27

BAB II
RESUM KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Nama Mahasiswa
Tempat Praktik

: Yogi Adi Anggoro

: Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati
Bantul

Waktu Praktik
Metode Pengkajian

: 13-14 Juni 2016

: Observasi, Wawancara, Pemeriksaan Fisik, Studi
Dokumentasi, Studi Pustaka

Sumber Data

: Pasien, Keluarga Pasien, Tim Kesehatan, Buku

Setatus, Buku Referensi

Tanggal Pengkajian
1. Data Dasar
a. Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
Pekerjaan
Tanggal Masuk
Diagnosa
b. Penanggung Jawab
Nama

: 13 Juni 2016, jam 08:00 WIB

: Ny. S
: 47 tahun
: Perempuan
: Islam
: SD
: Sewon, Bantul
: Ibu rumah tangga
: 12 Juni 2016
: Gastroenteritis Akut (GEA)
: Ny. M

28

Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Hubungan dg pasien

: 41 tahun
: Perempuan
: Islam
: Sewon, Bantul
: Adik pasien

c. Faktor Presipitasi
Disebabkan oleh bakteri amuba
d. Faktor Predisposisi
Pasien mengatakan membeli makana saat mau sahur di tempat
tetangganya. Bisa disebabkan kurang kebersihan atau kurang matang
saat memasak, masih ada bakteri yang berada dimakan yang dibeli oleh
pasien.

2. Data Fokus
a. Keluhan Utama
Pada tanggal 13 juni 2016 pasien mengatakan BAB cair sudah 3x
dari jam 1 pagi, nyeri diulu hati dan saat mau BAB dibagian bawah
pusar skala nyeri 3 (1-10), pasien mengeluhkan pusing, lemas, tubuh
panas (37,9oC)
b. Riwayat dahulu
Pasien mengatakan pernah sakit maag tiga tahun yang lalu
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
a)
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
b)
Keadaan umum
: Baik
Tanda-tanda vital
TD
: 120/60 mmHg
N
: 90 x/m
S
: 37,9oC
R
: 25 x/m

29

c)

Status gizi

Tabel 2.1 tabel status gizi menurut depkes kementrian indonesia (2011)

Kurus

Kategori

IMT

Kekurangan berat badan tingkat

berat

< 17,0

Kekurangan berat badan tingkat

ringan

17,0 18,4

Normal
Gemuk

18,5 25,0
Kelebihan berat badan tingkat
ringan

25,1 27,0

Kelebihan berat badan tingkat

berat

> 27,0

pasien hanya makan 3 sendok setiap makan pada tanggal 13

juni 2016
BB

: 70 kg

Tinggi : 164 cm

Berarti status gizi pasien adalah gemuk tingkat

ringan, dan pasien dianjurkan menurunkan berat badannya
sampai menjadi 47- 63 kg agar mencapai berat badan
normal (dengan IMT 18,5 25,0).

30

Pemeriksaan Fisik Secara Cepalo Coda

a) Mulut
b) Ektremitas

: Membran mukosa mulut kering

: terpasang infus RL 500 cc, 20 tpm tanggal 12 juni
2016, balutan infus terlihat bersih, kering dan tidak

ada tanda-tanda infeksi

c) Abdomen
A : Peristaltik 25 x/m
P : ada nyeri tekan diuluhati sekala 3 (1-10)
P : Supel
3) Cairan
Pasien minum air putih dan teh 700 cc/hari
Balance cairan
Input minum
: 700 cc
Infus
: 1500 cc
Output urin
: 500 cc
BAB
: 700 cc

Balancecairan = input output IWL

= 2200 1200 1050
= -50 cc
4) Pola Aktifitas
Tabel 2.2 Pola Aktifitas
No
1
2
3
4
5
6
7

Kemampuan Perawatan Diri

Makan /minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi /ROM

Keterangan :

0
V

3
V
V

V
V
V
V

31

0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total oksigen
5) Pemeriksaan Diagnostik
Tabel 2.3 Hasil lab tanggal 12 juni 2016 (darah)
Pemeriksaan
Lekosit
Eritrosit
Segmen
Limfosit
Kalium

Hasil
12,21
5,27
88
6
3,02

Rujukan
4,00 11,00
4,00 5,00
51 67
20 35
3,50 5,10

Satuan
103/uL
103/uL
%
%
mmoL/l

Tabel 2.4 Hasil lab tanggal 13 juni 2016 (feses)

Pemeriksaan
Konsistensi
Lendir
Amuba
Bakteri

Hasil
Cair
Positif
Positif
Positif

Rujukan
Lunak
Negatif
Negatif

d. Terapi Obat
1) Infus RL 20 tpm ditangan kanan dipasang tanggal 12 juni 2016
Fungsi : kandungan kalium bermanfaat untuk konduksi saraf dan
otak, mengganti cairan yang hilang karena dehidras, syok
hipovolemik dan kandungan natriumnya menentukan
tekanan osmotik pada pasien.
2) Ciprofloxacion (drip) 60 tpm dosis 200 mg/ 12 jam (jam 9 dan jam
21)
Fungsi : membunuh atau mencegah berkembangan bakteri yang
menjadi penyebab infeksi
3) Inj Ranitidin 50 mg/12 jam (jam 9 dan jam 21)
Fungsi : menangani gejala dan penyakit akibat produksi asam
lambung yang berlebihan. Kelebihan asam lambung dapat
membuat dinding sistem pencernaan mengalami iritasi dan

32

peradangan. Inflamsi ini kemudian dapat berujung pada

beberapa

penyakit

seperti

tukak

lambung,

tukak

duodenum, sakit maag, nyeri ulu hati, serta gangguan

pencernaan.
4) Obat oral KSR (kalium klorida) 10 mg/8 jam (jam 6,14, 22)
Fungsi : mengatasi kekurangan kadar kalium melalui feses, seperti
diare

kronik

yang

berhubungan

dengan

intestinal

malabsorpsi atau nlaksatif

5) Inj Metronidazole 500 mg/8 jam (jam 7,15,23)
Fungsi : mengobati berbagai macam infeksi yang disebabkan oleh
mikroorganisme protozoa dan bakteri anaerob. Mereka
sering menyebabkan infeksi pada bagian tubuh seperti
perut, sistem reproduksi dan gusi.
6) Obat oral Paracetamol 500 mg/8 jam (jam 7, 15, 23,)
Fungsi : Meringankan rasa sakit pada keadaan sakit kepala, sakit
gigi dan menurunkan demam

33

Pengelompokan Data
Tabel 2.5 tabel pengelompokan data
DATA SUBJEKTIF
Pasien mengatakan :
1. bab cair 3x
dari jam 1
malam mulai
tanggal 12 juni
2013
2. nyeri diulu
hati dan saat
mau bab,
P = diuluhati
dan saat mau
BAB
Q = melilit
R = diulihati
S = 3 (1-10)
T = datang
timbul
3. pusing, lemas
4. pasien merasa
badannya
panas

DATA OBJEKTIF
1. pasien tampak lemas
2. pasien tampak gelisah
3. vital sign TD : 120/60 mmHg
N : 90 x/m
S : 37,9 oC
R : 25 x/m
4. diit BBRS (rendah serat)
5. makan 3 sendok
6. minum satu hari 700 cc
7. membran mukosas mulut kering
8. hasil lab 12 juni 2016
leukosit : 12, 21 103/uL
eritrosit : 5,27 103/uL
segmen : 88 %
limfosit : 6 %
kalium : 3,02 mmol/l
9. Balancecairan = -50
10. pola aktivitas
mandi : dibantu org lain dan alat
toileting : dibantu org lain dan alat
11. Infus RL 20 tpm ditangan kanan dipasang tanggal 12
juni 2016
12. Ciprofloxacion (drip) 60 tpm dosis 200 mg/ 12 jam
(jam 9 dan jam 21)
13. Inj Ranitidin 50 mg/12 jam (jam 9 dan jam 21)
14. Obat oral KSR (kalium klorida) 10 mg/8 jam (jam
6,14, 22)
15. Inj Metronidazole 500 mg/8 jam (jam 7,15,23)
16. Obat oral Paracetamol 500 mg/ 8 jam (jam 7,15,23)

