85

BAB III
PEMBAHASAN

Asuhan keperawatan pada pasien Ny. S dengan diagnosa medis

Gastroenteritis Akut di Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul.
Dilakukan selam tiga hari, mulaitanggal 13 Juni 2016 sampai15 Juni
2016,dilakukan dengan menggunakan proses keperawatan sesuai (SOP) mulai
dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dokumentasi
keperawatan dan evaluasi.
Pembahasan ini bertujuan untuk menerangkan kesenjangan antara teori
dengan kasus nyata yang ada pada pasien dan hambatan dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan. Pembahasan untuk tuap-tiap tahapan proses keperawatan,
adalah sebagai berikut :
A. Preoses Keperawatan
Proses keperawatan adalah cara yang sistematis yang dilakukan oleh
perawat bersama pasien dalam membentuk asuhan keperawatan dengan
melakukan pengkajian, menentukan diagnosis, merencanakan, tindakan yang
akan dilakukan, melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang
telah diberikan dengan berfokus pada pasien, berprientasi pada tujuan setiap
tahap saling terjadi ketergantungan dan saling berhubungan ( Hidayat, 2008).
Tahap-tahap dalam melaksanakan poses keperawatan ada 5 yaitu
melakukan pengkajian, menentukan diagnosa keperawatan, membuat rencana
tindakan, melaksanakan tindakan dan mengevaluasi tindakan yang telah
dilakukan.
1. Pengkajian

86

Pengkajian merupakan tahapan awal dari proses keperawatan.

Disini, semua data dikumpulkan secara sistematis untuk menentukan
status kesehatan pasien saat ini. Pengkajian harus dilakukan secara
komperhensif terkait dengan aspek biologis, psikologis, sosial, maupun
spiritual pasien. Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan
informasi dan membuat data dasar pasien ( Asmadi,2008).
Dalam tahap pengumpulan data, penulis menggunakan beberapa
metode yaitu : wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan studi
dokumentasi.
Dimana dalam tahap pengumpulan data ini penulis tidak menemui
suatu hambatan apapun. Hal ini dikarenakan keadaan klien yang
kooperatif sehingga memudahkan penulis dalam menggumpulkan data.
Adapun data yang penulis dapatkan sudah seesuai teori, yaitu bersumber
dari pasien, keluarga pasien, perawat, dokter, tim kesehatan lain dan
catatan medik pasien.
a. Data yang ada pada teori dan ada pada kasus
1) BAB dengan konsistensi tinja cair/ encer
BAB (defekasi) adalah suatu tindakan atau proses
makhluk hidup untuk membuang kotoran atau tinja yang padat
atau setengah padat yang berasal dari sistem pencernaan
makhluk hidup (Carpenito, L.J, 2010)
Mengapa masalh ini bisa muncul karena, pada pengkajian
tanggal 13 Juni 2016, pasien BAB dengan feses cair dan
berlendir dengan frekuensi 3 kali 300 cc. Diperkuat dengan
hasil pemeriksaan Leukosit tanggal 12 Juni 2016 yang

87

mengalami penikatan dengan jumlah 12,21 x10

/ L

sementara rentang normalnya adalah 3,8 10,6 x10

/ L.

Sehingga dapat menjadi dugaan awal bahwa pasien mengalami

2)

diare karena faktor infeksi.

Lemas
Lemas adalah keadaan yang berlaku apabila oksigen
terhalang / sekat dari pada memasuki saluran pernafasan akibat
tenggelam dalam air, tetapi sampai menyebabkan kematian.
Walau bagaimanapun, kekurangan oksigen dalam darah boleh
mengakibatkan mati otak dan fenomena ini digelar lemas
menurut Scribd.
Mengapa kasus ini bisa muncul pada pasien karena,
pada pengkajian pada tanggal 13 Juni 2016 pasien mengatakan
lemas karena diare terus menerus, satu hari diare constifasi cair
berlendir bisa terjadi sampai enam kali, maka dari itu pasien
merasa lemas kehilangan cairan tubuh.

3) Hipertermi
Hipertermi adalah kondisi dimana suhu tubuh melebihi
suhu normal tubuh manusia yang berkisar antara 36,5 C sampai
37,5 c (Carpenito, L.J. 2013)
Mengapa kasus ini bisa muncul pada pasien karena,
seperti yang dijelaskan pada teori yaitu peningkatan suhu tubuh

88

ini disebabkan oleh berakarnya suatu molekul kecil dalam

tubuh kita yang disebut pirogen, atau dineal dengan sebutan zat
pencetus panas karena adanya infeksi. Hal ini dapat dibuktikan
dengan data pasien mengalami kenaikan suhu tubuh, dengan
adanya data saat pengkajian pada tanggal 13 Juni 2016
didapatkan suhu : 37,9 C, nadi : 90x/m, RR : 25 x/m
4) Nyeri
Nyeri adalah suatu sensori subjektif dan pengalaman
emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan
kerusakan jaringan yang actula atau potensional atau yanng
diraskan

dalam

kerusakan.Penyebab

kejadian-kejadian

diamana

nyeri

agens-agens

adanya

terjadi
yang

menyebabkan cedera (misalnya, biokimia, biologis, kimia,

fisik, dan psikilogis)
Data ini muncul pada pasien karena pasien mengatakan
nyeri perut di kuadran kanan bawah, nyeri seperti di tusuktusuk (sengkring-sengkring), nyeri timbul saat mau BAB, skala
nyeri 3 (1-10) dan hilang timbul. Karena nyeri perut kuadran
kanan bawah adalah salah satu gejala dari infeksi usus halus,
GEA adalah infeksi pada lambung dan usus halus.
5) Pusing

89

Pusing adalah sensasi berputar, perasan ingin pingssang,

stres psikologis, atau sakit kepala. Semua sensai abnormal yang
ada dikepala mungkin dikeluhkan sebagai pusing.
Data ini muncul pada pasien karena pasien mengatakan
pusing jika suhu tubuhnya naik (panas). Suhu tubuh naik saat
pusing menandakan gejala penyerta infeksi, adanya infeksi
bakteri amuba di usus halus.
b. Data yang sesuai dengan teori tetapi tidak ditemukan dikasus :
1) Mual dan muntah
Mual adalah sensasi subjek yang tidak menyenangkan
dan sering mendahului muntah. Mual disebabkan oleh distensi
atau iritasi dibagian mana saja dari saluran Gastrointestinal,
tetapi juga dapat dirangsang oleh pusat-pusat otak yang lebih
tinggi (Corwin, 2002).
Muntah dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus
atau mual yang berhubungan dengan infeksi sistemik. Muntah
dapat juga disebabkan karena pemberian cairan oral terlalu
cepat (Suraatmaja, 2005)
Data ini tidak ditemukan pada pasien karena pasien
sudah tidak mual dan muntah lagi. Karena pasien mendapatkan
terapi Ranitidine 500 mg yang bisa mengurangi rasa mual.
Ranitidin adalah suatu histamin antagonis reseptor H2
yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada
reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pada
pemberian i.m/i.v kadar dalam serum yang diperlukan untuk
menghambat 50% perangsangan sekresi asam lambung adalah

