CURSO NACIONAL

INFECTOLOGIA CLINICA

ARTRITIS SEPTICA
JUAN CARLOS MONJA YTURREGUI
MEDICINA INTERNA
HNGAI

 La presentacin de un paciente con una o ms

articulaciones flogticas es una emergencia mdica
frecuente.

Tales sntomas tienen un amplio diagnstico diferencial,

y, aunque no es la ms tpica, la artritis sptica es la
causa ms grave.
Este trmino se refiere a la artritis mayormente por
infeccin bacteriana, incluyendo tambin hongos y
micobacterias.

 Retraso o tratamiento inadecuado puede conducir a

la destruccin articular irreversible e incluso en
manos expertas, la letalidad es generalmente
alrededor del 11%.
Esta frecuencia se eleva en la enfermedad
poliarticular, con estimaciones de hasta 50%.
Gupta MN, Sturrock RD, Field M. A prospective 2-year study of 75 patients with adultonset septic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2001; 40: 2430.

La definicin de caso se basa en criterios Newman y requiere uno

de cuatro puntos:
Aislamiento de un organismo patgeno de un articulacin
afectada.
Aislamiento de un organismo patgeno de otra fuente (ejm.
sangre) en el contexto de una articulacin sospechosa de
sepsis.
Caractersticas clnicas tpicas y lquido articular turbio en
presencia de tratamiento antibitico previo.
Hallazgos postmortem o patolgicos sospechosos de artritis
sptica.
Newman JH. Review of septic arthritis throughout the antibioticera. Ann Rheum Dis 1976; 35: 198205.

 Evidencia sugiere que las articulaciones sanas son

resistentes a las infecciones en comparacin
articulaciones enfermas o protsicas.
El reconocimiento de los factores de riesgo sistmicos,
locales y sociales es importante.
Tales factores actan aumentando el riesgo de
bacteriemia o reducen nuestra capacidad para eliminar
organismos de la articulacin.

FACTORES DE RIESGO COMUNES EN LA ARTRITIS SPTICA

TRASTORNOS SISTMICOS

Artritis reumatoide
Diabetes mellitus
Enfermedades hepticas
Alcoholismo
Falla renal crnica
Neoplasias malignas
Consumo de drogas por va intravenosa
Hemodilisis
SIDA
Hemofilia
Trasplante de rganos
Medicamentos inmunosupresores y glucocorticoides
Agentes biolgicos

Garca-De La Torre I. Advances in the management of septic arthritis. Rheum Dis Clin North Am
2003;29(1):6175.

FACTORES DE RIESGO COMUNES EN LA ARTRITIS SPTICA

FACTORES LOCALES

Trauma articular directo

Ciruga articular reciente
Reduccin abierta de fracturas
Artroscopia
Procedimiento de acupuntura
Artritis reumatoide en una articulacin especfica
Osteoartritis
Articulacin protsica de rodilla o de cadera

Garca-De La Torre I. Advances in the management of septic arthritis. Rheum Dis

Clin North Am 2003;29(1):6175.

FACTORES DE RIESGO COMUNES EN LA ARTRITIS SPTICA

Edad: personas de edad > 80 aos o recin nacidos

FACTORES SOCIALES
Exposicin ocupacional a animales (brucelosis)
Bajo ingreso social: tuberculosis
Garca-De La Torre I. Advances in the management of septic arthritis. Rheum Dis Clin North
Am 2003;29(1):6175.

Un estudio prospectivo en msterdam, con ms de 7.000

pacientes seguidos durante 3 aos encontr 37 casos de
artritis sptica, mostrando que los factores de riesgo para
el desarrollo de artritis sptica incluyeron edad mayor de
80 aos, diabetes, artritis reumatoide y ciruga articular
reciente.
Kaandorp CJ, van Schaardenburg D, Krijnen P, Habbema JD, van de Laar MA. Risk factors
for septic arthritis in patients with joint disease.

 En otro estudio en Holanda, en casi la mitad de los pacientes

las infecciones se produjeron en articulaciones anormales.
Ms de una cuarta parte de las articulaciones infectadas
contenan material protsico o de osteosntesis.
Todos menos una de las 22 infecciones de cadera en adultos
involucraban una prtesis.
Alrededor del 20% de los adultos tenan artritis reumatoide y
represent 5 de 16 casos poliarticulares.
Kaandorp CJ, Dinant HJ, van de Laar MA, et al. Incidence and sources of native and prosthetic joint
infection: a community based prospective survey. Ann Rheum Dis 1997;56:4705.
Kaandorp CJ, Krijnen P, Moens HJ, et al. The outcome of bacterial arthritis: a prospective
community-based study. Arthritis Rheum1997;40:88492.

