Anda di halaman 1dari 11

STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI
Nama

: Tn. A

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Usia

: 38 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Jungjang

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan

: Guru

Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal

: 27 Oktober 2015

Tempat

: Poli jiwa RSUD Arjawinangun

II. Keluhan
Utama

: Nyeri perut sejak 1 tahun yang lalu

Tambahan

: Dada sakit & sesak napas

III. Wawancara pskiatrik


Autoanamnesis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Assalamualaikum pak
Perkenalkan nama saya Ardi, nama bapak siapa?
Umur bapak sekarang berapa ?
Agamanya apa pak ?
Pendidikan terakhir apa pak ?
Sekarang pekerjaannya apa pak ?
Aslinya darimana pak ?
Bapak tau sekarang berada dimana ?

Ya, walaikumsallam dok


Nama saya Tn. A dok
38 dok
Islam dok
S1
Guru dok
Jawa dok
Di rumah sakit RSUD

9.
10.

Sama siapa kesini pak ?


Apa keluhan yang membawa bapak kesini ?

arjawinangun dok
Sama istri dan anak dok
Saya merasa sakit perut

11.

Sudah berapa lama bapal merasa seperti itu ?

dok
Sudah 1 tahun ini
1

12.

Sebelumnya pernah berobat ke dokter ?

Sudah dok, saya sudah


berobat sama dr. Hami, dr.

13.

Sudah pernah melakukan pemeriksaan ?

Isma, dr. Sianne


Sudah
banyak

dok,

pemeriksaan cek darah,


rontgen, cek air seni, cek
14.

Lalu hasilnya bagaimana pak ?

saraf dok
Hasilnya normal semua

15.

Lalu apa kesimpulan dari dokternya pak ?

dok
Kata dokter asam lambung
saya

terlalu

banyak

cair

sehingga

seperi ini
Sudah dok,

16.

Lalu sudah diberikan obat oleh dokter ?

tapi

17.

membaik
Apakah rasa sakit yang anda rasakan berkurang Tidak dok, sama saja

18.

setelah minta obat ?


Lalu bagaimana pak ?

dan
sakit
tidak

Iya lalu salah satu dokter


menyarankan saya periksa
ke bagian jantung untuk
periksa EKG dan EEG

19.

Hasilnya bagaimana pak ?

jantung
Detak jantung saya diatas
normal,

tapi

lain-lain

normal dok, lalu saya


disarankan periksa ke poli
20.

Sudah berapa lama bapak periksa di poli jiwa ?

jiwa
Awalnya setelah idul fitri

21.

Lalu apa ada perubahan pak ?

dok
Sebelum ke sini saya sulit
tidur karena rasa sakit ini
dok, tapi setelah diberi
obat disini bawaaanya jadi

ingin

tidur

dok,

tapi

keluhan sakitnya belum


22.

berkurang dok
Sebelum sakit seperti ini apakah bapak sedang Ada dok

23.

ada masalah atau memikirkan suatu hal ?


Apa itu pak ?

Iya jadi sebelumnya asam


lambung saya meningkat,
kata dokter kemungkinan
maag, lalu saya bolakbalik berobat, lama-lama
saya

kepikiran

tentang

biaya yang terus terkuras


24.

Lalu apakah ada masalah lain pak ?

untuk pengobatan dok


Saya juga suka khawatir
anak

ke

saya

kan

hiperaktif dok, nah dia


suka meresahkan temantemannya

seperti

memukul, melempar batu


25.

Apa ada lagi pak ?

dll
Istri

saya

juga

tidak

memenuhi ekspektasi saya


seperti saat awal menikah,
karena

pendekata

juga

tidak terlalu lama dengan


26.
27.

istri
Sudah berapa lama bapak menikah ?
8 tahun dok
Lalu bagaiman hubungan dengan keluarga bapak Masih harmonis
?

dok,

kemarin istri saya habis


kecelakaan dok tangannya
patah,

lalu

semakin

bertambah beban pikiran

saya dimana uang juga


28.

semakin berkurang dok


Lalu sekarang bagaimana masalah-masalah itu ? Alhamdulillah bisa dok,
Apakah bapak bisa mengatasinya ?

saya pikir semua ini sudah

29.
30.

diatur oleh Allah SWT


Apakah dulu bapak pernah sakit seperti ini ?
Belum pernah dok
Saya mau bertanya pak, apakah bapak tau Jokowi dok

31.

presiden kita sekarang siapa ?


