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Patologa Mdica | Laura Gonzlez Amador

Tema 15: Cncer de pulmn.


1. INTRODUCCIN.
El cncer de pulmn es importante por su elevada morbimortalidad.
Es la primera causa de muerte por cncer; no es el tumor ms
frecuente pero s el ms mortal. Es un problema de salud pblica hoy
da. Algunas cifras anuales son:
-

Casos incidentes: 12,4 millones.


Defunciones: 7,6 millones.
Casos prevalentes: 28 millones a 5 aos a nivel mundial. Los
pacientes que se curan conforman los casos prevalentes.

Hay diferencias geogrficas notables con respecto a la incidencia y


prevalencia de cncer. Los ms prevalentes son los pases en
desarrollo. Existen marcadas diferencias geogrficas que ayudan a
formular hiptesis de investigacin analtica para identificar factores
etiolgicos y pronsticos.
-

de casos incidentes y 1/3 defunciones en pases


desarrollados, con altos ingresos (RNC mayor a 9300$).
de casos incidentes y 2/3 defunciones en pases en desarrollo
con ingresos medios o bajos (RNC menor 765$)

1.1.

FACTORES PREDISPONENTES O CAUSALES.

1. Tabaquismo activo y pasivo. Tabaco no fumado. Es el factor


ms importante con diferencia. Muchos tumores tienen
vinculacin con el tabaquismo como son tambin el cncer de
vejiga, de esfago
2. Infecciones crnicas.
3. Consumo de bebidas alcohlicas.
4. Factores reproductivos, hormonas endgenas y exgenas.
5. Dieta, obesidad y actividad fsica.
6. Radiaciones ionizantes, luz visible, radiacin ultravioleta.
7. Radiacin electromagntica.
8. Exposiciones ocupacionales y contaminacin ambiental.
9. Susceptibilidad gentica.
10.
Causas mdicas e iatrognicas.
Existen diferencias raciales y tnicas. Los varones de etnia negra
parecen tener un riesgo mayor para desarrollar un cncer de pulmn
que los varones caucsicos para un mismo grado de tabaquismo.
A continuacin vamos a explicar los factores etiolgicos del cncer de
pulmn (AADIDO):

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A. Agentes cancergenos
a) Tabaco. El humo de tabaco es el principal factor de
riesgo para el cncer de pulmn y se estima que es
responsable del 90% de los casos. El humo del tabaco
contiene 4000 sustancias qumicas diferentes, con un
mnimo de 40 componentes con potencial cancergeno
demostrado. El 80-90% pacientes con cncer de pulmn
son ex o fumadores.
Los fumadores activos presenta un riesgo 20 veces
mayor de desarrollar cncer de pulmn, y los
exfumadores
un riesgo 9 veces mayor. Los
fumadores pasivos tienen un riesgo aumentado
x15 veces.
Existe una relacin dosis-respuesta: el riesgo de
desarrollar cncer de pulmn aumenta con el
nmero de cigarrillos al da, el nmero de cigarrillos
que se fuma, la edad de inicio del tabaquismo, el
grado e intensidad de las inhalaciones, el contenido
en alquitrn y nicotina y el uso de cigarrillos sin
filtro
40 cigarrillos: riesgo multiplicado x 60-70 en
relacin a un no fumador.
La EPOC aumenta el riesgo de cncer de pulmn, y
recordemos que en su desarrollo el tabaco tambin
es fundamental.
Efectos del consumo de tabaco:
- Impotencia.
- Hijos con menos peso si la madre es
fumadora.
- Neumona y bronquitis.
- Deterioro de la piel.
- Envejecimiento prematuro.
b) Contaminantes laborales
Exposicin
laboral
a
asbestos/arsnico/nquel/cromo/gas mostaza. La
exposicin al asbesto es el factor de riesgo laboral
ms frecuente asociado a cncer de pulmn y se
calcula que es el responsable de alrededor de 3-4%
de los casos.
Biclorometil ter/HC policclicos aromticos.
Radiaciones ionizantes (Hiroshima).
Radn en minas, uranio y casa.

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c) Contaminantes ambientales: polucin atmosfrica.
Existe una diferencia pequea pero consistente en la
incidencia y mortalidad por cncer de pulmn entre reas
urbanas y rurales, lo que sugiere que la polucin
atmosfrica podra desempear un papel carcinognico
en zonas urbanas densamente pobladas.
B. Dieta: baja ingesta en frutas y vegetales? Se ha sugerido que
dietas ricas en antioxidantes podran prevenir el cncer de
pulmn al evitar la lesin exudativa del DNA celular. Existe
evidencia epidemiolgica de que la ingesta de frutas y,
especialmente, vegetales disminuye el riesgo de desarrollar
cncer de pulmn. Sin embargo, estudios recientes no solo no
han podido demostrar un efecto beneficioso en la
administracin de suplementos de b-carotenos en la dieta, sino
que su uso regular podra incrementar el riesgo de cncer de
pulmn en los fumadores.
C. Lesiones pulmonares previas: Tuberculosis, fibrosis y EPOC
se asocian a un riesgo incrementado de desarrollar cncer de
pulmn.
D. Etnia: los varones de etnia negra parecen tener un riesgo
mayor que los varones caucsicos para un mismo grado de
tabaquismo.
E. Herencia familiar: RB, p53, Chips, SNPs (T790M). Las
personas con mutaciones hereditarias en los genes RB (sujetos
con
retinoblastoma
que
alcanzan
la
vida
adulta)
y p53 (sndrome de Li-Fraumeni) a veces desarrollan cncer de
pulmn. Posiblemente una rara mutacin en la lnea germinal
(T790M) que comprende al receptor del factor de crecimiento
epidrmico (EGFR) est vinculada con la susceptibilidad de
padecer cncer de pulmn entre quienes nunca fumaron.
F. Predisposicin / > 10 lesiones genticas: se deben producir
mutaciones en ms de 10 localizaciones genticas. En el futuro
se podrn saber las personas que estn predispuestas al cncer
de pulmn sabiendo sus genes dominantes y supresores.
Actualmente no existen criterios moleculares para seleccionar
pacientes que justifiquen la prctica de regmenes de deteccin
ms intensos o plantear estrategias quimiopreventivas
especficas.
a) Familiares de 1 grado con cncer de pulmn:
multiplica x2-3 el riesgo de padecerlo. Los parientes no
fumadores de individuos con cncer de pulmn tienen
una riesgo 2 o 3 veces superior que los individuos no
fumadores sin antecedentes familiares.
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b) Activacin oncogenes dominantes. Pasan muchos
aos desde que se inicia el mecanismo del cncer hasta
que da la cara.
- Mutacin K-ras. Es uno de los tres oncogenes que
codifican la protena p21, la cual es esencial para la
transduccin de seales de crecimiento a travs de
la membrana celular. Un 30% de los casos de
adenocarcinoma muestra una mutacin de este
oncogn dominante y su presencia parece
relacionarse con el tabaquismo y tener significacin
pronstica.
- c-n.
- L-myc. La expresin aberrante de este oncogn
representa una de las alteraciones frecuentes en el
cncer de pulmn en el carcinoma de clulas
pequeas.
c) Inactivacin genes supresores:
- Prdidas de alelos p53. La mutacin del gen
supresor tumoral p53, situado en el brazo corto del
cromosoma 17, es la alteracin gentica ms
frecuente en el cncer de pulmn. La mutacin de
este gen impide el correcto control de crecimiento y
divisin celulares favoreciendo el desarrollo de
carcinomas.
- rb.
d) Mujeres ms riesgo (se multiplica x1.5). Para un mismo
nivel de exposicin al tabaco, las mujeres tienen un
riesgo mayor que los varones. Las mujeres son ms
sensibles a los efectos del alcohol y del tabaco.
Como hemos comentado, el tabaco es el principal factor de
riesgo. Por este motivo, en una buena historia clnica debe constar el
hbito tabquico. Para expresarlo, nos servimos de los siguientes
conceptos y definiciones:
-

Cantidad: N cigarrillos/ 20 multiplicado por el nmero de


aos fumados.
Fumador: incluye a los fumadores habituales o espordicos
de 1 cigarrillo/da.
Fumador severo >20 cigarrillos/da.
Fumador moderado: de 10 -20 cigarrillos/da.
Fumador ligero < 10 cigarrillos/da.
Ex fumado: No ha fumado en un ao.
Fumador pasivo: l no fuma pero su entorno

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1.2.
EPIDEMIOLOGA:
INCIDENCIA
PREVALENCIA.

En este grfico tenemos expuesto


la morbi-mortalidad por cncer
en la UE: La barra en rojo indica la
incidencia y en azul la mortalidad.
El cncer de pulmn tiene una gran
incidencia
a
nivel
Europeo:
incidencia importante detrs del
cncer de prstata en hombres.
Adems si nos fijamos en la
mortalidad, prcticamente va emparejada con la incidencia (cncer
asociado a una elevadsima mortalidad). En mujeres la incidencia es
menor pero hoy da la incidencia en mujeres es mayor que en el
hombre debido al aumento de la incidencia en el hbito tabquico.
Hace algunas dcadas esto no era as, el cncer de pulmn en la
mujer era excepcional.
En esta tabla tenemos las cinco localizaciones de cncer ms
frecuente en Espaa (2012): El cncer ms frecuente en varones
es el de prstata y en mujeres es el de mama. Sin embargo, si
fusionamos ambos sexos, el cncer ms frecuente es el colorrectal. El
cncer de pulmn ocupara el segundo puesto en varones y el cuarto
puesto en mujeres.
De forma ms grfica, tenemos remarcado en azul la incidencia y
mortalidad del cncer de pulmn: 27 mil casos incidentes y 21 mil
casos fallecen. Por tanto, se refleja cmo el 80% de los casos de
pulmn va a llegar al fallecimiento. En resumen, es una enfermedad
letal en comparacin con los otros cnceres como por ejemplo en el
caso del cncer de mama, la mayora de las mujeres diagnosticadas
se van a curar.
La prevalencia (n de pacientes curados de cncer) del cncer de
pulmn
es
baja
debido
a
la
mortalidad
de este
tipo
de
cncer.

1.3.
G

CARCIN
ENOS EN
TABACO.
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El tabaco es la primera causa etiolgica del cncer de pulmn. El
subtipo adenocarcinoma tiene una menor relacin con el tabaquismo
en comparacin con los otros subtipos pero tambin est relacionado
con el mismo.
Las sustancias qumicas que estn en el humo del tabaco y pueden
causar cncer son las siguientes expuestas en la imagen:
1.4.

FACTORES ETIOLGICOS.

Los factores etiolgicos son los siguientes:


El consumo de tabaco es el ms importante: contribuye a la
aparicin del 80- 90% de los casos de cncer de pulmn en hombres
y del 55-80% de los casos en las mujeres;
La exposicin ocupacional a diferentes sustancias como el
arsnico, el asbesto, los hidrocarburos aromticos policclicos, etc,
explicara el 18% de los casos en hombres y menos del 1% en
mujeres.
Otros factores de riesgo reconocidos son las radiaciones ionizantes,
la contaminacin atmosfrica y la menor ingesta de vegetales y frutas
frescas, probablemente reflejando el efecto de los agentes
antioxidantes contenidos en estos alimentos. Cada vez se le da ms
importancia a los hbitos dietticos pero el vnculo entre hbito
diettico y cncer es de difcil estudio. Probablemente est
relacionado con el efecto antioxidante que puedan tener
determinados alimentos como frutas y verduras.
El tabaco produce mutaciones en las clulas epiteliales y alveolares
del pulmn pero tambin produce inflamacin crnica que puede
desembocar en el cncer. Por tanto, cualquiera de los factores
antiinflamatorios o antioxidantes son adecuados en la no aparicin de
este tipo de cncer.

2. ANATOMA

PATOLGICA:
CLASIFICACIN
HISTOLGICA CNCER DE PULMN SEGN LA
OMS.
Displasia/carcinoma in situ.
Carcinoma de clulas escamosas.
Adenocarcinoma.
o Adenocarcinoma acinar.
o Adenocarcinoma papilar.
o Carcinoma bronquioalveolar.
o Carcinoma slido con formacin de mucina.
Carcinoma de clulas grandes.
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o Carcinoma de clulas gigantes.
o Carcinoma de clulas claras.

Carcinoma adenoescamoso.