90

36-94 mg/mL. Kadar tersebut bertahan selama 6-8 jam. (ISO,

2010).
2) Perubahan tanda-tanda vital
Nadi yang cepat dan kecil (takikardi) merupakan tanda
hipovolemia, hal ini merupakan kompensasi untuk mengatur
pengambilan darah dengan mempercepat kontraksi otot
jantung. Respirasi juga meningkat sebagai usaha untuk
meningkatkan jumlah oksigen dalam darah (Suharyono, 2009).
Pernafasan yang cepat, teratur dan dalam merupakan
homeostasis

respiratorik

sebagai

usaha

tubuh

untuk

mempertahankan ph darah. Hal tersebut bisa terjadi pada

gangguan keseimbangan asam basa/ asidosis meyabolic
(Suratatmaja, 2005).
Pada pasien tidak ditemukan nadi dan pernafasan cepat
karena pasien tidak mengalami syok hipovolemik. Nadi dan
pernafasan pasien dalam rentang normal nadi 80 x/m
pernafasan 20 x/m.
c. Data yang tidak ada pada teori, tetapi muncul dikasus :
1) Activity Dayli Liflgn (kegiatan aktivitas sehari-hari)
Activity Dayli Liflgn adalah suatu keadaan seseorang yang
mengalami hambatan kemampuan untuk melakukan aktivitas
perawatan diri, seperti makan/ minu, mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas ditempat tidur, berpindah,ambulasi/
ROM (Nurarif, Amin Huda dan Kusuma, Hardhi, 2013).
Data ini muncul pada saat pengkajian karena sebagian
kegiatan aktivitas sehari-hari pasien dibantu oleh keluarga data
yang muncul yaitu :

91

a) Ketidak mampuan pasien untuk eliminasi di toilet karena

pasien merasa lemas untuk melakukan kegiatan eliminasi di
kamar mandi sendiri.
b) Ketidak mampuan pasien untuk mandi karena pasien
merasa lemas untuk melakukan kegiatan mandi di kamar
mandi.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons
individu, keluarga, atau komunikasi terhadap masalah kesehatan
potensi atau aktual/ proses kehidupan. Diagnosis keperawatan menjadi
dasar bagi pemilihan intervensi keperawatan guna mencapai hasil yang
akontabilitasnya dimiliki perawat (Nurarif, Amin Huda dan Kusuma,
Hardhi, 2013). .
Rumusan diagnosa keperawatan mengandung tiga komponen
utama yaitu problem (masalah), etiologi (penyebab), dan symptom
(gejala atau tanda). Pada saat pengkajian atau analisa data penulis
mengangkat 8 (delapan) diagnosa keperawatan pada pasien sesuai
prioritas masalah berdasarkan kebutuhan Maslow yaitu :
a)

Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan

b)
c)
d)

Kehilangan cairan sekunder.

Nyeri akut berhubungan dengan Gastroenteritis.
Hipertermi berhubungan dengan Dehidrasi.
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan BAB
sering.

92

e)

Resiko infeksi berhubungan dengan Tempat masuknya

organisme sekunder akibat adanya jalur invasis, melemahnya

f)

daya tahan pasien sekunder akibat diare.

Defisit perawatan diri eliminasi berhubungan dengan Gangguan

g)
h)

persepsi.
Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan Kelemahan.
Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurang sumber
pengetahuan.
1) Diagnosa keperawatan yang ada dalam teori dan ada
dalam kasus :
(a) Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan
dengan Kehilangan cairan sekunder
Resiko kekurangan volume cairan (FVD) terjadi
jika air dan elektrolit hilang pada proporsi yang sama
ketika mereka berada pada cairan tubuh normal sehingga
rasio elektrolit serum terhadap air tetap sama (Brunner dan
Suddarth, 2013).
Air beserta

unsure-unsur

didalamnya

yang

diperlukan untuk kesehatan tubuh disebut cairan tubuh.

Cairan ini sebagai berada diluar sel (ekstraseluler) dan
sebagian lagi didalam sel (intraseluler). Pada orang
dewasa kira-kira 40% berat badanya atau 2/3 dari TBWnya berada didalam sel (cairan intraseluler/ ICF), sisanya
atau 1/3 TBW adalah 20% dari berat bedanya berada
diluar sel (ekstraseluler) yang terbagi dalam 15 % cairan

93

interstitial,

5%

cairan

intravaskuler

ddan

1-2%

transeluler.
Mengapa diagnosa keperawatan ini bisa muncul
karena, pasien mengalami kehilangan cairan secara aktif
(diare). Kekurangan volume cairan dapat disebabkan
karena penurunan masukan, kehilangan cairan yang
abnormal melalui kulit, gastrointestinal, ginjal abnormal
dan perdarahan (Carpenito, L.J, 2013). Hal ini dibuktikan
pada saat pengkajian tanggal 13 Juni 2016, pasien
mengatakan pusing, diare 3x dari jam 1 malam. Dan
ditemukan data objektif, membran mukosa mulut kering
vital sign TD: 120/90 mmHg, N: 92 x/m, S: 37,9 oC, R: 25
x/m.

(b) Nyeri akut berhubungan dengan gastroenteritis

Nyeri
pengalaman

adalah
emosional

suatu
yang

sensori
tidak

subjektif

dan

menyenangkan

berkaitan dengan kerusakan jaringan yang actula atau

potensional atau yanng diraskan dalam kejadian-kejadian
diamana terjadi kerusakan (Carpenito, L.J. 2013).
Penyebab nyeri : adanya agens-agens yang
menyebabkan cedera (misalnya, biokimia, biologis, kimia,
fisik, dan nnpsikilogis)

94

Diagnos ini muncul pada pasien karena pada waktu

pengkajian tanggal 13 Juni 2016 ditemukan data, pasien
mengatakan nyeri perut dikuadran kanan bawah, nyeri
seperti ditusuk-tusuk (sengkring-sengkring), nyeri timbul
saat mau BAB, skala nyeri 3 (1-10) nyeri hilang timbul.

