Anda di halaman 1dari 3

BUKTI & CEKLIS DOKUMEN IMPLEMENTASI MUTU

NO
A
1

Prosedur
Benar 5 Saat
Sebelum kontak dengan
pasien

Sebelum tindakan aspetik

Setelah terpapar cairan


tubuh

Setelah kontak dengan


pasien

Setelah kontak dengan


lingkungan

B
1

Benar 6 Langkah
Menggosok telapak
tangan

Menggosok punggung
tangan dan sela-sela jari
luar (kanan kiri
bergantian)
Menggosok sela-sela jari
bagian dalam

Menggosok ibu jari (kanan


kiri bergantian)

Menggosok ibu jari (kanan


kiri bergantian)

Menggosok ujung jari


dengan telapak tangan
(kanan kiri bergantian)
Menggosok ujung jari
dengan telapak tangan
(kanan kiri bergantian)

Benar Durasi Waktu

Sampel 1

Sampel 2

Sampel 3

Sampel 4

Sampel 5

Dengan handwash 40-60


detik

Denga n handrub 20-30


detik

Keterangan Pengisian :
1. Dapat ilakukan dengan memberi tanda centang pada kolom sesuai hasil
pengamatan
2. Memberi tada silang pada kolom yang tidak sesuai prosedur

REKAPILTULASI HASIL PENGAMATAN

NO

Prosedur

A
B
C

Benar 5 Saat
Benar 6 Langkah
Benar Durasi Waktu
Total

Jumlah
Sampel

Jumlah
Sesuai

Ciwandan,......September 2016
Penilai

(Omah Rohmawati.Amd,kep)