ANNEX II

LIST OF AUDITED DOCUMENTS (IN BAHASA INDONESIA)

DAFTAR DOKUMEN PERKEBUNAN

Pada dasarnya, dokumen-dokumen berikut dapat diperoleh melalui perusahaan. Demi

mendapatkan data yang lengkap, dianjurkan pula untuk menghubungi lembaga-lembaga di
bawah ini untuk mendapatkan data lebih lanjut. Dokumen-dokumen berikut didasarkan pada
Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2004 tentang Perkebunan dan Peraturan Menteri Pertanian
Nomor 26/Permentan/OT.140/2/2007 Tahun 2007 tentang Pedoman Perizinan Usaha
Perkebunan.

No.
1.

Dokumen
Akta Pendirian Perusahaan

2.

Anggaran Dasar perusahaan dan

seluruh perubahannya

3.
4.

7.

Nomor Pokok Wajib Pajak

Pengukuhan Pengusaha Kena
Pajak
Surat Keterangan Terdaftar
Surat Keterangan Domisili
Perusahaan
Surat Izin Usaha Perdagangan

8.

Tanda Daftar Perusahaan

9.
10.

Daftar aset
Laporan keuangan tahunan
perusahaan
Sertifikat tanah dan bangunan
Peta perkebunan

5.
6.

11.
12.
13.
14.
15.

Lembaga
- Kemenhukham
- Sisminbakum
- Percetakan Negara
- Kemenhukham
- Sisminbakum
- Percetakan Negara
Dinas Pajak
Dinas Pajak
Dinas Pajak
Kecamatan
Dinas Perindustrian dan
Perdagangan
Dinas Perindustrian dan
Perdagangan
Perusahaan
Perusahaan

BPN
- Kementan
- Dinas Pertanian
Peta penunjukkan dan/atau
- Baplan
penetapan kawasan hutan
- Dinas Kehutanan
Peta RTRW
- Pemda
- Kementerian PU
Rekomendasi pelepasan kawasan Pemda
1

Keterangan

24.

hutan oleh kepala daerah

Rekomendasi pertimbangan
teknis kesediaan lahan
kehutanan dari Dinas Kehutanan
Surat Keputusan Persetujuan
Prinsip Pelepasan Kawasan
Hutan
Berita Acara Tata Batas
Surat Keputusan Pelepasan
Kawasan Hutan
Sertifikat HGU
Surat Keputusan Izin Lokasi
Bukti perolehan lahan
Pernyataan kesanggupan
memenuhi peraturan perundangundangan terkait pelepasan
kawasan hutan
Izin Usaha Perkebunan

25.
26.

Laporan kegiatan tiap semester

AMDAL/UKL-UPL

27.

Surat persetujuan
AMDAL/UKL-UPL dari Komisi
AMDAL
Rekomendasi dukungan
melakukan perkebunan dari
kepala daerah
Rekomendasi Dinas Perkebunan
Pernyataan perusahaan bahwa
kepemilikan lahan tidak
melebihi batas maksimal
Rekomendasi kesesuaian dengan
RTRW
Rencana kerja usaha perkebunan
Pernyataan kesanggupan
memiliki sarana, prasarana, dan
sistem pengendalian OPT
Pernyataan kesanggupan
memiliki sarana, prasarana, dan
sistem membuka lahan tanpa
membakar
Pernyataan untuk membangun
kebun masyarakat
Pernyataan kesediaan melakukan
kemitraan

16.

17.

18.
19.
20.
21.
22.
23.

28.

29.
30.

31.
32.
33.

34.

35.
36.

Dinas Kehutanan

Kemenhut

Kemenhut
Kemenhut
BPN
Pemda
Perusahaan
Kemenhut

- Pemda
- Kementan
Perusahaan
- Komisi AMDAL
- KLH
- Komisi AMDAL
- KLH
Pemda

Dinas Perkebunan
Kementan

Pemda
Pemda
Kementan

Kementan

Kementan
Kementan
2

Termasuk
Surat
Keputusan AMDAL

37.
38.

39.
40.
41.
42.