Sekarang hari apa ya pak ? Jam brp sekarang Selasa, jam 1 siang dok

32.

pak ?
Lalu, apakah bapak tau persamaan jeruk dan Sama-sama buah dok

33.

apel ?
Kalau ada dompet dijalan apa yang bapak Dikembalikan keorangnya

34.
35.

lakukan ?
dok
Kalau berantem baik tidak pak ?
Tidak dok
Apakah bapak suka mendengar suara-suara atau Tidak dok

36.

bisikan-bisikan ?
Kalau lihat penampakan

37.

bayangan ?
Baiklah pak, kalua begitu apa ada yang ingin Tidak ada dok sepertinya

38.

bapak sampaikan ?
Baik pak kalua begitu sepertinya sudah cukup, Iya dok sama-sama

atau

bayangan- Tidak juga dok

terimakasih ya pak
Kesimpulan Wawancara
Pasien datang dengan keluhan sakit perut, dada sakit & sesak napas selama 1
tahun. Selama setahun ini pasien sudah berobat ke bagian penyakit dalam dengan 4
dokter yang berbeda, lalu setelah dilakukan pemeriksaan, cek darah, rontgen, cek
urin, cek saraf, EEG, semua hasilnya ditemukan normal tidak ada kelainan. Dokter
hanya menyimpulkan bahwa pasien memiliki kelainan pada asam lambungnya.
Dokter akhirnya memberikan obat, namun sampai saat ini keluhan yang dialami
pasien dirasa masih sama dan tidak berkurang. Lalu, dokter spesiallis penyakit dalam
menyarankan agar pasien datang ke bagian jantung. Di bagian jantung dilakukan
pemeriksaan EKG & USG jantung namun tetap tidak ditemukan kelainan,

kesimpulannya hanya detak jantung pasien diatas normal. Lalu pasien disarankan ke
bagian jiwa. Pengobatan di bagian jiwa dimulai 3 bulan yang lalu, setelah diberikan
obat di bagian jiwa pasien yang sebelumnya merasa sulit tidur karena rasa sakit
perutnya, sekarang pasien sudah bisa tidur, namun keluhan sakit perut dan lainnya
tetap tidak berkurang.
Sebelum timbul keluhan seperti ini pasien yang sering bolak-balik berobat ke
RS merasa bahwa keuangannya semakin terkuras dan masalah keuangan ini menjadi
beban pikiran pasien, ditambah lagi anak kedua pasien yang hiperaktif dan sering
melukai dan meresahakan teman-temanya. Pasien menjadi semakin khawatir dan
menambah beban pikiran pasien. Pasien juga mengaku bahwa istri pasien tidak sesuai
seperti yang pasien harapkan seperti awal menikah, pasien telah menikah selama 8
tahun. Ditambah lagi 1 minggu yang lalu istri pasien mengalami kecelakaan dan
mengalami patah tangan dan hal ini semakin menambah lagi beban pikiran pasien.
Namun, pasien merasa bisa mengatasi beban pikirannya, pasien yakin bahwa semua
ini sudah diatur oleh Allah SWT dan pasti ada jalan keluarna.

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Onset

: 1 tahun yang lalu

Faktor presipitasi

: Masalah keuangan, anak pasien yang hiperaktif, istri


pasien habis kecelakan

Faktor stressor

:-

V. RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan.
Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada
gangguan tingkah laku

3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )


Pasien memiliki interaksi dengan teman baik dan bermain secara normal
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien bersekolah hingga S1, hubungan guru dan teman sekolah baik
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Guru
b. Riwayat pernikahan
Menikah
c. Agama
Islam
d. Aktivitas sosial
Aktivitas sesuai dengan usianya
e. Situasi kehidupan sekarang
Tinggal dalam bersama istri dan anaknya yang hiperaktif
f. Riwayat hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
6. Riwayat psikoseksual
Pasien sudah mempunyai seorang anak
7. Riwayat Keluarga
Pasien anak ke 5 dari 6 bersaudara. Riwayat gangguan jiwa pada anggota
keluarga disangkal.
8. Impian
Pasien ingin sukses dan tidak memiliki beban pikiran
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pskiatrik dan terapi
Medis dan terapi