(c) Hipertermi berhungan dengan dehidrasi

Hipertermi adalah kondisi dimana suhu tubuh
melebihi suhu normal tubuh manusia yang berkisar antara
36,5 C sampai 37,5 c (Carpenito, L.J. 2013).
Peningkatan suhu tubuh ini disebabkan oleh
berdarnya suatu molekul kecil didalam tubuh kita yang
disebut piregon, atau dikenal dengan sebutan zat pencetus
panas. Hal ini muncul karena pasieen sedang mengalami
infeksi bakteri (Lekosit 12,21 103/uL, tanggal 13 Juni
2016). Adapun tanda-yanda terjadinya infeksi salah
satunya adalah kalor (demam) (Carpenito, I.J. 2013)
Hal ini dibuktikan pada saat hari pengkajian
tanggal 13 Juni 2016, pasien mengatakan : pada tanggal
2016 pasien tidak bisa tidur dan demamnya naik turun.
Dan didapat data : suhu 37,9 C RR 25 x/m, daerah lipatan
terasa hangat.

95

(d) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

BAB sering
Resiko kerusakan integritas kulit adalah diaman
keadaan seorang individu mengalami atau beresiko
terhadap kerusakan jaringan epidermis dan dermis
(Carpenito, L.J, 2013).
Dalam hal ini penderita diare cair akut beresiko
mengalami gangguan integritas kulit karena meningkatnya
frekuensi diare atau keluarnya feses yang berlebihan
Mengapa diagnosa keperawatan ini muncul karena
ada data yang mendukung untuk meningkatkan masalah
tersebut. Pasien mengalami peningkatan frekuensi diare
tetapi pasien masih dalam keaddaan sedang, pasien
mengeluhkan terasa perih dianusnya pada pengkajian pada
tanggal 14 Juni 2016, pengkajian di daerah anus tidak
dilakukan karena pasien menolak dilakukan pengkajian.

(e) Resiko infeksi berhubungan tempat masuknya organisme

sekunder akibat adanya jalur invasis, melemahnya daya
tahan pasien sekunder akibat diare.
Infeksi adalah invasi tubuh oleh patogen atau
mikroorganisme

yang

mampu

menyebabkan

sakit

(Carpenito, L.J, 2013). Adapun faktor oenyebab dari

terjadinya infeksi adalah sebagai berikut :

96

(1) Agen
Agen yaitu penyebab infeksi, mikroorganisme
yang masuk bisa karena agennya senddiri atau karena
toksin yang dilepas.

(2) Host
Host yaitu yang terinfeksi, jadi biarpun ada
gaen, bila tidak ada yang bisa dikenai tidak ada
infeksi. Host biasanya orang atau hewan yaitu sesuai
dengan kebutuhan agen untuk bisa bertahan hidup
atau berkembang biak.
(3) Environment (lingkungan)
Environment adalah lingkungan disekitar agen
dan host, seperti suhu, kelembaban, sianar matahari,
oksigen dan sebagainya. Ada agen tertentu yang
hanya bisa bertahan atau menginfeksi pada keadaan
lingkungan yang tertentu.
Mengapa diagnosa ini muncul karena dalam
pengkajian pada tanggal 14 Juni 2016 hasil lab
menunjukkan adanya bakteri amoba yang berada pada
feses pasien.
(f) Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurang sumber
pengetahuan

97

Kurang pengetahuan adalah suatu keadaan dimana

seseorang individu atau kelompok mengalami defisiensi
pengetahuan kognitif atau keterampilan - keterampilan
psikomotor berkenaan dengan kondiesi atau rencana
pengobatan (Carpenito, L.J, 2013)
Mengapa diagnosa ini dapat muncul, karena ada
data yang mendukung pada saat pengkajian tanggal 13
Juni 2016 pasien menanyakan penyebab penyakit dan
menyanyakan kapan akan pulang dari rumah sakit, pasien
kurang paparan informasi yang menyebabkan pasien
selalu bertanya kapan akan pulang.

2) Diagnosa keperawatan yang tidak ada pada teori tetapi

ada dalam kasus adalah :
a) Defisit perawatan diri eliminasi berhubungan dengan
kelemahan
Defisit perawatan diri eliminasi adalah hambatan
kemampuan untuk melakukan aktifitas atau menyelesaikan
eliminasi sendiri menurut Amin dan Hardhi (2015).
Diagnosa ini muncul di kasus karena pasien saat
mau BAB saat hari pertama dibantu memakai pempres, dan
hari kedua sudah bisa kekamar mandi tetapi masih dibantu
oleh keluarga pasien.
b) Defisit perawatan diri
kelemahan

mandi

berhubungan

dengan

98

Defisit perawatan diri mandi adalah hambatan

kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi
atau aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri menurut
Amin dan Hardhi (2015).
Diagnosa ini muncul di kasus karena pasien
belum bisa mandi sendiri pada tanggal 13 juni 2016. Pasien
dilap oleh keluarganya ditempat tidur tetapi pada tanggal
14 juni 2016 pasien sudah bisa mandi di kamar mandi
sendiri.
3) Diagnosa keperawatan yang ada dalam teori tetapi tidak
ada dalam kasus adalah :
a) Perubahan nutrisi kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan mual, muntah dan intake inadekuat.

Perubahan nutrisi kurang dari dari kebutuhan tubuh
adalah suatu keadaan dimana individu yang tidak puasa
mengalami penurunan berat badan yang berhubungan
dengan masukan yang tidak adekuat atau metabolisme
nutrient yang tidak adekuat untuk kebutuhan metabolik
(Carpenito, L.J, 2013).
Diagnosa tersebut tidak terdapat pada kasus karena
IMT pasien lebih dari normal (obesitas)
BB

: 70 kg

Tinggi : 164 cm

99

Tabel 3.1 tabel status gizi menurut depkes kementrian indonesia (2011)

Kurus

Kategori

IMT

Kekurangan berat badan tingkat

berat

< 17,0

Kekurangan berat badan tingkat

ringan

17,0 18,4

Normal
Gemuk

18,5 25,0
Kelebihan berat badan tingkat
ringan

25,1 27,0

Kelebihan berat badan tingkat

berat

> 27,0

3. Perencanaan
Rencana keperawatan merupakan pedoman tertulis untuk
melaksanakan tindakan keperawatan dalam membantu pasien untuk
memudahkan masalah serta memenuhi kebutuhan dan kesehatan serta
mengkoordinir

staf

perawatan

dalam

melaksanakan

asuhan

keperawatan.
Dalam penyusunan perencannan keperawatan pada pasien
gastroenteritis akut, penulis sudah memprioritaskan sesuai diagnosa
dan selanjutnya disusun tujuan dan criteria hasil evaluasi dengan
mengacu pada teori dan pelayanan asuhan keperawatan pada pasien.
Penentuan tujuan yang akan dicapao berdasarkan SMART, yaitu
Spesific (jelas dan singkat), Measurable (dapat diukur dan
diobservasi), Achiefable (dapat dicapai), Reality (sesuai dengan

100

kenyataan), time limited (batasan waktu). Rencana keperawatan harus

mencakup 4 hal, yaitu tindakan mandiri, obserasi, health education
dan kolaborasi.
Perencanaan ini telah disusun berdasarkan tingkat kebutuhan
dasar manusia menurut Maslow meliputi kebutuhan fisik, biologis,
rasa aman dan nyaman, dicintai dan mencintai, harga diri, dan
aktualisasi diri serta sifat masalah yaitu :
a) Segera
: apabila perlu pelayanan keperaeatan dengan
segera karena suatu keadaan yang mengancam baik
b) Urgen

kelemasan diri, maupun lingkungan secara aktif.