Izin lain yang terdapat di atas

lahan yang sama
Klaim masyarakat atas lahan
tersebut serta bukti
pendukungnya (bila ada)
Klaim wilayah adat (bila ada)
Bukti pembayaran pajak
Perjanjian kebun masyarakat
Perjanjian kemitraan

Pemda
Pemda

Pemda
Dinas Pajak
Perusahaan
Perusahaan

DAFTAR DOKUMEN PERTAMBANGAN

Pada dasarnya, dokumen-dokumen berikut dapat diperoleh melalui perusahaan. Demi

mendapatkan data yang lengkap, dianjurkan pula untuk menghubungi lembaga-lembaga di
bawah ini untuk mendapatkan data lebih lanjut. Dokumen-dokumen berikut didasarkan pada
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1967 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Pertambangan dan
Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 145K/29/MEM/2000 tentang
Pedoman Teknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di Bidang Pertambangan Umum. Khusus
untuk izin yang terbit setelah 1 Mei 2010, dokumen-dokumen didasarkan pada Undang-Undang
Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara dan Peraturan Pemerintah
Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan
Batubara.

A. Izin yang terbit sebelum 1 Mei 2010

No.
1.

Dokumen
Surat permohonan Kuasa
Pertambangan

2.

Kuasa Pertambangan

3.

Surat Keputusan Pencadangan

Wilayah
Peta wilayah
Akta Pendirian Perusahaan

4.
5.

6.

7.
8.
9.

Lembaga
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- KemESDM
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- KemESDM
Pemda

Dinas Pertambangan
- Kemenhukham
- Sisminbakum
- Percetakan negara
- Pemda
- Dinas Pertambangan
Anggaran Dasar perusahaan dan - Kemenhukham
- Sisminbakum
seluruh perubahannya
- Percetakan negara
- Pemda
- Dinas Pertambangan
Tanda bukti penyetoran uang
- Dinas Pertambangan
jaminan kesungguhan
- Pemda
Laporan keuangan perusahaan
Perusahaan
Laporan kegiatan penyelidikan
- Dinas Pertambangan
4

Keterangan
Untuk semua tingkat KP

Untuk semua tingkat KP

Meliputi
peta
pencadangan wilayah

Untuk KP Penyelidikan
Umum
Untuk perpanjangan KP

umum

- Pemda
- KemESDM

10.

Rencana Kerja dan Biaya

11.

Tanda bukti pelunasan iuran

tetap
Laporan Kegiatan Eksplorasi

- Dinas Pertambangan
- Pemda
- KemESDM
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- KemESDM

12.

13.

Surat Keputusan Kuasa

Pertambangan

14.

17.

Bukti pelunasan iuran

eksploitasi
Peta rencana tambang
percobaan
Rencana tujuan, jumlah dan
kualitas pengiriman contoh
AMDAL/UKL-UPL

18.

Laporan Studi Kelayakan

19.

Laporan akhir kegiatan

eksploitasi
Laporan pelaksanaan
pengelolaan lingkungan
Surat pernyataan pemegang KP
Berita acara serah terima
Alasan perubahan batas dan
luas wilayah

15.
16.

20.
21.
22.
23.

24.

Peta penunjukkan dan/atau

penetapan kawasan hutan

25.

Surat persetujuan prinsip

pinjam pakai

26.

Berita acara tata batas

- Dinas Pertambangan
- Pemda
- KemESDM
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- Komisi AMDAL
- KLH
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- Dinas Pertambangan
- Pemda
Pemda
Pemda
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- KemESDM
- Pemda
- Dinas Pertambangan
- Dinas Kehutanan
- Kemenhut
- Pemda
- Dinas Pertambangan
- Dinas Kehutanan
- Kemenhut
- Pemda
5

Penyelidikan Umum dan

permohonan
KP
Eksplorasi

Untuk perpanjangan KP
Eksplorasi
dan
peningkatan ke KP
Eksploitasi
Seluruh tingkat KP yang
dimiliki

Untuk Izin Pengiriman

Contoh Ruah
Untuk Izin Pengiriman
Contoh Ruah
Termasuk
Surat
Keputusan AMDAL

Untuk peningkatan dari

KP Eksplorasi ke KP
Eksploitasi
Untuk perpanjangan KP
Eksploitasi
Untuk perpanjangan KP
Eksploitasi
Untuk pemindahan KP
Untuk pemindahan KP
Untuk batas dan luas
wilayah

27.

Izin Pinjam Pakai

28.
29.
30.