34

Analisa Data
Tabel 2. 6 tabel analisa data
No
1

3
4

TANDA DAN GEJALA

S : Pasien mengatakan demam,
diare 3x dari jam 1 malam
O : membran mukosa mulut kering
vital sign
TD : 120/60 mmHg
N : 90 x/m
S : 37,9 oC
R : 25 x/m
S : nyeri diulu hati dan saat mau bab
P = diuluhati dan saat mau
BAB
Q = melilit
R = diulihati
S = 3 (1-10)
T = datang timbul
O : pasien gelisah
S : pasien mengatakan demam
O : S= 37,9 oC
S : pasien mengatakan BAB 3x dari
jam 1, saat BAB anus panas
O : tidak terkaji karena pasien
menolak untuk dikaji
S : BAB konsistensi cair warna
kuning 3 X dari jam 1 malam
O : hasil lab tanggal 13 juni 2016
bakteri amuba
S : Pasien mengatakan BAB di
bantu oleh adiknya
O : pasien menggunakan pempers
untuk BAB
S : pasien mengatakan mandi di lap
oleh adiknya
O : pasien mandi di lap, belum bisa
ke kamar mandi
S : Pasien mengatakan kurang
mengetahui tentang penyakitnya
O : pasien tampak gelisah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Sesuai Pioritas

PENYEBAB
Kehiangan cairan
sekunder akibat diare

MASALAH
Resiko kekurangan
volume cairan tubuh

Gastroenteritis

Nyeri akut

Dehidrasi

Hipertermi

BAB sering

Resiko kekurangan
integritas kulit

Tempat masuknya
organisme sekunder
akibat adanya jalur
invasis, melemahnya
daya tahan pasien
sekunder akibat diare
Kelemahan

Resiko infeksi

Kelemahan

Defisit perawatan
diri mandi

Kurang sumber
pengetahuan

Defisit pengetahuan

Defisit perawatan
diri eliminasi

35

1. Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan Kehilangan

cairan sekunder.
Ditandai dengan :
S : Pasien mengatakan pusing, diare 3x dari jam 1 malam
O : membran mukosa mulut kering
vital sign
TD : 120/60 mmHg
N : 90 x/m
S : 37,9 oC
R : 25 x/m
2. Nyeri akut berhubungan dengan Gastroenteritis.
Ditandai dengan :
S : nyeri diulu hati dan saat mau bab
P = diuluhati dan saat mau BAB
Q = melilit
R = diulihati
S = 3 (1-10)
T = datang timbul
O : pasien gelisah

3. Hipertermi berhubungan dengan Dehidrasi.

Ditandai dengan :
S : pasien mengatakan demam
O : S= 37,9 oC
4. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan BAB sering.
Ditandai dengan :
S : pasien mengatakan BAB 3x dari jam 1, saat BAB anus panas
O : tidak terkaji karena pasien menolak untuk dikaji
5. Resiko infeksi berhubungan dengan Tempat masuknya organisme
sekunder akibat adanya jalur invasis, melemahnya daya tahan pasien
sekunder akibat diare.
Ditandai dengan :
S : BAB konsistensi cair warna kuning 3 X dari jam 1 malam
O : hasil lab tanggal 13 juni 2016 bakteri amuba
6. Defisit perawatan diri eliminasi berhubungan dengan Kelemahan
Ditandai dengan :
S : Pasien mengatakan BAB di bantu oleh adiknya
O : pasien menggunakan pempers untuk BAB
7. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan Kelemahan.
Ditandai dengan :
S : pasien mengatakan mandi di lap oleh adiknya
O : pasien mandi di lap, belum bisa ke kamar mandi

36

8. Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurang sumber pengetahuan.

Ditandai dengan :
S : Pasien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya
O : pasien tampak gelisah

RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.7 tabel Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan Kehilangan cairan sekunder 13/06/16
NO
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Tanggal 13/06/16
Pukul 09:10 WIB
Resiko kekurangan
volume cairan tubuh
berhubungan dengan
Kehilangan cairan
sekunder.
Ditandai dengan :
S : Pasien
mengatakan
demam, diare 3x
dari jam 1 malam
O : membran
mukosa mulut
kering
vital sign
TD: 120/60 mmHg

N : 90 x/m
S : 37,9 oC
R : 25 x/m

PERENCANAAN
TUJUAN
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 X 24 jam
diharapkan tidak terjadi
kekurangan
volume
cairan dengan kriteria
hasil :
1. Tanda-tanda
vital
dalam batas normal :
nadi normal 80-100
x/m, suhu 36,5 C37,5 C, RR 18-25
x/m
2. Turgor kulit lembab
3. Kebutuhan
cairan
setiyap hari 18002500 ml

IMPLEMENTASI
INTERVENSI
RASIONAL
1. Kaji
status 1. Mengetahui
Tanggal 13/06/16
dehidrasi
apakah
ada Pukul 09:00 WIB
(membrane,
tanda-tanda
1. Mengkaji status
mukosa,
turgor
dehidrasi
dehidrasi
kulit)
2. Mengetahui
2. Kaji pengeluaran
balance cairan
urine dan feses
3. Untuk
(Yogi)
3. Ukur tanda-tanda
mengetahui
vital
rentang normal Pukul 15:35 WIB
4. Kaji BAB pasien
tanda-tanda vital 2. Memonitor
5. Beri caiaran secara 4. Untuk mengukur
balance cairan
oral
balance cairan
6. Kolaborasi
5. Agar kebutuhan
pemberian
obat
cairan
pasien
KSR (oral) 10 mg
terpenuhi
(jam 6, 14 dan jam 6. Untuk mengatasi
22)
kadar
kalium
memalui
keluarnya feses
(Yogi)
Pukul 14:00 WIB
3. Memberikan
obat KSR (oral)
10 mg

(Yogi)

37

EVALUASI
Tanggal 13/06/16
Pukul 09:10 WIB
S:O : membran mukosa
mulut kering
(Yogi)
Pukul 15:40 WIB
S : pasien mengatakan
BAB 6 x
O: konstifasi feses 600
cc
Balance cairan
= input-output-IWL
=2200-1200-1050
= -50 cc
(Yogi)
Pukul 14:30 WIB
S: pasien mengatakan
tidak merasa mual dan
mau muntah
O: obat KSR 10 mg
masuk peroral, efek
saamping tidak muncul
(Yogi)

38

RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.8 tabel Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan Kehilangan cairan sekunder 13/06/16
N
O
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

PERENCANAAN
INTERVENSI

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Pukul 15:50 WIB

4. Memberikan
cairan secara
oral air putih
200 cc

Pukul 15:55 WIB

S: pasien mengatakan mau
minm
O: pasien minum air putih
150 cc

(Yogi)

(Yogi)

RASIONAL

Pukul 16:00 WIB

S: Pasien mengatakan BAB
6x
O :1. membran mukosa
mulut kering
2. konstifasi feses 600
cc
3. Balance cairan
= input-output-IWL
=2200-1200-1050
= -50 cc
Inten output lebih
besar dari input
4. obat KSR 10 mg
masuk peroral, efek
saamping
tidak
muncul

39

RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.9 tabel Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan Kehilangan cairan sekunder13/06/16
N
O
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

PERENCANAAN
INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTA
SI

EVALUASI
A
:
masalah
resiko
kekurangan volume cairan
tubuh belum teratasi
P: lanjut intervensi
1. Kolaborasi pemberian
obat
KSR
10mg
peroral (jam 6, 14, 22)
2. Kaji
tanda-tanda
dehidrasi
3. Kaji
inten
input
pasien
4. Motivasi
pasien
minum yang banyak
5. Kaji inten output
pasien
6. Mengukur tanda tanda
vital
7. Beri cairan secara oral
8. Hitung balance cairan
(yogi)

40

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.10 tabel Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan Kehilangan cairan sekunder 14/06/16
NO
1

SOAP
Tanggal 14/06/16
Pukul 06:30 WIB
S: pasien mengatakan minum air putih hanya
setengah gelas
Pasien BAB 1 X
O: turgor kulit baik, mukosa mulut kering
A: masalah resiko kekurangan volume cairan
belum teratasi
P: lanjut intervensi
1. Kolaborasi pemberian obat KSR 10mg
peroral (jam 6, 14, 22)
2. Kaji tanda-tanda dehidrasi
3. Kaji inten input pasien
4. Motivasi pasien minum yang banyak
5. Kaji inten output pasien
6. Mengukur tanda tanda vital
7. Beri cairan secara oral
8. Hitung balance cairan

IMPLEMENTASI
Tanggal 14/06/16
Pukul 06:00 WIB
1. Memberikan obat KSR (oral) 10
mg

EVALUASI
Tanggal 14/06/16
Pukul 06:20 WIB
S: pasien mengatakan tidak merasa mual
dan mau muntah
O: obat KSR 10 mg masuk peroral, efek
saamping tidak muncul

(Yogi)
Pukul 06:20 WIB
2. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi

(Yogi)
Pukul 06:30 WIB
S:O: turgor kulit baik, mukosa mulut
kering

(yogi)
Pukul 06:30 WIB
3. Mengkaji inten input pasien

(yogi)
Pukul 06:35 WIB
S: pasien mengatakan minum air putih
banyak
O: dari jam 16:00 jam 06:35 cairan
masuk 1950 cc (monitor cairan)

(yogi)
Pukul 06:35 WIB
4. Memotivasi pasien agar minum
yang banyak

(yogi)
Pukul 06:40 WIB
S: pasien mengatakan akan minum air
putih yang bayak
O: pasien mengangguk tanda mengerti

(yogi)

(yogi)

41

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.11 tabel Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan Kehilangan cairan sekunder 14/06/16
NO SOAP
1

IMPLEMENTASI
Pukul 14:00 WIB
1. Memberikan obat KSR (oral) 10
mg

EVALUASI
Pukul 14:20 WIB
S: pasien mengatakan tidak merasa mual
dan mau muntah
O: obat KSR 10 mg masuk peroral, efek
saamping tidak muncul

(Yogi)
Pukul 14:20 WIB
2. Mengkaji inten output pasien

(Yogi)
Pukul 14:30 WIB
S: pasien mengatakan BAB sudah 6 X
O: pasien tampak lemas
Inten output dari jam 16:00 jam 14:00
sebesar 1500 cc

(yogi)
(yogi)

42

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.12 tabel Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan Kehilangan cairan sekunder 14/06/16
NO
1

SOAP

IMPLEMENTASI
Pukul 15:00 WIB
3. Mengukur tanda-tanda vital

EVALUASI
Pukul 15:10 WIB
S: O: N= 90 x/m
RR= 25 x/m
S= 38 x/m

(yogi)
Pukul 15: 20 WIB
4. Memberikan cairan peroral air
putih 200 cc

(yogi)
Pukul 15:20 WIB
S: pasien mengatakan mau minum
O: pasien minum 50 cc

(yogi)
Pukul 16:10 WIB
5. Menghitung balance cairan

(yogi)
Pukul 16:20 WIB
S:O: Balance cairan
= input-output-IWL
= 2650-1500-1050
= + 100 cc

(yogi)

(yogi)

43

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2. 13 tabel Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan Kehilangan cairan sekunder 14/06/16
NO SOAP
1

IMPLEMENTASI

EVALUASI
Pukul 16:30 WIB
S: pasien mengatakan sudah enak
Pasien BAB 6 X
O: 1. N= 90 x/m
RR= 25 x/m
S= 38 x/m
1. Balance cairan
= input-output-IWL
= 2650-1500-1050
= + 100 cc
Input lebih besar daripada output
2. obat KSR 10 mg masuk peroral,
efek saamping tidak muncul
A: masalah resiko kekurangan volume
cairan teratasi teratasi sebagian
P: lanjut intervensi
1. Kaji tanda-tanda dehidrasi
2. Kaji inten input pasien
3. Motivasi pasien minum yang
banyak
4. Kaji inten output pasien
5. Mengukur tanda tanda vital
6. Beri cairan secara oral
7. Hitung balance cairan
8. Kolaborasi pemberian obat KSR
10mg peroral (jam 6, 14, 22)
(yogi)

44

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.14 tabel Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan Kehilangan cairan sekunder 15/06/16
NO
1

SOAP
Tanggal 15/06/16
Pukul 07:00 WIB
S: Pasien belum BAB
O: turgor kulit baik, mukosa mulut lembab
A: masalah resiko kekurangan volume cairan
teratasi sebagian
P: lanjut intervensi
1. Kaji tanda-tanda dehidrasi
2. Kaji inten input pasien
3. Motivasi pasien minum yang banyak
4. Kaji inten output pasien
5. Mengukur tanda tanda vital
6. Beri cairan secara oral
7. Hitung balance cairan
8. Kolaborasi pemberian obat KSR 10mg
peroral (jam 6, 14, 22)

IMPLEMENTASI
Tanggal 15/06/16
Pukul 06:00 WIB
1. Memberikan obat KSR (oral) 10
mg

EVALUASI
Tanggal 15/06/16
Pukul 06:20 WIB
S: pasien mengatakan tidak merasa mual
dan mau muntah
O: obat KSR 10 mg masuk peroral, efek
saamping tidak muncul

(Yogi)

(Yogi)

Pukul 06:50 WIB

2. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi

Pukul 07:00 WIB

S:O: turgor kulit baik, mukosa mulut
kering

(yogi)
Pukul 07:30 WIB
3. Mengkaji inten input pasien

(yogi)
Pukul 07:35 WIB
S: pasien mengatakan minum air putih
banyak
O: dari jam 16:10 jam 07:35 cairan
masuk 1900 cc (monitor cairan)

(yogi)
Pukul 07:35 WIB
4. Memotivasi pasien agar minum
yang banyak

(yogi)
Pukul 07:40 WIB
S: pasien mengatakan akan minum air
putih yang bayak
O: pasien mengangguk tanda mengerti

(yogi)

(yogi)

45

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2. 15 tabel Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan Kehilangan cairan sekunder 15/06/16
NO SOAP
1

IMPLEMENTASI
Pukul 14:00 WIB
1. Memberikan obat KSR (oral) 10
mg

EVALUASI
Pukul 14:20 WIB
S: pasien mengatakan tidak merasa mual
dan mau muntah
O: obat KSR 10 mg masuk peroral, efek
saamping tidak muncul

(Yogi)

(Yogi)

Pukul 14:20 WIB

2. Mengkaji inten output pasien

Pukul 14:30 WIB

S: pasien mengatakan BAB sudah 5 X
O: inten output dari jam 16:10 jam
14:00 sebesar 1600 cc

(yogi)

(yogi)

46

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2. 16 tabel Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan Kehilangan cairan sekunder 15/06/16
NO
1

SOAP

IMPLEMENTASI
Pukul 15:00 WIB
3. Mengukur tanda-tanda vital

EVALUASI
Pukul 15:10 WIB
S: O: N= 80 x/m
RR= 24 x/m
S= 36,7 x/m

(yogi)
Pukul 15: 20 WIB
4. Memberikan cairan peroral air
putih 200 cc

(yogi)
Pukul 15:20 WIB
S: pasien mengatakan mau minum
O: pasien minum 50 cc

(yogi)
Pukul 16:10 WIB
5. Menghitung balance cairan

(yogi)
Pukul 16:20 WIB
S:O: Balance cairan
= input-output-IWL
= 2700-1600-1050
= + 50 cc

(yogi)

(yogi)

47

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2. 17 tabel Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan Kehilangan cairan sekunder 15/06/16
NO SOAP
1

IMPLEMENTASI

EVALUASI
Pukul 16:30 WIB
S: pasien mengatakan sudah enak
Pasien BAB 6 X
O: 1. N= 80 x/m
RR= 24 x/m
S= 36,7 x/m
3. Balance cairan
= input-output-IWL
= 2700-1600-1050
= + 50 cc
Input lebih besar daripada output
4. obat KSR 10 mg masuk peroral,
efek saamping tidak muncul
A: masalah resiko kekurangan volume
cairan teratasi teratasi sebagian
P: lanjut intervensi
1. Kaji tanda-tanda dehidrasi
2. Kaji inten input pasien
3. Motivasi pasien minum yang
banyak
4. Kaji inten output pasien
5. Mengukur tanda tanda vital
6. Beri cairan secara oral
7. Hitung balance cairan
8. Kolaborasi pemberian obat KSR
10mg (jam 6, 14, 22)
(yogi)

48

RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.18 tabel Rencana Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan gastroenteritis 13/06/16
NO
2.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri akut
berhubungan
dengan
Gastroenteritis.
Ditandai dengan :
S : nyeri diulu hati
dan saat mau
bab
P = diuluhati dan
saat mau BAB
Q = melilit
R = diulihati
S = 3 (1-10)
T = datang timbul
O : pasien gelisah

TUJUAN
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 X 24 jam nyeri
dapat dikontol dengan
kriteria hasil :
1. Pasien
mampu
mengenali
nyeri
(skala,intesitas,frekue
nsi dan tanda nyeri)
2. Pasien
mampu
mengontrol
nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik
non
farmakologi
untuk
mengurangi nyeri)
3. Pasien
melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri

PERENCANAAN
IMPLEMENTASI
INTERVENSI
RASIONAL
1. Kaji nyeri secara 1. Lokasi
Senin, 13/06/16
komprehensif
karakteristik
pukul 08:00 WIB
yangmeliputi
durasi frekuensi 1. Mengkaji nyeri
lokasi,
kualitas, factor
pasien dengan
karakteristik,
presitipasi dan
PQRST
duransi, frekuensi,
skala
nyeri
kualitas, intensitas
adalah data dasar
atau
beratnya
yang digunakan
nyeri dan factor
dalam
pencetus
merumuskan
2. Ajarkan
intervensi yang
penggunaan teknik
tepat
nonfarmakologi
2. Teknik
nafas
(seperti
teknik
dalam
nafas dalam)
merupakan
3. Kontrol
teknik
non
lingkungan yang
farmakologi
dapat
untuk
mempengaruhi
mengurangi
nyeri seperti suhu
tingkat nyeri
ruangan,
3. Suhu ruangan,
pencahayaan, dan
pencahayaan,
(Yogi)
kebisingan.
merupakan
4. Tingkatkan
kontrol
istirahat
lingkungan dapat
mengurangi
nyeri

EVALUASI
Senin, 13/06/16
Pukul
08:15
WIB
S
:
pasien
mengatakan
nyeri diuluhati
dan saat mau
bab
P : diuluhati dan
saat mau BAB
Q
:
melilit
R : diuluhati dan
perut
kuadran
kanan
S : 3 (1-10)
T : hilang timbul
O: nyeri di perut
kuadran kanan
bawah
(Yogi)

49

RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.19 tabel Rencana Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan gastroenteritis 13/06/16
NO
2

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
IMPLEMENTASI
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
4. Pasien
5. Kelola pemberian 4. Istirahat
dapat Pukul 08:20 WIB
menyatakan rasa analgesik
mengurangi nyeri 2. Mengajarkan
nyaman
setelah
5. Antibiotik dapat
teknik
nafas
nyeri berkurang
mengurangi nyeri
dalam

EVALUASI
Pukul 08:30 WIB
S
:
pasien
mengatakan
lebih
baikan dan lebih
enak
O: pasien dapat
melakukan teknik
nafas dalam

(Yogi)
Pukul 08:30 WIB
3. Memberikan
posisi semifoler
pada pasien

(Yogi)
Pukul 08:40 WIB
S:
pasien
mengatakan nyaman
O: pasien terlihat
lebih rileks

(Yogi)
Pukul 09:00 WIB
1. Memberikan
inj. Ranitidin
50 mg

(Yogi)
Pukul 09:25 WIB
S: O: inj. Ranitidin 50
mg masuk melalui
IV
pasien
mengatakan sudah
tidak nyeri diulu
hati

(Yogi)

(Yogi)

50

RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.20 tabel Rencana Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan gastroenteritis 13/06/16
NO
2

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
TUJUAN

INTERVENSI

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Pukul 10:00 WIB

1. Mengukur
tanda-tanda vital

Pukul 10:10 WIB

S: O : TD= 120/90
mmHg
N= 92 x/m
RR= 30 x/m
S= 38,8 C

(Yogi)
Pukul 21:00 WIB
1. Memberikan inj.
Ranitidin 50 mg

(Yogi)
Pukul 21:25 WIB
S: O: inj. Ranitidin
50 mg masuk
melalui IV pasien
mengatakan
sudah tidak nyeri
diulu hati

(Yogi)

(Yogi)

RASIONAL

51

RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.21 tabel Rencana Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan gastroenteritis 13/06/16
NO
2

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
TUJUAN

IMPLEMENTASI
INTERVENSI

EVALUASI

RASIONAL
Pukul 21:30
S: pasien mengatakan
nyeri berkurang
P : diuluhati dan saat
mau
BAB
Q
:
melilit
R : diuluhati dan perut
kuadran
kanan
S
:
3
(1-10)
T : hilang timbul
O: 1. Teknik relaksasi
nafas dalam sudah di
ajarkan
2. Pemberian
posisi
semifoler
sudah
dilakukan
3. Terapi
ranitidine 50
mg/IV sudah
diberikan (jam
9 dan 21)
4. TD= 120/90
mmHg
N= 92 x/m
RR= 30 x/m
S= 37,8 C

52

RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.22 tabel Rencana Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan gastroenteritis 13/06/16
NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
TUJUAN

IMPLEMENTASI
INTERVENSI

EVALUASI

RASIONAL
A: masalah nyeri akut
teratasi sebagian
P: lanjut intervensi
1. Kaji
nyeri
pasien PQRST
2. Monitor
tanda-tanda
vital
3. Pemberian
ranitidin
50
mg melalui IV
(jam 9 dan
jam 21)
(Yogi)

CATATAN PERKEMBANGAN

53

Tabel 2.23 tabel Nyeri akut berhubungan dengan gastroenteritis 14/06/16

NO
2

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 14/06/16
Pukul 06:20 WIB
S: pasien mengatakan masih nyeri bila mau BAB
P:diuluhati
dan
saat
mau
BAB
Q
:
melilit
R : diuluhati dan perut kuadran kanan
S
:
3
(1-10)
T : hilang timbul
O: pasien tampak menahan nyeri bilau mau BAB
TD= 130/100 mmHg
N= 92 x/m
RR= 24 x/m
S= 38,4 C
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: lanjut intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Ukur tanda-tanda vital
3. Pemberian ranitidin 50 mg /IV (jam 9 dan
21)

CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI
EVALUASI
Tanggal 14/06/16
Tanggal 14/06/16
Pukul 06:00 WIB
Pukul 06:10 WIB
1. Mengkaji nyeri pasien dengan S : pasien mengatakan nyeri diuluhati
PQRST
dan saat mau bab
P : diuluhati dan saat mau BAB
Q : melilit
R : diuluhati dan perut kuadran kanan
S : 3 (1-10)
T : hilang timbul
O: nyeri di perut kuadran kanan bawah
(Yogi)
Pukul 06:10 WIB
1. Mengukur tanda-tanda vital

(Yogi)
Pukul 06:20 WIB
S:O: TD= 130/100 mmHg
N= 92 x/m
RR= 24 x/m
S= 38,4 C

(Yogi)
Pukul 09:00 WIB
1. Memberikan inj. Ranitidin 50
mg

(Yogi)
Pukul 09:25 WIB
S: O: inj. Ranitidin 50 mg masuk melalui
IV pasien mengatakan sudah tidak nyeri
diulu hati

(Yogi)

(Yogi)

54

Tabel 2.24 tabel Nyeri akut berhubungan dengan gastroenteritis 14/06/16

NO
2

SOAP

IMPLEMENTASI
Pukul 14:00 WIB
1. Mengukur tanda-tanda vital

EVALUASI
Pukul 14:10 WIB
S:O: TD= 130/90 mmHg
N= 90 x/m
RR= 24 x/m
S= 38 C

(Yogi)
Pukul 21:00 WIB
1. Memberikan inj. Ranitidin 50 mg

(Yogi)
Pukul 21:25 WIB
S: O: inj. Ranitidin 50 mg masuk melalui IV
pasien mengatakan sudah tidak nyeri
diulu hati

(Yogi)
(Yogi)
Pukul 06:10 WIB
S : pasien mengatakan nyeri diuluhati dan
saat mau bab
P : diuluhati dan saat mau BAB
Q : melilit
R : diuluhati dan perut kuadran kanan
S : 3 (1-10)
T : hilang timbul

CATATAN PERKEMBANGAN

55

Tabel 2.25 tabel Nyeri akut berhubungan dengan gastroenteritis 14/06/16

NO
2

SOAP

IMPLEMENTASI

EVALUASI
O: 1. nyeri di perut kuadran kanan bawah
2. TD= 130/90 mmHg
N= 90 x/m
RR= 24 x/m
S= 38 C
3. inj. Ranitidin 50 mg masuk
melalui IV pasien mengatakan
sudah tidak nyeri diulu hati
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: lanjut intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Ukur tanda-tanda vital
3. Pemberian ranitidin 50 mg /IV
(jam 9 dan 21)
(Yogi)