Carcinoma de las glndulas bronquiales.


o Carcinoma adenoide qustico.
o Carcinoma mucoepidermoide.
o Otros (carcinoide)

Carcinoma de clulas pequeas (oat- cell). Variantes:


carcinoma combinado de clulas pequeas y no pequeas.

En clnica se clasifica:
-

Cncer de pulmn de clulas pequeas o microctico


(15%: menor frecuencia en comparacin en el siguiente). Se
relaciona con grnulos de secrecin y tiene una enorme
incidencia con sndromes paraneoplsicos (tipo de cncer cuyas
clulas segregan sustancias activas en sangre y por ello, se
relaciona con sndromes paraneoplsicos).

Cncer no microctico o no de clulas pequeas de


pulmn. Este se divide a su vez en:
o Carcinoma de clulas escamosas o epidermoide.
o Adenocarcinoma (el ms frecuente de todos). Esto
es pregunta de MIR
o Carcinoma de clulas grandes.
o Otros tipos menos frecuentes: carcinoma adenoescamoso
y carcinoma de las glndulas bronquiales.

A nivel prctico y desde el punto de vista clnico se reconocen


bsicamente dos tipos fundamentales:
-

Carcinoma de clulas pequeas, sensible a los agentes


citotxicos (quimioterapia) y radioterapia.
Tumores de clulas no pequeas, cuyo principal tratamiento
es la ciruga si no existe diseminacin. Mucho menos sensible a
radio y quimioterapia. Actualmente, tambin tenemos
tratamiento dirigido frente a alteraciones moleculares
especficas que pueden bloquear o controlar la enfermedad a
largo plazo.

A pesar de los avances diagnsticos y teraputicos, sigue siendo


altamente letal: menos del 15% de los pacientes logran sobrevivir
cinco aos tras el diagnstico pero existen las terapias biolgicas
con inhibidores de las TKIs para pacientes con EGFR MUTADO que
estn logrando mejores supervivencias
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2.1.

INMUNOHISTOQUMICA.

Los estudios bsicos (H-E: hematoxilina- eosina) no son suficientes;


para ello nos ayudamos de estudios inmunohistoqumicos
y
sobretodo en el cncer no microctico de pulmn. En general, los
estudios inmunohistoqumicos son esenciales en el diagnstico en
oncologa.
Aqu tenemos expuesto un algoritmo para aproximar los subtipos de
CPNCP:

El marcado con mucina favorece el diagnstico de


adenocarcinoma.
El marcado con TTF-1 favorece el diagnstico de
adenocarcinoma tambin.
El marcado con P63 y CK 5/6 (creatinina 5/6) favorece el
diagnstico de un carcinoma epidermoide de pulmn.

Con estos marcadores diferenciamos adenocarcinoma y carcinoma


epidermoide de pulmn. Son los dos tipos fundamentales de cncer
no microctico de pulmn.
Hoy se hacen estudios de patologa celular para conocer las
mutaciones especficas.
Tenemos que saber si hay mutaciones especficas (fundamental para
conocer el fenotipo tumoral que sea) que condicionan una mayor
proliferacin celular y si ello lleva aparejado un tratamiento especfico
contra la enfermedad.

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3. PREVENCIN DEL CNCER.
Esto es un problema de salud pblica a nivel mundial.
Prevencin primaria.
Reduccin factores de riesgo: TABACO. Ello se debe promover. Esto
conllevara:
-

Disminuye la mortalidad.
Duracin, intensidad y tiempo de abstinencia.

35% de fumadores en Espaa lleva a 17000 muertes/ao.


Quimioprevencin: Se han desarrollado frmacos o algunas
vitaminas pero no estn bien estudiados por la cantidad, no se
conoce a quin beneficia, Dichos frmacos son: Euroscan, ATBC,
CARET, The Lung Intergroup Trial (LIT) SELECT. Se tratan de ensayos
randomizados: retinoides, B carotenos y vit E con resultandos
decepcionantes. A da de hoy no hay ningn tratamiento concreto
contra este cncer.

4. CARACTERSTICAS CLNICAS O CLNICA.


La gran mayora de los casos de cncer de pulmn se diagnostica en
fases muy avanzadas de la enfermedad. La presencia de sntomas es
un reflejo de enfermedad avanzada y conlleva un pronstico
desfavorable. Los sntomas que provoca el cncer de pulmn pueden
deberse a: 1) el propio tumor; 2) su extensin intratorcica; 3) su
diseminacin metastsica, y 4) manifestaciones sistmicas no
metastsicas (sndromes paraneoplsicos) (AADIDO)).

Asintomticos (15%): diagnosticados por una radiografa de


trax de rutina. Esto sera lo ideal., que los encontrsemos as.
Existe alguna poltica de cribado para el cncer de pulmn? Existe
alguna posibilidad de cribado? : lo ideal es realizar un TAC de baja

resolucin a pacientes mayores de 40 aos pero ello es muy


costoso y no se practica.
Sintomticos. La sintomatologa viene determinada por:
Crecimiento local del propio tumor. Por ejemplo, el
crecimiento hacia la trquea provoca tos.

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Invasin
estructuras
adyacentes.
Diseminacin
linftica
(ganglios).
Diseminacin
sangre
(metstasis que pueden ser
muy a distancia). Un cncer de
pulmn podra debutar incluso
como un AVC, un ictus.
Efectos remotos: sndrome
paraneoplsico. Al paciente
empieza a dolerle la rodilla, le
empieza a crecer la punta de los dedos
*Cuadro de sntomas iniciales. En toda persona con tos persistente
debemos pensar en cncer de pulmn.

1.1

Sntomas de lesin primaria

a) Crecimiento endobronquial
- Tos/hemoptisis. La tos es el sntoma ms frecuente.
Un cambio en las caractersticas habituales de la tos en
fumadores de edad superior a 40 aos obliga a realizar
una radiografa de trax. La hemoptisis es una
manifestacin que se presenta en los tumores de
localizacin central.
- Sibilancias y estridor (si obstruye el bronquio, da
sibilancias en la zona de ese bronquio concreto). Para
diferenciarlo de un tapn de moco de un asmtico, se le
dice que tosa con fuerza; si es asmtico se le quita la
sibilancia porque se deba al tapn moco que se ha
desplazado con esa maniobra. Si no se quita, la
obstruccin es permanente y nos har sospechar.
- Neumonitis obstructiva (fiebre/tos). El paciente tiene una
neumona, se trata, se curay al tiempo le vuelve a
aparecer. La ausencia de resolucin de los signos y
sntomas de neumona en fumadores obliga a descartar la
presencia de una tumoracin subyacente.
b) Crecimiento perifrico
- Dolor pleural/tos.
- Disnea por restriccin. A menudo asociada a tos y
expectoracin, puede deberse a obstruccin de la va
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area principal, derrame pleural o infiltracin linftica
(linfangitis carcinomatosa).
1.2

Sntomas de diseminacin en el trax

Puede deberse a la afectacin de:


a) Ganglios linfticos. La invasin linftica es frecuente y tiene
un significado pronstico desfavorable. Deben evaluarse
siempre los ganglios linfticos escalenos y supraclaviculares, ya
que se afectan en el 20% de los pacientes en algn momento
de la enfermedad.
Obstruccin linftica: derrame pleural.
Diseminacin linftica: disnea e hipoxemia.
b) Invasin de races nerviosas.
Tumor de Pancoast (del vrtice pulmonar). Causan
afeccin del plexo braquial, con dolor en el hombro que se
irradia al brazo (segn la zona inervada por la raz
afectada). En ocasiones, la afeccin del ganglio estrellado
provoca el sndrome de Horner, caracterizado por
enoftalmos, ptosis palpebral y miosis unilateral con
anhidrosis de la hemicara y la extremidad superior
(ipsilateral).
Parlisis nervios simpticos. Sndrome de Horner.
Parlisis del nervio recurrente larngeo: ronquera. La
disfona se debe a parlisis de la cuerda vocal izquierda
por afeccin tumoral del nervio recurrente izquierdo
cuando rodea al cayado artico. Suele aparecer en los
tumores que se localizan en el lbulo superior izquierdo.
Parlisis nervio frnico: elevacin diafragma +
disnea. La elevacin de un hemidiafragma con
movimiento
paradjico
durante
los
movimientos
respiratorios es secundaria a la afeccin del nervio
frnico. Suele ser un signo de mal pronstico.
c) De la pleura y la pared torcica. La presencia de dolor
torcico persistente, mal delimitado y sin relacin con los
movimientos respiratorios aparece en el 50% de los casos. El
dolor puede ser debido al propio tumor o por metstasis
sea. El derrame pleural se debe a infiltracin neoplsica de la
pleura visceral en la mayora de las ocasiones. La presencia de
derrame pleural en cncer que no es de clulas pequeas es un
signo de mal pronstico que implica inoperabilidad en la
mayora de los casos, sin embargo, la presencia de derrame
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ipsilateral no empeora el pronstico de la enfermedad limitada
al trax en el cncer de clulas pequeas.
d) Vascular y cardaca
Sndrome vena cava superior, con edema en
esclavina. Se debe a la compresin tumoral o a la
formacin de trombosis. El que ms los origina es el
carcinoma de clulas pequeas. La afeccin vascular
provoca pltora facial (plenitud de sangre: cara
enrojecida) y distensin de las venas del cuello y torso.
En general tiene buena respuesta al tratamiento
quimioterpico y radioterpico y su presencia no
empeora el pronstico del tumor.
Corazn:
taponamiento
cardaco/arritmia.
El
derrame pericardio por afeccin metastsica es raro y, en
general, se presenta en fases evolucionadas de la
enfermedad en forma de arritmia o aumento de la silueta
cardiaca en la Rx de trax. Ocasionalmente da lugar a un
taponamiento pericrdico. F
e) Visceral
Obstruccin traqueal/esfago: tos/disnea.

Imagen
de
sndrome de Horner. Vemos que tiene ptosis, las
hendiduras palpebrales asimtricasEn este caso, se
trata de un tumor de vrtice pulmonar izquierdo
(recordemos que la afeccin es ipsilateral) Debemos
preguntar al paciente: Es usted fumador o no? Tiene
usted ese ojo de nacimiento? Para no meter la pataNos
puede decir, en mi pueblo me llaman ojo cagao.
Imagen de sndrome de vena cava superior. El
tumor obstruye la vena cava y aparece circulacin
colateral, el paciente est abotagado (hinchado), con ingurgitacin
yugular.En la imagen el paciente est delgado porque tiene un
carcinoma broncopulmonar. En l se aprecia muy bien la circulacin
colateral.
Clasificando la sintomatologa de otro modo tenemos:
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Sintomatologa subaguda o crnica raro que sea aguda.


Es muy raro que exista una sintomatologa aguda que nos lleve
al diagnstico de cncer de pulmn.
Tos.
Prdida de peso.
Dolor torcico.
Disnea.
Obstruccin bronquial.
Aumento de expectoracin.
Hemoptisis. Quizs sea la ms significativa. Siempre que esta
se presenta, se realiza una broncoscopia para el despitaje de un
carcinoma pulmonar.
Sintomatologa por invasin de estructuras vecinas o por
adenopatas regionales.
Obstruccin traqueal.
Disfagia por compresin esofgica.
Disfonia por parlisis del nervio larngeo recurrente.
Elevacin del hemidiafragma por parlisis del nervio frnico.
S. de la vena cava superior (frecuente en CPCP ya que se suele
presentar con afectacin mediastnica masiva afectando a la
vena cava superior). El cncer suele causar este sndrome y se
da cuando la vena cava superior est parcialmente obstruida o
comprimida.
Sndrome de Pancoast (tumor en el vrtice pulmonar).

5. METSTASIS EXTRAPULMONARES DE CNCER DE


PULMN (AADIDO).
Un 30% de los pacientes con cncer de pulmn presentan
sntomas de diseminacin metastsicas en el momento del
diagnstico. Puede metastatizar en cualquier parte del cuerpo pero
las localizaciones ms frecuentes son: sistema nervioso, huesos,
glndulas suprarrenales, hgado, pleura y pulmn. El carcinoma
de clulas pequeas y los carcinomas poco diferenciados son los que
con ms frecuencia dan metstasis a distancia.
Frecuencia en autopsias. En estudios realizados en autopsias,
vemos que los siguientes cnceres generan metstasis en los
siguientes porcentajes:
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Ca escamoso: 50%.
Adenocarcinomas/Ca clulas grandes: 80%.
Ca clulas pequeas: 95%. En el momento del diagnstico
ya tienen metstasis. No tiene sentido la ciruga. Aunque el
tumor sea del tamao de un guisante, ya est diseminado.