 Un estudio en Escocia de 75 pacientes con artritis sptica por

cultivo de lquido sinovial encontr enfermedad articular en
46 pacientes, 25 de los cuales tenan artritis reumatoide y 15
osteoartritis.
11 pacientes eran consumidores de drogas IV, 56% de los
casos implic la rodilla, 15% involucr a dos o ms
articulaciones.
M. N. Gupta, R. D. Sturrock, and M. Field A prospective 2year study of 75 patients with
adultonset septic arthritis Rheumatology (2001) 40 (1): 24-30

Un estudio en Italia seala que la incidencia de la

artritis sptica vara de 2 a 5 casos/100.000 personasaos en la poblacin general y de 70 casos/100.000
personas-aos entre los pacientes que tienen artritis
reumatoide.
Favero M, Schiavon F, Riato L, et al. Rheumatoid arthritis is the major risk factor for septic
arthritis in rheumatological settings. Autoimmun Rev 2008;8:5961

Prevalencia incrementa en pacientes en hemodilisis y

podra ser alrededor de 500 casos por cada 100 mil
pacientes, factores de riesgo reumatolgicos siguen
siendo importantes, sin embargo, incluso en este grupo.
Al Nammari SS, Gulati V, Patel R, Bejjanki N, Wright M. Septic arthritis in haemodialysis
patients: a seven-year multi-centre review. J Orthop Surg (Hong Kong) 2008; 16: 5457.

La incidencia de la artritis sptica parece ir en aumento, y este

aumento est vinculado a:

Infecciones ortopdicas.
Envejecimiento de la poblacin.
Procedimientos ms invasivos.
Mayor uso de tratamiento inmunosupresores.

Geirsson AJ, Statkevicius S, Vikingsson A. Septic arthritis in Iceland 19902002: increasing

incidence due to iatrogenic infections. Ann Rheum Dis 2008; 67: 63843.

 La artritis sptica es ms a menudo una consecuencia

de bacteriemia oculta que se extiende a la articulacin.

La sinovia es altamente vascularizada, y no contiene

membrana basal limitante, por lo que es vulnerable a la
siembra bactermica.
Microorganismos como estafilococos y estreptococos,
pueden obtener acceso al torrente sanguneo desde una
ubicacin inicial inocua si la integridad de la piel y la
mucosas se altera.

 Gramnegativos
originan
bacteriemia
del
tracto
gastrointestinal o urinario. Bacterias, como Neisseria
gonorrhoeae, son propensas a infectar la articulacin
durante un episodio de bacteriemia.
Ocasionalmente artritis sptica resulta de trauma
penetrante: heridas por mordeduras, pisar clavos, uso de
drogas inyectables. Este trauma es va ms comn de
infeccin de pequeas articulaciones de las manos y pies

 El dao articular en la artritis sptica es el resultado de la

invasin bacteriana, inflamacin del husped, y la isquemia
tisular.
Enzimas y toxinas bacterianas son directamente perjudiciales
para el cartlago.
El cartlago puede sufrir dao cuando los neutrfilos liberan
especies de oxgeno reactivo y proteasas lisosomales. Las
citoquinas activan metaloproteinasas de la matriz husped,
dando lugar a la autodigestin del cartlago.

 La isquemia tambin juega un papel. El cartlago es avascular y

muy dependiente de difusin de oxgeno y nutrientes de la
membrana sinovial.
Acumulacin de exudado purulento aumenta la presin articular
produciendo taponamiento del flujo de sangre sinovial,
resultando en anoxia del cartlago.
Estas condiciones aceleran la degradacin del cartlago y la
inhibicin de la sntesis del mismo producindose la prdida
sea irreversible.

 Organismos Gram-positivos son responsables de la

mayora de los casos de artritis sptica.
Bacilos gramnegativos entricos representan el 43%
de las bacteriemias adquiridas en la comunidad, pero
causan slo el 10% de la artritis sptica.

CARACTERSTICAS CLNICAS
Artritis bacteriana generalmente se presenta con signos
y sntomas caractersticos que pueden conducir
fcilmente a un diagnstico.

Artritis infecciosa aguda es ms mono articular pero

puede superponerse con otras causas de poli artritis.
El diagnstico diferencial en mono artritis debe hacerse
con otras dos condiciones principales: traumatismos y
artropatas inducida por cristales.

CARACTERSTICAS CLNICAS
La artritis no gonoccica se presenta con fiebre alta,
leucocitosis, y con una articulacin caliente, hinchada, y
dolorosa, especialmente articulaciones grandes, ms del
50% afecta a la rodilla.
Aproximadamente 20% de la artritis no gonoccica es
poli articular y afecta dos o tres articulaciones grandes,
principalmente en pacientes con enfermedades
degenerativas como artritis reumatoide y osteoartritis.

CARACTERSTICAS CLNICAS
Organismos de baja virulencia y infecciones por
micobacterias y hongos, pueden retrasar la presentacin
clnica.
En caso de artritis preexistente, la articulacin afectada
muestran signos que estn fuera de proporcin con la
actividad de la enfermedad detectada en otras
articulaciones.

CARACTERSTICAS CLNICAS
La infeccin gonoccica es la causa ms comn de
monoartritis en adultos jvenes sexualmente activos, con
una relacin hombre/mujer de 3:1.
Hay una trada caracterstica: poliartralgia migratoria,
lesin dermatolgica y tenosinovitis.
A menudo afectan a mltiples articulaciones al mismo
tiempo (en particular en muecas, dedos, tobillos y pies),
as como sntomas inflamatorios sistmicos.

DIAGNSTICO
El
diagnstico
de
artritis
no
sustancialmente en la ltima dcada.

ha

cambiado

El pilar sigue siendo el cultivo y aislamiento del patgeno

en si.
Para lograr un diagnstico preciso, una combinacin de
datos clnicos, laboratoriales y estudios de imgenes
juegan un papel importante.

DIAGNSTICO
Tincin gram del lquido sinovial carece de sensibilidad
para el diagnstico. Tinciones Gram son positivos en el
71% de las artritis sptica por bacterias gram-positivas y
40% - 50% por gram-negativos.
Los hemocultivos son positivos en 40% a 50% de los
casos de artritis bacteriana y son el nico mtodo de
identificacin en aproximadamente 10% de los casos.

DIAGNSTICO
En infeccin gonoccica, los cultivos son casi siempre
negativos en lesiones de piel y son positivos en menos de 50%
en fluidos sinoviales y menos de un tercio en hemocultivos.
Esta negatividad es el resultado de la dificultad en el
crecimiento de este organismo in vitro.
Infecciones por anaerobios producen 5% - 7% de artritis
sptica incluyendo Bacteroides, Propionibacterium acnes, y
cocos grampositivos anaerobios

ORGANISMO
Staphylococcus aureus

N 2407 (%)
1066 (44)

Streptococcus pyogenes

183 (8)

Streptococcus pneumoniae

156 (6)

Haemophilus influenzae

104 (4)

Mycobacterium tuberculosis

101 (4)

Escherichia coli

91 (4)

Coagulase-negative staphylococci

84 (3)

Neisseria gonorrhoeae

77 (3)

Streptococcus agalactiae

69 (3)

Pseudomonas aeruginosa

36 (1)

Neisseria meningitidis

28 (1)

Salmonella species

25 (1)

Other gram-negative rods

110 (5)

Other b-hemolytic streptococci

104 (4)

Polymicrobial

33 (1)

Fungi

4 (!1)

Miscellaneous

136 (6)

Ross JJ, Saltzman CL, Carling P, Shapiro DS. Pneumococcal septic arthritis:
review of 190 cases. Clin Infect Dis 2003; 36:319.

PROBABILIDAD DE UN DIAGNSTICO DE ARTRITIS SPTICA

DEPENDIENDO DEL NMERO DE GLBULOS BLANCOS EN EL
LQUIDO SINOVIAL

Conteo de glbulos blancos en

el lquido sinovial

Probabilidad de un diagnstico
de artritis sptica

Menos de 25,000/mm3

0.32

Mas de 25,000/mm3

2.9

Mas de 50,000/mm3

7.7

Mas de 100,000/mm3

28

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA

SENSIBILIDADES Y ESPECIFICIDADES DE ALGUNOS PARMETROS

DE LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO DE LA ARTRITIS SPTICA

Sensibilidad

Especificidad

Positivo
LR

Conteo de Glbulo blanco ms alto de

11,000/mm3

75%

55%

1.7

Velocidad de sedimentacin globular ms

alta que 20 mm/hr

75%

11%

0.84

Recuento de globulos blancos sinoviales

mayores de 50.000 / mm3

50%

88%

Los tres juntos

100%

24%

1.3

Parmetro de laboratorio

Li SF, Cassidy C, Chang C, et al. Diagnostic utility of laboratory tests in septic arthritis. Emerg Med
J 2007;24:75-7.