CATATAN PERKEMBANGAN

56

Tabel 2.26 tabel Nyeri akut berhubungan dengan gastroenteritis 15/06/16

CATATAN PERKEMBANGAN

57

Tabel 2.27 tabel Nyeri akut berhubungan dengan gastroenteritis 15/06/16

NO
2

SOAP

IMPLEMENTASI
Pukul 14:00 WIB
1. Mengukur tanda-tanda vital

EVALUASI
Pukul 14:10 WIB
S:O: TD= 130/90 mmHg
N= 90 x/m
RR= 24 x/m
S= 38 C

(Yogi)
(Yogi)
Pukul 21:00 WIB
Pukul 21:25 WIB
1. Memberikan inj. Ranitidin 50 S: mg
O: inj. Ranitidin 50 mg masuk melalui IV
pasien mengatakan sudah tidak nyeri diulu hati
(Yogi)

(Yogi)
S : pasien mengatakan sudah tidak nyeri di ulu
hati
O: sudah tidak nyeri di perut kuadran kanan
bawah
TD= 110/80 mmHg
N= 86 x/m
RR= 22 x/m
S= 36,7 C
inj. Ranitidin 500 mg masuk melalui IV pasien
mengatakan sudah tidak nyeri diulu hati
A: masalh nyeri akut teratasi
P: folo up
(Yogi)

RENCANA KEPERAWATAN

58

Tabel 2.28 tabel Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi 13/06/16

NO
3

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Tanggal 13/06/16
Pukul 13.10 WIB
Hipertermi
berhubungan
dengan Dehidrasi.
Ditandai dengan :
S : pasien
mengatakan demam
O : S= 37,9 oC
N: 90 x/m
RR: 25 x/m

PERENCANAAN
TUJUAN
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 X 24 jam
termoregulasi pasien
membaik,
dengan
kriteria hasil :
1. Suhu tubuh dalam
rentang
normal
36,5oC- 37,5o C
2. Nadi
dan
RR
dalam
rentang
normal, N: 60100x/menit
RR:
20-24x/menit
3. Tidak
ada
perubahan warna
kulit dan tidak ada
pusing

RENCANA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
INTERVENSI
RASIONAL
1. Monitor
suhu 1. Suhu 38,9o - 41,1o C Tanggal 13/06/16
sesering
menunjukan proses Pukul 13.00 WIB
mungkin
penyakit infeksius 1. Mengobserfasi
2. Monitor warna
akut. Pola demam
tanda perubahan
dan suhu kulit
dapat
membantu
warna kulit
3. Monitor tekana
dalam
diagnosis;
darah, nadi dan
mis.,kurva demam
RR
lanjut berakhir lebih
(Yogi)
4. Tingkatkan
dari
24
jam Pukul 13:40 wib
intake cairan dan
menunjuk
2. mengukur tanda
nutrisi
2. Warna dan suhu
tanda vital
5. Selimuti pasien
kulit
menunjukan
6. Diskusikan
adanya infeksi
tentang
3. Membantu
pentingnya
menentukan adanya
pengaturan suhu
tanda infeksi
dan
4. Mengetahui asupan
kemungkinan
nutrisi yang adekuat
(Yogi)
efek negatif dari 5. Mencegah
kedinginan
hilangnya
7. Kolaborasi
kehangatan tubuh
pemberian
antipiretik

EVALUASI
Tanggal 13/06/16
Pukul 13.10 WIB
S: O: tidak ada
perubahan warna
kulit
(Yogi)
Pukul 13.50 wib
S: Pasien
mengatakan
demam
O: suhu 37,9 C
RR:25 x/menit
N: 90 x/menit
(Yogi)

59

Tabel 2.29 Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi 13/06/16

NO
3

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
TUJUAN

INTERVENSI

IMPLEMENTASI
RASIONAL
6. Peningkatan
suhu Pukul 14: 00 wib
tubuh adalah tanda 3. memberikan
suatu gejala yang
paracetamol
abnormal
dalam
500
mg
tubuh,
jika
klien
melalui oral
mengetahui
pentingnya hal tesebut
klien
berusaha
(Yogi)
menyetabilkan suhu
tubuhnya
7. Digunakan
mengurangi demam
dengan
aksi
dentralnya
pada
hipotalamus,
meskipun
demam
mungkin
dapat
berguna
dalam
membatasi
pertumbuhan
organisme,
dan
meningkatkan
autodestruksi dari selsel yang terinfeksi.

EVALUASI
Pukul 14:20 wib
S:O:
obat
paracetamol
masuk 2mg melalui oral
tidak ada alergi
(Yogi)
Pukul 14.30 wib
S: Pasien mengtakan tadi
pagi demam
O: suhu 37,9 C
Nadi: 90 x/menit
Rr:25 x/ menit
A: Masalah hipertemi
teratasi sebagian
P: lanjutkan interfensi
1. Ukur tanda tanda vital
2. Kompres hangat bila
demam
3. kelola
pemberian
paracetamol
500mg
jika panas
(Yogi)

60

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.30 Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi 14/06/16
NO
3

SOAP
Tanggal 14 juni 2016
Pukul 07 00 WIB
S: pasien mengtakan masih panas
O: N :92 x/menit
Rr: 24x/menit
S :38,4 c
A : masalah hipertermi teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Ukur tanda tanda vital
2. Kompres hangat bila demam
3. Kelola pemberian paracetamol
500mg jika panas

IMPLEMENTASI
Tanggal 14 juni 2016
Pukul 08.00 WIB
1. Ukur tanda tanda vital

EVALUASI
Tanggal 14 juni 2016
Pukul 08. 30 wib
S: O: suhu 38,4C
(Yogi)

(Yogi)

Pukul 09.00 WIB

Pukul 09.10 WIB
2. Memeberikan paracetamol 500 S: mg
O: paracetamol masuk melalui oral
(Yogi)
Pukul 10:00 WIB
3. Memberikan kompres air hangat
(Yogi)

(Yogi)
Pukul 10:20 WIB
S: pasien mengatakan lebih baik
O: kompres di leher
(Yogi)
Pukul 12.20 WIB
S: O: suhu 38,4c nadi :92x/menit
Rr : 24x/menit
Paracetamol masuk melalui oral
A: masalah hipertermi belum teratasi
P: lanjut kolaborasi
1. Kompres air hangat
2. Pemberian paracetamol 500 mg
bila perlu
(Yogi)

61

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.31 Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi 15/06/16
NO SOAP
3
Tanggal 15 juni 2016
Pukul 07 00 WIB
S: pasien mengtakan sudah tidak panas
O: S :36,7 c
A : masalah hipertermi teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Ukur tanda tanda vital

IMPLEMENTASI
Tanggal 15 juni 2016
Pukul 08:00 WIB
1. Ukur tanda tanda vital

EVALUASI
Tanggal 15 juni 2015
Pukul 08:10 WIB
S: pasien mengatakan sudah tidak panas
O: S= 36,7C
(Yogi)

Pukul 14.00 WIB

1. Ukur tanda tanda vital

(Yogi)
Pukul 14:10
S: pasien mengatakan sudah tidak panas
O: suhu 36,5 C

(Yogi)

(Yogi)
Pukul 14.20 WIB
S: O: suhu 36,5 C
A: masalah hipertermi teratasi
P: follow up
(Yogi)

62

RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.32 Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan BAB sering 14/06/16

63

RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.33 Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan BAB sering 14/06/16
NO
4

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
TUJUAN

IMPLEMENTASI
INTERVENSI

EVALUASI

RASIONAL
Pukul 16:00 WIB
S:
Pasien
mengatakan BAB
sudah
6
X,
anusnya
panas
saat BAB
O: tidak terkaji
karena
pasien
menolak
untuk
dikaji
A: masalah resiko
kerusakan
integritas
kulit
belum teratasi
P:
Lanjut
intervensi
1. Monitor kulit
akan adanya
kemerahan
bagian anus
(Yogi)

64

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.34 Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan BAB sering 15/06/16
No
4

Catatan kerkembangan
Tanggal 15/06/16
Pukul 09:10 WIB
S: pasien mengatakan saat BAB anusnya
sudah tidak panas seperti kemarin
O: tidak terkaji karena pasien menolak
untuk dikaji
A masalah resiko kerusakan integritas
kulit teratasi sebagian
P: Lanjut intervensi monitor kulit akan
adanya kemerahan bagian anus

Implementasi
Tanggal 15/06/16
Pukul 09:00 WIB
1. Mengkaji integritas kulit

Evaluasi
Tanggal 15/06/16
Pukul 09:10 WIB
S: pasien mengatakan saat BAB anusnya
sudah tidak panas seperti kemarin
O: tidak terkaji karena pasien menolak untuk
dikaji
(Yogi)

(Yogi)
Pukul 15:00 WIB
S: pasien mengatakan saat BAB anusnya
sudah tidak panas seperti kemarin
O: tidak terkaji karena pasien menolak untuk
dikaji BAB sudah 4 X
A masalah resiko kerusakan kulit anus
teratasi sebagian
P: Lanjut intervensi
monitor kulit akan adanya kemerahan
bagian anus
(Yogi)

65

RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.35 Resiko infeksi berhubungan dengan Tempat masuknya organisme sekunder akibat adanya jalur invasis, melemahnya daya tahan
pasien sekunder akibat diare 13/06/16
NO
5

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Tanggal 13/06/16
Pukul 08:50 WIB
Resiko infeksi
berhubungan
dengan Tempat
masuknya
organisme
sekunder akibat
adanya jalur
invasis,
melemahnya daya
tahan pasien
sekunder akibat
diare.
Ditandai dengan :
S : BAB
konsistensi cair
warna kuning 3 X
dari jam 1 malam
O : hasil lab
tanggal 13 juni
2016 bakteri
amuba

PERENCANAAN
TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 X 24
jam
tidak
terjadi
penyebaran/aktivitas ulang
infeksi, dengan kriteria hasil
:
1. Leukosit 4,00-11,00
2. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
kemerahan,
bengkak, nyeri, panas.
3. Suhu
tubuh
dalam
rentang normal 36,5oC37,5o C, Nadi dalam
rentang normal, N: 60100x/menit RR: 2024x/menit

INTERVENSI
1. Batasi
pengunjung
2. Ajarkan pasien
dan keluarga cuci
tangan 6 langkah
3. Monitor
tanda
dan gejala infeksi
4. Lakukan
perawatan sekitar
tusukan
infuse
secara aseptic
5. Edukasi keluarga
mengenai tandatanda infeksi
6. Kolaborasi
pemberian
Ciprofloxacion
(drip) 60 tpm
dosis 200 mg
(jam 9 dan jam
21)

RASIONAL
1. Agar pasien tidak
tetapar infeksi
2. Mencegah tepaparnya
mikro organisme
3. Untuk
mengetahui
tanda dan gejala
infeksi
4. Agar sekitar tusukan
infus tetap bersih dan
tidak terpapar infeksi
5. Agar
keluarga
mengetahui tanda dan
gejala infeksi
6. Untuk
membunuh
atau
mencegah
berkembangnya
bakteri yang menjadi
penyebab infeksi

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Tanggal 13/06/16
Pukul 08:40 WIB
1. Memonitor
dan
memantau
tanda,
gejala infeksi pada
bagian tangan yang
terpasang infus

Tanggal 13/06/16
Pukul 08:50 WIB
S: pasien mengatakan
demam
O: terdapat tanda dan
gejala infeksi panas

(Yogi)
(Yogi)
Pukul 08:50 WIB
Pukul 09:00 WIB
2. Mengukur
tanda- S: pasien mengatakan
tanda vital
tubuhnya demam
O: N = 90 x/m
RR = 25 x/m
S = 37,9 C
(Yogi)
Pukul 09:00 WIB
3. Memberikan
Ciprofloxacion (drip)
60 tpm dosis 200 mg

(Yogi)
Pukul 09:20 WIB
S: O: obat Ciprofloxacion 60
tpm dosis 200 mg melalui
drip tidak ada alergi

(Yogi)

(Yogi)

66

RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.36 Resiko infeksi berhubungan dengan Tempat masuknya organisme sekunder akibat adanya jalur invasis, melemahnya daya tahan pasien
sekunder akibat diare 13/06/16
NO
5

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
TUJUAN

INTERVENSI

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Pukul 21:00 WIB

4. Memberikan
Ciprofloxacion
(drip) 60 tpm
dosis 200 mg

Pukul 21:20 WIB

S: O:
obat
Ciprofloxacion
60 tpm dosis 200
mg melalui drip
tidak ada alergi

(Yogi)

(Yogi)

RASIONAL

Pukul 21:20 WIB

S:
pasien
mengatakan
tubuhnya demam
O: terdapat tanda
dan gejala infeksi
panas
N = 90 x/m
RR = 25 x/m
S = 37,9 C
A: masalah resiko
infeksi
belum
teratasi

67

RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.37 Resiko infeksi berhubungan dengan Tempat masuknya organisme sekunder akibat adanya jalur invasis, melemahnya daya tahan
pasien sekunder akibat diare 13/06/16
NO
5

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
TUJUAN

IMPLEMENTASI
INTERVENSI

EVALUASI

RASIONAL
P: lanjut intervensi
1. Ajarkan pasien dan
keluarga cuci tangan 6
langkah
2. Monitor
tanda
dan
gejala infeksi
3. Ukur tanda- tanda vital
4. Kolaborasi pemberian
Ciprofloxacion (drip) 60
tpm dosis 200 mg (jam
9 dan jam 21)
(Yogi)

68

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.38 Resiko infeksi berhubungan dengan Tempat masuknya organisme sekunder akibat adanya jalur invasis, melemahnya daya tahan
pasien sekunder akibat diare 14/06/16
NO
5

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 14/06/16
Pukul 06:10 WIB
S: pasien mengatakan masih demam
O: terdapat tanda dan gejala infeksi panas
N= 92 x/m
RR= 24 x/m
S= 38,4 C
A: masalah resiko infeksi belum teratasi
P: lanjut intervensi
1. Ajarkan pasien dan keluarga pasien untuk
cuci tangan
2. Edukasi keluarga tanda-tanda infeksi
3. Lakukan perawatan sekitar tusukan infuse,
secara aseptilk

IMPLEMENTASI
Tanggal 14/06/16
Pukul 06:00 WIB
1. Mengukur tanda-tanda vital

EVALUASI
Tanggal 14/06/16
Pukul 06:10 WIB
S: pasien mengatakan masih demam
O: N = 92 x/m
RR = 24 x/m
S = 38,4 C

(Yogi)
Pukul 09:00 WIB
2. Memberikan
Ciprofloxacion
(drip) 60 tpm dosis 200 mg

(Yogi)
Pukul 09:25WIB
S: O: obat Ciprofloxacion 60 tpm dosis 200
mg melalui drip tidak ada alergi

(Yogi)
Pukul 10:30 WIB
3. Mengjarkan pasien dan keluarga
pasien cuci tangan 6 benar

(Yogi)
Pukul 10:40 WIB
S: Pasien dan keluarga pasien
mengatakan akan selalu cuci tangan
setelah makan dan dari toilet
O: pasien dan keluarga pasien kooperatif

(Yogi)
Pukul 14:00 WIB
1. Mengukur tanda-tanda vital

(Yogi)
Pukul 14:10 WIB
S: pasien mengatakan demam
O: N = 90 x/m
RR = 25 x/m
S = 38 C

(Yogi)

(Yogi)

69

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.39 Resiko infeksi berhubungan dengan Tempat masuknya organisme sekunder akibat adanya jalur invasis, melemahnya daya tahan
pasien sekunder akibat diare 14/06/16
NO
5

SOAP

IMPLEMENTASI
Tanggal 14/06/16
Pukul 14:20 WIB
1. Mengedukasi keluarga pasien
tentang tanda gejala infeksi

(Yogi)
Pukul 15:00 WIB
1. Memberikan inj.
500mg
(Yogi)

EVALUASI
Tanggal 14/06/16
Pukul 14:30 WIB
S: keluarga pasien mengatakan mengerti, dan
akan melaporkan bila ada tanda gejala infeksi
pada pasien
O: keluarga pasien kooperatif

(Yogi)
Pukul 15:25WIB
Metronidazole S: O: obat Metronidazole 500mg memaluai injeksi
IV
(Yogi)
Pukul 15:35 WIB
S: pasien mengatakan tubuhnya demam
O: terdapat tanda dan gejala infeksi panas
N = 90 x/m
RR = 25 x/m
S = 37,9 C
A: masalah resiko infeksi belum teratasi
P: lanjut intervensi
1. Lakukan perawatan sekitar tusukan
2. Lanjut pemberikan Ciprofloxacion (drip)
60 tpm dosis 200 mg (jam 9, dan 21)
3. Lanjut pemberikan inj. Metronidazole
500mg/ 8 jam (jam 7,15,23)
(Yogi)

70

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.40 Resiko infeksi berhubungan dengan Tempat masuknya organisme sekunder akibat adanya jalur invasis, melemahnya daya tahan
pasien sekunder akibat diare 15/06/16
NO
5