Las metstasis
pueden aparecer en cualquier territorio:
- SNC: sntomas neurolgicos (hemipleja). Un 10% de los
pacientes presentan metstasis cerebrales en el momento del
diagnstico (un 20% las desarrollarn), teniendo predileccin
por el lbulo frontal. Pueden ser asintomticas o aparecer con
sntomas debido a un aumento d la presin intracraneal; como
cefaleas, nauseas, vmitos; o sntomas focales (hemiparesia).
Con ms frecuencia provocan metstasis cerebrales el
carcinoma de clulas pequeas y el adenocarcinoma.
- seas:
Dolor/fracturas patolgicas. Afectan a los huesos del
esqueleto axial (columna, costillas, pelvis, fmur). Deben
sospecharse cuando existe dolor localizado, aumento de
la fosfatasa alcalina o hipercalcemia. Un lumbago de
duracin de ms de un mes puede ser metstasis en una
vrtebra. Si somos traumatlogos y vemos una paciente
que bajando una escalera se ha roto un hueso debemos
sospechar en metstasis sea.
Citopenias/leucoeritroblastos. Afectacin de la mdula
sea.
- Hepticas: ictericia/ dolor/ AST-ALT. Las metstasis
hepticas son frecuentes en estados avanzados de la
enfermedad. A menudo son asintomticas o dan lugar a
sntomas inespecficos como anorexia o epigastralgia. Los datos
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analticos pueden ser normales hasta que las metstasis son


numerosas y se evidencia un aumento discreto de las
transaminasas y la fosfatasa alcalina.F
Ganglios: supraclaviculares. Un ganglio de Virchow
(adenopata supraclavicular izquierda) es sinnimo de
metstasis de un cncer. Siempre hay que palpar y ver si hay
adenopatas a ese nivel.
Compresiones medulares. Paciente que empieza a perder la
fuerza en las piernas. La afeccin medular es rara.
Suprarrenales. Son muy frecuentes. Suelen ser clnicamente
silentes. La TAC es la tcnica para su identificacin. La mayora
de los pacientes con metstasis en las glndulas suprarrenales
estn en una fase avanzada de la enfermedad.
Piel. Las metstasis cutneas suelen localizarse en la calota
(parte superior de la bveda craneal), cuello y tronco en forma
de ndulos indoloros de crecimiento rpido.
Corazn. Las metstasis en el corazn son excepcionales, y se
dan principalmente en el pericardio, donde cursa con derrame
pericrdico y taponamiento cardaco.
Oculares. Los escotomas y la visin borrosa pueden ser
sntomas de metstasis coroidales.
El carcinoma de clulas pequeas afecta en ocasiones al
pncreas y otros rganos endocrinos como el tiroides.
Gingival y vulva vaginal.

Ilustracin 3

Ilustracin
2

Ilustracin 1

Ilustracin
1:
metstasis
de
cncer
de
pulmn en la
piel de la zona
Ilustracin 5
pectoral
del
Ilustracin 4
Ilustracin 6
trax izquierdo.
Ilustracin 2: los
dedos
amarillos predisponen al cncer de pulmn. Ilustracin 3: metstasis
en el pericardio que origina taponamiento cardaco, se ven como
manchas blanquecinas. Ilustracin 4: metstasis hepticas mltiples.
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Ilustracin 5: en muchas ocasiones el cncer de pulmn se asocia al
cncer de laringe (y viceversa). Siempre que encontremos uno hay
que buscar el otro. Ilustracin 6: imagen en suelta de globo; es un
patrn radiolgico que indica mltiples metstasis pulmonares.
Tambin aparece con frecuencia en el cncer de mama.
*Si vemos un signo de Horner en un no fumador, posiblemente se
trate de un adenocarcinoma.
6. SNDROMES

PARANEOPLSICOS
(AADIDO:
Parece que al profesor Grilo de Valme le gusta
preguntar esto).

Las clulas afectadas por el cncer pueden producir sustancias


que no le corresponden, como por ejemplo hormonas, dando lugar a
los sndromes paraneoplsicos. El cncer de pulmn es la neoplasia
que con mayor frecuencia se acompaa de sndrome paraneoplsico.
Puede ser la primera manifestacin de la enfermedad, puede
aparecer en una fase tarda o incluso en el momento de la
recidiva. El carcinoma de clulas pequeas es el tipo histolgico que
con mayor frecuencia da lugar a un sndrome paraneoplsico.
a) Sistmicos: astenia, anorexia, prdida de peso (30%), fiebre y
alteracin de la inmunidad. Los pacientes presentan intensa
astenia y caquexia. La asociacin caquexia + anorexia +
prdida de peso se denomina sndrome constitucional.
b) Sndromes endocrinos (12%)
Hipercalcemia/ hipofosfororemia. Por secrecin de
hormona PTH-like, ms frecuente en el ca epidermoide.
Se trata de una hipercalcemia maligna, con el calcio muy
elevado. Se produce una absorcin sea osteoclstica. Su
presencia es un signo de mal pronstico. Provoca
sntomas de deshidratacin, nuseas, estreimiento,
vmitos, confusin, letargia y coma.
Hiponatremia: sndrome de secrecin inadecuada de ADH
(vasopresina) o FNA (factor natriurtico auricular). Se
observa en el carcinoma de clulas pequeas. En la
mayora de las ocasiones se debe a la secrecin ectpica
de ADH. Se caracteriza por la presencia de hiponatremia,
osmolaridad plasmtica inferior a 280 mOsm/kg,
osmolaridad urinaria por encima de 500 mOsm/kg y
secrecin urinaria de sodio superior a 20 mEq/L. F Un
fumador con sodio bajo puede tener un cncer de
pulmn que se manifiesta con un sndrome
paraneoplsico de este tipo. Por otro lado, si en un