ARTICULACIONES MS FRECUENTEMENTE AFECTADAS EN

ARTRITIS SPTICA
Sitio

USA

France

Scotland

Saudi
Arabia

Rodilla

68%

33%

56%

50%

Cadera

9%

22%

16%

25%

Poliarticular

19%

11%

15%

8%

Hombro

15%

12%

4%

16%

Mueca

15%

NR

4%

NR

Tobillo

7%

NR

2%

NR

Codo

10%

NR

2%

NR

Esternoclavicular

NR

NR

2%

NR

Sacroiliaca

NR

11%

NR

NR

Goldenberg DL , Cohen AS . Acute infectious arthritis. A review of patients with non gonococcal joint infections . Am J Med
1976 ; 60 : 369 377.
Gupta MN , Sturrock RD , Field M . A prospective 2 year study of 75 patients with adult-onset septic arthritis .
Rheumatology (Oxford)
2001 ; 40 : 24 30.
Le Dantec L , Maury F , Flipo RM et al. Peripheral pyogenic arthritis. A study of one hundred seventy-nine cases . Rev
Rheum Engl Ed 1996 ; 63 (2):
103 110.
Al Arfaj AS . A prospective study of the incidence and characteristics of septic arthritis in a teaching hospital

TRATAMIENTO
Posterior a una completa evaluacin clnica y la toma de los
cultivos apropiados.
La rapidez con la que se inicia el tratamiento y la correcta
eleccin determina un buen pronstico.
La base del tratamiento es antibiticoterapia parenteral en
la fase aguda y drenaje adecuado. La terapia antibitica
inicial debe ser de amplio espectro hasta que un patgeno
determinado sea aislado.

TRATAMIENTO
Datos de calidad que muestren la mejor duracin del
tratamiento antibiticos con la excepcin del tratamiento
para N. gonorrea (un curso de 1 semana de una
cefalosporina de tercera generacin) son escasos.
El tratamiento se da un mximo de 6 semanas, las primeras
2 semanas por va intravenosa seguidos por un tratamiento
oral (si existe una opcin oral) y los signos, sntomas y
marcadores inflamatorios han revertido.

Coakley G, Mathews CJ, Field M, et al. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for the
management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford) 2006; 45:10391041.

TRATAMIENTO
Aguda
monoarticular
En riesgo por
enfermedad de
transmisin
sexual

N. Gonorrhoeae
S. aureus,
estreptococo,
rara vez
bacilos
aerobios gmneg

Tincin de Gram
negativa:
Ceftriaxona 1 g IV
cada
24 hrs. o cefotaxima
1 g IV
cada 8 hrs. o
ceftizoxima
1 g IV cada 8 hrs.

Si la tincin de Gram
muestra grupos de
cocos gm+:
vanco 1 g IV cada
12 hrs.; si > 100 kg,
1.5 g IV
cada 12 hrs.

No en riesgo por
enfermedad de
transmisin
sexual

S. aureus,
estreptococos,
bacilos gm-neg.

Vanco + Cef P 3

Vanco + (CIP o Levo)

The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy

TRATAMIENTO
Drenaje ha mostrado buenos resultados cuando se combina
con antibiticos, tiene la ventaja de mejorar la vascularizacin
y descomprime la articulacin, adems elimina el germen y su
cascada de reacciones inflamatorias.
Si se debe utilizar artrocentesis o ciruga abierta sigue siendo
discutible.
No hay consenso sobre la inmovilizacin articular pero la
rehabilitacin y movilizacin conjunta proporcionan mejores
resultados que la inmovilizacin, especialmente en la
prevencin de la atrofia muscular y contracturas articulares.

PRONSTICO
La mortalidad de la artritis sptica vara en diferentes
estudios, pero parece ser alrededor del 11% en sepsis
mono articular.

En un estudio, se registr pobre resultado funcional en

24% y osteomielitis en un 8%, enfatizando la necesita
tanto para el diagnstico precoz y la mejora de estrategias
en manejo.
Weston VC, Jones AC, Bradbury N, Fawthrop F, Doherty M. Clinical features and outcome of septic
arthritis in a single UK health district 19821991. Ann Rheum Dis 1999; 58: 21419.