SOAP
Tanggal 15/06/16
Pukul 06:10 WIB
S: pasien mengatakan sudah tidak demam
O: tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
seperti kemerahan, bengkak, nyeri, panas
N= 86 x/m
RR= 22 x/m
S= 36,7 C
A: masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P: lanjut intervensi
1. Lakukan perawatan sekitar tusukan
2. Lanjut pemberikan Ciprofloxacion
(drip) 60 tpm dosis 200 mg (jam 9,
dan 21)
3. Lanjut pemberikan inj. Metronidazole
500mg/ 8 jam (jam 7,15,23)

IMPLEMENTASI
Tanggal 15/06/16
Pukul 06:00 WIB
1. Mengukur tanda-tanda vital

(Yogi)
Pukul 07:00 WIB
2. Memberikan
Metronidazole 500mg

EVALUASI
Tanggal 14/06/16
Pukul 06:10 WIB
S: pasien mengatakan sudah tidak demam
O: N = 86 x/m
RR = 22 x/m
S = 36,7 C
(Yogi)
Pukul 07:25WIB
inj. S: O: obat Ciprofloxacion 60 tpm dosis 200 mg
melalui drip tidak ada alergi

(Yogi)
Pukul 09:00 WIB
4. Memberikan Ciprofloxacion
(drip) 60 tpm dosis 200 mg

(Yogi)
Pukul 09:25WIB
S: O: obat Metronidazole 500mg memaluai injeksi
IV

(Yogi)

(Yogi)
Pukul 14:10 WIB
S: pasien mengatakan sudah tidak demam
O: N = 80 x/m
RR = 24 x/m
S = 36,7 C

Pukul 14:00 WIB

2. Mengukur tanda-tanda vital
(Yogi)

(Yogi)

71

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.41 Resiko infeksi berhubungan dengan Tempat masuknya organisme sekunder akibat adanya jalur invasis, melemahnya daya tahan
pasien sekunder akibat diare 15/06/16
NO
5

SOAP

IMPLEMENTASI
EVALUASI
Pukul 21:00 WIB
Pukul 21:20 WIB
1. Memberikan
S: Ciprofloxacion (drip) 60 O: obat Ciprofloxacion 60 tpm dosis 200 mg melalui
tpm dosis 200 mg
drip tidak ada alergi
(Yogi)
(Yogi)
Pukul 23:00 WIB
Pukul 23:25WIB
1. Memberikan
inj. S: Metronidazole 500mg
1. O: obat Metronidazole 500mg memaluai
injeksi IV
(Yogi)

(Yogi)
Pukul 23:25 WIB
S: pasien mengatakan sudah tidak demam
O: tidak terdapat tanda dan gejala infeksi seperti
kemerahan, bengkak, nyeri, panas
N = 90 x/m
RR = 25 x/m
S = 37,9 C
A: masalah resiko infeksi belum teratasi
P: lanjut intervensi
1. Edukasi keluarga tanda-tanda infeksi
2. Lakukan perawatan sekitar tusukan
3. Lanjut pemberikan Ciprofloxacion (drip) 60
tpm dosis 200 mg (jam 9, dan 21)
4. Lanjut pemberikan inj. Metronidazole 500mg/
8 jam (jam 7,15,23)
(Yogi)

72

RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.42 Defisit perawatan diri eliminasi berhubungan dengan kelemahan 13/06/16
NO
6

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Tanggal 13/06/16
Pukul 06:10 WIB
Defisit perawatan
diri eliminasi
berhubungan
dengan kelemahan
Ditandai dengan :
S : Pasien
mengatakan BAB
di bantu oleh
adiknya
O : pasien
menggunakan
pempers untuk
BAB

PERENCANAAN
TUJUAN
Setelah di lakukan
tindakan
keperawatan selama
3 X 24 jam di
harapkan
pasien
mampu
toileting
mandiri
dengan
kriteria hasil :
1. Pasien mampu
melakukan
eliminasi secara
mandiri
atau
dengan bantuan
2. Pasien mampu
melakukan
eliminasi tanpa
alat bantu

INTERVENSI
1. Kaji
tingkat
kemampuan
dalam ambulasi
secara mandiri
2. Bantu
pasien
untuk
pemenuhan
eliminasi
3. Ajarkan pasien
tentang
pentingnya
eliminasi secara
mandiri
4. Libatkan
keluarga dalam
pemenuhan
eliminasi

RASIONAL
1. Untuk mengetahui
kemampuan pasien
mobilisasi
kemandirian
2. Membantu pasien
agar
dapat
memenuhi
eliminasi

IMPLEMENTAS
I
Tanggal 13/06/16
Pukul
06:00
WIB
1. Mengkaji
kemampuan
pasien dalam
ambulasi
secara mandiri

3. Agar pasien dapat (Yogi)

melakukan secara
mandiri
4. Membantu pasien
untuk memenuhi
kebutuhan
eliminasi

EVALUASI
Tanggal 13/06/16
Pukul 06:10 WIB
S: pasien mengatakan
menggunakan pempers
O : pasien tidak sempat ke
kamar mandi karena lemas
ke kamar mandi terus, lalu
menggunakan
pempers
saat BAB
(Yogi)
Pukul 17 : 00 WIB
S : pasien mengatakan
menggunakan pempers
O: pasien tidak sempat ke
kamar mandi karena lemas
ke kamar mandi terus, lalu
menggunakan
pempers
saat BAB
A
: masalah defisit
perawatan diri toileting
berhubungan
dengan
kelemahan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji tingkat kemampuan
ambulasi pasien secara
mandiri.
(Yogi)

73

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.43 Defisit perawatan diri eliminasi berhubungan dengan kelemahan 14/06/16
NO
6

SOAP
Tanggal 14/06/16
Pukul 06:10 WIB
S : pasien mengatakan BAB sudah bisa ke kamar
mandi tapi di dampingi
O : pasien mampu ambulasi ke kamar mandi
dengan bantuan
A : defisit perawatan diri toileting berhubungan
dengan kelemahan teratasi bagian
P : lanjutkan intervensi
Kaji tingkat kemampuan pasien dalam ambulasi

IMPLEMENTASI
EVALUASI
Tanggal 14/06/16
Tanggal 14/06/16
Pukul 06:00 WIB
Pukul 06:10 WIB
1.mengkaji kemampuan pasien dalam S : pasien mengatakan BAB sudah bisa ke
ambulasi
kamar mandi tapi di dampingi
O : pasien mampu ambulasi ke kamar
mandi dengan bantuan
(Yogi)

(Yogi)
Jam 16: 10
S : pasien mengatakan akan terus
meningkatkan aktifitas ambulasi
O : pasien mampu ambulasi ke kamar
mandi dengan bantuan sudah 6 X sehari
ini
A : defisit perawatan diri toileting
berhubungan dengan kelemahan teratasi
bagian
P : lanjutkan intervensi
Kaji tingkat kemampuan pasien dalam
ambulasi
(Yogi)

74

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.44 Defisit perawatan diri eliminasi berhubungan dengan kelemahan 15/06/16
NO
6

SOAP
Tanggal 15/06/16
Pukul 06:10 WIB
S : pasien mengatakan BAB sudah bisa ke kamar
mandi sendiri
O : pasien mampu ambulasi ke kamar mandi
dengan sendiri 1 X sehari ini
A : defisit perawatan diri toileting berhubungan
dengan kelemahan teratasi
P : follow up

IMPLEMENTASI
EVALUASI
Tanggal 15/06/16
Tanggal 15/06/16
Pukul 06:00 WIB
Pukul 06:10 WIB
1.mengkaji kemampuan pasien dalam S : pasien mengatakan BAB sudah bisa ke
ambulasi
kamar mandi sendiri
O : pasien mampu ambulasi ke kamar
mandi dengan sendiri
(Yogi)

(Yogi)
Jam 15: 10
S : pasien mengatakan akan terus
meningkatkan aktifitas ambulasi
O : pasien mampu ambulasi ke kamar
mandi sendiri sudah 4 X sehari ini
A : defisit perawatan diri toileting
berhubungan dengan kelemahan teratasi
P : follow up
(Yogi)

RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.45 Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan 13/06/16

75

NO
7

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Tanggal 13/06/16
Pukul 07:50 WIB
Defisit perawatan
diri mandi
berhubungan
dengan Kelemahan.
Ditandai dengan :
S : pasien
mengatakan mandi
di lap oleh adiknya
O : pasien mandi di
lap, belum bisa ke
kamar mandi