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paciente fumador con cncer miramos los niveles de


sodio, con frecuencia los encontraremos bajos.
HipoK-Sndrome de Cushing. Por secrecin ectpica de
ACTH, es caracterstico del carcinoma de clulas
pequeas y su aparicin es un signo de mal pronstico.
No es un sndrome de Cushing como el clsico, sino que
se manifiesta sobre todo por la hipokalemia (bajo potasio)
.
Gonadotropina: da lugar a ginecomastia.

c) Sistema osteomuscular
Acropaquias (30%): cncer de clulas pequeas, da uas
en vidrio de reloj. Ms del 80% de los casos de
acropaquia se deben a cncer de pulmn. Pueden afectar
a los dedos de las manos y de los pies.
Osteoartropata
pulmonar
hipertrfica
(10%):
adenocarcinoma. Sobre todo aparece en los huesos
largos, y se produce porque el periostio crece mucho
debido al sndrome paraneoplsico. La tibia est muy
sensible a la palpacin, duele. Diagnstico diferencial: si
encontramos a un paciente con mucho dolor en la
espinilla por crecimiento del periostio
En un adulto fumador: cncer de pulmn.
En un nio: leucemia.
d) Alteraciones hematolgicas (1-8%):
Tromboflebitis (TVP) recidivante: S. de Trousseau. Se trata
de una tromboflebitis migratoria: aparece casi siempre en
una pierna y luego en la otra. Est provocado por un
aumento de la CID. Es frecuente en cncer de estmago,
pncreas y no tanto en el de pulmn.
Endocarditis
trombtica
no
infecciosa/marntica.
Pacientes que tienen un soplo, se ve que tienen
endocarditis y no tienen fiebre. Se da en fases terminales
de ciertos cnceres. Se caracteriza por la formacin de
verrugas fibrinoplaquetarias en las vlvulas cardacas, en
especial las izquierdas, que pueden provocar embolias
cerebrales y en otros rganos.
Coagulacin intravascular diseminada (CID): puede
provocar hemorragias.
Anemia, granulocitosis y leucoeritroblastosis. Las clulas
madre de la mdula sea estn alteradas, producindose
una disminucin de granulocitos que lleva a anemia y un
aumento de la eritropoyoetina. Un hematlogo puede ver
clulas neoplsicas circulantes.
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e) Sndromes dermatolgicos (<1%).
Dermatomiosistis:
acantosis
nigricans.
Lesiones
negruzcas, en axilas sobre todo. Al paciente le aparecen
verrugas en las axilas; el cuello y las axilas se le ponen
negras
Lesiones ulceradas.
f) Manifestaciones renales (<1%)
Sndrome nefrtico y glomerulonefritis. Debido a la
formacin de complejos Ag-Ac que daan al rin.
g) Sndromes neurolgicos-miopticos (1%).
S. Miastnico Eaton-Lambert: carcinoma de clulas
pequeas. A los pacientes se les caen los ojos al
terminar la tarde (como en la miastenia gravis). Es ms
frecuente en mujeres. Se diferencia de la miastenia grave
porque los msculos oculares y bulbares estn
preservados, la fuerza muscular mejora con el ejercicio y
presenta una pobre respuesta al edrofonio.
Ceguera retiniana: carcinoma de clulas pequeas. Es
una rareza, como las metstasis en el corazn, y no
debemos prestarle tanta atencin cuando estudiemos (id
a lo ms frecuente).
Encefalomielitis, encefalitis lmbica, etc: carcinoma de
clulas pequeas. Por anticuerpos como: anti-HM, CRMP5,
ANNA3 (determinacin por puncin lumbar).
Neuropatas perifricas.
Degeneracin cortical.
Degeneracin cerebelosa subaguda. Cursa con afectacin
en la marcha.
f) Es un paciente con hipoglucemia hay que pensar en un tumor:
los tumores grandes consumen mucha glucosa. Cuando el
paciente tiene una neoplasia de pulmn de gran tamao puede
debutar con una hipoglucemia, por el consumo de glucosa o
porque presente un sndrome paraneoplsico con produccin de
sustancias similares a la insulina.
Algunas imgenes

Acropaquias en los dedos de la mano. Radiografa sea, se ve


el periostio muy engrosado, con una especia de doble lnea. En la
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gammagrafa, se ve una captacin anmala, sobre todo en los huesos
largos.
Cuanto ms rpido aparecen estos sntomas, ms posibilidades
hay de que sea por un sndrome paraneoplsico.
7. DIAGNSTICO.

De forma esquemtica, esto se realiza para diagnosticar el


cncer de pulmn. Al no ser un rgano de fcil acceso, se
diagnostica en una fase avanzada de la enfermedad
normalmente. Cuando se sospecha un cncer de pulmn,
primero se realiza una RX de trax y despus se realiza un
TAC de toracoabdomen (prueba bsica) ya que con una RX
no suele ser suficiente. Seguidamente se realiza:
o Estudio Patolgico o anatomopatolgico. Suele ser
fundamental y nunca se podr realizar un diagnstico
certero de cncer sin haber realizado este estudio. El
acceso a la masa se realizar del siguiente modo:
En casos de tumor central se realiza una
fibrobroncoscopia.
En casos de tumores perifricos se realiza una
biopsia/ puncin transtorcica por TC (guiada por
TAC). O tambin en casos de tumores centrales
cuya fibrobroncoscopia sea negativa.
o Estudio de extensin. Se realiza un PET-TC. Es
fundamental sobre todo en tumores localizados. Cuando
est muy clara la afectacin a distancia metastsisca no
es tan rentable el PET-TC ya que tenemos diagnosticado
una enfermedad avanzada. En cambio, en situaciones
localizadas en las cuales nos vamos a plantear un
tratamiento curativo debemos realizar el PET-TC para
conocer la extensin de la enfermedad. De forma que:
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Ante afectacin Loco-regional: Se debe valorar si


existe afectacin mediastnica y si es as se puede
comprometer la indicacin quirrgica. Por tanto, el
tratamiento se realizara por radioterapia o
quimioterapia. EBUS Mediastinoscopia.
Ante afectacin metastsica: OTRAS PRUEBAS.

