencegah
terjadinya
inkontinensia.6
Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan
bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta
mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan
11
12
13
dapat
mengakibatkan
trauma
berlebihan
pada
plexus
14
II.2.6 DIAGNOSIS
1. Pemeriksaan fisik yaitu inspeksi dan rektaltouche (colok dubur).
Pada inspeksi hemoroid interna derajat I sulit ditemukan keadaan
patologis. Untuk hemoroid interna derjat II bisa disuruh mengedan dan kita lihat
ada prolaps atau tidak. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna
stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu
tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar.
Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan
fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok
dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.8
2. Pemeriksaan dengan teropong yaitu anoskopi atau rectoscopy.
Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid interna yang tidak menonjol
keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita
dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus
sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang.
Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam
lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan
membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan,
derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura
ani dan tumor ganas harus diperhatikan.8
3. Pemeriksaan proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan
disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena
15
hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Feses
harus diperiksa terhadap adanya darah samar.8
4.
II.2.7 PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medik
Gejala hemoroid dan ketidaknyamanan dapat dihilangkan dengan
hygiene personal yang baik dan menghindari mengejan berlebihan selama
defekasi. Diet tinggi serat, buah-buahan dan sayuran sangat dianjurkan.
Terdapat berbagai tipe tindakan nonoperatif untuk hemoroid.
Fotokoagulasi inframerah, diatermi bipolar, dan terapi laser adalah teknik
terbaru yang digunakan untuk melekatkan mukosa ke otot yang mendasarinya.
Injeksi larutan sklerosan juga efektif untuk hemoroid berukuran kecil dan
berdarah. Prosedur ini membantu mencegah prolaps.9
Gambar 8. Skleroterapi
16
Teknik lain bisa juga ligasi dengan cincin karet. Tonjolan ditarik dan
pangkalnya diikat dengan cincin karet. Karena iskemik, terjadi nekrosis dan
terlepas, bekasnya akan mengalami fibrosis dalam beberapa hari.
Gambar 9. Ligasi
2. Penatalaksanaan Surgikal
Terapi bedah
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan
menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah
juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak
dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita
hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat
ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan
dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan
yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada
anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus.
Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa
karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.
Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional
(menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat
17
Bedah Konvensional
Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :
1. Teknik Milligan Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat
utama. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap
dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang
jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis.
Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter
internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid
eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan
tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus,
yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi
secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut
maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan
hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal
dengan jahitan jelujur sederhana.
Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang
dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan
komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak.
Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil
terlalu banyak jaringan.10
2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler
ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan
18
19
Bedah Stapler
Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk
alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di
belakangnya. Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang
terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang
air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m.sfingter ini untuk
melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran
dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid
dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan
jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan
hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga
tidak perlu dibuang semua.
Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas
dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika
mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam
dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan
dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk
mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan
hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar
sekrup yang terdapat pada ujung alat, maka alat akan memotong
jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan
hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga
jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.
20
21
BAB III
KESIMPULAN
1. Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis akibat kongesti
vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis yang tidak
merupakan
keadaan
patologik.
Diperlukan
tindakan
apabila
hemoroid
menimbulkan keluhan.
2. Faktor resiko terjadinya hemoroid yaitu keturunan, anatomi, pekerjaan, umur,
endokrin, mekanis, fisiologis dan radang.
3. Hemoroid terdiri dari 2 jenis yaitu hemoroid interna yang terletak di atas garis
mukokutan dan hemoroid eksterna yang terletak di bawah garis mukokutan.
4. Manifestasi klinis hemoroid yaitu perdarahan per anum berwarna merah segar
dan tidak tercampur dengan faeces.
5. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesa, inspeksi, colok dubur dan penilaian
anoskop. Bila perlu dilakukan pemeriksaan proktosigmoidoskopi untuk
menyingkirkan kemungkinan radang dan keganasan.
6. Diagnosis banding dari hemoroid yaitu Ca kolorektum, penyakit divertikel, polip,
kolitis ulserosa dan fissura ani.
7. Komplikasi dari hemoroid yaitu perdarahan hebat, inkarserasi dan sepsis.
22
Daftar Pustaka
1. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text
Book of Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 2001
2. Skandalakis ,John E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy
and Technique,Second edition, Atlanta, 1999.
3.
23
Haemorrhoids,
www.hcd2.bupa.co.uk/
fact_sheet/html/haemorrhoids.html
8. Sjamsuhidajat, R., De jong, Wim., 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah
Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
9.
Snell,
Richard,
2006,
Anatomi
Klinik
Untuk
Mahasiswa
http://www.hemoroidtreatment.com/diagnosed.html
diunduh
24