Surat Keputusan Izin Lokasi

Bukti perolehan lahan
Pengukuhan Pengusaha Kena
Pajak

31.

Surat Keterangan Terdaftar

32.

Surat Izin Usaha Perdagangan

33.
34.

Izin Prinsip
Tanda Daftar Perusahaan

35.

Sertifikat tanah dan bangunan

36.

Peta RTRWP dan RTRW

Kabupaten/Kota
Daftar aset perusahaan
Izin lain yang terdapat di atas
lahan yang sama
Klaim masyarakat atas lahan
tersebut serta bukti
pendukungnya (bila ada)
Klaim wilayah adat (bila ada)
Bukti pembayaran pajak
Surat penyesuaian Kuasa
Pertambangan menjadi Izin
Usaha Pertambangan
Sertifikat clean & clear dari
Dirjen Minerbapum

37.
38.
39.

40.
41.
42.

43.

- Dinas Pertambangan
- Dinas Kehutanan
- Kemenhut
- Pemda
- Dinas Pertambangan
- Dinas Kehutanan
- Kemenhut
Pemda
Perusahaan
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- Dinas Pajak
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- Dinas Pajak
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- Dinas Perindustrian dan
Perdagangan
BKPM
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- Dinas Perindustrian dan
Perdagangan
- BPN
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- Kementerian PU
Perusahaan
Pemda
- Pemda
- Perusahaan
- BPN
Pemda
Dinas Pajak
Pemda

Dirjen Minerbapum

Untuk perusahaan asing

B. Izin yang terbit setelah 1 Mei 2010

No.
1.

2.
3.

Dokumen
Surat permohonan IUP
Eksplorasi/Operasi Produksi
Rekomendasi pemberi izin untuk
memohon IUP
Direksi dan Daftar Pemegang
Saham

4.

Surat Keterangan Domisili

Perusahaan

5.
6.

Profil perusahaan
Anggaran Dasar perusahaan dan
segala perubahannya

7.
8.

9.

Nomor Pokok Wajib Pajak

CV dan sertifikat keahlian di
bidang pertambangan dan/geologi
dengan pengalaman minimal 3
tahun
Peta WIUP

10.
11.

Peta wilayah
Laporan eksplorasi

12.
13.

Laporan studi kelayakan

Rencana reklamasi dan pascatambang
Bukti penempatan dana jaminan
reklamasi dan pasca-tambang
Rencana Kerja dan Anggaran
Bulanan
Persetujuan Rencana Kerja dan
Biaya
Rencana investasi
Rencana pengembangan dan
pemberdayaan masyarakat sekitar
Laporan pelaksanaan
pengembangan dan

14.
15.
16.
17.
18.
19.

Lembaga
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- KemESDM
Pemda

Keterangan

- Kemenhukham
- Sisminbakum
- Percetakan negara
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- KemESDM
- Kecamatan
- Dinas Pertambangan
- Perusahaan
Perusahaan
- Kemenhukham
- Sisminbakum
- Percetakan negara
Dinas Pajak
- Perusahaan
- Dinas Pertambangan
- KemESDM
KemESDM
KemESDM
- Pemda
- KemESDM
Pemda
- Pemda
- KemESDM
Pemda
- Pemda
- KemESDM
Pemda
Pemda
Pemda
Pemda
7

Hanya
untuk
Eksplorasi

IUP

20.
21.
22.

23.

24.

25.

26.
27.
28.
29.

30.
31.
32.
33.
34.

35.
36.

pemberdayaan masyarakat sekitar

Rencana pengolahan dan
pemurnian dalam negeri
Rencana fasilitas dan
pengembangan infrastruktur
Pernyataan kepatuhan terhadap
peraturan perundang-undangan
lingkungan hidup
Persetujuan dokumen lingkungan
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Bukti penempatan jaminan
kesungguhan pelaksanaan
eksplorasi
Bukti pembayaran harga nilai
kompensasi data informasi hasil
tender WIUP sesuai dengan harga
tender atau bukti pembayaran
biaya penyediaan wilayah dan
pembayaran pencetakkan peta
untuk WIUP non-logam/batuan
terkait permohonan wilayah
Laporan keuangan terakhir yang
diaudit oleh akuntan publik
Laporan kegiatan triwulanan
Bukti pembayaran iuran tetap
Bukti pembayaran pengganti
investasi sesuai dengan
penawaran tender untuk
pemenang tender WIUP
Laporan pematokan batas wilayah
IUP Operasi Produksi
Laporan produksi dan pemasaran

Pemda
- Pemda
- KemESDM
- Pemda
- KemESDM
- Komisi AMDAL
- Pemda
- KemESDM
Pemda

Pemda

Hanya
untuk
Operasi Produksi

IUP

Hanya
untuk
Eksplorasi

IUP

Hanya
untuk
Eksplorasi

IUP

Hanya
untuk
Operasi Produksi

IUP

Hanya
untuk
Operasi Produksi
Hanya
untuk
Operasi Produksi
Hanya
untuk
Operasi Produksi

IUP

Perusahaan
Pemda
Pemda
Pemda

Pemda
Pemda

Rencana Kerja Tahunan Teknis

dan Lingkungan
Bukti pembayaran royalti
Rencana Penutupan Tambang

Pemda

Persetujuan Menteri ESDM atas

kontrak penjualan jangka panjang
Akta Pendirian Perusahaan

KemESDM

Pemda
Pemda

- Kemenhukham
- Sisminbakum
- Percetakan negara
8

IUP
IUP

Hanya
untuk
IUP
Operasi Produksi, 2
tahun sebelum kegiatan
berakhir
Hanya
untuk
IUP
Operasi Produksi

37.
38.
39.

Pengukuhan Pengusaha Kena

Pajak
Surat Keterangan Terdaftar
Surat Izin Usaha Perdagangan

40.
41.

Izin Prinsip
Tanda Daftar Perusahaan

42.

Sertifikat tanah dan bangunan

43.

Izin Usaha Pertambangan

Eksplorasi / Operasi Produksi
Sertifikat clean & clear atas IUP
Surat pernyataan dari
Bupati/Walikota/Gubernur bahwa
IUP telah ditembuskan
Peta Pertambangan

44.
45.

46.
47.

49.

Peta penunjukkan dan/atau

penetapan kawasan hutan
Peta RTRWP & RTRW
Kabupaten/Kota
AMDAL/UKL-UPL

50.

Izin Pinjam Pakai

51.

Surat Persetujuan Prinsip Pinjam

Pakai

52.

Berita Acara Tata Batas

53.

Rekomendasi
Gubernur/Bupati/Walikota untuk
pinjam pakai kawasan hutan

48.

- Pemda
- Dinas Pertambangan
Dinas Pajak
Dinas Pajak
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- Dinas Perindustrian dan
Perdagangan
BKPM
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- Dinas Perindustrian dan
Perdagangan
- BPN
- Dinas Pertambangan
- Pemda
- KemESDM
Dirjen Minerbapum
- Pemda
- Dirjen Minerbapum
- Kementan
- Dinas Pertanian
- Baplan
- Dinas Kehutanan
- Pemda
- Kementerian PU
- Komisi AMDAL
- KLH
- Pemda
- Dinas Pertambangan
- Dinas Kehutanan
- Kemenhut
- Pemda
- Dinas Pertambangan
- Dinas Kehutanan
- Kemenhut
- Pemda
- Dinas Pertambangan
- Dinas Kehutanan
- Kemenhut
- Pemda
- Dinas Pertambangan
- Dinas Kehutanan
- Pemda
9

Untuk perusahaan asing

Termasuk
Surat
Keputusan AMDAL

54.

55.

56.
57.

58.
59.
60.
61.
62.

63.
64.

Pernyataan bermaterai yang

memuat kesanggupan memenuhi
seluruh kewajiban dan
menganggung biaya terkait
permohonan, seluruh dokumen
terlampir adalah sah, dan belum
melakukan kegiatan di lapangan
dan tidak akan melakukan
kegiatan sebelum ada izin dari
Menteri
Pertimbangan teknis Kepala
Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota
di bidang Kehutanan dan Kepala
Balai Pemantapan Kawasan
Hutan setempat
Rencana kerja penggunaan
kawasan hutan
Pertimbangan teknis Direktur
Jenderal Minerbapum untuk
KemESDM
Surat Keputusan Izin Lokasi
Bukti perolehan lahan
Daftar aset perusahaan
Izin lain yang terdapat di atas
lahan yang sama
Klaim masyarakat atas lahan
tersebut serta bukti
pendukungnya (bila ada)
Klaim wilayah adat (bila ada)
Bukti Pembayaran Pajak