Para el diagnstico necesitamos:


Historia clnica y exploracin fsica.
RX trax, estudios de laboratorio.
Citologa esputo:
o Rentabilidad diagnostica: 50-80%.
o Mayor rentabilidad: Tumores centrales y escamosos.
o Menor rentabilidad: Tumores perifricos y menores de 3
cm.
o Asociacin con RX trax no aumenta rentabilidad
La fibrobroncoscopia:
o Se aplica para tumores centrales.
o Rentabilidad diagnstica 70%. Aumenta a 95% si visualiza
el tumor. Disminuye en tumores perifricos y menores de
3 cm.
o Herramienta bsica para estadificacin.
o T segn localizacin de la va area.
o N puncin transbronquial adenopatas mediastnicas.

PAAF-TAC. Se trata de la puncin dirigida por el TAC. Se realiza


en:
- Tumores perifricos no visibles endoscpicamente.
- Rentabilidad diagnstica del 95%.
- Se reserva masas muy perifricas no alcanzadas por
fluoroscopia o pacientes no candidatos a ciruga. Lesin
accesible va percutnea.
Tras diagnstico histolgico: Estadificacin y evaluacin
quirrgica.
El 38% de nuevos diagnsticos se realizan en enfermedad
metastsica (enfermedad avanzada sin cura).
El 35% de nuevos diagnsticos se realizan cuando hay
afectacin mediastnica. Si no encontramos metstasis a
distancia el tratamiento es practicar quimio o radioterapia
concomitante y se realiza esto porque no se ha demostrado que
en este tipo de paciente, la ciruga aporte algo. Importante:
La afectacin mediastnica excluye la ciruga.

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Por tanto, de acorde con los puntos anteriores: en la
mayora de los pacientes no se va a poder practicar una
ciruga radical.
Guas ms recientes de NCCCN. En el estadio IA se debe hacer un
PET- TC a todos los pacientes quirrgicos planteando as una ciruga
curativa. En resumen, siempre conviene realizar un PET para conocer
la diseminacin a distancia.

8. PRONSTICO DE LA ENFERMEDAD.
El pronstico en tumores slidos est influenciado principalmente por
la extensin anatmica antes y despus de los tratamientos. Se
define por el sistema TNM / pTNM y el tumor residual (R) de la
International Union Against Cancer (UICC).
La clasificacin TNM tiene dos abordajes:
-

Clnica preteraputica (TNM). Se trata del primer abordaje


clnico antes de una ciruga radical.
Histopatolgica postquirrgica (pTNM). Despus de una ciruga
pero ya con el informe anatopatolgico.
ESTUDIO DE EXTENSIN Y FACTORES PRONSTICOS.

Sistema de estadificacin ms extendido: TNM- AJCC

El sistema TNM se basa en la determinacin de 3 componentes


que reflejan las vas de extensin del cncer.
T: Extensin del tumor primario. Tamao e invasin local.
N: Metstasis en ganglios linfticos regionales.
M: Metstasis a distancia.
Objetivos SMA. TNM:
o Ayudar en eleccin del tratamiento.
o Proporcionar indicaciones pronosticas.
o Facilitar evaluacin de resultados.
o Intercambio de informacin e investigacin.

Hay diferentes estadios: 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IV. Es
importante realizar una buena estadificacin para as realizar una
adecuada indicacin teraputica. Esto presenta una correlacin
pronostica de supervivencia.
DATOS DE SUPERVIVENCIA EN CPNCP.

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En esta tabla se muestra la supervivencia a los X aos:


-

Los tumores ms localizados como son los IA: 50-70 % de


supervivencia (baja para hablar de un tumor localizado). Aqu se
refleja la agresividad de este tipo de tumores.
IIIA: Existe afectacin mediastnica y el pronstico es an peor
cuando esto existe. La supervivencia es del 20-25%. Se intenta
evitar la ciruga en este tipo de tumores para as evitar una
morbilidad mayor.

9. ESQUEMA OPCIONES GENERALES EN EL CNCER


DE PULMN.
En funcin de la estadificacin realizada debemos realizar un
tratamiento u otro:
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-

Cuando el tumor est bien localizado se debe practicar


ciruga (nico tratamiento potencialmente curativo).
Si no est bien localizado (tamao tumoral mayor o existe
afectacin ganglionar) pues se realiza quimioterapia y
radioterapia (ya sea combinados o secuenciales dependiendo
de las caractersticas del paciente). Esto es aplicable en el
cncer no microctico, ya que el de clulas pequeas es un
tumor ms agresivo en el cual la ciruga juega un papel ms
residual.

ESTUDIO HISTOLGICO, MOLECULAR Y OPCIONES AL


TRATAMIENTO.
Se deben hacer anlisis moleculares en cncer de pulmn.

Para estudiar un carcinoma de pulmn de no clulas pequeas


tenemos que saber si se trata de un carcinoma escamoso o no
escamoso.
-

Si se trata de no escamoso: podemos encontrar mutaciones


especficas (EGFR- receptor de factor de crecimiento
epidrmico) que tienen dianas teraputicas.
o Si existe una mutacin en EGFR tenemos una terapia
dirigida contra ese gen controlndolo y aumentando la
supervivencia del paciente.
o Si no existe mutacin a nivel de EGFR, tenemos que
determinar reordenamientos de ALK. El gen ALK es
una protena de fusin y si se encuentra tenemos una
terapia dirigida contra ste.

Si se trata de un tumor escamoso: se correlacionan menos con


este tipo de mutaciones. Por tanto, habitualmente nuestro
tratamiento de primera lnea es quimioterapia para la
enfermedad diseminada.
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10.

CNCER MICROCTICO DE PULMN.

10.1.

GENERALIDADES.

Problema sanitario grave.


13-17% del total de tumores de pulmn: SIN tratamientoSuperviveincia: 2-4 m. Representa aproxidamente un 15% del
total de cncer de pulmn.
Crecimiento muy rpido.
Tendencia a diseminacin temprana.
Quimio y radiosensible de entrada.
Escaso impacto en supervivencia: SG (supervivencia global) a 5
aos: 5-10%.
Mejor enfoque en el tratamiento: Para ello, se han realizado
ensayos clnicos.
o Reseccin quirrgica, radioterapia. La ciruga no es
posible casi nunca debido a la diseminacin temprana de
la enfermedad. Por tanto, en estos casos el tratamiento es
la radioquimioterapia.
o Poliquimioterapia.
EL: S mediana: 12-20 m.
EE: I de respuestas globales: 60-80%/ S: mediana 711 m.
10% sin enfermedad tras 2 aos del inicio de tratamiento.
Sin tratamiento, el pronstico es de 2-4 meses.
10.2.

