SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

No. Pendaftaran

Alamat

Telepon / Telepon Seluler

Pekerjaan

No. KTP/SIM/Kartu Pelajar

Dengan ini menyatakan

1. dengan sesungguhnya bahwa Rancangan Rumah Sedrhana Sehat Berbasis Lokal yang saya
sampaikan merupakan karya saya sendiri dan bukan hasil penjiplakan atau meniru (plagiat) atau
bertentangan dengan HAKI dan belum pernah diikutsertakan dalam kompetisi lainnya;
2. Saya bersedia menyerahkan hasil karya sebagaimana dimaksud pada point 1 sebagai milik Pusat
Penelitian dan Pengembangan;
3. Jika dikemudian hari pernyataan saya tersebut terbukti tidak benar, maka saya bersedia dituntut
secara hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di Indonesia.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.

.,.2016

Meterai Rp. 6.000,-

()