: apabila perlu pelayanan keperawatan yang tepat
terhadap suatu keadaan yang mengancam baik
keselamatan diri sendiri maupun lingkungan secara

c)

Nou urgen

aktif.
: apabila problem timbul secara perlahan dan dapat

ditolerir oleh pasien sendiri.

Dalam laporan kasus ini perencannan keperawatan sesuai prioritas
masalah adalah sebagai berikut :

1) Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan

dengan kehilangan cairan sekunder akibat diare
Intervensi yang ada dalam teori Arif Muttaqin dan Kumala
Sari (2011) dan ada dalam kasus :
Penulis menetapkan batasan waktu 3 X 24 jam karena
dalam kasus ini tidak membutuhkan tindakan keperawatan
yang cukup serius agar resiko kekurangan volume cairan dapat

101

terpulihkan kembali dengan kritria hasil : tanda-tanda vital

dalam batas ni=ormal nadi 80-120x/m, suhu 36,5-37,5 C, RR
18-30 x/m, turgor kulit lembab.
(a) Rencana tindakan yang ada pada teori dan ada dalam
kasus
(1) Kelola catatan intake input dan output
Mengapa hal ini perlu direncanakan, karena
memberikan informasi tentang keseimbangan cairan,
juga merupakan pedoman untuk penggantian cairan
(Dorland, 2008)
(2) Berikan cairan intra vena
Mengapa hal ini perlu direncanakan, karena untuk
menggantikan

cairan

enteral

(per-oral)

ataupun

perenteral (intra vena) (Dorland, 2008).

(3) Monitor status hidrasi (membran mukosa, nadi
adekuat)
Mengapa hal ini perlu direncanakan, karena
membrana mukosa dan nadi yang adekuat dapat
menunjukkan respons terhadap efek kehilangan cairan
(Dorland, 2008)
(4) Berikan cairan dan intake oral (sedikit tapi sering)
Mengapa hal ini perlu direncanakan, karena cairan
yang dibutuhkan oleh tubuh sangat penting untuk
mengganti cairan yang hilang karena BAB.
(5) Kaji tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu)
Mengapa hal ini perlu direncanakan, karena
dalam diagnosa hipertermi sudah dilakukan sehingga

102

tidakperlu melalukan hal yang sama secara berulang,

demi kenyamanan pasien
(b) Rencana tindakan yang ada pada teori dan tidak ada
dalam kasus
Tidak ada, karena penulis dalam melakukan
perencanan keperawatan kekurangan volume cairan focus
pada teori.
(c) Rencana tindakan tidak ada dalam teori tapi ada pada
kasus
Tidak ada, karena penulis dalam melakukan
perencanan keperawatan kekurangan volume cairan focus
pada teori.
2) Nyeri akut berhubungan dengan gastroenteritis
Penulis menetapkan waktu 3 X 24 karena dalam kasus
ini pasien tidak membutuhkan tindakan keperawatan yang
cukup serius dikarenakan skala nyeri yang dirasakan pasien
skala

3,

masalah

nyeri

akut

berhubungan

dengan

gastroenteritis dengan skala 3 belum mendapatkan terapi

analgesik untuk menghilangkan nyeri, pasien mendapatkan
terapi analgesik jika nyeri dengan skala 5 (santoso, 2008).
Dalam perawatan diharapkan pasien tidak merasakan nyeri,
pasien dapat menyebutkan penyebab nyeri, nyeri menghilang.
(a) Rencana tindakan yang ada pada teori dan ada dalam
kasus

103

(1) Kaji nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi,

karakteristik, duransi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan factor pencetus,
(2) Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (seperti
teknik nafas dalam), Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi

nyeri

seperti

suhu

ruangan,

pencahayaan, dan kebisingan,

(3) Tingkatkan istirahat,
(4) Kelola pemberian analgesik ranitidin 500 mg (jam 9
dan 21) melalui IV

(b) Rencana tindakan yang ada pada teori dan tidak ada
dalam kasus
Tidak ada, karena penulis dalam melakukan
perencanan keperawatan kekurangan volume cairan focus
pada teori.
(c) Rencana tindakan tidak ada dalam teori tapi ada pada
kasus
Tidak ada, karena penulis dalam melakukan
perencanan keperawatan kekurangan volume cairan focus
pada teori.

3) Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi

Penulis menetapkan waktu 3 X 24 jam karena dalam
kasus ini pasien tidak membutuhkan tindakan keperawatan
yang cukup serius dikarenakan dengan kondisi pasien saat itu

104

suhu pasien 37,9oC, nadi 90 x/m, respirasi 25 x/m maka

dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suhu tubuh pasien
dalam rentang normal 36,5oC- 37,5o C, Nadi dan RR dalam
rentang normal, N: 60-100x/menit RR: 20-24x/menit, Tidak
ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing.
(a) Rencana tindakan yang ada pada teori dan ada dalam
kasus
(1) Monitor suhu sesering mungkin,
(2) Monitor warna dan suhu kulit,
(3) Monitor tekana darah, nadi dan RR,
(4) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi,
(5) Selimuti pasien, Diskusikan tentang

pentingnya

pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari

kedinginan,
(6) Kolaborasi pemberian antipiretik paracetamol bila
perlu.
(b) Rencana tindakan yang ada pada teori dan tidak ada
dalam kasus
Tidak ada, karena penulis dalam melakukan
perencanan keperawatan kekurangan volume cairan focus
pada teori.
(c) Rencana tindakan tidak ada dalam teori tapi ada pada
kasus
Tidak ada, karena penulis dalam melakukan
perencanan keperawatan kekurangan volume cairan focus
pada teori.

105

4) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

BAB sering
Penulis menetapkan waktu 3 X 24 jam, supaya resiko
gangguan integritas dapat teratasi dengan kriteria hasil yang
telah direncanakan, adapun kriteria hasil yang akan dicapai
yaitu: integritas kulit baik dan dapat dipertahankan, tidak ada
luka atau lesi pada kulit, perfusi jaringan baik.
a) Rencana tindakan yang ada pada teori dan ada
dalam kasus
(1) Monitor kulit akan adanya kemerahan
Alasan mengapa hal ini perlu direncanakan,
karena rencana ini adalah salah satu upaya
deteksi dini terjadinya kerusakan integritas
kulit.
(2) Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
Mengapa erlu dilakukan tindakan ini, karena
untuk mencegah terjadinya infeksi.
(b) Rencana tindakan yang ada pada teori dan tidak
ada dalam kasus
Tidak ada, karena penulis dalam melakukan
perencanaan keperawatan kerusakan integritas kulit
fokus pada teori.
(c) Rencana tindakan tidak ada dalam teori tapi ada
pada kasus

106

Tidak ada, karena penulis dalam melakukan

perencanaan keperawatan kerusakan integritas kulit
fokus pada teori.

5) Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya

organisme

sekunder

akibat

adanya

jalur

invasis,

melemahnya daya tahan pasien sekunder akibat diare

Penulis menetapkan waktu 3 X 24 jam karena obat
antibiotik diberikan minimal selama tiga hari dan dalam teori
pasien yang dirawat dirumah sakit selama lebih dari 72 jam
rentan atau beresiko mengalami infeksi nosokomial, Infeksi
nosokomial dapat disebabkan oleh agen infeksi, bakteri, virus,
parasit, jamur, dan factor alat, seperti jarum infuse, kateter
urin,infeksi kulit, infeksi luka opreasi. (Wenzel, 2002). Dalam
perawatan diharapkan pasien mengidentifikasi intervensi untuk
mencegah resiko penyebaran infeksi, menunjukan/ melakukan
perubahan pola hidup untuk meningktkan lingkungan yang
sehat.

a) Rencana tindakan yang ada pada teori dan ada dalam

kasus
(1) Ajarkan pasien dan keluarga cuci tangan 6 langkah
(2) Monitor tanda dan gejala infeksi
(3) Ukur tanda- tanda vital

107

(4)

Kolaborasi pemberian Ciprofloxacion (drip) 60 tpm

(5)

dosis 200 mg (jam 9 dan jam 21)

Kolaborasi pemberikan inj. Metronidazole 500mg/ 8

jam (jam 7,15,23)

b) Rencana tindakan yang ada pada teori dan tidak ada
dalam kasus
Tidak ada, karena penulis dalam melakukan
perencanaan keperawatan kerusakan integritas kulit fokus
pada teori.
c) Rencana tindakan tidak ada dalam teori tapi ada pada
kasus
Tidak ada, karena penulis dalam melakukan
perencanaan keperawatan kerusakan integritas kulit fokus
pada teori.

6) Defisit perawatan diri eliminasi berhubungan dengan

kelemahan
Penulis menetapkan waktu 3 X 24 jam, diharapkan
dalam perawatan pasien bisa pergi ke kamar mandi sendiri
tanpa menggunakan pempers dan dibantu orang lain bila mau
melakukan BAB.
a) Rencana tindakan yang ada pada teori dan ada dalam
kasus
(1) Motivasi pasien untuk BAB di kamar mandi
(2) Selalu dampingi pasien bila mau BAB
b) Rencana tindakan yang ada pada teori dan tidak ada
dalam kasus

108

Tidak ada, karena penulis dalam melakukan

perencanaan keperawatan kerusakan integritas kulit fokus
pada teori.
c) Rencana tindakan tidak ada dalam teori tapi ada pada
kasus
Tidak ada, karena penulis dalam melakukan
perencanaan keperawatan kerusakan integritas kulit fokus
pada teori.
7) Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan
kelemahan
Penulis menetapkan waktu 2 X 24 jam, karena dalam
kasus ini pasien tidak membutuhkan tindakan keperawatan
yang cukup serius. Diharapkan dalam perawatan pasien bisa
mandi sendiri ke kamar mandi, tidak di lap di tempat tidur.
a) Rencana tindakan yang ada pada teori dan ada dalam
kasus
(1) Motivasi keluarga untuk memandikan pasien di
tempat tidur
(2) Ajarkan keluarga cara memandikan pasien di tempat
tidur yang benar
(3) Motivasi pasien untuk mandi dikamar mandi
b) Rencana tindakan yang ada pada teori dan tidak ada
dalam kasus
Tidak ada, karena penulis dalam melakukan
perencanaan keperawatan kerusakan integritas kulit fokus
pada teori.
c) Rencana tindakan tidak ada dalam teori tapi ada pada
kasus

109

Tidak ada, karena penulis dalam melakukan

perencanaan keperawatan kerusakan integritas kulit fokus
pada teori.
8) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber
pengetahuan
Penulis telah menetapkan waktu selama 3 X 20 menit
karena pasien mampu memahami dan menyebutkan mengenai
penanganan diare, diharapkan pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
pengobatan, Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar, Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat. .
a) Rencana tindakan yang ada pada teori dan ada dalam
kasus
(1) Kaji tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
penyakit dan spesifik,
(2) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat,
(3) Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit,
(4) Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
b) Rencana tindakan yang ada pada teori dan tidak ada
dalam kasus

110

Tidak ada, karena penulis dalam melakukan

perencanaan keperawatan kerusakan integritas kulit fokus
pada teori.
4. Pelaksanaan
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana
asuhan keperawatan kedalam bentuk intervensi keperawatan guna
membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Asmudi, 2008).
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk
mencapai tujuan yang spesifik (Nursalam, 2008).
Pelaksanaan merupakan tindakan yang dilaksanakan untuk
memecahkan masalah yang berkaitan dengan kesehatan pasien. Dalam
pelaksanaan selalu berpegang pada tiga prinsip yaitu :
a. Independent
Suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa
petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
Contoh tindakan independent, yaitu memberikan perawatan
diri, mengatur

posisi

terapeutik, memberikan

tidur, menciptakan
dorongan

lingkungan

yang

motivasi, pemenuhan

kebutuhan psiko-sosio-spiritual, dan partisipasi dengan tenaga

kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:
1.

Tindakan Diagnostik
a. Wawancara dengan klien
b.

Observasidan pemeriksaan fisik

111

c.

Melakukan

pemeriksaan

laboratorium

sederhana,

misalnya HB dan membaca hasil dari pemeriksaan

laboratorium tersebut.
2.

Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi
masalah klien. Misalnya: Untuk mencegah gangguan integritas
kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air
pada bagian tubuh yang tertekan.

3.

Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui
promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien.
Misalnya: Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi
insulin.

4.

Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.

b. Interdependent,
Suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan
tenaga

kesehatan

lainnya

misalnya

tenaga

soaial, ahli

gizi, fisioterapi dan dokter. Misalnya: Pemberian obat obatan

sesuai dengan intruksi dokter. Jadi jenis, dosis dan efek samping

112

menjadi tanggung jawab dokter, tetapi pemberian obat sampai atau

tidak menjadi tanggung jawab perawat.
c. Dependent,
Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain.
seperti

ahli

gizi, physiotherapies, psikolog

dan

sebagainya.

Misalnya: Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang

telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai
dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
Dalam melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan
intervensi yang disusun pada Ny. S penulis bekerjasama dengan perawat
diruang perawatan, dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien, serta
melibatkan

keluarga

pada

setiap

tindakan

keperawatan.

Penulis

melaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan yang dibuat sesuai

dengan teori dengan tetap melihat kondisi pasien. Pelaksanaan dalam
laporan kasus ini pada dasarnya sesuai dengan perencanaan yang sudah
dibuat dalam tiap tiap diagnosa. Rencana tindakan yang penulis buat
seluruhnya, sebagaian ada yang dapat dilakukan sebagian lagi tidak
dilakukan, hal ini didukung oleh adanya kerjasama yang baik dengan tim
kesehatan lain dan keluarga dalam membantu tercapainya tujuan. Adapun
intervensi yang telah direncanakan penulis adalah :

1) Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan

kehilangan cairan sekunder
Pelaksanaan tindakan keperawatan Resiko kekurangan volume
cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder yang

113

telah direncanakan penulis, dapat diimplementasikan semua. Adapun

rencana tindakan yang sudah diimplementasikan adalah :
a)
Kelola catatan intake input dan output
Mengapa hal ini perlu dilakukan, karena memberikan
informasi tentang keseimbangan cairan, juga merupakan
pedoman untuk penggantian cairan (Dorland, 2008).
b)

Berikan cairan intra vena

Mengapa hal ini perlu dilakukan, karena untuk
menggantikan cairan enteral (per-oral) ataupun perenteral
(intra vena) (Dorland, 2008).

c)

Monitor status hidrasi (membran mukosa, nadi adekuat)

Mengapa hal ini perlu dilakukan, karena membrana
mukosa dan nadi yang adekuat dapat menunjukkan respons
terhadap efek kehilangan cairan (Dorland, 2008).

d)

Berikan cairan dan intake oral (sedikit tapi sering)

Mengapa hal ini perlu dilakukan, karena cairan yang
dibutuhkan oleh tubuh sangat penting untuk mengganti cairan
yang hilang karena BAB.

e)

Kaji tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu)

Mengapa hal ini perlu dilakukan, karena dalam diagnosa
hipertermi sudah dilakukan sehingga tidakperlu melalukan hal
yang sama secara berulang, demi kenyamanan pasien.

114

2) Nyeri akut berhubungan dengan gastroenteritis

Pelaksanaan tindakan keperawatan pada Nyeri akut
berhubungan dengan gastroenteritis yang telah direncanakan penulis,
dapat diimplementasikan semua. Adapun rencana tindakan yang sudah
diimplementasikan adalah :
a) Mengkaji nyeri (PQRST)
Tindakan ini dilakukan untuk mengetahui Lokasi
karakteristik durasi frekuensi kualitas, factor presitipasi dan skala
nyeri adalah data dasar yang digunakan dalam merumuskan
intervensi yang tepat.
b) Mengajarkan teknik nafas dalam
Tindakan dilakukan karena teknik nafas dalam merupakan
teknik non farmakologi untuk mengurangi tingkat nyeri.
c) Tingkatkan istirahat
Tindakan ini diberikan karena istirahat dapat mengurangi nyeri.
d) pemberian analgesik
tindakan pemberian injeksi ntibiotik dapat mengurangi nyeri.

3) Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan pada hipertermi berhubungan
dengan

dehidrasi

yang

telah

direncanakan

penulis,

dapat

diimplementasikan semua. Adapun rencana tindakan yang sudah

diimplementasikan adalah :
a) Monitor suhu setiap 2 jam
Tindakan ini dilakukan dengan alasan untuk mendeteksi
dini terjadinya perubahan abnormal fungsi tubuh (adanya infeksi).
Dan dapat jadi acuan untuk menentukan intervensi berikutnya
(Dongoes. M.E, 2009).

115

b) Tingkatkan intake cairan

Mengapa tindakan ini dilakukan, karena untuk memenuhi
asupan cairan tubuh. Karena asupan cairan yang adekuat dapat
menurunkan suhu tubuh (Dongoes, 2000).
c) Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
Mengapa tindakan ini dilakukan, karena untuk merangsang
pusat pengaturan panas diotak dengan tekhnik farmakologi.
4) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan BAB sering
Pelaksanaan tindakan keperawatan pada Resiko kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan BAB sering yang telah
direncanakan penulis, dapat diimplementasikan semua. Adapun
rencana tindakan yang sudah diimplementasikan adalah :
a) Memonitor kulit akan adanya kemerahan
Monitor adalah kegiatan mengamati atau memantau dengan
waktu tertentu (KBBI, 2008).
Alasan mengapa hal ini perlu direncanakan, karena rencana
ini adalah salah satu upaya deteksi dini terjadinya kerusakan
integritas kulit. Dan rencana ini dilakukan sebagai langkah awal
melakukan atau menentukan intervensi selanjutnya (Dorland,
2008).
b) Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mengapa perlu dilakukan tindakan ini, karena untuk
mencegah terjadinya infeksi.
5) Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme
sekunder akibat adanya jalur invasis, melemahnya daya tahan pasien
sekunder akibat diare.
Pelaksanaan tindakan keperawatan pada resiko infeksi
berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat

116

adanya jalur invasis, melemahnya daya tahan pasien sekunder akibat

diare yang telah direncanakan penulis, dapat diimplementasikan
semua. Adapun rencana tindakan yang sudah diimplementasikan
adalah :
a) Ajarkan pasien dan keluarga cuci tangan 6 langkah
Mengapa perlu dilakukan tindakan ini karena untuk menjaga
kebersihan diri dan terhindar dari inveksi setelah kita melakukan
sesuatu di rumah sakit.
b) Monitor tanda dan gejala infeksi
Mengapa perlu dilakukan tindakan ini karena untuk
mengetahui bila pasien terkena infeksi dapat ditangani dengan
cepat, supaya agar cepat sembuh.
c) Ukur tanda- tanda vital
Mengapa perlu dilakukan tindakan ini karena untuk
mengetahui biala terjadi infeksi maka tubuh akan panas, karena itu
pengukuran tanda-tanda vital sangat diperlukan pada diagnosa
resiko infeksi.
d) Kolaborasi pemberian Ciprofloxacion (drip) 60 tpm dosis 200 mg
(jam 9 dan jam 21)
Mengapa perlu dilakukan tindakan ini karena obat ini berfungsi
dalam membunuh atau mencegah berkembangan bakteri yang
menjadi penyebab infeksi.
e) Kolaborasi pemberikan inj. Metronidazole 500mg/ 8 jam (jam
7,15,23)
Mengapa perlu dilakukan tindakan ini karena oba ini untuk
mengobati berbagai macam infeksi yang disebabkan oleh
mikroorganisme protozoa dan bakteri anaerob. Mereka sering

