I. DATA PRIBADI
Nama
: Tn. A
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Usia
: 38 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Jungjang
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan
: Guru
Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal
: 27 Oktober 2015
Tempat
II. Keluhan
Utama
Tambahan
Assalamualaikum pak
Perkenalkan nama saya Ardi, nama bapak siapa?
Umur bapak sekarang berapa ?
Agamanya apa pak ?
Pendidikan terakhir apa pak ?
Sekarang pekerjaannya apa pak ?
Aslinya darimana pak ?
Bapak tau sekarang berada dimana ?
9.
10.
arjawinangun dok
Sama istri dan anak dok
Saya merasa sakit perut
11.
dok
Sudah 1 tahun ini
1
12.
13.
dok,
saraf dok
Hasilnya normal semua
15.
dok
Kata dokter asam lambung
saya
terlalu
banyak
cair
sehingga
seperi ini
Sudah dok,
16.
tapi
17.
membaik
Apakah rasa sakit yang anda rasakan berkurang Tidak dok, sama saja
18.
dan
sakit
tidak
19.
jantung
Detak jantung saya diatas
normal,
tapi
lain-lain
jiwa
Awalnya setelah idul fitri
21.
dok
Sebelum ke sini saya sulit
tidur karena rasa sakit ini
dok, tapi setelah diberi
obat disini bawaaanya jadi
ingin
tidur
dok,
tapi
berkurang dok
Sebelum sakit seperti ini apakah bapak sedang Ada dok
23.
kepikiran
tentang
ke
saya
kan
seperti
dll
Istri
saya
juga
tidak
pendekata
juga
istri
Sudah berapa lama bapak menikah ?
8 tahun dok
Lalu bagaiman hubungan dengan keluarga bapak Masih harmonis
?
dok,
lalu
semakin
29.
30.
31.
32.
pak ?
Lalu, apakah bapak tau persamaan jeruk dan Sama-sama buah dok
33.
apel ?
Kalau ada dompet dijalan apa yang bapak Dikembalikan keorangnya
34.
35.
lakukan ?
dok
Kalau berantem baik tidak pak ?
Tidak dok
Apakah bapak suka mendengar suara-suara atau Tidak dok
36.
bisikan-bisikan ?
Kalau lihat penampakan
37.
bayangan ?
Baiklah pak, kalua begitu apa ada yang ingin Tidak ada dok sepertinya
38.
bapak sampaikan ?
Baik pak kalua begitu sepertinya sudah cukup, Iya dok sama-sama
atau
terimakasih ya pak
Kesimpulan Wawancara
Pasien datang dengan keluhan sakit perut, dada sakit & sesak napas selama 1
tahun. Selama setahun ini pasien sudah berobat ke bagian penyakit dalam dengan 4
dokter yang berbeda, lalu setelah dilakukan pemeriksaan, cek darah, rontgen, cek
urin, cek saraf, EEG, semua hasilnya ditemukan normal tidak ada kelainan. Dokter
hanya menyimpulkan bahwa pasien memiliki kelainan pada asam lambungnya.
Dokter akhirnya memberikan obat, namun sampai saat ini keluhan yang dialami
pasien dirasa masih sama dan tidak berkurang. Lalu, dokter spesiallis penyakit dalam
menyarankan agar pasien datang ke bagian jantung. Di bagian jantung dilakukan
pemeriksaan EKG & USG jantung namun tetap tidak ditemukan kelainan,
kesimpulannya hanya detak jantung pasien diatas normal. Lalu pasien disarankan ke
bagian jiwa. Pengobatan di bagian jiwa dimulai 3 bulan yang lalu, setelah diberikan
obat di bagian jiwa pasien yang sebelumnya merasa sulit tidur karena rasa sakit
perutnya, sekarang pasien sudah bisa tidur, namun keluhan sakit perut dan lainnya
tetap tidak berkurang.
Sebelum timbul keluhan seperti ini pasien yang sering bolak-balik berobat ke
RS merasa bahwa keuangannya semakin terkuras dan masalah keuangan ini menjadi
beban pikiran pasien, ditambah lagi anak kedua pasien yang hiperaktif dan sering
melukai dan meresahakan teman-temanya. Pasien menjadi semakin khawatir dan
menambah beban pikiran pasien. Pasien juga mengaku bahwa istri pasien tidak sesuai
seperti yang pasien harapkan seperti awal menikah, pasien telah menikah selama 8
tahun. Ditambah lagi 1 minggu yang lalu istri pasien mengalami kecelakaan dan
mengalami patah tangan dan hal ini semakin menambah lagi beban pikiran pasien.
Namun, pasien merasa bisa mengatasi beban pikirannya, pasien yakin bahwa semua
ini sudah diatur oleh Allah SWT dan pasti ada jalan keluarna.
Faktor presipitasi
Faktor stressor
:-
V. RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan.
Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada
gangguan tingkah laku
: Belum pernah
: Penyakit lambung, asam lambung yang
meningkat
Penyelahgunaan zat
: Tidak ada
VII. PSIKODINAMIKA
Pra morbid
Durante morbid
STATUS MENTAL
Bedasarkan pemeriksaan : 26 Oktober 2015
I. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Rapih dapat merawat diri
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Tampak tenang
3. Sikap terhadap pemeriksa
Bersahabat dan kooperatif
II. MOOD DAN AFEK
1. Mood
: Eutimia
2. Afek
: Luas
3. Keserasian Afek
: Serasi
III. PEMBICARAAN
Pembicaraan dengan kecepatan normal dan bicara seperlunya.
IV. PERSEPSI
Halusinasi (-), delusi (-)
V. PIKIRAN
1. Proses Pikir
: Koheren
2. Isi Pikir
b. Tempat
c. Orang
d. Jangka pendek
e. Jangka segera
f. Jangka menengah
g. Jangka panjang
berobatnya
3. Konsentrasi dan perhatian
pemeriksa
2. Uji Daya Nilai
: Tilikan derajat 4
PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Internus
a. Keadaan Umum
: Baik
b. Kesadaran
: Composmentis
c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah
: 120/80
ii. Nadi
: 80 x/menit
iii. Suhu
: 36,5 C
iv. Respirasi
: 24 x/menit
d. Pemeriksaan Fisik
Kepala
: Normocephal
Mata
Toraks
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
Atas
Bawah
AKSIS II
: Tidak ada
AKSIS III
: Tidak ada
AKSIS IV
: Masalah ekonomi
Masalah dengan primary support group (keluarga)
AKSIS V
Gangguan hipokondrik
Cemas menyeluruh
: Ad bonam
Ad functionam
: Ad bonam
Ad sanationam
: Ad bonam
Nama pemeriksa
: Ardi Yudha
Tanda Tangan