ESTADIFICACIN.

Estadificacin: VETERANS ADMISNITRATION LUNG CANCER


STUDY GROUP
No se usa la clasificacin TNM si no:
Enfermedad limitada al trax: EL. Tumor confinado al
hemitrax de origen, mediastino y ganglios supraclaviculares
que puede ser incluido en un campo tolerable de radiacin
pero no ha habido una definicin universalmente aceptada de
este trminos y pacientes con:
o Derrame pleural.
o Tumores pulmonares de gran tamao.
o Adenopatas supraclaviculares contralaterales
han sido excluidos / incluidos por diversos grupos.
Enfermedad extendida: EE. La que sobrepasa los lmites de
EL.

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10.3.

CONCLUSIONES.

El tratamiento actual de EL es el tratamiento combinado de


QT y RT.
El esquema cisplatino + etopsido es estndar.
Los diferentes estudios parecen indicar que la mejor
modalidad es la QT+ RT concurrente y precoz.
La Radioterapia Holocraneal Profilctica (otra terapia
empleada) aumenta la supervivencia global, se recomienda tras
la finalizacin de tratamiento inicial cuando antes tras fin QT y
siempre que se haya confirmado respuesta. Se aplica ya que el
cncer microctico de pulmn disemina con mucha frecuencia a
nivel cerebral.
Los resultados de anlisis retrospectivos y ensayos no aleatorios
parecen indicar que en un subgrupo muy concreto de pacientes
con CPCP la combinacin de ciruga con tratamiento estndar
puede curar a algunos pacientes. Los pacientes que han sido
operados con CPCP es porque realmente no se saba que era
este tipo de cncer.
o Estadio I y II podran ser intervenido y luego recibir QT
adyuvante. III muy limitado podran ser candidatos a QT
de induccin y luego ciruga.
Tumores perifricos pequeos, diagnosticados como CPCP tras
PAAF, podra hacerse ciruga de entrada (evitando as el
diagnstico AP errneo). Si se confirma que es CPCP se
recomienda tratar con QT o QTRT postoperatoria.

11.

APLICACIONES TERAPUTICAS.

En el cncer no microctico de pulmn existen terapias dirigidas


contra alteraciones moleculares que se conocen de altsima eficacia y
baja toxicidad. Todo ello viene dirigido por las mutaciones driver.
Dichas mutaciones son esenciales para el fenotipo tumoral de
determinados cnceres.

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En esta tabla se representa determinadas mutaciones segn las
diferentes regiones.
-

En la zona occidental, la mutacin realizada en el gen EGFR


(no necesita estmulos externos ni agonistas) es del 17% y en
cambio en poblaciones asiticas es de un 40-50%.

Las mutaciones ms importantes hoy da son: en el gen EGFR, las


delecciones en el exn 19 y 21 EGFR; produce una multiplicacin
excesiva de las clulas tumorales y no necesita estmulos externos ni
agonistas. Hoy da, tenemos tratamientos dirigidos (Gefitinib,
Erlotinib) que pueden bloquear la activacin constitutiva. Dichos
tratamientos suelen ser efectivos en la mayora de los pacientes.
En comparacin de la terapia dirigida con la quimioterapia, se
duplica la tasa de respuesta. Son terapias orales que van dirigidas
hacia las alteraciones tumorales del cncer en s. Esto se correlaciona
con el impacto en la supervivencia global (ejemplo: una paciente de 6
aos de tratamientos con baja toxicidad oral).
Otra alteracin molecular reciente es ELM4- ALK. Tambin induce
una activacin constitutiva del adenocarcinoma de pulmn. Hay una
terapia oral denominada Crizotinib, la cual, posee bajo ndice de
toxicidad.

PREVENCIN (NO lo
ha dado).

12.

Existen
tres
prevencin:
-

modalidades

de

Prevencin primaria. Permite


reducir la incidencia.
Prevencin
secundaria.
Permite mejorar el pronstico.
Prevencin terciaria. Induce una evolucin favorable.

CNCER EN PASES DESARROLLADOS- ALTOS


RECUSOS- (NO lo ha dado).

12.1.

Caractersticas de la afectacin:
-

1/3 casos por tabaco y 10% por infecciones crnicas.


Pulmn, mama, prstata y colon-recto.

Prioridades:
-

Prevencin primaria: Evitar el tabaquismo.


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-

Prevencin secundaria. Cribado de alta tecnologa para


detectar lesiones pequeas y tratamientos curativos sin
limitaciones-accesibilidad y amplitud.

Situacin actual: Descenso de mortalidad por reduccin del


tabaquismo, deteccin precoz y mejores terapias.

CNCER EN PASES EN DESARROLLO-REAS


CON RECURSOS MEDIOS Y BAJOS (NO lo ha
dado).

12.2.

Principales caractersticas:
-

25% por infecciones crnicas.


Estmago, hgado, cavidad oral y crvix uterino.
12% tabaco-aumentando.

Prioridades:
-

Control de infecciones crnicas- mayor desarrollo comunitario,


infraestructuras, saneamiento, control del medio y de los
alimentos.
Evitar tabaquismo- fumado, mascado, esnifado.
Cribado-baja tecnologa.
Acceso
a
tratamientoscurativos y paliativos.

EVOLUCIN DE
LA PREVALENCIA DE
FACTORES
DE
RIESGO ONCOLGICO
EN ESPAA (NO lo ha
dado).

13.

A. FACTORES
DE
INFLUENCIA POSITIVA.
a. Decrece tabaquismo,
excepto en mujeres y especialmente el grupo de 45-64
aos.
b. Decrece el consumo de bebidas alcohlicas.
c. Desciende la inactivada fsica.
d. Aumenta el consumo de frutas y verduras.
En esta grfica tenemos la prevalencia del tabaquismo en Espaa
tanto en mujeres como en hombres:
B. FACTORES CON INFLUENCIA NEGATIVA.
a. Aumenta el % de poblacin obesa (IMC mayor o igual a
30).
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La declaracin mundial contra el cncer OMS 2013 nos dice que es
necesario:
-

Reducir la mortalidad prematura por cncer.


Mejorar la supervivencia.
Mejorar la calidad de vida de los afectados.

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