Anda di halaman 1dari 2

PT.

MEDAN SUGAR INDUSTRY

SURAT IJIN MENGGUNAKAN MESIN, PERALATAN ATAU


PESAWAT MILIK PT. MSI
Untuk pihak ke tiga/ kontraktor/vendor

PERUSAHAAN PELAKSANA PEKERJAAN (Pemohon Ijin) :


PENANGGUNG JAWAB DI LAPANGAN
ALAMAT PERUSAHAAN PELAKSANA PEKERJAAN
Phone
:
WORK ORDER :

Emergency (24 hour)

Doc.No
Revision
Tanggal Efektif
Halaman

FRM/HSE/26
0
14 Agustus 2015
1/1

:
:
:

LEMBAR DATA MESIN, PERALATAN ATAU EQUIPMENT YANG DIPINJAMKAN UNTUK DIOPERASIKAN OLEH PEM
NAMA MESIN/ PERALATAN

KONDISI

R
R
R
R
R
R
R
LEMBAR DATA LAPANGAN/Field Administration
Nama Karyawan kontraktor yang mengoperasikan :
Estimasi lamanya waktu pemakaian
:
APD (Alat Pelindung Diri) yang diharuskan :
Hard helmet & safety shoes
Safety belt
Kacamata (gogles)
PERINGATAN :
1
2
3
4

Masker/respirator
Gloves

Tidak diperkenankan mempergunakan peralatan, mesin dan fasilitas PT. MSI lainnya tanpa ijin tertulis dari kepala d
Gunakan selalu APD (Alat Pelindung Diri) anda selama berada dan atau bekerja di lokasi pabrik PT. MSI
Dilarang merokok, kecuali pada tempat yang sudah disediakan

Segala kerusakan yang timbul, baik terhadap mesin, peralatan atau pesawat yang sedang dipinjamkan maupun ker
segala sesuatunya yang merupakan milik PT. MSI sebagai akibat dari pengoperasian mesin, peralatan atau pesawat
dipinjamkan di atas akan diperbaiki atau diganti oleh pihak pemohon ijin.
5 Patuhi peraturan keselamatan yang berlaku di lingkungan pabrik PT. MSI

Segi pemohon ijin


Saya telah meneliti isi "SURAT IJIN MENGGUNAKAN MESIN,
PERALATAN ATAU PESAWAT MILIK PT. MSI" di atas dan
menyatakan bahwa tindakan pencegahan kecelakaan akan
saya utamakan. Dan saya bertanggung jawab penuh atas
resiko yang timbul akibat dari tindakan yang saya dan atau
bawahan saya lakukan.
Medan,
Pemohon ijin,

(........................)
PT/CV.

Segi pemberi ijin


Masa berlaku ijin :
Dari tanggal :

s/d

Jam kerja
Medan,
Pemberi ijin,

(...............................)
Pemilik area
PT. MEDAN SUGAR INDUSTRY

Surat Ijin Bekerja ini harus dikembalikan ke pemilik area setelah masa berlaku habis
Lembar 1 : Pemohon Ijin
Lembar 2 : Divisi Pemberi Ijin

n
Efektif
n

FRM/HSE/26
0
14 Agustus 2015
1/1

Phone :
Phone :

IOPERASIKAN OLEH PEMOHON IJIN


CATATAN

(data personal terlampir)

pa ijin tertulis dari kepala divisi terkait


pabrik PT. MSI

g dipinjamkan maupun kerusakan terhadap


in, peralatan atau pesawat yang

pemberi ijin

...................)

N SUGAR INDUSTRY

aku habis
i Pemberi Ijin

MSI