117

menyebabkan infeksi pada bagian tubuh seperti perut, sistem

reproduksi dan gusi.
6) Defisit perawatan diri eliminasi berhubungan dengan kelemahan
Pelaksanaan tindakan keperawatan pada defisit perawatan diri
eliminasi berhubungan dengan kelemahan yang telah direncanakan
penulis, dapat diimplementasikan semua. Adapun rencana tindakan
yang sudah diimplementasikan adalah :
a) Motivasi pasien untuk BAB di kamar mandi
Mengapa perlu dilakukan tindakan ini karena bila pasien tidak
dimotivasi pasien akan terjadi kelemahan, berakibat akan
munculnya diagnosa lagi di pasien. Yang menyebabkan pasien akan
lama berada di rumah sakit.
b) Selalu dampingi pasien bila mau BAB
Mengapa perlu dilakukan tindakan ini karena agar tidak terjadi hal
yang tidak diinginkan seperti jatuh, atau terpeleset di kamar mandi
karena pasien keadaannya masih lemah.
7) Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan Kelemahan
Pelaksanaan tindakan keperawatan pada Defisit perawatan diri
mandi berhubungan dengan kelemahan yang telah direncanakan
penulis, dapat diimplementasikan semua. Adapun rencana tindakan
yang sudah diimplementasikan adalah :
a)
Motivasi keluarga untuk memandikan pasien di tempat tidur
Mengapa perlu dilakukan tindakan ini karena biala pasien tidak
di mandikan maka akan berakibat pasien menjadi bau, tidak
b)

terawat higenya, supaya pasien nyaman bila sudah dimandikan.

Ajarkan keluarga cara memandikan pasien di tempat tidur yang
benar

118

Mengapa perlu dilakukan tindakan ini karena bila keluarga

pasien tidak diajarkan cara menandikan pasien yang benar bisa
terjadi hal yang tidak diinginkan, misalnya infus yang terpasang
pada pasien bisa terlepas menjadikan pasien harus dipasang infus
lagi menjadi mudah terpapar infeksi.
c)
Motivasi pasien untuk mandi dikamar mandi
Mengapa perlu dilakukan tindakan ini karena bila pasien tidak
dimotivasi untuk mandi di kamar mandi pasien akan menjadi malas
yang berakibat kurang gerak bisa menyababkan kelamahan otot.

8) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan

Pelaksanaan tindakan keperawatan pada defisit pengetahuan
berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan yang telah
direncanakan penulis, dapat diimplementasikan semua. Adapun
rencana tindakan yang sudah diimplementasikan adalah :
a) Mengkaji tentang tingkat pengetahuan pasien tentang penyakit dan
spesifik
Tindakan ini dilakukan untuk membantu mengeahui tingkat
pengetahuan penyakit yang diderita oleh pasien untuk menentukan
tindakan yang akan diberikan.
b) Menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan pengetahuan
pasien tentang penyebab penyakitnya.
c) Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi dimasa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit.

119

Tindakan ini dilakukan mengurangi resiko komplikasi

penyakit pasien dimasa yang akan datang.
d) Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
Tindakan ini dilakukan untuk pasien akan lebih cepat
menerima tindakan keperawatan saat pasien mengerti tentang tanda
dan gejala untuk segera dilaporkan kepada perawat atau petugas
kesehatan.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap pengukuran keberhasilan rencana
keperawatan dalam melakukan tindakan untuk memenuhi kebutuhan
pasien. Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang
merupakan perbandingan sistemis dan terencana antara hasil akhir yang
teramati dan tujuan atau criteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan
(Asmudi, 2008).
Evaluasi merupakan perbandingan yang menyeluruh dengan terencana
tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dan
dilakukan secra berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga
kesehatan lainnya. Evaluasi dilakukan oleh penulis terdiri dari :
a) Evaluasi proses yaitu evaluasi yang mengacu pada setiap tindakan
yang dilakukan pada pasien.
b) Evaluasi hasil yaitu evaluasi yang mengacu pada tujuan dan criteria
yang telah ditetapkan.
Adapun dalam melakukan tindakan dalam melakukan asuhan
keperawatan

pada

pasien

Ny. S

dengan

diagnosis

medis

Gastroenteritis Akut ( GA ) ditemukan 8 (delapan) diagnosa

keperawatan , setelah dilakukan implementasi dan evaluasi ada 5

120

(lima) diagnosa yang tercapai atau teratasi berdasarkan criteria hasil

(tujuan tercapai). Dan ada 3 (tiga) diagnosa yang belum tercapai.
Evaluasi hasil dari pelaksanaan asuhan keperawatan Ny. S untuk
diagnose keperawatannya adalah sebagai berikut :
a. Diagnose keperawatan yang tujuannya tercapai seluruhnya :
1) Nyeri akut berhubungan dengan gastroenteritis
Tujuan dari diagnosa ini tercapai karena Setelah dilakukan
tindakan keperawatan, nyeri dapat dikontol dengan kriteria
hasil :
a) Pasien mampu mengenali nyeri (skala,intesitas,frekuensi
dan tanda nyeri)
b) Pasien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri)
c) Pasien melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
Tujuan dari diagnose ini dapat tercapai karena adanya faktor
pendukung yaitu :
a) karena kemauan pasien untuk sembuh
b) kerja sama antara tim medis

2) Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi

Tujuan dari diagnose ini tercapai karena setelah
dilakukan tindakan keperawatan, pasien mampu mencapai
criteria hasil yang telah ditetapkan pada tujuan. Adapun
tujuannya sebagai berikut :
a) Suhu tubuh dalambatas normal 36,5 0 C 37,5 0C
b) Akral dan badan tidak panas

121

c) Warna kulit tak kemerahan

d) Nadi dalam batas normal ( 80 100 x/menit )
Tujuan dari diagnosa ini dapat tercapai karena adanya faktor
pendukung yaitu :
a) Waktu yang cukup untuk melakukan asuhan keperawatan
b) Kerjasama yang baik dalam melakukan asuhan keperawatan
antara penulis dengan pasien, keluarga pasien, perawat
bangsal, dan tim kesehatan yang lain.
3) Defisit

perawatan

diri

eliminasi

berhubungan

dengan

kelemahan
Tujuan dari diagnose ini tercapai karena setelah
dilakukan tindakan keperawatan, pasien mampu mencapai
criteria hasil yang telah ditetapkan pada tujuan. Adapun
tujuannya sebagai berikut :
a) Pasien mampu melakukan eliminasi secara mandiri atau
dengan bantuan
b) Pasien mampu melakukan eliminasi tanpa alat bantu
Tujuan dari diagnose ini dapat tercapai karena adanya faktor
pendukung yaitu : pasien bisa ke kamar mandi sendiri.

4) Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan

Tujuan dari diagnose ini tercapai karena setelah
dilakukan tindakan keperawatan, pasien mampu mencapai
criteria hasil yang telah ditetapkan pada tujuan. Adapun
tujuannya sebagai berikut :
a) Kulit pasien tampak bersih
b) Pasien lebih segar dan nyaman

122

c) Pasien mampu melakukan mandi dengan bantuan minimal

di tempat tidur
Tujuan dari diagnose ini dapat tercapai karena adanya faktor
pendukung yaitu : pasien mau ke kamar mandi sendiri karena
kemauan sendiri.

5) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber

pengetahuan
Tujuan dari diagnosa ini tercapai karenaSetelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x20 menit pengetahuan pasien
tentang penyakitnya meningkat, dengan kriteria hasil :
a) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit,kondisi, prognosis dan program pengobatan
b) Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Tujuan dari diagnose ini dapat tercapai karena adanya faktor
pendukung yaitu :
a) Keingin tahuan pasien yang besar tentang penyakitnya
b) Diagnosa keperawatan yang tujuannya belum tercapai

Diagnosa yang belum tercapai diantaranya sebagai berikut:

1) Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan
kehilangan cairan cairan sekunder akibat diare

123

Tujuan dari diagnose ini belum tercapai karena setelah

dilakukan tindakan keperawatan, pasien belum mampu
mencapai criteria hasil yang telah ditetapkan pada tujuan.
Adapun tujuannya sebagai berikut :
a) Nadi dalam batas normal ( 80 100 x/menit )
b) Turgor kulit baik, lembab
c) Mata tidak cekung
d) Rasa haus tidak berlebihan
e) Membrane mukosa lembab
2) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan BAB
sering
Tujuan dari diagnose ini belum tercapai karena setelah
dilakukan tindakan keperawatan, pasien belum mampu
mencapai criteria hasil yang telah ditetapkan pada tujuan.
Adapun tujuannya sebagai berikut :
a) Integritas kulit baik dapat dipertahankan
b) Lesi pada kulit berkurang
c) Perfusi jaringan baik
3)
Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya
organisme sekunder akibat adanya jalur invasis, melemahnya
daya tahan pasien sekunder skibat diare.
Tujuan dari diagnose ini belum tercapai karena setelah
dlakukan

tindakan

keperawatan,

pasien

belum

mampu

mencapai criteria hasil yang telah ditetapkan pada tujuan.

Adapun tujuannya sebagai berikut :
a) Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b) Kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
c) Jumlah leukosit dalam batas normal (9-12 juta/i)
d) Jumlah Hb dalam batas normal (12-16 ribu/ i)
B. Dokumentasi
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh
informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,

124

menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan

keperawatan yang disusun secara sistemis, valid dan dapat dipertanggung
jawabkan secara moral dan hukum (Nurjannah dan Ali, 2004).
Dokumentasi adalah kumpulan informasi kesehatan dan kesehatan
pasien yang dilakukan perawat sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan perawat terhadap pasien dalam
melakukan asuhan keperawatan (Aziz Alimul, 2008).
Dokumentasi merupakan tindakan yang sangat penting dan digunakan
sebagai pelaporan. Merupakan bentuk tanggung jawab perawat terhadap
tindakan yang sudah dilakukan.
Alasan dilakukan pendokumentasian adalah responbilitas
akuntabilitas

profesional

dan

perlindungan

hokum.

Banyak

dan

bentuk

pendokumentasian yang dapat digunakan sebagai alat pendokumentasian,

seperti catatan narativ, dan catatan berorientasi pada maslah (SOAP).
Pendokumentasian dapat dilakukan secara berkualitas, yang sesuai dengan
pedoman sebagai berikut : sesuai fakta, akurat, lengkap, saat ini dan langsung
dicatat, rahasia serta terorganisasi.
Pendokumentasian yang dilakukan penulis mengikuti setiap tahap
tahap

dalam

proses

keperawatan

mulai

dari

pengkajian,

diagnose

keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

a. Tahap pengkajian
Penulis sudah mengkaji berdasarkan bio-psoko-social, dan
spiritual dengan menggunakan metode pengkajiaan yaitu wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik, dan study dokumentasi yang ajan muncul
data-data senjang setelah itu dianalisa untuk mendapatkan masalah

125

keperawatan yang ada pada pasien dan muncul diagnose. Jenis data
yang didokumentasikan adalah data subjektif dan obyektif.
b. Tahap diagnose keperawatan
Penulis mendapatkan diagnose sesuai dengan prioritas
berdasarkan masalah yang sebera ditangani, sesuai dengan kebutuhan
pasien atau sesuai dengan kebutuhan. Abraham Malow setelah
melakukan analisa data. Diagnosa ditulis secara lengakap dari unsur
unsur masalah, penyebab dan batasan karakteristik.
c. Tahap perencanaan
Penulis menulis tujuan yang disusun berdasarkan SMART diantaranya :
Spesifik ( tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda ),
Measurable ( tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya
tentang, Perilaku klien; dapat di lihat, didengar, diraba, dirasakan dan
dibau ), Achievable ( tujuan harus di capai ), Reasonable ( Tujuan
harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah ), Time ( Tujuan
keperawatan ) dan pada bagian intervensi disusun dengan mencangkup
4 aspek atau rumus ONEC (observasi, nursing planning, education,
colaboration) sesuai dengan masalah yang ada pada pasien sehingga
tercapai asuhan keperawatan.
d. Tahap pelaksanaan
Penulis sudah melakukan tindakan sesuai dengan apa yang telah
direncanakan dengan tujuan tindakan ini untuk memenuhi kebutuhan
pasien secara optimal dan mencangkup bio-psiko-social sehingga
masalah pasien dapat diatasi atau berkurang.
e. Tahap evaluasi

126

Penulis dapat mengetahui kebutuhan pasien secara optimal dan

dapat mengukur evaluasi keperawatan yang telah dilaksanakan
meliputi evaluasi proses dan evaluasi hasil.
Penulis juga mendokumentasikan hasil evaluasi proses maupun
evaluasi hasil yang telah digunakan. Pendokumentasian disertai
dengan waktu evaluasi meliputi hati/tanggal, jam, tanda tangan, dan
nama terang.