Kemenhut

- Dinas Kehutanan
- BPKH V

Kemenhut
- Dirjen Minerbapum
- KemESDM
Pemda
Perusahaan
Perusahaan
Pemda
Pemda

Pemda
Dinas Pajak

10

DAFTAR DOKUMEN KEHUTANAN (IUPHHK-HA & IUPHHK-HT)

Pada dasarnya, dokumen-dokumen berikut dapat diperoleh melalui perusahaan. Demi

mendapatkan data yang lengkap, dianjurkan pula untuk menghubungi lembaga-lembaga di
bawah ini untuk mendapatkan data lebih lanjut. Dokumen-dokumen berikut didasarkan pada
Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1999 tentang Kehutanan, Peraturan Pemerintah Nomor 6
Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, Serta Pemanfaatan
Hutan, sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 2008, dan Peraturan
Menteri Kehutanan Nomor P.05/Menhut-II/2004 tentang Pemberian Izin Usaha Pemanfaatan
Hasil Hutan Kayu Pada Hutan Tanaman Melalui Penawaran Dalam Pelelangan sebagaimana
dicabut dan digantikan oleh Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.20/Menhut-II/2007 tentang
Tata Cara Pemberian Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Dalam Hutan Alam Pada Hutan
Produksi Melalui Permohonan.

No.
Dokumen
1. Akta Pendirian Perusahaan

5.
6.

Nomor Pokok Wajib Pajak

Surat Keterangan Domisili
Perusahaan

7.

Surat Permohonan

Lembaga
- Kemenhukham
- Sisminbakum
- Percetakan negara
- Pemda
- Kemenhukham
- Sisminbakum
- Percetakan negara
- Pemda
Badan Koordinasi
Penanaman Modal
- Kecamatan
- Perusahaan
Dinas Pajak
- Pemda
- Dinas Perindustrian
dan Perdagangan
Kemhut

8.

Surat Penawaran

Kemhut

9.

Proposal teknis

Kemhut

10.
11.

Peta HPH
Rekomendasi

Kemhut
Pemda

2.

Anggaran Dasar perusahaan dan

seluruh perubahannya

3.

Persetujuan prinsip Badan

Koordinasi Penanaman Modal
Surat Izin Usaha Perdagangan

4.

11

Keterangan

Untuk perusahaan dengan

modal asing

Untuk IUPHHK yang

melalui permohonan
Untuk IUPHHK yang
melalui pelelangan
Untuk IUPHHK yang
melalui pelelangan

20.
21.
22.
23.

Gubernur/Bupati/Walikota
Pertimbangan teknis Kepala Dinas
Kehutanan
Provinsi/Kabupaten/Kota
Pertimbangan teknis Kepala Balai
Pemantapan Kawasan Hutan
Surat Keputusan IUPHHK
Bukti pelunasan Iuran Hak
Pengusahaan Hutan
Bukti penempatan Provisi Sumber
Daya Hutan
Bukti penempatan Dana Reboisasi
Bukti penempatan Dana Jaminan
Kinerja Hak Pengusahaan Hutan
Bukti penempatan dana investasi
biaya pelestarian hutan
Rencana Kerja Pengusahaan Hutan
Rencana Kerja Lima Tahun
Rencana Kerja Tahunan
AMDAL/UKL-UPL

24.

Kerangka Acuan ANDAL

25.
26.

Berita Acara Tata Batas

Persetujuan pemindahtanganan izin

27.
28.

Laporan kegiatan berkala

Laporan tata usaha, pengukuran,
dan pengujian hasil hutan
Rencana pembangunan wilayah

12.

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

29.

Dinas Kehutanan

Balai Pemantapan
Kawasan Hutan
Kemhut
Perusahaan
Perushaan
Perusahaan
Perusahaan
Perusahaan
Kemhut
Kemhut
Kemhut
- Komisi AMDAL
- KLH
- Komisi AMDAL
- KLH
Kemhut
Kemhut

Kemhut
Kemhut
Kemhut

12

Apabila perusahaan
mengalami perubahan
pemegang saham