PERENCANAAN
TUJUAN
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
selama 2 X 24 jam di
harapkan pasien dapat
mandi mandiri dengan
kriteria hasil :
1. Kulit
pasien
tampak bersih
2. Pasien
lebih
segar
dan
nyaman
3. Pasien mampu
melakukan
mandi dengan
bantuan
minimaldi
tempat tidur

RENCANA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
INTERVENSI
1. Kaji kemampuan
perawatan diri
mandi
2. Bantu
pasien
untuk perawatan
diri mandi
3. Ajarkan pasien
tentang
pentingnya
mandi
4. Libatkan
keluarga dalam
pemenuhan
kebersihan

RASIONAL
1.untuk
mengetahui Tanggal 13/06/16
kemampuan
pasien Pukul 07:40 WIB
dalam kemandirian
1. Mengkaji
tingkat
2.Memberikan
kemampuan
pembelajaran secara
pasien dalam
langsung
kepada
perawatan
pasien
diri mandiri.
3.agar pasien dapat
melakukan
secara
mandiri
(Yogi)
4.membantu
pasien
untuk
melakukan
kebersihan badan

EVALUASI
Tanggal 13/06/16
Pukul
07:50
WIB
S
:
pasien
mengatakan
hanya
mampu
mengelap muka
sendiri.
O : pasien di lap
di tempat tidur
oleh keluarganya
(Yogi)

76

Tabel 2.46 Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan 13/06/16
NO
7

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
TUJUAN

IMPLEMENTASI
INTERVENSI

EVALUASI

RASIONAL
Pukul 17 : 00 WIB
S : pasien hanya
mampu
mengelap
muka sendiri dan
akan usaha untuk
lenih mandiri
O : pasien di lap di
tempat tidur oleh
keluarganya
A : defisit perawatan
diri
mandi
berhubungan dengan
kelemahan
belum
teratasi
P
:
lanjutkan
intervensi
1. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
kebersihan
2. Persiapkan
peralatan
mandi
untuk pasien
(Yogi)

77

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.47 Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan 14/06/16
NO
7

SOAP
Tanggal 14/06/16
Pukul 06:20 WIB
S : pasien mengatakan tadi pagi sudah mandi
sendiri di kamar mandi
O : 1. Kulit pasien tampak bersih
2.Pasien terlihat lebih segar dan nyaman
A : defisit perawatan diri mandi berhubungan
dengan kelemahan teratasi
P : follow up

IMPLEMENTASI
Tanggal 14/06/16
Pukul 06:10 WIB
1. membantu
mempersiyapkan
peralatan mandi pasien

pukul 06:05 WIB

2. Melibatkan keluarga
pemenuhan kebersihan.

(Yogi)
Jam 11:00
3. mengajarkan pasien
pentingnya mandi.

EVALUASI
Tanggal 14/06/16
Pukul 06:05 WIB
S: O: mempersiapkan sabun mandi, pasta
gigi dan sikat, air panas, waslap, handuk
dan sisir

(Yogi)
Pukul 06:25 WIB
dalam S : pasien mengatakan lebih segar dan
wangi setelah mandi
O : 1. Kulit pasien tampak bersih
2.Pasien terlihat lebih segar dan
nyaman
(Yogi)
Jam 11:00
tentang
S : pasien mengatakan sudah tahu akan
pentingnya mandi dan akan lebih rajin
untuk mandi
O : pasin mampu menyebutkan alasan
pentingnya mandi
(Yogi)
(Yogi)

78

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.48 Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan 14/06/16
NO
7

SOAP

IMPLEMENTASI
Pukul 15:40 WIB
4. mengkaji mandi pasien

EVALUASI
Pukul 15:50 WIB
S: pasien mengatakan sudah bisa mandi
sendiri di kamar mandi
O: pasien tampak segar

(Yogi)

(Yogi)
Pukul 16:20 WIB
S : paien mengatakan akan mandi teratur
O : 1. Kulit pasien tampak bersih
2.Pasien terlihat lebih segar dan
nyaman
A : defisit perawatan diri mandi
berhubungan dengan kelemahan teratasi
P : follow up
(Yogi)

RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.49 Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurang sumber pengetahuan 13/06/16
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
TUJUAN
INTERVENSI

IMPLEMENTASI
RASIONAL

EVALUASI

79

Tanggal 13/06/16
Pukul 10:20 WIB
Defisit pengetahuan
berhubungan dengan
Kurang
sumber
pengetahuan.
Ditandai dengan :

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 X 20
menit
pengetahuan
pasien
tentang
penyakitnya
S
:
Pasien meningkat,
mengatakan kurang dengan
kriteria
mengetahui tentang hasil :
penyakitnya
1. Pasien
dan
O : pasien tampak
keluarga
gelisah
menyatakan
pemahaman
tentang
penyakit,kond
isi, prognosis
dan program
pengobatan
2. Pasien
dan
keluarga
mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan
secara benar

1. Kaji
tentang
tingkat
pengetahuan
pasien
tentang
penyakit
dan
spesifik
2. Gambarkan tanda
dan gejala yang
biasa muncul pada
penyakit, dengan
cara yang tepat
3. Diskusikan
perubahan
gaya
hidup
yang
mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi dimasa
yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan
penyakit

1. Membantu mengeahui Tanggal 13/06/16

tingkat
pengetahuan Pukul 10:00 WIB
penyakit yang diderita 1. Mengkaji
oleh pasien untuk
pengetahuan
menentukan tindakan
pasien tentang
yang akan diberikan
penyakitnya
2. Meningkatkan
pengetahuan
pasien
tentang
penyebab
penyakitnya
(Yogi)
3. Mengurangi
resiko
komplikasi
penyakit
pasien dimasa yang
akan datang
4. Pasien akan lebih cepat
menerima
tindakan
keperawatan
saat
pasien
mengerti
tentang tanda dan
gejala untuk segera
dilaporkan
kepada
perawat atau petugas
kesehatan

RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.50 Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurang sumber pengetahuan 13/06/16

Tanggal 13/06/16
Pukul 10:20 WIB
S:
pasien
mengatakan tahu
penyakitnya hanya
diare
O: pasien terlihat
bingung
(Yogi)
Pukul 10:30 WIB
S:
pasien
mengatakan tahu
penyakitnya hanya
diare
O: pasien terlihat
bingung
A:
defisit
pengetahuan belum
teratasi

80

NO
8

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
3. Pasien
dan
4. Instruksikan
keluarga
pasien
mampu
mengenai tanda
menjelaskan
dan
gejala
kembali
apa
untuk
yang
melaporkan
dijelaskan
pada pemberi
perawat
perawatan
kesehatan,
dengan
cara
yang tepat

CATATAN PERKEMBANGAN
Tabel 2.51 Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurang sumber pengetahuan 14/06/16

IMPLEMENTASI

EVALUASI
P:
lanjut
intervensi
berikan
penyuluhan
tentang penyakit
yang
diderita
oleh pasien
(Yogi)

81

NO
8

SOAP
Tanggal 14/06/16
Pukul 11:00 WIB
S: pasien mengatakan mengerti yang sudah
disampaikan oleh perawat
O: pasien tampak mengangguk tanda mengerti
A: defisit pengetahuan teratasi sebagian
P: lanjut intervensi
Evaluasi promosi kesehatan tentang cara
penanganan diare dan cara cuci tangan 6 langkah

IMPLEMENTASI
Tanggal 14/06/16
Pukul 10:40 WIB
1. Memberikan promosi kesehatan
tentang cara penanganan diare
dan cara cuci tangan 6 langkah

EVALUASI
Tanggal 14/06/16
Pukul 11:00 WIB
S: pasien mengatakan mengerti yang
sudah disampaikan oleh perawat
O: pasien dan keluarga pasien kooperatif

(Yogi)
Pukul 13:00 WIB
2. Mengevaluasi promosi kesehatan
tentang cara penanganan diare
dan cara cuci tangan 6 langkah

(Yogi)
Pukul 13:20 WIB
S: pasien mengatakan sudah tahu
O: pasien bisa menjawab pertanyaan
yang ditanyakan oleh perawat

(Yogi)

(Yogi)
Pukul 13:30 WIB
S: pasien mengatakan sudah tahu
O: pasien bisa menjawab pertanyaan
yang ditanyakan perawat
A: masalah defisit pengetahuan sudah
teratasi
P: follow up
(Yogi)