: Belum pernah
: Penyakit lambung, asam lambung yang
meningkat

Penyelahgunaan zat

: Tidak ada

VII. PSIKODINAMIKA
Pra morbid

: berkepribadian wajar, bersosialisasi baik

Durante morbid

: gangguan terjadi sejak 1 tahun yang lalu, karena pasien


memikirkan masalah keuangan akibat pengobatan untuk
penyakit lambungnya

STATUS MENTAL
Bedasarkan pemeriksaan : 26 Oktober 2015
I. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Rapih dapat merawat diri
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Tampak tenang
3. Sikap terhadap pemeriksa
Bersahabat dan kooperatif
II. MOOD DAN AFEK
1. Mood

: Eutimia

2. Afek

: Luas

3. Keserasian Afek

: Serasi

III. PEMBICARAAN
Pembicaraan dengan kecepatan normal dan bicara seperlunya.
IV. PERSEPSI
Halusinasi (-), delusi (-)
V. PIKIRAN
1. Proses Pikir

: Koheren

2. Isi Pikir

: Tidak ada gangguan, waham (-)

VI. SENSORIUM DAN KOGNISI


1. Kesadaran
Composmentis
2. Orientasi dan Memori
a. Waktu

: Baik, menjawab hari apa dengan benar

b. Tempat

: Baik, menjawab dimana dia berada

c. Orang

: Baik, mengenali siapa pemeriksanya

d. Jangka pendek

: Baik, menjawab dengan siapa ke RS

e. Jangka segera

: Baik, menjawab urutan angka yang diperintah

f. Jangka menengah

: Baik, menjawab kejadian beberapa bulan ini

g. Jangka panjang

: Baik, menceritakan semua pengalaman

berobatnya
3. Konsentrasi dan perhatian

Baik, bisa menjawab pertanyaan tanpa adanya pengalihan


4. Kemampuan membaca dan menulis
Baik, membaca dan menulis ANGKAT TANGAN KANAN serta melakukan
dengan sesuai
5. Kemampuan visuospasial
Baik, meniru gambar jam 9 dengan sudut benar
6. Pikiran abstrak
Baik, dalam menjawab persamaan apel dengan jeruk
7. Intelegensia dan kemampuan organisasi
Baik, benar dalam menjawab presiden sekarang adalah Jokowi
8. Kemampuan menolong diri
Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon normal
VII. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain
VIII. DAYA NILAI DAN TILIKAN
1. Daya Nilai Sosial

: Baik, pasien dapat berkomunikasi normal dengan

pemeriksa
2. Uji Daya Nilai

: Baik, pasien memberikan respon dengan keinginan

yang sesuai dan baik


3. Tilikan

: Tilikan derajat 4

IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA


Pasien terlihat jujur dan dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Internus
a. Keadaan Umum

: Baik

b. Kesadaran

: Composmentis

c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah

: 120/80

ii. Nadi

: 80 x/menit

iii. Suhu

: 36,5 C

iv. Respirasi

: 24 x/menit

d. Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Toraks

: Bentuk dan gerak simetris

Jantung

: BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen

: BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (+)

Ekstremitas
Atas

: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),

Bawah

: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. Evaluasi Multiaksial


AKSIS I

: F45.0 Gangguan somatisasi

AKSIS II

: Tidak ada

AKSIS III

: Tidak ada

AKSIS IV

: Masalah ekonomi
Masalah dengan primary support group (keluarga)

AKSIS V

: GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan


dalam fungsi, secara umum masih baik

III. Diagnosis Banding


-

Gangguan hipokondrik
Cemas menyeluruh

IV. Rencana Terapi


1. Psikofarmaka
Clobazam
Amitriptilin
2. Psikoterapi Suportif
Memberikan motivasi kepada pasien dalam menghadapi masalah dan selalu
memberikan dorongan agar hidup lebih baik
V. Prognosis
Ad vitam

: Ad bonam

Ad functionam

: Ad bonam

Ad sanationam

: Ad bonam

Nama pemeriksa

: Ardi Yudha

Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai